Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_210_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
281
максимального снижения веса с 134 [109; 156] до 90,0 [79,0; 106,0] кг (р<0,001).
По прошествие 24 месяцев после операции у пациентов отмечалось нарастание
изжоги и регургитации на фоне увеличения массы тела в среднем на 7,5 [5,0; 16,5]
кг.
На основании полученных данных бариатрическая хирургия – эффективный
способ лечения ГЭРБ у пациентов с морбидным ожирением.
В реальной клинической практике диагноз ГЭРБ устанавливается в
соответствии с критериями Монреальского консенсуса – при наличии
беспокоящих жалоб и/или повреждении слизистой пищевода [316]. Согласно
рекомендациям Американского колледжа гастроэнтерологов от 2021 года
проведение суточной рН-метрии или рН-импедансометрии не показано
большинству пациентов с изжогой, регургитацией и/или ЭЭ, в частности при
эффективности инициальной терапии ИПП [86].
При планировании бариатрического вмешательства исключение или
подтверждение ГЭРБ имеет стратегическое значение, что делает крайне
актуальным Лионский консенсус [254]. Отсутствие рН-метрических критериев
делает сомнительным диагноз ГЭРБ у пациентов с беспокоящими жалобами и ЭЭ
А, В степени по Лос-Анджелесской эндоскопической классификации.
Проведение манометрии пищевода позволяет идентифицировать моторные
нарушения пищевода, которые являются противопоказанием для рестриктивных
бариатрических вмешательств [276, 279].
Рентгенография верхних отделов ЖКТ с барием используется для
выявления ГПОД и принятия решения о комбинировании бариатрического
вмешательства с крурорафией [200].
Таким образом, дополнительное обследование пациентов с подозрением на
ГЭРБ, включающее рентгенографию верхних отделов ЖКТ с барием, суточную
рН-импедансометрию и манометрию пищевода, способствует исключению или
подтверждению ГЭРБ, что оптимизирует выбор бариатрической операции у
пациентов с морбидным ожирением.
https://t.me/med1917
282
Третий блок диссертационной работы «Кишечная микробиота у пациентов с
избыточной массой тела и ожирением» включил в себя два этапа-исследования:
«Функциональная диарея у пациентов с ожирением», «Коррекция кишечной
микробиоты у пациентов с избыточной массой тела, ожирением».
В доклинических и клинических исследованиях продемонстрировано, что
микробиота моделирует течение ожирения и ассоциированных заболеваний [79,
190, 249, 256]. Коморбидность ожирения и функциональных кишечных
расстройств рассматривалась в контексте активности кишечных бактерий,
учитывая данные о влиянии микробиоты на проницаемость слизистой оболочки,
моторику ЖКТ, энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот, пищевое
поведение и метаболические процессы в организме человека [60, 152, 184, 363].
В исследовании «Функциональная диарея у пациентов с ожирением»
проводилось сравнение трех групп пациентов – пациенты с нормальной массой
тела и функциональной диареей; пациентов с ожирением и функциональной
диареей; пациенты с ожирением без нарушений стула. Органические причины
диарейного синдрома исключались в соответствие с действующими
согласительными документами [10, 180]. Предпосылкой к исследованию
послужили полученные данные о наличии диарейного синдрома
функционального генеза у 35,76% пациентов с ИМТ≥25 кг/м
2
, обращающихся за
гастроэнтерологической помощью. При этом механизм развития хронической
диареи у пациентов с избыточной массой тела и ожирением является не до конца
понятным. Так в одних работах приводятся данные о более частой встречаемости
СРК у пациентов с ожирением, в других функциональной диареи. Ряд авторов
обсуждает альтернативные патофизиологические механизмы хронического
диарейного синдрома при ожирении [44, 113, 127, 158, 211].
Логично предположить, что при сочетании ожирения и функциональных
кишечных расстройств у пациентов должны быть более выражены
психологические проблемы и хуже качество жизни, чем у пациентов, имеющих
каждое из этих заболеваний по отдельности. Однако по результатам исследования
пациенты с ожирением и функциональной диареей на фоне более выраженного
https://t.me/med1917
283
диарейного и диспептического синдрома (опросник GSRS) имели менее
выраженyю депрессивную симптоматику (опросник Бека) и лучше качество
жизни по шкалам PF и BP опросника SF-36 по сравнению с пациентами с
функциональной диареей и нормальным весом. Полученные данные указывает на
отличающуюся патофизиологическую основу функционального диарейного
синдрома при ожирении. Центральное место при функциональных кишечных
расстройствах занимает дисфункция оси «головной мозг – ЖКТ» на моторном,
сенсорном, нейроэндокринном, психологическом уровне [10, 73]. Учитывая
данный факт понятно, почему, не смотря на менее выраженные жалобы, у
пациентов с функциональной диареей отмечалось более значимое снижение
качества жизни на фоне выраженной депрессивной симптоматики.
По данным современной медицинской литературы диарейный синдром у
пациентов с ожирением может развиваться за счет различных механизмов. В
настоящее время в научных публикациях фигурирует термин «метаболическая
диарея», подчеркивающий особенность хронической диареи при ожирении [127].
Рассматриваемыми патофизиологическими концепциями хронического
диарейного синдрома являются особенности питания пациентов с ожирением:
хроническое потребление избытка ферментируемых углеводов (фруктоза, лактоза,
фруктаны, галактаны), увеличивающих осмотическое давление в кишечнике, и
животных жиров; большие порции пищи, стимулирующие гастроколитический
рефлекс. Важную роль в развитии диарейного синдрома также может играть
нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот и количественно-
качественные изменения кишечной микробиоты [44, 108, 118, 127, 165].
Следует признать, что у пациентов с выраженным ожирением облигатно
присутствуют структурно-функциональные изменения внутренних органов
(липоматоз поджелудочной железы, НАЖБП, изменение компонентного состава
желчи) [163]. В данной ситуации диарейный синдром может быть ассоциирован с
мальдигестией и мальабсорбцией на фоне относительной ферментной
недостаточности поджелудочной железы [110].
https://t.me/med1917
284
Хронический нутритивный дисбаланс при ожирении провоцирует
таксономического дисбиоза (увеличение содержания провоспалительных
патобионтов, уменьшение содержания протективных бутират-продуцирующих
комменсалов), синдром повышенной эпителиальной проницаемости и изменение
кишечной моторики. В проведенном исследовании нам не удалось выявить
статистически значимых отличий по содержанию основных кишечных бактерий у
пациентов с функциональной диареей, имевших нормальную массу тела и
ожирение. При этом отличием пациентов с ожирением, имевших и не имевших
функциональные кишечные расстройства, заключалось в представленности
условно-патогенной бактерии
Clostridium perfringens. Данная бактерия
отсутствовала у пациентов с ожирением и нормальным стулом, что является
нормой, однако определялась у 33% пациентов с ожирением и функциональной
диареей и у 26,67% пациентов с нормальной массой тела и функциональным
кишечным расстройством. Потенциально Clostridium perfringens играет важную
роль в развитии функционального диарейного синдрома у пациентов с
повышенной массой тела.
На этапе диссертационного исследования «Коррекция кишечной
микробиоты у пациентов с избыточной массой тела, ожирением» кишечная
микробиота у пациентов с ИМТ≥25 кг/м
2
изучалась методом ПЦР-РВ
(Колонофлор-16).
Кишечная микробиота пациентов с избыточной массой тела и ожирением
статистически значимо не отличалась по содержанию основных бактерий, что
может объясняться наличием АО у 90% участников исследования.
В процессе сравнения пациентов с избыточной массой тела и ожирением,
имеющих (n=28) и не имеющих СД 2 типа (n=28) были выявлены множественные
отличия по наличию и выраженности жалоб со стороны ЖКТ, данным
лабораторного и психометрического тестирования, составу кишечной
микробиоты. У пациентов с СД 2 типа отмечалось патологически повышенное
содержание Bacteroides fragilis по сравнению с пациентами без нарушения
углеводного обмена.
https://t.me/med1917
285
В процессе анализа корреляционных взаимосвязей было выявлено, что
значимое представительство Lactobacillus spp. и Akkermansia muciniphila
ассоциировалось с положительными, а Escherichia coli, Bacteroides fragilis,
Bacteroides thetaomicron, Clostridium perfringens и Staphylococcus aureus с
отрицательными клиническими и лабораторными параметрами, включающими
выраженность гастроэнтерологических жалоб, качество жизни, показатели
липидного и углеводного обмена.
Трактовка полученных данных – непростая задача, учитывая ряд
объективных моментов. В настоящее время активно обсуждается направленность
причинно-следственных связей: измененный кишечный микробиом провоцирует
развитие определенных заболеваний или имеющиеся заболевания изменяют
состав кишечной микробиоты. Дискутабельным и до конца нерешенным видится
вопрос, что является более важным: абсолютные значения, отражающие
содержание основных кишечных бактерий, или относительные значения, в том
числе отношение представленности различных бактерий, семейств, родов между
собой. Ряд авторов указывает на то, что дисбиоз – это не столько нарушение
структуры микробиома (таксономический, микробиологический дисбиоз),
сколько его измененная функциональная активность (метаболический,
функциональный дисбиоз) [34, 61].
В настоящее время понятие кишечный дисбиоз предполагает 4 основных
типа изменений микробиоты: увеличение численности патобионтов, уменьшение
численности комменсалов, снижение микробного разнообразия, нарушение
метаболической активности микробиоты. Данные изменения могут сочетаться у
одного пациента [61, 309].
Потенциально, микробиота здорового человека изменяется на фоне
нарушения пищевого поведения и набора веса, что проявляется уменьшением
содержания симбиотических микроорганизмов, оказывающих
противовоспалительное действие, и увеличением содержания патобионтов,
обладающих провоспалительным потенциалом. Измененная микробиота в свою
очередь начинает оказывать влияние на метаболические процессы в организме
https://t.me/med1917
286
человека. Повышение представительства кишечных патобионтов (Escherichia coli,
Bacteroides fragilis, Bacteroides thetaomicron, Clostridium perfringens,
Staphylococcus aureus) сопровождается привлечением Т-лимфоцитов в слизистую
кишечника, нарастанием концентрации ЛПС и бактериальных метаболитов
(фолаты, индолы, триметиламин-N-оксид), снижением концентрации
короткоцепочечных жирных кислот в плазме крови и изменением пула желчных
кислот [9, 14, 189, 218].
Lactobacillus spp. и Akkermansia muciniphila – комменсальные
микроорганизмы, обладающие протективными свойствами. Лактобациллы
продуцируют лактазу, регулируют кислотность в просвете кишечника,
проницаемость и регенерацию слизистой, противостоят условно-патогенным и
патогенным микроорганизмам, активируя фагоцитоз, синтез интерферонов,
лизоцима, цитокинов и антител [231]. A. muciniphila, составляющая от 1 до 4%
фекальной микробиоты, оказывает влияние на микробиоценоз, улучшая
барьерную функцию кишечника и регулируя локальные иммунные реакции. В
ряде работ также было продемонстрировано снижение представительства
Akkermansia muciniphila в кишечнике у пациентов с ожирением и
ассоциированными заболеваниями – дислипидемия, ГБ, СД 2-го типа [125, 320].
В исследовании «Коррекция кишечной микробиоты у пациентов с
избыточной массой тела, ожирением» изучалась эффективность трех вариантов
коррекции кишечной микробиоты – пробиотической терапии Enterococcus
faecium L-3, аутопробиотической терапии индигенным Enterococcus faecium и
аутопробиотической терапии «Анаэробным консорциумом» с доминирующим
представительством Lactobacillus spp.
Пробиотические штаммы продемонстрировали свою эффективность у
лабораторных животных и пациентов с ожирением и ассоциированными
заболеваниями. Введение штамма L. rhamnosus значительно снижало массу тела и
жировую массу у мышей на фоне рациона питания стабильной калорийности
[204]. Штаммы Akkermansia muciniphila улучшали глюкозо-инсулиновый обмен у
лабораторных животных c ожирением [82]. В серии доклинических исследований
https://t.me/med1917
287
была продемонстрирована эффективность и безопасность бактерии Lactococcus
lactis у лабораторных животных с ожирением и СД 2 типа. На фоне введения
данного штамма отмечалось нарастание плазменной концентрации ГПП-1 [293,
294]. Другими микроорганизмами, продемонстрировавшими эффективность при
ожирении в доклинических исследованиях, являются Pediococcus pentosaceus
LP28, Bacteroides uniformis CECT 7771 и Saccharomyces boulardii [334].
Пробиотические штаммы взаимодействуют с симбионтными, условно-
патогенными и патогенными микроорганизмами, модулируют работу иммунной
системы, продуцируют сигнальные молекулы и биологические активные
вещества, регулируя состав кишечного микробиоценоза, уменьшая выраженность
локального воспаления и нормализуя проницаемость слизистого барьера [47, 60,
103, 320].
Пробиотическая и аутопробиотическая терапия Enterococcus faecium не
оказывали значимого влияния на вес, ОТ, ОБ и углеводный обмен, однако
уменьшали выраженность абдоминальной боли, рефлюксного, диспептического,
диарейного и констипационного синдрома. В группе индигенного Enterococcus
faecium холестерин не-ЛПВП снизился с 3,90 [2,80; 4,10] до 2,80 [2,60; 3,40]
ммоль/л (p=0,017), в группе Enterococcus faecium L-3 с 3,50 [2,60; 3,85] до 2,30
[1,40; 3,00] ммоль/л (p=0,022). Коэффициент атерогенности в группе индигенного
Enterococcus faecium снизился с 3,60 [3,10; 4,70] до 3,10 [2,40; 3,40] (p=0,008), в
группе Enterococcus faecium L-3 с 3,70 [3,00; 5,10] до 3,30 [2,20; 4,00] (p=0,0484).
Потенциальный механизм позитивного влияния промышленного и
индигенного Enterococcus faecium может быть ассоциирован с коррекцией
таксономического дисбиоза у пациентов с СД 2 типа и ИМТ≥25 кг/м
2
–
уменьшением патологически высокого представительства Bacteroides fragilis на
фоне терапии Enterococcus faecium L-3 и патологически высокого
представительства Clostridium perfringens на фоне терапии индигенным
Enterococcus faecium.
В отличие от терапии промышленным Enterococcus faecium L-3 и
индигенным Enterococcus faecium десятидневная терапия аутопробиотическим
https://t.me/med1917
288
анаэробным консорциумом способствовала статистически значимому снижению
массы тела, ИМТ, ОТ, ОБ и ОТ/ОБ. Так вес пациентов снижался на 1 [0; 3] кг
(р<0,001), ОТ на 1 [0; 2] см (p<0,001) и ОБ на 1 [0; 1] см (р<0,001).
Лечение аутопробиотическим консорциумом уменьшало интенсивность
всех жалоб со стороны органов пищеварительной системы (опросник GSRS),
снижало плазменные концентрации АлаТ с 20,0 [10,0; 32,0] до 15,0 [9,0; 23,0] Ед/л
(р=0,025), АсаТ с 20,0 [16,0; 28,0] до 18,0 [15,0; 26,0] Ед/л (р=0,037), не-ЛПВП с
3,8 [2,8; 4,2] до 2,6 [2,0; 3,7] ммоль/л (р<0,001).
Аутопробиотический «Анаэробный консорциум» также оказывал
моделирующее влияние на микробиоту пациентов с ИМТ≥25 кг/м
2
, снижая
патологически повышенное представительство Enterobacter spp. с 45,16% до
6,90% (р<0,001).
Таким образом, на основании проведенного исследования эффективность
пробиотической и аутопробиотической терапии у пациентов с избыточной
массой тела, ожирением штамм-специфична. Пробиотическая терапия
Enterococcus faecium L3 и аутопробиотическая терапия Enterococcus faecium
уменьшают выраженность жалоб со стороны пищеварительной системы у
пациентов с избыточной массой тела, ожирением и СД 2 типа.
Аутопробиотический «Анаэробный консорциум» с доминирующим
представительством индигенных лактобактерий уменьшает жалобы со стороны
пищеварительной системы, способствует снижению веса у пациентов с
избыточной массой тела и ожирением. Эффективность пробиотической и
аутопробиотической терапии потенциально ассоциирована с коррекцией
таксономического дисбиоза – уменьшением патологически повышенного
содержания провоспалительных патобионтов: Bacteroides fragilis (Enterococcus
faecium L-3), Clostridium perfringens (аутоштамм Enterococcus faecium),
Enterobacter spp. (аутопробиотический «Анаэробный консорциум»)
Отсутствие влияния аутопробиотической и пробиотической терапии на
углеводный обмен может быть связано с особенностями выборки пациентов.
Большая часть участников исследования с избыточной массой тела, ожирением и
https://t.me/med1917
289
СД 2 была старше 55 лет; имела анамнез СД 2 типа более 8 лет; у всех пациентов
определялось АО, многие страдали ассоциированными метаболическими
расстройствами. Все участники исследования находились на постоянной терапии
метформином. Вышеописанные данные, а также не выходящие за референсные
пределы концентрации инсулина, могут свидетельствовать о длительно
существующем СД 2 типа, при которой плазменные концентрации инсулина
уменьшаются на фоне истощения островкового аппарата поджелудочной железы.
В данной ситуации пробиотические и аутопробиотические штаммы
Enterococcus faecium возможно не могут компенсировать выраженные
патофизиологические сдвиги, имеющие органическую основу.
Отсутствие позитивного влияния на углеводный обмен также может быть
связано с используемым штаммом Enterococcus. faecium. Известно, что
пробиотические эффекты являются штамм специфичными – эффективный при
одном заболевании штамм может быть неэффективен при других нозологиях [49].
Для изучения эффективности препаратов на основе промышленных и
индигенных энтерококков необходимы дальнейшие клинические исследования с
участием пациентов с избыточной массой тела, ожирением, преддиабетом и
начальными стадиями СД 2 типа.
Таким образом, в проведенном диссертационном исследовании была
подтверждена гипотеза о наличии патогенетических и клинических взаимосвязей
ожирения и заболеваний органов ЖКТ. Выявленные особенности ГЭРБ и
функционального диарейного синдрома, значимая роль кишечной микробиоты у
пациентов с избыточной массой тела, ожирением обусловливают необходимость
модификации стандартных диагностических и лечебных подходов. Алгоритмы
дифференцированной диагностики и лечения, созданные на основании изученных
в диссертационной работе взаимосвязей ожирения и заболеваний ЖКТ,
представлены на рисунках 51-55.
https://t.me/med1917
290
Рисунок 51 – Алгоритм дифференцированного обследования и лечения пациентов
с жалобами со стороны пищеварительной системы в зависимости от величины
индекса массы тела и окружности талии
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана