Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_210_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
261
spp. к противовоспалительной Faecalibacterium prausnitzii коэффициент
Bacteroides fragilis / Faecalibacterium prausnitzii между группами достоверно не
отличался, однако коэффициент Citrobacter spp. / Faecalibacterium prausnitzii был
достоверно выше в группе изолированной функциональной диареи 112,8 [83,7;
630,9], по сравнению с пациентами из группы пациентов с ожирением и
функциональной диарей 0,3 [0,1; 3,3] и пациентов с нормальным стулом и
ожирением 0,4 [0,1; 1,7] (p<0,001, критерий Краскелла — Уоллиса).
У пациентов с ожирением и функциональной диареей по сравнению с
пациентами с нормальной массой тела и функциональной диареей была менее
выражена депрессивная симптоматика по шкале Бека – 6,0 [2,0; 12,0] против 9,0
[7,0; 10,0] баллов соответственно (р=0,022); отмечалось лучшее качество жизни
по шкале физического функционирования (75,0 [65,0; 85,0] против 50,0 [25,0;
75,0] баллов соответственно (р=0,031), шкале интенсивности боли (70,0 [60,0;
100,0] против 40,0 [31,0; 60,0] баллов соответственно (р=0,009) и показателю
физического компонента здоровья – 46,1 [42,4; 49,0] против 35,1 [28,2; 43,6]
баллов соответственно (р=0,04) опросника SF-36.
Заключение.
Полученные в исследовании данные свидетельствуют об определенных
патофизиологических особенностях функционального диарейного синдрома у
пациентов с ожирением, отличающих его от диареи функционального генеза у
пациентов с нормальной массой тела. Так не смотря на менее интенсивный
диарейный синдром по сравнению с пациентами с функциональной диареей и
ожирением, у пациентов с изолированной функциональной диареей отмечалась
более выраженная депрессивная симптоматика (опросник Бека) и более значимое
снижение качества жизни (опросник SF-36).
Кишечная микробиота пациентов с функциональной диареей, имеющих
нормальную массу тела или ожирение, статистически значимо не отличалась по
представленности основных кишечных бактерий. При этом у пациентов с
функциональным диарейным синдромом и ожирением было выявлено
https://t.me/med1917
262
патологическое увеличение содержания условно-патогенной Clostridium
perfringens по сравнению с пациентами с ожирением и нормальным стулом.
https://t.me/med1917
263
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Несмотря на активное изучение эпидемиологии, этиопатогенеза,
диагностических и терапевтических подходов, ожирение и ассоциированные
нозологии – ключевые проблемы медицины XXI века [261].
Известно, что при ожирении чаще встречается ряд симптомов и
заболеваний пищеварительной системы [88; 102; 221]. Однако недостаточно
изученным является вопрос: по поводу каких жалоб и заболеваний ЖКТ наиболее
часто обращаются за терапевтической помощью пациенты с избыточной массой
тела и ожирением.
Структура жалоб и заболеваний ЖКТ у пациентов с избыточной массой
тела, ожирением была изучена на инициальном этапе диссертационного
исследования.
При анализе 298 карт амбулаторного приема у 151 (50,67%) пациента
определялся ИМТ≥25 кг/м
2
. Выявленное количество пациентов с ИМТ≥25 кг/м
2
ниже отечественных популяционных значений – 50,67% против 60%
соответственно. Данный факт может объясняться тем, что при многих
заболеваниях органов пищеварения пациенты ограничивают продукты,
провоцирующие жалобы, а некоторые нозологии сопровождаются мальдигестией
и мальабсорбцией, что способствует снижению веса [21, 23]. Таким образом,
можно предположить существование заболеваний, в большей степени
ассоциированных со снижением веса (язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, воспалительные заболевания кишечника,
хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью и т.п.) и
нозологий, которые чаще встречаются у пациентов с избыточной массой тела и
ожирением.
Дальнейший анализ карт амбулаторного приема выявил, что ожирение,
диагностируемое по ИМТ, определялось у 104 (34,90%), АО у 133 (44,63%)
пациентов. Известно, что именно абдоминальное (висцеральное) ожирение,
ассоциированное с повышением внутрибрюшного давления и субклиническим
https://t.me/med1917
264
системным воспалением – более значимый фактор риска ассоциированных с
ожирением нозологий [97, 100, 202].
Наиболее частыми заболеваниями пищеварительной системы,
диагностированными у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, были:
ГЭРБ – 103 (68,21%), функциональные расстройства кишечника с преобладанием
диареи – 54 (35,76%), ЖКБ
I стадия (билиарный сладж) – 54 (35,76%), НАЖБП –
50 (33,11%) и ЖКБ II, III стадия – 49 (32,45%) пациентов.
Вторым по частоте диагнозом, установленным у 35,76% пациентов с
ИМТ≥25 кг/м
2
, являлись функциональные расстройства кишечника с
преобладанием диареи – диагноз СРК с диареей у 40, диагноз функциональной
диареи у 14 пациентов. Следует отметить, что наличие абдоминального болевого
синдрома, ассоциированного с дефекацией, частотой или консистенцией стула,
обозначалось лишь у 7 пациентов с диагнозом СРК. Согласно Римским
соглашениям IV пересмотра при СРК доминирующим симптомом является
абдоминальная боль, тогда как при функциональной диарее или запоре боль
может присутствовать, но она не является доминирующей [149]. Таким образом,
большинство пациентов страдали функциональной диареей, а не СРК. Учитывая
выявленные особенности постановки диагнозов, больные с СРК с диареей и
функциональной диареей были объединены в группу пациентов с
функциональными расстройствами кишечника с преобладанием диареи. Несмотря
на то, что при стандартном лабораторном и инструментальном обследовании у
пациентов исключались органические заболевания, правомочность постановки
диагноза функциональных кишечных расстройств у пациентов с патологическим
накоплением жировой ткани, является дискутабельной.
У пациентов с ИМТ≥25 кг/м
2
, обратившихся за амбулаторной
гастроэнтерологической помощью, часто определялась внутрисистемная
коморбидность: у 11 (7,28%) пациентов присутствовало одно, у 48 (31,78%) два, у
56 (37,08%) три, у 29 (19,20%) четыре, у 6 (3,97%) пять, у 1 (0,66%) шесть
хронических заболеваний пищеварительной системы. В приведенном в главе 3
клиническом примере у пациентки 23 лет с ожирением I степени была
https://t.me/med1917
265
диагностирована ГЭРБ, ЭЭ В степени по Лос-Анджелесской эндоскопической
классификации, внепищеводные проявления рефлюксной болезни по типу
рефлюкс-ассоциированного ларингита, скользящая ГПОД I степени, ЖКБ I
стадии (билиарный сладж), НАЖБП и функциональная диарея.
Наиболее частым вариантом внутрисистемной коморбидности у пациентов
с ИМТ≥25 кг/м
2
являлось сочетание ГЭРБ и ЖКБ. Известно, что ЖКБ – фактор,
модифицирующий течение ГЭРБ [210].
В диссертационном исследовании пациенты с избыточной массой тела и
ожирением по спектру жалоб и заболеваний пищеварительной системы между
собой статистически значимо не различались. Потенциально риск заболеваний
ЖКТ увеличивается уже на этапе начального накопления жировой ткани.
Патофизиологической основой данного явления может быть не повышение
абдоминального давления и провоспалительная активность жировой ткани, а
влияние пищевого фактора. Систематическое потребление больших объемов
пищи, избытка жиров и легкоусвояемых углеводов оказывает негативное влияние
на моторику ЖКТ, проницаемость слизистых и кишечную микробиоту [83, 245].
Таким образом, на инициальном этапе диссертационного исследования
было выявлено, что наиболее актуальными в плане выраженности симптомов
заболеваниями ЖКТ у пациентов с избыточной массой тела и ожирением является
ГЭРБ и функциональные заболевания кишечника с преобладанием диареи.
Патогенетические и клинические особенностей данных нозологий у больных с
избыточной массой тела и ожирением изучались на последующих этапах работы.
Пять этапов-исследований, вошедшие во II блок диссертационного
исследования, посвящены детальному изучению взаимосвязи ГЭРБ и ожирения.
В исследовании «Клинико-эндоскопические характеристики ГЭРБ у
пациентов с избыточной массой тела, ожирением» приняли участие 1462
пациента с рефлюксной болезнью. Ожирение выявлялось лишь у 287 (19,63%)
пациентов, что значимо ниже популяционных значений [25]. Однако 906
(61,97%) пациентов имели ИМТ≥25 кг/м
2
, а 518 (35,43%) АО. Более выраженная
симптоматика ГЭРБ, регистрируемая опросником GERD-Q, отмечалась у
https://t.me/med1917
266
пациентов с избыточной массой тела, ожирением и АО по сравнению с
пациентами с нормальными антропометрическими показателями. Данный факт
повторно указывает, что риск гастроэнтерологических проблем, в частности
ГЭРБ, увеличивается уже на этапе начального накопления жировой ткани. Кроме
того больные с ГЭРБ чаще имели АО, чем ожирение, определяемое по ИМТ.
Более частая встречаемость АО также отмечалась у пациентов, обращающихся с
жалобами со стороны органов пищеварительной системы. Абдоминальное
ожирение сопровождается повышением внутрибрюшного и интрагастрального
давления, нарушением функционирования висцеральной нервной системы,
провоспалительной активностью висцерального жира, что провоцирует и
утяжеляет течение ГЭРБ [175, 188]. Полученные данные указывают, что
увеличение ОТ в большей степени ассоциировано с наличием заболеваний
пищеварительной системы, в частности ГЭРБ, чем нарастание ИМТ.
У пациентов с ГЭРБ и ИМТ≥25 кг/м
2
в 1,58 раз [95% ДИ: 1,26, 1,99] был
выше риск присутствия ЭЭ, однако при ожирении данная закономерность не
выявлялась. Статистически значимое повышение риска ГЭРБ уже на этапе
избыточного накопления жировой ткани повторно указывает на потенциальную
значимость пищевого фактора. Нарушение циркадного ритма питания, большие
объемы пищи и измененный компонентный состав способствуют нарушению
функционирования эзофагогастродуоденальной зоны и ЖВП, провоцируют
патологические дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы [167].
Инфицированность Helicobacter pylori была выше в группе пациентов с
ИМТ<25 кг/м
2
по сравнению с пациентами с ИМТ≥25 кг/м
2
– 89,13% против
81,14%, OR 1,91 [95% ДИ: 1,06, 3,40] (p=0,037; критерий ꭓ2 с поправкой Йетса).
Продемонстрированное у пациентов с ГЭРБ и избыточной массой тела,
ожирением уменьшение риска хеликобактерной инфекции потенциально
ассоциировано со снижением аппетита у пациентов с хроническим
хеликобактерным гастритом [115].
Ожирение, определяемое по ОТ и ИМТ, явилось фактором риска низкой
удовлетворенности терапией ИПП до включения в исследование. При АО
https://t.me/med1917
267
удовлетворены терапией были 17,84%, без АО 23,47% пациентов (p=0,029,
критерий ꭓ
2
с поправкой Йетса), при ИМТ≥30 кг/м
2
15,30%, при ИМТ<30 кг/м
2
20,57% пациентов (p=0,063, критерий ꭓ
2
с поправкой Йетса). Однако по
результатам проведенного исследования клинико-эндоскопическая
эффективность четырех и восьминедельной терапии ИПП у пациентов с
ожирением и без ожирения, включая абдоминальный фенотип, значимо не
отличалась. В среднем четырехнедельная терапия была эффективна у 72,26%,
восьминедельная у 92,14% пациентов с ГЭРБ.
В ряде исследований были продемонстрированы патофизиологические
особенности и более низкая эффективность терапии ИПП у пациентов с
коморбидностью ГЭРБ и ожирения [26, 28]. В исследовании А.С. Трухманова и
соавторов у пациентов с нормальной массой тела изжога исчезала на третий день,
при ожирении на девятый день кислотосупрессивной терапии [69]. Низкая
эффективность ИПП у пациентов с ожирением может быть связана с рядом
патофизиологических особенностей – снижение скорости желудочного транзита и
антродуоденальная дисмоторика, уменьшение тонуса НПС, сглаживание угла
Гисса, наличие ГПОД, повышенная проницаемость эпителия,
гиперчувствительность слизистой, дуоденогастроэзофагеальные рефлюксы [242].
На последующих этапах диссертационного исследования были выявлены
патофизиологические особенности ГЭРБ у пациентов с ожирением, однако
основной вклад в патогенез заболевания вносит соляная кислота, содержащаяся в
рефлюксате, что объясняет достаточную эффективность четырех и
восьминедельной терапии ИПП у пациентов с ГЭРБ и избыточной массой тела,
ожирением. Следует отметить, что большая часть участников исследования
получала рабепразол – препарат, превосходящий по кислотосупрессивной
активности другие ИПП [7, 288].
Таким образом, в исследовании «Клинико-эндоскопические характеристики
ГЭРБ у пациентов с избыточной массой тела, ожирением» были получены важные
данные, что у пациентов с рефлюксной болезнью чаще присутствует
абдоминальное ожирение, чем ожирение, определяемое по ИМТ; увеличение
https://t.me/med1917
268
риска ЭЭ отмечается уже на этапе избыточной массы тела; четырех и
восьминедельная терапия ИПП достаточно эффективна у пациентов с избыточной
массой тела, ожирением, включая абдоминальную форму.
На следующем этапе диссертационного исследования «Особенности
патогенеза ГЭРБ у пациентов с избыточной массой тела, ожирением» изучалась
клиническая картина, перистальтика пищевода и психологический статус 117
пациентов с подозрением на ГЭРБ. Тридцать семь (31,62%) пациентов имели
ИМТ<25 кг/м
2
, 54 (46,15%) ИМТ от 25-29,99 кг/м
2
, 26 (22,22%) пациентов
ИМТ≥30 кг/м
2
.
Кашель, ассоциированный с ГЭРБ, чаще встречался при ожирении (65,4%)
и избыточной массе тела (42,6%) по сравнению с пациентами с нормальной
массой тела (21,6%) (р=0,002, критерий ꭓ
2
). Значимая встречаемость ГЭРБ-
ассоциированного кашля у всех участников исследования может быть связана с
тем, что большинство пациентов направлялись на суточную рН-
импедансометрию пищевода по поводу подозрения на внепищеводные
проявления ГЭРБ.
У больных с ожирением чаще присутствовала горечь в ротовой полости
(61,4%), по сравнению с пациентами с избыточной массой тела (27,8%) и
нормальной массой тела (37,8%) (р=0,015, критерий ꭓ
2
), однако по частоте и
выраженности изжоги и регургитации группы статистически значимо не
различались.
По результатам суточной рН-импедансометрии пищевода у пациентов с
ожирением по сравнению с пациентами с нормальной массой тела отмечались
более выраженные перистальтические нарушения – продолжительное время с
рН<4 в пищеводе за счет присутствия более длительных и продолжительных
кислые ГЭР, продолжительная экспозиция в пищеводе слабокислого и
слабощелочного болюса. РН-импедансометрические показатели у пациентов с
избыточной массой тела, как правило, имели промежуточные значения.
Выраженность перистальтических нарушений имела прямую корреляционную
связь с величиной ИМТ и ОТ.
https://t.me/med1917
269
Частое присутствие горечи в ротовой полости, длительная экспозиция в
пищеводе слабокислого и слабощелочного рефлюксата указывает на
вовлеченность в патогенез рефлюксной болезни ЖВП у пациентов с
патологическим накоплением жировой ткани [152, 339]. Следует напомнить, что
наиболее частым вариантом внутрисистемной коморбидности, выявленной на
инициальном этапе диссертационного исследования у пациентов с ИМТ≥25 кг/м
2
,
являлось именно сочетание ГЭРБ и ЖКБ.
В ряде работ продемонстрировано, что у пациентов с ожирением чаще
встречаются различные психопатологические состояния – акцентуации личности,
расстройства тревожного и депрессивного спектра [144, 197]. На этапе
планирования диссертации существовала гипотеза о психосоматических
механизмах коморбидности ожирения и ГЭРБ. Психологические расстройства,
ассоциированные с ожирением, потенциально увеличивают висцеральную
чувствительность, изменяют моторику дуоденогастроэзофагеальной зоны,
провоцируя более тяжелое течение ГЭРБ. Однако в проведенном исследовании
пациенты в зависимости от массы тела не отличались друг от друга по
выраженности изжоги, уровню депрессии (опросник Бека), тревоги (опросник
Спилбергера — Ханина) и качеству жизни (опросник SF-36).
У 48 больных, не имевших эндоскопических признаков повреждения
дистального отдела пищевода, проводилась дифференциальная диагностика
между НЭРБ, ГП к кислым и некислым (слабокислым и щелочным) рефлюксам и
ФИ. Из 48 пациентов, включенных в анализ, НЭРБ была диагностирована у 29
(60,41%), ГП к кислым ГЭР у 7 (14,58%), ГП к некислым ГЭР у 7 (14,58%), ФИ у
5 (10,41%) пациентов. Подгруппы пациентов не имели статистически значимых
различий по возрасту, частоте и интенсивности изжоги и регургитации, однако
различались по величине ОТ. Максимальная ОТ определялась у пациентов с ГП к
слабощелочным ГЭР, а минимальная при ФИ. Таким образом, при проведении
дифференциальной диагностики между различными заболеваниями пищевода,
сопровождающимися изжогой, психосоматический механизм коморбидности
ГЭРБ и ожирения повторно не определялся. У участников исследования с ФИ, по
https://t.me/med1917
270
данным литературы наиболее часто ассоциированной с расстройствами
тревожного и депрессивного спектра, отмечалась наименьшая величина ОТ [197].
Наибольшая величина ОТ у пациентов с ГП к слабощелочным рефлюксам
повторно указывает на вовлеченность ЖВП в патогенез ГЭРБ у пациентов с
патологическим накоплением жировой ткани.
На следующем этапе диссертационного исследования «Особенности
терапии пациентов с клинико-эндоскопическими симптомами ГЭРБ и
избыточной массой тела, ожирением» были изучены особенности терапии 65
пациентов с ИМТ ≥25 кг/м
2
и симптоматикой ГЭРБ, у которых не отмечалось
патологического времени закисления в дистальном отделе пищевода. У 37
пациентов было выявлено патологическое количество слабокислых ГЭР (>25 за
сутки), у 28 пациентов патологические слабощелочные ГЭР (>0 за сутки). Следует
сказать, что в момент проведения данного исследования Лионские критерии
ГЭРБ от 2018 года еще не были опубликованы, поэтому критерием отсутствия
патологического закисления в дистальном отделе было значение индекса
DeMeester <14,72 [222, 275]. Более поздний анализ пищеводных рН-грамм в
соответствие с критериями Лионского консенсуса также исключил наличие
патологического закисления в дистальном пищеводе у 65 пациентов [254].
Присутствие у пациентов слабощелочных ГЭР ассоциировалось с наличием
ожирения, включая абдоминальный фенотип. Так ОТ в группе пациентов со
слабокислыми ГЭР составила 94,0 [85,0; 102,0] см, а со слабощелочными 100,0
[92,0; 112,0] см (р=0,027, критерий Манна — Уитни). Риск присутствия
слабощелочных рефлюксов увеличивался у пациентов с ЖКБ – ОШ=15,7 [95%
ДИ: 4,6, 53,3] (p<0,001) и пациентов, перенесших ХЭ по поводу ЖКБ – ОШ=13,5
[95% ДИ: 3,9, 46,3] (p<0,001).
Клинической особенностью пациентов со слабощелочными рефлюксами
было более частое присутствие горечи в ротовой полости и кома в горле, на фоне
менее частой и интенсивной изжоги по сравнению с пациентами из группы
слабокислых рефлюксов. Пациенты со слабокислыми и слабощелочными ГЭР не
отличались между собой по выраженности тревоги и депрессии, однако у
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана