Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
7. Возникающие изменения еще более нарушают биомеханические
свойства мышц передней брюшной стенки, оказывая влияние на функцию
внутренних органов брюшной полости, замыкая тем самым
формирующийся патологический «круг».
Таким образом, в патогенезе ПВГ ведущее место принадлежит
изменениям морфофункционального состояния мышц передней брюшной
стенки, являющегося следствием нарушения их биомеханики.
Значительное число неблагоприятных результатов хирургического
лечения послеоперационных вентральных грыж с использованием
собственных тканей для герниопластики привело к разработке и
широкому внедрению методов устранения грыж с применением
различных синтетических материалов.
4. Синтетические эксплантаты в хирургии послеоперационных
вентральных грыж
Впервые аллопластика серебряной сеткой с целью замещения дефекта
брюшной стенки при вентральной грыже была применена О. Witzel в
1900 году. Позднее металлическую сетку для устранения вентральных
грыж применял R.Goepel (1933). С этой же целью W.Cole (1941)
использовал серебряную сетку. В 1936 г. H. Garney предложил для
аллопластики применять танталовую сетку. Ее также использовали
D. Douglas (1948), C. Lam и соавторы (1948), R. Etrwald, L. Witkowski
(1957) (Цит. по Тимошин А.Д. и соавт., 2003). Однако позднее были
получены данные о неблагоприятных результатах использования
металлических сеток: они ломались, повреждали окружающие ткани, что
приводило к инфицированию, а затем и к рецидиву грыжи (P. de Smet,
1957; Koontz A., Kimberly R. 1959).
Развитие химии высокомолекулярных соединений дало в руки хирургов
новые виды аллопластических материалов – синтетические пластмассы.
Идея их использования в клинике принадлежит Р.Р. Вредену. По его
предложению Г.Л. Шапиро (1935) разработал и применил в клинике для
остеосинтеза пластмассу неолейкорит. Позднее J.T. Scales (1953) сообщил
об успешной имплантации полиэтилена (Цит. по Тимошин А.Д. и соавт.,
2003).
Сходные эксперименты были проведены F.C. Usher и соавторами
(1959), которые помещали в брюшную полость собак частицы нейлона,
орлона, дакрона, тефлона и марлекса. Характер тканевых реакций на
имплантацию пластиков оценивали по количеству сращений между
органами брюшной полости, объему находившегося в ней экссудата и по
особенностям воспалительной реакции в тканях, окружающих кусочки
пластмасс. Авторы пришли к заключению, что тефлон и полипропилен
оказывают наименее выраженное раздражающее действие на
биологические ткани (Usher F.C. et al., 1960).
Н.В. Путов (1950, 1956) провел опыты по имплантации пластинок
полиметилметакрилата (плексигласа) в разрез длинной мышцы спины
кроликов. По мнению Н.В. Путова (1956), тканевые изменения при
имплантации инородных тел определяются особенностями их
«физических» и «химических» влияний на ткань. Физическое воздействие
аллоимплантата связано с неблагоприятными условиями существования
тех участков соединительной ткани, которые контактируют с инородным
телом. Находящиеся в них клетки получают питание лишь с одной
стороны, в связи с чем их жизнеспособность понижена. Что же касается
химических влияний, то они, по мнению автора, присущи главным
образом тем имплантатам, которые в процессе их частичной резорбции
выделяют вредные вещества (Путов Н.В. и соавт., 1956). Н.В. Путов
(1956) отметил также, что монолитные, непрорастаемые тканями
материалы вследствие своей легкой подвижности могут травмировать
окружающие ткани, вызывая в них образование очагов воспаления и
некроза (цит. по Кузин А.А., 1990).
Сравнительную оценку тканевых реакций, вызываемых имплантацией
пластинок из синтетиков различного химического состава в мягкие ткани
кроликов, провели также М.В. Шеляховский и И.М. Езриелов (1952),
И.Д. Киняпина (1956). Они обнаружили, что более инертные и не
рассасывающиеся в тканях пластмассы, такие как полиэтилен,
полиуретан, вызывают формирование тонкой, равномерной толщины
капсулы, состоящей из зрелой волокнистой соединительной ткани.
Преимущество инертных пластмасс были отмечены также Н.Д. Гариным
(1958), В.Ф. Трубниковым (1965), Д.М. Рыжановым (1969), K. Stiegert
(1956), F.C. Usher et al. (1960), J. Zacharis (1962) (цит. по Кузин М.И. и
соавт., 1990).
То обстоятельство, что монолитные, непрорастаемые тканями
материалы в случае их имплантации могут смещаться и травмировать
окружающие ткани, побудило ряд исследователей применять
перфорированные пластики, которые могут быть прочно зафиксированы
в месте операции тканями, врастающими в их отверстия. Так,
перфорированные пленки из фторопласта для закрытия грыжевых ворот у
человека начал использовать М.В. Шеляховский (1955). Проникновение
соединительной ткани и сосудов в поры, создаваемые в монолитных
протезах, при этом описывали М.М. Басс (1953), Э.Л. Варес (1959),
И.А. Курилин, Н.Ф. Федун (1965), А.Д. Толяхин (1965), Ф.А. Тышко
(1967), R. Smith (1959) и др. (цит. по Емельянов С.И. и соавт., 2000).
Настороженность по отношению к монолитным аллоимплантатам,
имеющим форму пластинок, усилилась после выхода ряда работ,
свидетельствующих о том, что такие инородные тела могут
способствовать развитию злокачественных опухолей типа сарком
(Коган А.Г., 1959; Коган А.Г., Тугаринова В.Н., 1959; Хорнинг Э., 1961).
В последующем были опубликованы работы, в которых излагались
результаты экспериментальных исследований по замещению мягких
тканей передней брюшной стенки сетчатыми аллоимплантатами из
различных полимеров (Гарин Н.Д., 1960; Ковешников А.В., 1962;
Кремлев В.А., 1964; Кузьмина А.П., 1965; Рудина Э.В., 1965;
Туровец И.Г., 1965; Алексеев В.Г., 1966; Ковтун Л.С., 1967; Костин А.С.,
1969; Cumberland V.H., 1952; Scales J.T., 1953; Wolstenholme J., 1956;
Smith R.S., 1959; Usher F.C., 1959). Авторы наблюдали в месте внедрения
аллоимплантата типичную картину асептического воспаления с
последующим формированием грануляционной ткани, окружающей
сетчатый аллоимплантат и проникающей в его поры. По мере нарастания
в ней количества коллагеновых волокон и пучков намечалось
образование фиброзной капсулы, прочно инкорпорирующей
аллопластический материал (Кремлев В.А., 1964; Костин А.С., 1964;
Wolstenholme J., 1956; Smith R.S., 1959).
Изучая структуру новообразованной соединительной ткани, возникшей
на основе сетчатых аллоимплантатов, ряд авторов обратил внимание на
то, что коллагеновые пучки в наружных слоях капсулы, охватывающей
материал, располагались параллельно поверхности эксплантата. Лишь в
непосредственной близости к аллоимплантату они приобретали
циркулярное расположение, окружая каждую отдельную ее нить
(Костин В.С., 1964; Рудина Э.В., 1965).
Учитывая упорядоченность расположения значительной части
волокнистых элементов капсулы, Н.З. Монаков (1961) сформулировал
положение о том, что сетчатый эксплантат может обусловить
направленную регенерацию тканей, благодаря которой тканевой
комплекс, возникающий на его основе, отличается значительной
прочностью. Об этом свидетельствует работа R.H. Adler (1962), который,
используя специальное устройство для определения прочности тканей,
обнаружил, что раневой регенерат, возникший при помещении в дефект
кожи дакроновой сетки, является значительно более прочным, чем
рубцовая ткань, формирующаяся без протеза.
Обстоятельное исследование влияния химического состава эндопротеза
на уровень пролиферативной и воспалительной реакции было проведено
P.W. Harrison и соавт. (1957), которые внедряли кусочки дакрона,
нейлона, орлона и ивалона площадью 1 см
2
в подкожную клетчатку
собак, а также замещали нейлоном и тефлоном дефекты перикарда,
участки грудного и брюшного отделов аорты.
Оценивая выраженность воспалительных изменений и интенсивность
фиброзных превращений новообразованной соединительной ткани, они
отметили, что интенсивность как острой, так и отдаленной реакции
убывает в ряду: нейлон, дакрон, ивалон, орлон, тефлон. Авторы на
примере сетчатых протезов сделали вывод о том, что реакции на
инородный материал зависят от комплекса факторов: химический состав,
физические свойства и величина поверхности контакта аллоимплантата с
окружающими тканями (Harrison P.W. et al., 1957).
При оценке особенностей тканевых реакций, возникающих при
внедрении аллоимплантата в организм, нельзя не коснуться вопроса о
формировании сосудистого русла в новообразованных тканях. М.М. Басс
(1957) изучал васкуляризацию новообразованной соединительной ткани,
окружающую резиновую губку, имплантированную в мышцу или в
подкожную клетчатку кроликов, а также проникающую в ее поры. Автор
обнаружил в капсуле, окружающей эксплантат, значительное количество
артерий, от которых в поры губки в составе соединительнотканных тяжей
проникали сосудистые веточки. В ячейках губки сосуды
анастомозировали между собой, образовывая сеть. М.М. Басс
подчеркивал то обстоятельство, что образование сосудов при
имплантации губчатых и сетчатых материалов происходит более
интенсивно, чем при внедрении в организм монолитных инородных тел.
Таким образом, проведенные исследования показали, что синтетические
материалы в виде сетки представлялись более перспективными, нежели
монолитные. Это привело к тому, что синтетические сетчатые материалы
в 60-70-х годах ХХ века стали активно применяться при хирургическом
лечении грыж различной локализации. Так, Е.М. Боровой в 1962 и
И.Г. Туровец в 1965 году сообщили об успешном применении
капроновой сетки у 161 больного с паховой грыжей. Во Франции с 1969
года R.E. Stoppa с успехом начал применять дакроновую сетку для
паховой герниопластики. В 1970 году И.К. Ахунбаев сообщил об
успешном использовании трикотажной безузелковой сетки при
хирургическом лечении 35 больных с большими и
гигантскими послеоперационными вентральными грыжами с фиксацией
ее за костные структуры в виде «пращевидной повязки».
Однако некоторые физико-химические свойства синтетических
материалов того времени обусловили и неблагоприятные стороны их
применения. Сетки отторгались, разрушались, образовывали
множественные лигатурные свищи, что приводило к рецидивам грыж
(Гнилорыбов Т.Е. и соавт., 1964; Монаков Н.З., 1964). Число
инфекционных послеоперационных осложнений после применения
сетчатых эксплантатов доходило до 11,7% (Лукомский Г.И. и соавт.,
1995). Ряд авторов связывал неудачи со способами расположения
сетчатого эксплантата относительно апоневроза передней брюшной
стенки и методами его фиксации (Даурова Т.Т., Андреев С.Д., 1985;
Лукомский Г.И. и соавт., 1995).
Несмотря на неудачи первых применений синтетических материалов,
авторы писали, что аллопластика грыжевых дефектов с их
использованием дает наилучшие результаты с точки зрения надежности
метода (Козлов В.А., 1964; Ravitch M., 1971). Н.В. Воскресенский и
И.С. Горелик сообщили о сводной статистике немецких хирургов – 6,1%
рецидивов грыж; В.В. Бухтев – 4,04% рецидивов; А.Д. Графская – 0,58%
рецидивов при использовании синтетических материалов (Ахунбаев И.К.,
Утешев В.И., 1970).
Неблагоприятные результаты хирургического лечения грыж передней
брюшной стенки привели к сдержанному отношению к использованию
капроновых, лавсановых и нейлоновых сеток и поиску новых
синтетических материалов.
В 1959 году была опубликована работа F.C. Usher, который замещал
дефекты диафрагмы и стенки грудной и брюшной полостей сеткой из
марлекса (полипропилен). Именно с началом применения
полипропиленовой сетки связан успех в герниологии, послуживший
новым толчком в использовании синтетических материалов для
хирургического лечения грыж различной локализации (Laroser G., 1978;
Leblank K., Booht W., 1993). Это было обусловлено тем, что
полипропилен имеет следующие преимущества перед другими
синтетическими материалами (Usher F.C., 1959; 1960):
1) полипропиленовые сетки состоят из монофиламентных нитей,
поэтому они вызывают значительно меньшую воспалительную реакцию;
2) при применении полипропиленовых сеток уменьшается риск
инфекционных осложнений, так как на монофиламентных нитях не
колонизируются микроорганизмы;
3) использование полипропиленовых сеток уменьшает образование
сером в послеоперационном периоде, однако частота их зависит от
размера эксплантата, чем размеры его больше, тем чаще образуются
серомы.
С 90-х годов XX века полипропиленовые сетки стали самыми
популярными в США. Их широко использовали такие выдающиеся
хирурги, как R. Stoppa (1979), L.M. Nyhus (1983), J. Rives (1985),
I.L. Lichtenstein (1990). В настоящее время в России наибольшее
применение нашли отечественные сетчатые эндопротезы из
полипропиленовых мононитей «Эсфил» производства ООО Линтекс
(Санкт-Петербург), имеющие высокое качество и доступные по цене.
Широко используются эндопротезы «Prolene mesh» фирмы Ethicon
(США), значительно реже «Premilene mesh» B.Braun (Германия),
«Surgipro mesh SPMM» Tyco (США), «Bard» C.R.Bard. Inc. (США) и др.
Следует отметить, что выпускаемые до последнего времени
полипропиленовые эксплантаты были не сбалансированы по
механическим свойствам с тканями брюшной стенки. Изготовленные из
толстых мононитей (диаметр 0,15 – 0,17), они имеют прочность,
многократно превышающую физиологически необходимую. При этом
жесткая сетка вызывала определенный дискомфорт у пациентов в
послеоперационном периоде (Жуковский В.А., 2003).
В настоящее время практически у всех фирм в ассортименте появились
«легкие сетки» из полипропиленовых мононитей с диаметром 0,09 – 0,11
мм и стандартные (0,12 – 0,14). Таким образом, появилась возможность
выбирать различные эндопротезы с учетом конкретной хирургической
ситуации.
Кроме полипропиленовых эксплантатов в настоящее время при
хирургическом лечении грыж еще продолжают использовать сетки из
мультифиламентных полиэтилентерефталатных (ПЭТФ) или их чаще
называют «полиэфирных» нитей – «Эслан» ООО Линтекс (Россия),
«Mersilen» Ethicon (США), «Dacron» Meadox Medical Corp. (США)
Parietex Sofradin International (Франция).
Эти протезы уступают полипропиленовым по биосовместимости и
биодеградации. Но основной их недостаток заключается в наличии
микропор между элементарными волокнами с поперечными размерами
менее 20 мкм. В них легко попадают микроорганизмы (диаметр
стафилококка порядка 1 мкм) и не могут попасть макрофаги (диаметр 18
– 35 мкм) и лейкоциты (15-20 мкм). Поэтому фагоцитоз внутри таких
эксплантатов затруднен, что создает опасность их нагноения и
отторжения. С учетом этого, некоторые производители наносят на такие
эндопротезы фторполимерные покрытия – «Фторэкс» ООО «Линтекс»
(Россия), «Fluorosoft» Sulzer Vasentec (Германия), устраняющие
капиллярность и фитильность нитей. Это усложняет и удорожает
производство, а преимуществ по сравнению с эндопротезами из
полипропиленовых мононитей (за исключением манипуляционных
свойств) никаких не дает. (Жуковский В.А., 2006). Поэтому ПЭТФ
эндопротезы без покрытия и с покрытием используются относительно
редко.
Политетрафторэтиленовые (ПТЭФ) или тефлоновые эндопротезы имеют
пленочно-пористую структуру и являются наиболее биосовместимыми.
Они достаточно прочны, эластичны, практически не подвергаются
биодеструкции, выдерживают стерилизацию автоклавированием. Гладкая
поверхность обеспечивет определенный адгезивный эффект в случае
контакта с органами брюшной полости. Однако ПТФЭ эндопотезы,
имеющие микропоры размером менее 15 мкм, также как и ПЭТФ
эксплантаты, могут подвергаться хроническому инфицированию. Кроме
того, они менее прочно, по сравнению с сетчатыми, вживляются в ткани,
поскольку этот процесс лишь частично идет по пути прорастания, а в
большей степени по типу инкапсуляции. Поэтому фирма W.L.Gore and
Associates (США) наряду с микропористыми эндопротезами выпускает
двухслойный «Dual Mesh», одна сторона микро-, а другая–
макропористая, и для снижения опасности инфицирования в них вводят
хлоргексидин и ацетат серебра - «Mycromesh Plus» и «Dual Mesh Plus».
Следует также отметить очень высокую стоимость ПТЭФ эндопротезов,
в результате чего в отечественной гернилогии их применяют очень мало.
Эксплантаты, изготовленные их синтетических рассасывающихся
материалов дексон и викрил, для пластики грыж широкого применения не
получили. В основном их используют при хирургических вмешательствах
по поводу травм органов брюшной полости либо при гнойно-
воспалительных заболеваниях. Однако в настоящее время фирма Ethicon
производит комбинированные эксплантаты «Vypro» и «Vypro II».
Они состоят примерно на 50% из рассасывающихся полифиламентных
нитей «Vycril» и на 50% из нерассасывающихся полифиламентных
полипропиленовых нитей. При использовании подобных сеток через 2-3
месяца в результате полного гидролиза и адсорбции рассасывающегося
компонента в зоне пластики будет содержаться значительно меньше
инородного материала. Важным недостатком этих материалов,
изготовленных из полифиламентных нитей, являются их
микропористость и связанная с этим опасность их инфицирования. С
учетом этого фирма разработала эндопротез «Ультрапро», состоящий из
нерассасывающихся полипропиленовых нитей «Prolen» и
рассасывающихся из полиглекапрона «Монокрил», которые полностью
биодеградируют в сроки от 90 до 120 суток.
Концепция создания полирассасывающихся сетчатых эндопротезов не
бесспорна, т.к. биодеградация относительно большого количества
синтетического полимера вызывает достаточно выраженную реакцию
организма и, как следствие, вокруг имплантата образуется грубая
соединительная ткань. В этом плане лучший результат дает «легкая
сетка» из полипропиленовой мононити, подобная той части «Ультрапро»,
которая остается в организме (Жуковский В.А., 2006). Следует заметить
также, что стоимость полипропиленового эндопротеза, хотя и
существенно отличается у разных производителей, но тем не менее
значительно ниже, чем «Ультрапро».
Наряду с применением плоских полипропиленовых сетчатых
имплантатов был разработа ряд объемных сетчатых конструкций,
позволяющих, по мнению авторов, упростить и ускорить сам процесс
оперативного вмешательства, а также повысить надежность и сократить
сроки лечения (Емельянов С.Н. и соавт., 2003, Гогия Б.Ш., Аляутдинов
Р.Р., 2003). К ним относятся «воланы», «тампоны» и «заплаты»: «PerFix
Plug and Patch» (фирмы C.R.Bard,Inc.); «Plug Т2 and T3» (Hernya Mesh);
«Repol Plug Flower» (Angiologia) и другие, а также многослойные
системы «Prolen Hernia Mesh» и «Prolen 3D Patch» (Ethicon); «Kugel
Patch» и «Composix Kugel Patch» (C.R.Bard,Inc.).
Однако в России они не получили сколько-нибудь серьезного
применения с одной стороны по причине увеличения массы
имплантируемого полимерного материала, с другой – из-за высокой
стоимости довольно сложных конструкций.
В последние годы ООО «Линтекс» разработан и выпускается серийно
сетчатый эндопротез из поливинилиденфторидных мононитей под
названием «Унифлекс» (Жуковский, 2006). По биосовместимости и
манипуляционным свойствам эти эндопротезы превосходят
полипропиленовые (Тарбаев С.Д., Гостевской А.А., Горелов А.С.
Жуковская И.И. «Пути улучшения эндопротезов для герниопластики
послеоперационных вентральных грыж». Материалы I Международной
конференции «Современные технологии и возможности
реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии», -
Альманах Института Хирургии им. А.В. Вишневского Т3, N2-2008. с.21)
Таким образом, все современные эндопротезы для герниопластики
можно классифицировать по следующим признакам:
1) химическому составу: полипропиленовые, поливинилиденфторидные,
полиэтилентерефталатные, политетрафторэтиленовые.
2) устойчивости к биодеструкции: рассасывающиеся,
нерассасывающееся и комбинированные.
3) структуре эндопротеза: сетчатые основовязаные, пленочно-пористые.
4) структуре нитей: полифиламентные, монофиламентные.
5) пористости (предложена A.G. Amid 1997): микропористые (размеры
пор менее 10 мкм; со средними порами (размер порядка 75 мкм);
макропористые (поры размером в несколько миллиметров).
6) конструкции: плоские и объемные.
Анализ мирового рынка эндопротезов показывает, что наиболее широко
в герниопластике в настоящее время применяются плоские сетчатые
основовязаные эндопротезы из полипропиленовых нитей. Они не
резорбируются и не теряют прочность и эластичность под действием
тканевых жидкостей. Биосовместимость, предельно малая поверхность,
монолитность и гидрофобность мононитей обуславливают минимальную
тканевую реакцию на эндопротез и устойчивость его и инфицированию.
На полипропиленовых мононитях легко закрепляются и быстро
распространяются фибробласты, что, наряду с высокой пористостью
сеток (85-90%), способствует ускорению репаративных процессов и
быстрому неосложненному прорастанию имплантов соединительной
тканью. Специальное переплетение обеспечивает эндопротезу высокую
прочность, стабильность размеров и нераспускаемость краев при
разрезании. В отдаленные послеоперационные сроки полипропиленовые
эндопротезы не вызывают дискомфорта или осложнений.
(В.А.Жуковский Современные подходы к разработке и производству
полимерных сетчатых эндопротезов для реконструктивной хирургии //
Материалы I Международной конференции «Современные технологии и
возможности реконстуктивно-восстановительной и эстетической
хирургии. – М., Альманах Института Хирургии им. А.В. Вишневского,
Т3, N2(1), 2008 -с. 20-21.)
В перспективе полипропиленовые сетчатые эндопротезы очевидно
потеснятся сетчатыми эндопротезами из поливинилиденфторидных
мононитей, превосходящих их по биосовместимости, биорезистентности
и манипуляционным свойствам. (Жуковский В.А. 2008).
В настоящее время сформулированы следующие требования,
предъявляемы к сетчатым эндопротезам:
- материал должен быть адаптирован по физическим свойствам к
тканевым жидкостям;
- быть химически инертным;
- не вызывать воспалительных или других реакций организма;
- не обладать канцерогенными свойствами;
- обладать достаточной прочностью, способной противостоять
механическому воздействию;
- принимать необходимую форму;
- быть удобным для стерилизации;
- быть доступным по стоимости.
При установке сетчатых эксплантатов ряд хирургов руководствуется
следующими принципами, которых следует придерживаться при
выполнении протезирования брюшной стенки:
1. Сетчатый эксплантат предпочтительнее пластины.
2. Предпочтительнее использовать мягкую сетку.
3. При выкраивании сетки следует стремиться к тому, что бы протез
покрывал дефект с избытком.
4. Оптимальное расположение протеза – на поперечной фасции или
внутри влагалища прямых мышц живота.
5. Следует избегать установки протеза в брюшную полость.
6. Не использовать протез при наличии инфекции.
7. При возникновении нагноения как можно раньше обеспечить
санацию очага, не спеша удалять сам протез.
8. Применять профилактику антибиотиками до операции.
9. Основной принцип операции – фиксация протеза без натяжения.
5. Клиника и диагностика послеоперационных вентральных грыж
Послеоперационные вентральные грыжи сопровождаются комплексом
специфических клинических симптомов.
Больные предъявляют жалобы на грыжевое выпячивание, боли в его
области, иногда дизурию, признаки интоксикации. Боли носят тупой,
иногда схваткообразный характер. Интенсивность болей усиливается при
физической нагрузке, ходьбе, натуживании, кашле, чихании. Для
уменьшения болей больные должны принимать горизонтальное