Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
периферии прямые мышцы живота. Перед ушиванием кожи в
образовавшуюся полость устанавливается активная дренажная система по
Редону.
Этот вид пластики позволяет закрыть практически любой дефект передней
брюшной стенки, образованный грыжей, отграничить сетчатый эксплантат
от брюшной полости и обеспечить его установку без натяжения.
Для устранения гигантских послеоперационных грыж в 1990 году был
предложен способ Ramires. Идея способа состоит в пересечении
сухожильных частей наружной косой мышцы живота с двух сторон, что
приводит к уменьшению ширины грыжевого дефекта. Сухожильную часть
наружных косых мышц пересекают на всем протяжении – от реберных дуг,
до подвздошных костей. Этот прием позволяет сшить грыжевые ворота без
натяжения, а так же переместить прямые мышцы живота к средней линии,
вернув им наиболее физиологичное положение. Сетчатый эксплантат
фиксируется к наружным краям рассеченных апоневрозов наружных косых
мышц живота.
Разработаны способы тотального протезирования брюшной стенки. К ним
относятся способы Rives и Stoppa. Способ Rives применяется при грыжах,
локализующихся в верхних отделах живота, а способ Stoppa – при грыжах,
локализующихся в нижних отделах передней брюшной стенки. Основой
этих операций является тщательная препаровка тканей брюшной стенки для
создания обширного пространства позади мышечно-апоневротческого слоя.
Ваше дугообразной линии пространство формируют между прямой мышцей
живота и задним листком ее влагалища, а ниже дугообразной линии –
между брюшиной и поперечной фасцией. В созданном таким образом
пространстве размещают сетчатый эксплантат, фиксируя его П-образными
швами.
При дефиците тканей при многократно рецидивирующих грыжах с
обширными дефектами используют способ Kux, который заключается в
использовании сетки из политетрафторэтилена фирмы «Gore-Tex», которая
не обладает адгезивными свойствами и к ней не припаивается большой
сальник и петли кишечника.
9. Эндовидеохирургические способы устранения
послеоперационных вентральных грыж
Лапароскопическая герниопластика вентральных грыж впервые была
введена в хирургическую практику К. LeBlanc и W. Booth в 1993 г. И
основывалась на тех же хирургических принципах, что и открытая
методика J. Rives, R. Stoppa.
Первоначально эндовидеохирургическая установка сетчатых
эксплантатов с их внутрибрюшной фиксацией использовалась только
лишь при малых послеоперационных вентральных грыжах. В настоящее
время лапароскопическая герниопластика все чаще используется и для
лечения пациентов со сложными послеоперационными грыжами.
Лапароскопические вмешательства позволяют избежать больших
объемов операций. Что снижает частоту послеоперационных осложнений,
связанных с операционной раной. Внедрение лапароскопических
операций привело к снижению травматичности хирургических
вмешательств, сокращению сроков пребывания больных в стационаре их
реабилитации больных, и, соответственно, к снижению денежных затрат
на лечение одного больного.
Литературные сообщения авторов B. Todd Heniford (2003г.) Katsuhito
Suwa (2014г.) подтвердили уменьшение частоты развития
послеоперационных осложнений, более короткий период реабилитации
больных и малое число рецидивов.
Качество жизни пациентов, перенесших лапароскопическое
вмешательство, в отличие от пациентов после лапаротомии, заметно
выше. Пациенты раньше возвращаются к обычному образу жизни.
С помощью лапароскопических методов оперирования можно
разместить сетчатый эксплантат в любом слое передней брюшной стенки.
На рисунке 14 представлены возможные варианты лапароскопических
трансплантационных герниопластик.
Рис. 14. Варианты размещения сетчатых протезов
в слоях передней брюшной стенки
Мы проводим лапароскопическую герниопластику по разработанной
нами методике с использованием угловой (30 - или 45-градусной) 5 - мм
или 10 - мм оптики, 5 - мм зажима и ножниц. Интраоперационное
рассечение спаек выполняется гармоничным скальпелем или при
необходимости клипаппликатором. Операция выполняется под общим
наркозом в положении больного на спине.
Накладывается пневмоперитонеум по Хасану практически всегда через
грыжевые ворота, особенностью которого является ручное и
инструментальное разделение тканей передней брюшной стенки. После
исследования брюшной полости дополнительные троакары
устанавливаются в поперечном направлении под визуальном контролем,
как правило, слева и выше грыжевого дефекта (рис.15).
Рис. 15. Места установки троакаров.
Спайки на передней брюшной стенке, окружающие грыжевые ворота
лизируются, после чего содержимое грыжевого мешка вправляется в
брюшную полость. Грыжевой мешок остается на месте. При небольшом
грыжевом дефекте можно сшить края грыжевых ворот путем наложения
узловых швов на апоневроз без формирования дупликатуры.
После освобождения грыжевого мешка от содержимого измеряется
размер грыжевого дефекта и соответственно ему рассчитывается размер
сетчатого протеза с перекрытием грыжевых ворот на 3 см. После этого
сетчатый трансплантант подшивается к передней брюшной стенке с
помощью иглы для ушивания троакарных ран (рис.16). Сетчатый
трансплантат должен укрепляться швами приблизительно через каждые 3
сантиметра по периметру сетки.
При выполнении операций мы использовали трансплантаты компании
«ETICON» и «ЛИНТЕКС».
Рис. 16. Игла для ушивания троакарных ран.
При наличии многокамерных грыж сетчатый трансплантат
устанавливается на переднюю брюшную стенку с захватом всех
дефектов. После контрольного осмотра брюшная полость ушивается, как
правило, без оставления дренажа.
Отграничение сетчатого протеза от внутренних органов при таких
операциях обеспечивается наличием большого сальника, при отсутствии
которого операция противопоказана.
В послеоперационном периоде больные получали анальгетики,
производились перевязки. Как правило, пациенты, оперированные такой
методикой, не нуждаются в назначении антибактериальной терапии
ввиду небольших объемов операции. Средняя продолжительность
госпитализации не превышает 4 дней.
Описанной выше методикой предпочтительно устранение срединных
послеоперационных вентральных грыж, пупочных грыж и
параумбиликальных грыж. Однако возможно и устранение грыж любой
локализации, кроме паховых.
Основным противопоказанием к лапароскопическим герниопластикам
вентральных грыж является определяемое интраоперационно интимное
сращение петель кишки с передней брюшной стенкой. В таких случаях
необходима конверсия доступа и переход на традиционную открытую
операцию.
10. Осложнения операций при послеоперационных
вентральных грыжах
Осложнения операций при послеоперационных вентральных грыжах
подразделяют на интраоперационные, а также осложнения в раннем и
позднем послеоперационных периодах.
Крайне опасным интраоперационным осложнением является
перфорация тонкой или толстой кишки, которая чаще всего возникает на
этапе выделения грыжевых ворот. Его причиной является техническая
погрешность хирурга.
Интраоперационные кровотечения чаще всего возникают при операциях
по поводу обширных и гигантских грыж. Но если даже они и не
угрожают жизни больного вовремя операции, то во время не
распознанные являются источниками гематом с последующим развитием
очагов гнойной инфекции.
К местным осложнениям относятся образование инфильтратов, гематом
и сером.
Тяжелым послеоперационным осложнением является
послеоперационный перитонит и ранняя спаечная кишечная
непроходимость.
Основными послеоперационными осложнениями могут быть
расстройства дыхания и кровообращения, связанные с резким
уменьшением объема брюшной полости во время пластики брюшной
стенки. Особенно подвержены этому больные пожилого и старческого
возраста с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и
дыхательной систем. Профилактикой этих осложнений является
тщательная предоперационная подготовка в сочетании с тренировкой
бандажом брюшной полости.
С целью предупреждения этих осложнений используются «ненатяжные»
методы пластики, не приводящих к значительному уменьшению объема
брюшной полости и изменению внутрибрюшного давления.
Одними из грозных осложнений ущемленной послеоперационной
вентральной грыжи являются тромбоэмболические осложнения, нередко
приводящие к гибели пациента (Мохнюк Ю.Н. и соавт., 1984;
Бородин И.Ф. и соавт., 1991).
Важным является выделение в отдельную группу инфицированных
послеоперационных вентральных грыж с наличием лигатурных свищей,
абсцессов в области грыжевого выпячивания, а также флегмоны
грыжевого мешка (Салищев В.А., 1946; Андреев С.Д. и соавт., 1991).
Такие осложнения, по данным А.И. Мариева и соавт. (2003), наблюдались
у 14,6% больных с послеоперационными вентральными грыжами. Выбор
хирургической тактики при этих осложнениях противоречив и нуждается
в дальнейшем уточнении.
Чрезвычайно опасным осложнением является острая сердечно-
сосудистая и дыхательная недостаточность, связанная с резким
изменением объема брюшной полости и вправлением находящихся в
грыже органов (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1988; Munegato G., 2001).
Чаще всего оно возникает у пациентов с большими и гигантскими ПОВГ
на фоне имеющихся признаков недостаточности кровообращения и
дыхательной недостаточности (Попов С.Д., Таруашвили Г.И., 1982; Pierri
A., 1995).
Ряд авторов отмечает, что общие осложнения зависят не столько от
метода устранения грыжи, сколько от предоперационного состояния
пациента, его возраста, наличия сопутствующих заболеваний и ряда
других факторов (Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф. 1996). Среди них
после операции по поводу послеоперационных вентральных грыж
встречаются гиповентиляционные пневмонии, обострение хронического
бронхита, парез кишечника (Амренов М.Т., 1990; Schein M., Wittaman57n
D., 1995).
Местные осложнения в раннем послеоперационном периоде
обусловлены состоянием тканей передней брюшной стенки, методикой
герниопластики, техникой выполнения операции (Майстренко Н.А.,
Ткаченко А.Н., 1998). Местные осложнения в послеоперационном
периоде наблюдаются в 11–23% случаев (Бородин И.Ф. и соавт., 1986;
Мариев А.И. и соавт. 1998). На долю нагноения операционной раны
приходится до 7% (Parc A., Korenkov M. et al 1998). Серомы после
операции встречаются у 1,7% больных, а лигатурные свищи – у 2,1%
пациентов (Мариев А.И. и соавт., 1998). Их причинами могут быть
скопления крови, экссудата в пространствах между листками апоневроза
при выполнении герниопластики, нарушение правил асептики и
антисептики во время операции и т.д. (Слесаренко С.С., 1994; Химечев
В.Г., 1985). Развитие местных воспалительных процессов в
послеоперационной ране может приводить к возникновению рецидива
грыжи в 70% случаев (Андреев С.Д. и соавт., 1991).
К поздним осложнениям относятся возникновение рецидива грыжи,
причинами которого являются как технические, так и тактические
ошибки хирурга, морфофункциональная недостаточность тканей
брюшной стенки, несоблюдение пациентом режима физической нагрузки,
хронические заболевания, приводящие к несостоятельности
операционного рубца и ряд других факторов.
11. Хирургическое лечение осложненных послеоперационных
вентральных грыж
Наиболее частым и жизнеопасным осложнением послеоперационной
вентральной грыжи является ущемление внутренних органов брюшной
полости (Савельев В.С., 1986). Оно встречается, по данным различных
авторов в 7,6–12% случаев (Бородин И.Ф. и соавт., 1986; Богданов А.Е.,
2000).
Исследованиями С.Д. Атаева и соавт. (1996) установлено, что наиболее
часто в послеоперационной вентральной грыже ущемляется тонкая кишка
– 82,4%, реже – илеоцекальный отдел – 11,3%, сигмовидная кишка –
4,9%, поперечная ободочная кишка – 1,4% случаев. У 78,8% больных
обнаружено эластическое ущемление, у 10,2% больных – ретроградное, у
6,7% больных – каловое, а у 4,3% больных – пристеночное (Атаев С.Д.,
Абдуллаев М.Р., 1996). По данным И.Ф. Бородина и соавт. (1986), почти в
половине случаев ущемленные органы в грыжах оказывались с
выраженными некротическими изменениями (20,7%) или сомнительной
жизнеспособности (24,4%), что потребовало резекции кишки и ее
декомпрессии на операционном столе. По материалам К.Д. Тоскина и
соавт. (1990), 26,3% больных с ущемленными грыжами поступили в
стационар в экстренном порядке при проявлениях эндотоксикоза на фоне
кишечной непроходимости и перитонита; при этом у 21,6% больных
наблюдались рецидивные грыжи, среди которых лица пожилого и
старческого возрастов составили до 85% от общего числа пациентов.
Хирургическое лечение ущемленных послеоперационных вентральных
грыж сопровождается высокой летальностью, достигающей 7 – 24%
(Мохнюк Ю.Н. и соавт., 1984; Зиневич В.П. и соавт., 1991;
Нарциссов Т.В. и соавт., 1991), особенно если ущемление сочетается со
странгуляционной кишечной непроходимостью. Ожирение, преклонный
возраст, сопутствующие заболевания являются факторами
дополнительного риска и повышают вероятность летального исхода
после экстренной операции при ущемленных грыжах с резекцией кишки с
3,5% у больных до 60 лет, до 10,6% у больных старше 60 лет (Рудина Э.П.
и соавт., 1990; Черенько М.П. и соавт., 1995; Akman P., 1962). По данным
отчета Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
(2012 – 2013 гг.), послеоперационная летальность от ущемленной грыжи
составила 3–5%.
Результаты оперативного лечения ущемленных послеоперационных
вентральных грыж напрямую зависят от сроков обращения пациентов за
медицинской помощью и сроков ее оказания. По данным С.Д. Атаева и
М.Р. Абдуллаева (1996), 31% больных госпитализируются позже 12 часов
от начала заболевания при явных признаках острой кишечной
непроходимости.
Сроки, прошедшие от начала заболевания до ликвидации ущемления
кишки, оказывают существенное влияние на исход заболевания. Если
оперативное вмешательство выполнено в срок до 6 часов от момента
ущемления летальность составляет не более 1%. При задержке операции
до суток она повышается до 16,9% (Мохнюк Ю.Н. соавт., 1984).
Летальность при устранении послеоперационных вентральных грыж в
плановом порядке не превышает 1,3 – 1,5% (Черенько М.П., и соавт.,
1995; Mudge M., 1985). Лишь у пациентов пожилого и старческого
возраста она может повышаться до 7 – 20% (Бородин И.Ф. и соавт., 1986;
Богданов А.Е., 2000). Наиболее частой причиной причины летальных
исходов при устранении ущемленной послеоперационной вентральной
грыжи различны (Барков А.А., Мовчан К.Н., 1995) является перитонит
вследствие некроза участка кишки при острой кишечной
непроходимости, несостоятельности анастомозов в раннем
послеоперационном периоде (Ашхамаф М.Ф., 1991). Ряд исследователей
полагает, что перитонит, как причина летальности, стоит лишь на втором
месте, уступая первенство острой сердечно-сосудистой и легочной
недостаточности, особенно у пациентов с большими и гигантскими
послеоперационными вентральными грыжами (Ахунбаев И.К.,
В.И. Утешев 1970; Напалков П.Н., 1988; Зиневич В.П., 1991).
Оперативное лечение ущемленных послеоперационных грыж, особенно
больших, невправимых, многокамерных, с наличием спаек и сращений в
грыжевом мешке, представляет значительные трудности и не всегда
эффективно (Бородин И.Ф. и соавт., 1986; Ашхамаф М.Ф., 1991;
Орфаниди А.Х., 1992). Интраоперационные осложнения при их
устранении нередки и зависят от многих факторов: квалификации
хирурга, размеров и локализации грыжи, наличия кишечной
непроходимости, характера сопутствующей патологии и т.д.
(Майстренко Н.А., Ткаченко А.Н. 1998). Наиболее опасным является
перфорация полого органа, что возможно уже во время иссечения
послеоперационного рубца и выделения грыжевых ворот (Сазонов А.М. и
соавт., 1976; Андреев С.Д. и соавт., 1991; Салахов Х.С. и соавт., 1991).
Вероятность этого осложнения повышается при спаечном процессе в
грыжевом мешке, который встречается при обширных и гигантских
послеоперационных вентральных грыжах у 78% больных
(Яцентюк М.И., 1977; Cloteau J., Premont M., 1979). Р.А. Женчевским
(1975) внутрибрюшные сращения были выявлены у 47 (90%) из 52
больных с послеоперационными вентральными грыжами. По данным
В.В. Жебровского и соавт. (1996), у 252 больных установлена прямая
зависимость интенсивности спайкообразования в брюшной полости и
грыжевом мешке от величины грыжи и длительности грыженосительства.
Интраоперационные кровотечения при выраженном спаечном процессе в
грыжевом мешке редко бывают из крупных сосудов и не угрожают жизни
больного (Ашхамаф М.Ф., 1991; Toms A., Dicson A., 1999).
12. Клиническая картина и хирургическая тактика у больных с
ущемленными послеоперационными вентральными грыжами
Больные с жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной
непроходимости должны быть целенаправленно осмотрены на наличие
грыжевого выпячивания в типичных местах.
Клиническая картина у больных с ущемленной послеоперационной
вентральной грыжей всегда зависит от величины грыжи, вида ущемления
и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловое и
эластическое ущемление.
При каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания.
Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания
нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем
присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости - возникает
рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое
выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие
контуры.
Эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми
воротами, при которых наблюдается внезапное начало болевого синдрома
из-за внедрения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через
небольшой дефект передней брюшной стенки. В последующем болевой
синдром усиливается, и присоединяются симптомы кишечной
непроходимости.
На основании жалоб, анамнеза, клинической картины и данных
объективного обследования больные с ущемленными грыжами условно
могут быть разделены на 2 группы:
1 группа – больные с неосложненной ущемлённой грыжей;
2 группа – больные с осложненной ущемленной грыжей.
В группе больных с осложненной ущемленной грыжей следует
выделять:
а) больных с ущемленной грыжей, осложненной острой кишечной
непроходимостью;
б) больных, с ущемленной грыжей, осложненной флегмоной грыжевого
мешка.
Группа больных с неосложненной ущемленной грыжей клинически
распознается по следующим признакам:
• внезапно наступившим болям в области ранее вправлявшейся грыжи,
характер и интенсивность которых зависит от вида ущемления,
пострадавшего органа и возраста больного;
• невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи;
• увеличению в объеме грыжевого выпячивания;
• напряжению и болезненности в области грыжевого выпячивания;
• отсутствию передачи «кашлевого толчка».
Группа больных с ущемленной грыжей, осложненной кишечной
непроходимостью распознается по местным симптомам ущемления, к
которым присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:
• схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания
• жажда, сухость во рту,