Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт
скорой помощи им. И.И.Джанелидзе
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ И ПЛАНОВОЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ВЕНТРАЛЬНЫХ И ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ
библиотека врача неотложной полощи
Санкт-Петербург
2014
УДК 617.55-007.43
Неотложная помощь и плановое хирургическое лечение
послеоперационных вентральных и пупочных грыж: библиотека врача
неотложной помощи / СПб НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе
СПб.: Фирма «Стикс», 2014, – 92 с.
Авторы: д. м. н. М.В. Ромашкин-Тиманов, проф. И.В. Гайворонский,
проф. Г.И. Синенченко, М.Р.Бондарев, А.В. Терешичев
Рецензенты: проф. С.И. Перегудов, проф. А.Н. Тулупов.
Работа основана на анализе литературы и опыта, накопленного
сотрудниками Санкт-Петербургского научно-исследовательского
института скорой помощи им. проф. И.И.Джанелидзе и 2 кафедры
(хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии
им. С.М.Кирова. В пособии освещены современные подходы к лечению
наружных грыж с использованием сетчатых полипропиленовых
эксплантатов. Работа содержит сведения о хирургической анатомии
передней брюшной стенки, этиологии, патогенезе, классификациях,
клинической картине и методах хирургического лечения наружных грыж.
Особое внимание уделено хирургическим способам лечения грыж с
использованием сетчатых эксплантатов.
© СПб НИИ скорой помощи
им. И.И. Джанелидзе, 2014
Введение
Вряд ли существует другой раздел хирургии, которому было бы
посвящено такое количество исследований и публикаций, как
хирургическому лечению наружных грыж передней брюшной стенки.
Актуальность этой проблемы обусловлена рядом обстоятельств. В
первую очередь она объясняется ростом числа экстренных оперативных
вмешательств на органах брюшной полости, многие из которых, в
конечном счете, приводят к возникновению послеоперационных грыж.
При этом нельзя не отметить, что до сих пор еще нет достаточной ясности
в патогенезе их образования. Приходится также признать, что
принципиальные подходы к их хирургическому лечению не всегда
оказываются на уровне современных требований и возможностей.
Большое количество хирургических способов устранения грыж (более
300) свидетельствует о несовершенстве методик, их недостаточной
патогенетической обоснованности и надежности, что заставляет
исследователей искать пути и способы разрешения данной проблемы.
Наружные грыжи являются распространенным и весьма опасным
заболеванием. Заболевание грыжей сопровождается летальными
исходами и большими трудопотерями, связанными с инвалидизацией.
Оперативные вмешательства по устранению наружных грыж составляют
около 10% всех хирургических вмешательств в стационарах.
Традиционные способы герниопластики не обеспечивают эффективного и
безрецидивного результата лечения, при этом число рецидивов варьирует
от 4,3% до 46% (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1983; Андреев С.Д.,
Адамян А.А. 1991; Ореховский В.И. и соавт., 1992;; Dev P.G., 1983;
Gislason H. et all., 1995). Повторные аутопластические вмешательства по
поводу рецидивов грыж нередко сопровождаются инвалидизацией
пациентов.
Проблема лечения послеоперационных вентральных грыж передней
стенки живота столь же вечна, как и операции на органах брюшной
полости через лапаротомию. Заживление операционной раны брюшной
стенки определяется не только умением хирурга зашивать ее, но и
причинами, не зависящими от техники хирургического вмешательства,
что в последующем часто приводит к образованию грыжи передней
брюшной стенки. Такими причинами может быть характер заболевания,
как перитонит, не позволяющий зашивать рану брюшной стенки наглухо,
или зашивать ее с применением разных дренажей, тампонов или
устанавливаемых в последнее время ВАК-системах. Не всегда удается
надежно зашить операционную рану и при острой кишечной
непроходимости, сопровождающейся метеоризмом, увеличивающим
нагрузку на операционные швы Можно перечислять и другие
неблагоприятные условия для полноценного восстановления целости
брюшной стенки после лапаротомии, включая алиментарную дистрофию,
иммунную несостоятельность организма, раннее вовлечение
оперированного больного в непосильный для него физический труд и т.д.
Однако в большей степени даже при благоприятных условиях
хирургического вмешательства и идеального его завершения,
образованию вентральных грыж способствует и часто его определяет
возраст больного, ожирение, повторность хирургического вмешательства,
наконец, конституция человека.
Само понятие актуальность проблемы касается всех видов
послеоперационных вентральных грыж. Что касается неосложненных
вентральных грыж малого размера (при ширине грыжевых ворот до 5 см),
то ликвидация грыжевых ворот в этих случаях, как правило, не
представляет сложностей. Закрытие дефекта в брюшной стенке способом
формирования дупликатуры чаще всего заканчивается выздоровлением
больного. При этом использование для закрытия грыжевых ворот
местных тканей редко сопровождается какими-либо местными
осложнениями и рецидивом заболевания.
Поистине актуальность проблемы становится особенно острой, когда
речь идет о послеоперационных вентральных грыжах брюшной стенки
больших размеров, либо при грыжах у больных «неудобного»
телосложения и определенной конституции. При этом речь может идти
как о неосложненных, так и больших осложненных грыжах.
В этих случаях больных необходимо разделить на три группы. Первую
группу составляют больные с неосложненными грыжами большого
размера или сложной конфигурации; другую больные с такими же
грыжами, но с осложненными формами заболевания (ущемление,
невправимость и др.), и третью - больные с грыжами, отягощенные
сопутствующими заболеваниями. В последнем случае возникает ряд
сложных, трудноразрешимых вопросов.
1. Хирургическая анатомия передней брюшной стенки
Успешная реконструктивная операция на передней брюшной стенке во
многом определяется знанием взаимоотношений ее анатомических
элементов, а полное представление об особенностях строения и
функционирования передней брюшной стенки имеет большое значение
для понимания патогенеза заболевания и выбора способа оперативного
лечения грыжи.
Передняя брюшная стенка, как часть живота, является самой
динамичной по форме зоной человеческого тела (Розаев Д.О., 2003;
Klinge U. et al., 1996).
Т.Ф. Лаврова (1979) и Л.В.
Купер (2004) различали половые, возрастные
и типовые особенности строения передней брюшной стенки. Под
половыми особенностями строения авторы подразумевали: 1) мужскую
форму живота, расширяющуюся кверху; 2) женскую форму живота,
расширяющуюся книзу и 3) промежуточную – цилиндрическую – форму
живота. Однако замечено, чт
о форма живота не постоянна и может
изменяться с возрастом. Так, в юношеском возрасте у мужчин
преобладает форма живота, расширяющаяся кверху – она встречается у
77% людей, а у женщин в 78% случаев наблюдается форма живота,
расширяющаяся книзу. У людей старше 60 лет преобладает форма
живота, расширяющаяся книзу вне зависимости от пола. При различном
телосложении формы живота также различны. Так, при брахиморфном
телосложении преобладает мужская форма живота, а при мезоморфном и
долихоморфном телосложении - цилиндрическая. (Большаков О.П.,
Семенов Г.М., 2004).
К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский (1990) отмечали, что передняя
брюшная стенка выполняет опорную функцию по отношению к
близлежащим органам и играет важную роль в жизнедеятельности
организма. Диафрагма и мышцы брюшного пресса являются ведущим
звеном в осуществлении внешнего дыхания, способствуют регуляции
кровообращения, внутригрудного и внутрибрюшного давления, моторной
деятельности желудочно-кишечного тракта.
Живот, abdomen, представляет собой часть туловища, расположенную
между областью груди и тазом.
Верхней границей живота служит нижняя граница области груди. Снизу
живот ограничивают crista iliaca, паховая связка, соединяющая spina iliaca
anterior superior и tuberculum pubicum, и верхний край лобкового симфиза.
Латерально живот граничит с областью спины по задней подмышечной
линии.
Вся область живота делится на три отдела посредством двух
горизонтальных линий. Верхняя линия linea bicostarum, соединяет
передние концы десятых ребер. Нижняя linea bispinarum, соединяет
передние верхние ости правой и левой подвздошных костей. Верхний
отдел живота получил название надчревье, epigastrium, средний
чревная область (чрево), mesogastrium, и нижний подчревье,
hypogastrium.
В надчревье выделяется средняя, непарная область - собственно
надчревная область, regio epigastrica, ограниченная с боков правой и
левой реберными дугами. Латерально от regio epigastrica расположены
парные (левая и правая) подреберные области, regio hypochondriaca dextra
et regio hypochondriaca sinistra.
Для разделения mesogastrium и hypogastrium на отдельные области
проводятся линии от tuberculum pubicum вверх, вдоль латерального края
m. rectus abdominis lineae pararec tales.
Часть чревной области, расположенная между linea bicostarum (вверху),
linea bispinarum (внизу) и lineae pararectales (по бокам), называется
пупочной областью, regio umbilicalis. Боковые части mesogastrium,
заключенные между linea pararectalis и linea axillaris posterior
соответствующей стороны, носят название правой и левой боковых
областей живота, regio abdominis lateralis dextra et regio abdominis lateralis
sinistra.
В подчревье также выделяются три области: средняя, ограниченная
посредством linea bispinarum и lineae pararectales, называется лобковой
областью, regio pubica. Боковые области имеют форму треугольника и
называются правой и левой паховыми областями, regio inguinalis dextra et
regio inguinalis sinistra. Каждая из них ограничена вверху посредством
linea bispinarum, медиально linea pararectalis, внизу ligamentum
inguinale.
Ткани передней брюшной стенки представлены кожей, подкожной
жировой клетчаткой, поверхностной и собственной фасциями, мышцами,
поперечной фасцией, предбрюшинной клетчаткой и пристеночной
брюшиной.
Кожа передней брюшной стенки тонкая и эластичная, а в области
пупочного кольца сращена с рубцовой тканью пупочного кольца и
поверхностной фасцией.
Кровоснабжение кожи осуществляется в нижних отделах из
разветвляющихся поверхностных надчревных артерий (a.epygastrica
superficialis), а в верхних отделах из ветвей боковых грудных артерий
(a.toracica lateralis).
Подкожная клетчатка передне-боковой стенки живота рыхлая и может
достигать значительной толщины. В подкожной жировой клетчатке
имеются два фасциальных листка – поверхностный и глубокий (фасция
Томпсона).
Классификация мышц живота по расположению и форме:
I. Передне-латеральная группа включает:
1) длинные мышцы: m. rectus abdominis и m. pyramidalis;
2) широкие мышцы: m. obliquus externus abdominis, m. obliquus
internus abdominis, m. transversus abd ominis.
II. Задняя группа представлена квадратной мышцей поясницы - m.
quadratus lum borum.
Все перечисленные мышцы парные, имеют вентральное происхождение.
Передне-латеральная группа
Длинные мышцы.
Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, располагается в собственном
влагалище, образованном апоневрозами широких мышц живота (рис. 1).
Это парная длинная, уплощенная мышца, незначительно суженная и
утолщенная в нижней части. Она начинается от наружной поверхности
хрящей V-VII ребер и от processus xiphoideus; прикрепляется к верхнему
краю os pubis между tuberculum pubicum и симфизом, а также к передней
поверхности последнего. Посредством трех-четырех сухожильных
перемычек, intersectiones tendineae (рудименты брюшных ребер), эта
мышца делится на четыре-пять сегментов. Обычно две перемычки
находятся выше пупка, третья - на уровне его, четвертая (непостоянная) -
ниже. При этом intersectiones tendineae прочно срастаются с передней
стенкой влагалища прямой мышцы живота, что увеличивает в конечном
итоге силу мышцы.
Функция: при сокращении прямых мышц живота происходит опускание
ребер, грудная клетка приближается к тазу, при этом происходит
сгибание туловища. Если punctum fixum переносится на грудную клетку,
мышца поднимает таз, например, при подтягивании. При одностороннем
сокращении мышца участвует в наклоне туловища.
Пирамидальная мышца, m. pyramidalis, парная и имеет треугольную
форму. Мышца начинается от верхней ветви лобковой кости между
tuberculum pubicum и symphysis pubica и прикрепляется к нижнему отделу
белой линии живота.
Их основная функция – натяжение белой линии и апоневроза наружной
косой мышцы живота ниже уровня пупка. Они имеют классическую
треугольную форму, лежат в тонком фасцииальном футляре.
Широкие мышцы
Наружная косая мышца живота, m. obliquus externus abdominis,
начинается от наружной поверхности 8 нижних ребер зубцами, которые
входят между пятью нижними зубцами m. serratus anterior и тремя
зубцами m. latissimus dorsi. Ее пучки направляются косо вниз и вперед к
срединной линии. Задние пучки мышцы прикрепляются к наружной губе
передней части подвздошного гребня. Кпереди мышца переходит в
обширный апоневроз, волокна которого участвуют в образовании
передней стенки влагалища прямой мышцы живота и белой линии.
Нижний край апоневроза переходит в паховую связку, ligamentum
inguinale. В лобковой области пучки апоневроза расходятся на
латеральную (crus laterale) и медиальную (crus mediale) ножки. Первая из
них прикрепляется к tuberculum pubicum, а вторая к симфизу.
Образовавшаяся между ножками щель в верхне-латеральной части занята
поперечно ориентированными межножковыми волокнами, fibrae
intercrurales, а медиально и снизу ограничена загнутой связкой,
ligamentum reflexum, которая имеет закругленную форму. Так образуется
поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis superficialis,
которое имеет овальную форму.
Паховая (или пупартова) связка, ligamentum inguinale (Poupartii), служит
границей между областью живота и передней областью бедра. Она
представляет собой утолщенный и загнутый в виде желобка нижний край
апоневроза наружной косой мышцы живота, который простирается от
spina iliaca anterior superior до tuberculum pubicum.
Функция: при двустороннем сокращении наружная косая мышца живота
сгибает позвоночник, при одностороннем поворачивает туловище в
противоположную сторону, опуская ребра, способствует выдоху.
Внутренняя косая мышца живота, m. obliquus internus abdominis (рис. 1),
покрыта предыдущей мышцей. Она начинается от поверхностного листка
fascia thoracolumbalis, от linea intermedia cristae iliacae и от латеральной
половины паховой связки. Мышечные пучки имеют веерообразное
направление. Задние пучки ориентированы почти вертикально и
прикрепляются к XII, XI и X ребрам. Остальные пучки дивергируют и на
передней поверхности брюшной стенки переходят в апоневроз, который у
латерального края прямой мышцы живота разделяется на две пластинки:
переднюю и заднюю. Обе пластинки участвуют в образовании влагалища
прямой мышцы живота и белой линии. Самые нижние мышечные пучки
сопровождают семенной канатик, спускаясь через anulus inguinalis
superficialis к яичку. К ним присоединяются также пучки от поперечной
мышцы живота, в результате формируется мышца, поднимающая яичко,
m. cremaster.
Функция: при двустороннем сокращении верхние пучки мышцы
сгибают позвоночник и опускают нижние ребра, способствуя выдоху.
При одностороннем сокращении мышца поворачивает туловище в свою
сторону. Средние и нижние мышечные пучки напрягают переднюю
стенку влагалища прямой мышцы живота.
Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis (рис. 1), самая
тонкая из широких мышц живота, располагается в самом глубоком слое
мышц передне-латеральной группы. Она начинается шестью зубцами от
внутренней поверхности хрящей шести нижних ребер, от глубокого
листка fascia thoracolumbalis, от labium internum cristae iliacae и от
латеральной трети ligamentum inguinale. Мышечные пучки идут в
поперечном направлении и переходят в апоневроз, образуя вогнутую
кнутри полулунную линию, linea semilunaris. Апоневроз m. transversus
abdominis участвует в образовании влагалища прямой мышцы живота и
белой линии живота.
Функция: сокращение мышцы вызывает повышение внутрибрюшного
давления и способствует фиксации органов живота.
Мышцы живота передне-латеральной группы, располагаясь послойно,
формируют переднюю и боковые стенки живота. При сокращении этих
мышц уменьшается объем брюшной полости, что сопровождается
повышением внутрибрюшного давления. Повышение внутрибрюшного
давления является необходимым условием для опорожнения полых
органов брюшной полости (при дефекации, мочеиспускании, рвоте и т.
д.). В этом случае мышцы живота выполняют функцию брюшного пресса,
prelum abd ominale.
Задняя группа мышц живота
Квадратная мышца поясницы, m. quadratus lumborum, имеет форму
четырехугольника, расположенного в составе задней стенки полости
живота латерально от поясничных позвонков. Ее отделяет от m. erector
spinae глубокая пластинка грудопоясничной фасции. Она начинается от
заднего отдела labium internum cristae iliacae, ligamentum iliolumbale и
поперечных отростков трех-четырех нижних поясничных позвонков;
прикрепляется к нижнему краю XII ребра, к телу XII грудного позвонка и
поперечным отросткам четырех верхних поясничных позвонков.
Ее основная функция: при двустороннем сокращении мышца
способствует удержанию позвоночника в вертикальном положении. При
одностороннем сокращении вместе с мышцей, выпрямляющей
позвоночник, и мышцами передне-латеральной группы мышца наклоняет
позвоночник в свою сторону и опускает XII ребро.
Фасции живота
В области живота имеются три фасции:
1) поверхностная фасция живота, fascia abdominis superficialis; 2)
собственная фасция живота, fascia abdominis propria; 3) внутрибрюшная
фасция, fascia endoabdomina lis.
Поверхностная фасция живота особенно хорошо развита в подчревной
области. Здесь у нее различают поверхностный и глубокий листки, между
которыми находится клетчатка и подкожные вены. Вверху она развита
слабо.
Собственная фасция живота в связи с разделением широких мышц
живота на три слоя делится на три пластинки. Поверхностная пластинка
охватывает наружную косую мышцу живота и срастается с ее
сухожильной частью. В области поверхностного кольца пахового канала
соединительнотканные волокна этой пластинки образуют межножковые
волокна (fibrae intercrurales). У поверхностного кольца пахового канала
поверхностная пластинка охватывает семенной канатик и продолжается в
фасцию мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica).
Средняя пластинка собственной фасции охватывает внутреннюю косую
мышцу живота с обеих сторон, срастаясь с соединительнотканными
прослойками мышечных пучков (эпимизием). Глубокая пластинка
собственной фасции живота покрывает поперечную мышцу живота,
снаружи срастаясь с ее эпимизием.
Внутрибрюшная фасция выстилает изнутри стенки живота. Она
неодинаково развита в различных отделах, а в некоторых областях имеет
особые названия. Так фасция, покрывающая внутреннюю поверхность m.
transversu s abdominis называется fascia transversalis; фасция, покрывающая
нижнюю поверхность диафрагмы, называется fascia diaphragmatica;
фасция, покрывающая m. quadratus lumborum - fascia m. quadratus
lumborum; фасция, покрывающая m. Iliopsoas - fascia iliaca, а фасция,
выстилающая стенки малого таза - fascia pelvis. Самую обширную часть
внутрибрюшной фасции составляет фасция, покрывающая поперечную
мышцу живота, которая называется fasc ia transversalis.
Внутрибрюшная фасция устроена неодинаково в различных отделах:
так, в нижнем отделе белой линии живота фасция усилена продольными
пучками, которые формируют "подпору" белой линии - adminiculum
lineae albae, а в области пупка фасция утолщена за счет поперечно
идущих пучков.