Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_210_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
271
больных из группы слабощелочных рефлюксов было хуже качество жизни по
шкале витальности опросника SF-36.
Таким образом, повторно было продемонстрировано, что нарастание ИМТ и
ОТ ассоциируется с увеличением вклада в патогенез ГЭРБ слабощелочных
рефлюксов, а также отсутствие значимой психосоматической связи.
Дуоденогастроэзофагеальные рефлюксы, как правило, возникают на фоне
имеющейся у пациентов патологии ЖВП. По результатам инициального этапа
диссертационной работы патология ЖВП выявлялась у большинства пациентов с
избыточной массой тела и ожирением, имеющих гастроэнтерологические жалобы
– 35,76% имели ЖКБ I степени, 32,45% пациентов – ЖКБ II-III степени. ЖКБ
достоверно чаще встречалась у пациентов с ЭЭ, чем у пациентов с НЭРБ – 45,65%
против 28,07% соответственно.
В работе Г.С. Джулай и соавторов у пациентов с ГЭРБ и патологией
билиарной системы определялось изменение пропульсивной активности 12-
перстной кишки, гастростаз, дискоординация антродуоденальной и
дуоденоеюнальной моторики, что обусловливало возникновение
дуоденогастральных рефлюксов [6].
У пациентов с патологическим количеством слабокислых ГЭР и ИМТ≥25
кг/м
2
была изучена эффективность монотерапии рабепразолом и
комбинированной терапии рабепразолом и итоприда гидрохлоридом. С
патогенетической точки зрения слабокислые рефлюксы могут являться
постпрандиальными и содержать соляную кислоту, пепсин без примеси желчных
кислот или возникать на фоне дуоденогастральных рефлюксов и содержать кроме
желудочного сока, желчные кислоты и секрет поджелудочной железы [87, 291].
Шестинедельная терапия рабепразолом и комбинацией рабепразола и
итоприда гидрохлорида продемонстрировала высокую эффективность у
пациентов со слабокислыми ГЭР. Два варианта лечения статистически значимо
уменьшали частоту и интенсивность основных симптомов рефлюксной болезни,
оказывали позитивное влияние на функционирование верхних отделов ЖКТ по
результатам повторной рН-импедансометрии. В группе монотерапии
https://t.me/med1917
272
рабепразолом у пяти (71,42%) пациентов из семи отмечалась эпителизация ЭЭ; в
группе комбинированной терапии рабепразолом и итоприда гидрохлоридом у
восьми (72,72%) из одиннадцати. Учитывая небольшое количество пациентов с
ЭЭ, сделать вывод о статистической значимости отличий невозможно, однако
эффективность монотерапии и комбинированной терапии является потенциально
одинаковой.
На основании полученных данных ИПП эффективны не только у пациентов с
патологическими кислыми ГЭР, но и у больных с нормальным временем
закисления в дистальном отделе пищевода и патологическим количеством
слабокислых ГЭР. Известно, что в присутствии соляной кислоты повреждающее
действие лизолецитина и конъюгированных желчных кислот на слизистую
дистального отдела пищевода усиливается [15]. Потенциально стандартных
дозировок ИПП достаточно для снижения агрессивности не только кислого, но и
смешанного рефлюксата [54, 86].
На основании полученных данных, добавление к ИПП прокинетика
итоприда гидрохлорида у пациентов с ИМТ≥25 кг/м
2
не является целесообразным,
учитывая схожую эффективность моно и комбинированной терапии. Согласно
рекомендациям Американского колледжа гастроэнтерологов от 2021 года –
добавление прокинетика к ИПП необходимо при сочетании ГЭРБ с
гипомоторными желудочными нарушениями [86].
У пациентов с избыточной массой тела, ожирением и слабощелочными ГЭР
изучалась эффективность монотерапии УДХК и комбинированной терапии УДХК
и итоприда гидрохлоридом. Присутствие слабощелочного рефлюксата в
пищеводе облигатно ассоциировано с патологическими
дуоденогастроэзофагеальными рефлюксами.
Два варианта терапии у пациентов со слабощелочными ГЭР уменьшали
частоту изжоги, при этом комбинированная терапия превосходила по
эффективности монотерапию по влиянию на данный симптом, а также оказывала
более выраженное позитивное влияние на моторику верхних отделов ЖКТ –
способствовала более значимому снижению общего количества ГЭР, количества
https://t.me/med1917
273
дистальных и проксимальных щелочных ГЭР, экспозиции в пищеводе щелочного
болюса. После шестинедельной терапии УДХК эпителизация эрозий в пищеводе
отмечалась у трех (37,50%) из восьми пациентов, в группе комбинированной
терапии у четырех (66%) из 6 пациентов. Со статистической точки зрения сделать
выводы на малых группах не представляется возможным, однако
комбинированная терапия УДХК и итоприда гидрохлоридом видится
потенциально более эффективной в плане эпителизации эрозий.
Следует отметить, что исследования, посвященные эффективности УДХК у
пациентов с заболеваниями пищевода и ожирением, являются единичными [26,
111].
Учитывая выявленные особенности функционирования верхних отделов
ЖКТ у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, обусловливающие
необходимость дифференцированного лечения, важным видится вопрос о
необходимости проведения рН-импедансометрического исследования всем
пациентам с ИМТ≥25 кг/м
2
и клинико-эндоскопическим подозрением на ГЭРБ с
целью патогенетического фенотипирования и потенциальной модификации
инициального режима терапии.
Учитывая продемонстрированную достаточную эффективность ИПП у
пациентов с ГЭРБ, не зависящую от наличия избыточной массы тела и ожирения,
включая абдоминальный фенотип, проведение суточной рН-импедансометрии
нецелесообразно. По результатам диссертационной работы проведение суточной
рН-импедансометрии перед началом терапии показано пациентам с ИМТ≥25 кг/м
2
с высоким риском смешанных ГЭР – при наличии горечи в ротовой полости,
ощущения кома в горле на фоне невыраженной изжоги, ЖКБ в анамнезе,
неэффективности стартовой четырех или восьминедельной терапии ИПП.
При отсутствии эффекта от терапии ИПП и выявлении в процессе суточной
рН-импедансометрии у пациента слабощелочных ГЭР на фоне нормального
времени закисления в дистальном отделе пищевода, вариантом выбора является
комбинированная терапия УДХК и итоприда гидрохлоридом,
продемонстрировавшая достаточную клиническую эффективность.
https://t.me/med1917
274
Основой терапии ожирения и ассоциированных заболеваний является
адекватная физическая нагрузка и гипокалорийная диета. Современные
согласительные документы рекомендуют снижать повышенный вес у пациентов с
ГЭРБ и указывают на потенциальные риски НЛР на фоне длительного
применения ИПП [54, 86].
На этапе диссертационного исследования «Изменение образа жизни и
коррекция пищевого поведения у пациентов с ГЭРБ и избыточной массой тела,
ожирением» впервые проводилось сравнение эффективности мероприятий по
изменению образа жизни и коррекции пищевого поведения с классической
инициальной и поддерживающей терапией ИПП.
По результатам исследования, в котором приняли участие 30 пациентов с
НЭРБ и 29 пациентов с ЭЭ, изменение образа жизни и коррекция пищевого
поведения, способствовавшие снижению веса, в долгосрочной перспективе были
эффективнее классической терапии ИПП.
Инициальная четырехнедельная терапия НЭРБ омепразолом 20 мг в сутки
(группа контроля) характеризовалась одинаковой клинической эффективностью с
терапией омепразолом 10 мг в сутки в комбинации с мероприятиями по
изменению образа жизни и коррекции пищевого поведения (группа
вмешательства). При этом в группе вмешательства через 4 недели на фоне
уменьшения веса на 3,71 кг (4,26%) определялось меньшее количество щелочных
ГЭР в течение суток, однако более низкое качество жизни по шкалам SF и RE
опросника SF-36, отражающим психический компонент здоровья. Данный факт
может объясняться тем, что изменение образа жизни является стрессовой
ситуацией и сопровождается психологическим дискомфортом. Особенности
влияния диеты на психологический статус описаны в медицинских публикациях
[266].
Через 12 недель в группе изменения образа жизни и коррекции пищевого
поведения на фоне снижения веса на 7,14 кг (8,20%) отмечалась большая
интенсивность изжоги по сравнению с группой контроля и более низкое качество
жизни по шкалам SF и RE опросника SF-36. По остальным показателям, включая
https://t.me/med1917
275
выраженность изжоги, частоту и выраженность регургитации, группы пациентов
между собой не отличались. Следует отметить, что пациенты из группы
вмешательства не принимали ИПП в течение 8 недель, тогда как пациенты из
группы контроля принимали омепразол 10 мг 1 раз в сутки на постоянной основе.
Преимущества стратегии по изменению образа жизни и коррекции пищевого
поведения при НЭРБ становились максимально выраженными к 24 неделе, когда
снижение веса в группе экспериментально лечения составило в среднем 6,28 кг
(7,21%). В группе экспериментального лечения была меньше частота
регургитации по сравнению с группой постоянной поддерживающей терапии
ИПП, меньше % времени с рН<4 в дистальном отделе пищевода, меньше
количество дистальных и проксимальных рефлюксов. В группе изменения образа
жизни и коррекции пищевого поведения было лучше качество жизни по шкалам
VT и RE опросника SF-36; меньше выраженность личностной тревожности, но
больше выраженность депрессивной симптоматики.
Мероприятия по изменению образа жизни и коррекции пищевого поведения
(группа вмешательства) также превосходили по эффективности стандартную
терапию ИПП (группа контроля) у пациентов с ЭЭ А степени по Лос-
Анджелесской эндоскопической классификации.
Инициальная четырехнедельная терапия ЭЭ омепразолом 20 мг 2 р/сут
характеризовалась одинаковой клинической эффективностью с терапией
омепразолом 20 мг 1 р/сут в комбинации с мероприятиями по изменению образа
жизни и коррекции пищевого поведения. По данным суточной рН-
импедансометрии пищевода, проведенной через 4 недели, в группе вмешательства
на фоне снижения веса на 3,85 кг (4,59% веса) определялось меньше количество
слабощелочных ГЭР; меньший % времени экспозиции слабокислого и
слабощелочного болюса в пищеводе в течение суток.
Через 12 недель у пациентов с ЭЭ, получавших поддерживающую терапию
ИПП, отмечалась меньшая интенсивность изжоги, но был более выражен
симптом регургитации. Снижение веса к данному моменту в группе
экспериментального лечения составило 9,85 кг (11,75% веса). В группе
https://t.me/med1917
276
экспериментального лечения отмечалась более выраженная личностная
тревожность и худшее качество жизни по шкале RE опросника SF-36. Схожие
данные были получены и у пациентов с НЭРБ, что указывает на возникновение
психологического дискомфорта и снижения качества жизни на фоне изменения
образа жизни и коррекции пищевого поведения.
К 24 неделе терапии пациенты из группы вмешательства и контроля,
продолжавшие принимать ИПП в дозировке 20 мг 1 р/сут, не отличались между
собой по интенсивности и частоте изжоги, однако в группе вмешательства была
меньше частота и интенсивность регургитации. По данным суточной рН-
импедансометрии пищевода у пациентов из группы изменения образа жизни и
коррекции пищевого поведения на фоне снижения веса на 9,56 кг (11,41% веса)
был меньше процент времени экспозиции слабокислого болюса в пищеводе. К 24
неделе терапии в группе вмешательства отмечалось более высокое качество
жизни, а также менее выраженная личностная тревожность.
В предшествующих исследованиях, посвященных эффективности снижения
веса у пациентов с рефлюксной болезнью, были получены противоречивые
результаты. В работе с участием более 40 тысяч пациентов коррекция веса
сопровождалась уменьшение выраженности изжоги и регургитации [357]. В
когортном исследовании гипокалорийная диета и интенсификация физической
активности позитивно влияли на симптомы ГЭРБ, вызывали заживление ЭЭ,
способствовали снижению дозировки и продолжительности терапии ИПП [138].
Однако в работе Kjellin А. и соавт. снижение веса более чем на 10 кг не
оказывало позитивного влияния на симптомы и перистальтику пищевода [172].
Следует заметить, что достигнутое в работе снижение веса на 7 и более % у
пациентов с НЭРБ и 11 и более % у пациентов с ЭЭ за 24 недели является
непростой задачей. В мета-анализе Marion J. Franz и соавт. продемонстрировано,
что стандартные индивидуальные или групповые варианты диет, основанные на
ограничении суточной калорийности рациона, способствуют снижению веса
максимум на 7% [235]. При этом программы, основанные на высокоинтенсивных
вмешательствах по изменению образа жизни, снижают вес на 10% и более
https://t.me/med1917
277
примерно у 50% пациентов [199]. В соответствии с рекомендациями
Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца по
лечению избыточного веса и ожирения от 2013 года различные варианты диет
способствуют снижение массы тела на 4-12 кг за 24 недели, при этом целевым у
пациентов с коморбидностью ожирения и заболеваний сердечно-сосудистой
системы является снижение веса на 5-10% [77].
Высокая эффективность подхода по изменению образа жизни и коррекции
пищевого поведения, продемонстрированная у участников диссертации, может
объясняться высокой частотой очных контактов с пациентом в процессе
исследования – раз в 2 недели в течение первых 12 недель, раз в 4 недели с 12 по
24 неделю, а также еженедельными телефонными контактами. Данный подход в
рутинной клинической практике является трудоемким и дорогостоящим.
Позитивный эффект, возникающий на фоне изменения образа жизни и
коррекции пищевого поведения, ассоциируется не только с уменьшением
интраабдоминального и интрагастрального давления, но и нормализацией
пищевого поведения. Частое возникновение изжоги и регургитации в
постпрандиальный период, после употребления определенных продуктов
свидетельствует о важной роли пищевого фактора. В ряде работ обсуждается
«рефлюксогенное» действие жирной пищи и шоколада, однако другие авторы
указывают на то, что более частая ГЭРБ у пациентов, потребляющих данные
продукты, ассоциирована с большим распространением ожирения [78, 262, 297].
Проведенные исследования демонстрируют дифференцированные эффекты
физической активности на течение ГЭРБ. Так анаэробная физическая активность
ассоциированная с подъемом тяжестей, может ухудшать течение ГЭРБ, тогда как
умеренная аэробная нагрузка способствует улучшению течения ГЭРБ. Данное
позитивное влияние может быть ассоциировано не только со снижением веса, но
и с улучшением структурно-функционального состояния диафрагмы [116, 166,
324].
Таким образом, по результатам диссертационного исследования у
пациентов с ГЭРБ и избыточной массой тела, ожирением изменение образа жизни
https://t.me/med1917
278
и коррекция пищевого поведения имеет значимые стратегические преимущества
перед поддерживающей терапией ИПП по влиянию на перистальтику пищевода,
выраженность симптома регургитации, личностную тревожность и качество
жизни. Экономическую целесообразность данной стратегии у пациентов с ГЭРБ,
учитывая необходимость частого контакта с пациентами для достижения
достаточного снижения веса, требуется изучить в дальнейших исследованиях,
рассматривая дополнительное уменьшение риска возникновения и
прогрессирования ассоциированных с ожирением заболеваний эндокринной и
сердечно-сосудистой системы.
По прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения к 2025
году в мире у каждого 20 мужчины и каждой 10 женщины будет
диагностироваться морбидное ожирение [261]. В соответствие с современными
клиническими рекомендациями, бариатрическая хирургия – единственный
эффективный способ лечения пациентов с морбидным ожирением [35, 129, 130].
По сравнению с другими странами в Российской Федерации проводится
относительно небольшое количество бариатрических вмешательств. Согласно
данным отечественного национального бариатрического регистра с 2018 по 2022
год в Российской Федерации было проведено около 29 000 бариатрических
вмешательств [57]. При этом в Соединенных Штатах Америки ежегодно
выполняется более 150000 операций, направленных на снижение веса [121].
Небольшое количество бариатрических вмешательств, проводимых у
отечественных пациентов, может быть связано с недостаточной
осведомленностью пациентов и врачей о современных возможностях лечения
ожирения, большой стоимостью вмешательства, опасением послеоперационных
осложнений.
На этапе диссертационного исследования, проведенного совместно с
центром хирургического лечения ожирения и метаболических нарушений на базе
ФБГОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России, изучалось
влияние бариатрических вмешательств на течение ГЭРБ.
https://t.me/med1917
279
У 132 (88,59%) из 149 пациентов, включенных в ретроспективную часть,
проводились наиболее распространенные варианты бариатрических
вмешательств: ПРЖ у 107 (71,81%), ГШ у 25 (16,77%) пациентов. У двадцати
(13,42%) больных операции были комбинированными и включали кроме
бариатрической составляющей ХЭ или коррекцию ГПОД. Гастрошунтирующие
методики чаще применялись у пациентов старше 65 лет, при СД 2 типа с
осложнениями и ГЭРБ. Возраст старше 65 лет увеличивал вероятность выбора
ГШ в 6,6 раза [95% ДИ: 1,4, 31,7]; наличие СД 2 типа с осложнениями в 17,2 раза
[95% ДИ: 5,4, 54,9]; ГЭРБ в 2,78 раза [95% ДИ: 1,14, 6,78]. У пациентов из группы
ГШ по сравнению с пациентами из группы ПРЖ был выше индекс
коморбидности Charlson – 2 [1; 4] против 3 [3; 5] баллов (p=0,003, критерий
Манна — Уитни).
Несмотря на то, что ГШ чаще проводилось у пациентов с рефлюксной
болезнью, в группе ПРЖ у 28,03% пациентов присутствовал диагноз ГЭРБ.
Согласно современным представлениям у пациентов с ГЭРБ нежелательно
проведение рестриктивных операций, в частности ПРЖ. Однако, не смотря на
присутствие рефлюксной болезни у значимого количества пациентов с
морбидным ожирением, ПРЖ составляет более половины от всех проводимых
бариатрических вмешательств [57, 233, 317]. Популярность ПРЖ обусловливается
минимальным риском мальабсорбции витаминов, макро и микроэлементов по
сравнению с гастрошунтирующими методиками [95, 133]. При этом в
современных клинических руководствах и рекомендациях отсутствуют
дифференцированные алгоритмы выбора бариатрической операции у пациентов с
различными клинико-эндоскопическими вариантами ГЭРБ [35, 95].
В проспективной части работы участие приняли 65 пациентов, которым
планировалось проведение бариатрического вмешательства.
Только 13 (20%) участников исследования были направлены в центр
бариатрической хирургии врачами, 52 (80%) узнали о хирургическом варианте
лечения ожирения от родственников, знакомых или нашли информацию
самостоятельно. При этом пациенты имели ассоциированные с ожирением
https://t.me/med1917
280
хронические заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной
системы, многие находились под наблюдением профильных специалистов.
Данный факт указывает на недостаточную информированность врачей различных
специальностей о современных вариантах лечения морбидного ожирения.
Доминирующими жалобами у пациентов с морбидным ожирением была
изжога – 37 (56,9%); тяжесть в эпигастрии – 28 (43,1%); боль/тяжесть в правом
подреберье – 19 (29,2%); регургитация – 17 (26,2%) больных. ГЭРБ в
соответствии с критериями Монреальского консенсуса от 2006 года
подозревалась у 39 (60%) пациентов [331]. Учитывая сложность выбора
оперативного вмешательства (ненадежные доказательства ГЭРБ в соответствии с
Лионским консенсусом – наличие только клинического симптома изжоги и/или
ЭЭ А, В степени по Лос-Анджелесской эндоскопической классификации;
отсутствие СД 2 типа с осложнениями,) 14 (25,92%) пациентам было проведено
дополнительное предоперационное обследование – суточная рН-
импедансометрия и манометрия пищевода, рентгенография верхних отделов ЖКТ
с барием с целью исключения или подтверждения диагноза ГЭРБ.
При проведении рентгенологического исследования ГПОД определена у 7
(50%) пациентов. По результатам суточного рН-импедансометрии надежные
доказательства ГЭРБ (патологическое время закисления дистального отдела
пищевода) выявлено у 6 (42,85%) пациентов. Значимых нарушений моторики
пищевода при проведении манометрии у 14 пациентов не обнаружено.
На основании полученных при расширенном обследовании данных пяти
(35,71%) пациентам было проведено ГШ, 9 (64,28%) ПРЖ. Таким образом,
дополнительное обследования способствовало выбору более безопасного
варианта оперативного вмешательства – ПРЖ у большинства пациентов с
клиническими и эндоскопическими симптомами ГЭРБ.
В динамике рестриктивные и шунтирующие методики оказывали схожее
позитивное влияние на симптом изжоги, однако ГШ более эффективно влияло на
регургитацию. Положительное влияние бариатрических операций на течение
ГЭРБ было наиболее выражено через 12-24 месяца после вмешательства на фоне
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана