Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
травматичностью неправильно выбранного оперативного доступа
(Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Chevrel J.Р., 1998).
Во всех случаях факторы, способствующие возникновению
послеоперационных вентральнх грыж, подразделяют на общие,
характерные для всех видов грыж, и специфические, обусловленные
особенностями доступа и самой операции ( Нарциссов Т.В., Брежнев
В.П., 1991).
Среди таких факторов, приводящих к возникновению
послеоперационных вентральных грыж, выделяют:
1. Ретракцию мышц передней брюшной стенки и натяжение швов при
выходе больного из наркоза после прекращения действия миорелаксантов
(Орфаниди А.Х., 1992).
2. Дегенеративные изменения в тканях брюшной стенки у пожилых
больных (Дуданов В.П. с соавт., 1997).
3. Протяженные разрезы и неправильный выбор шовного материала
(Егиев В.Н., 1998).
4. Погрешности в хирургической технике при неадекватно выбранном
разрезе брюшной стенки (Лукомский Г.И., 1995).
5. Инородные тела, дренажи и тампоны, установленные в брюшной
полости (Амренов М.Т., 1991).
6. Нагноение ран, приводящее к их заживлению вторичным натяжением
с формирование послеоперационного рубца, не обладающего
достаточной прочностью (Андреев С.Д. с соавт., 1991).
7. Раннюю чрезмерную нагрузку после операции (Никольский В.И.,
1987).
8. Гипопротеинемию, анемию, кахексию, ожирение и сахарный диабет
(Ороховский В.И. с соавт., 1992).
9. Осложнения послеоперационного периода – пневмония, длительный
парез кишечника и метиоризм (Лукомский Г.И. с соавт., 1994).
10. Конституциональные факторы – брахиоморфный тип строения тела и
форма живота, расширяющаяся вверх (Ромашкин-Тиманов М.В., 2007).
Частота возникновения послеоперационных вентральных грыж, по
данным литературы, составляет примерно 2 – 15% всех лапаротомий
(Тоскин К.Д., Жебровский В.В. 1983; Ороховский В.И. и соавт., 1992;
Devlin H.B., 2000). Послеоперационные вентральные грыжи могут
образовываться в любые сроки после операции, однако в 40% случаев они
возникают в течение первого полугодия, а в 90 – 97% случаев – в течение
3 лет после операции (Шпаковский Н.И., 1980; Рудин Э.П. и соавт., 1990).
По данным R. Bang и A. Behbehani (1997), около 80% послеоперационных
грыж возникло в течение 24 месяцев после оперативных вмешательств.
Послеоперационные грыжи, возникшие в течение первого года после
операции, большинство авторов связывает с осложнениями раннего
послеоперационного периода со стороны раны и брюшной полости.
Преимущественно послеоперационные вентральные грыжи образуются
у женщин. По данным А.И. Мариева и соавт. (2003), среди 486 больных с
послеоперационными вентральными грыжами женщины составили
81,5% больных, тогда как мужчины лишь 18,5%.
В большинстве случаев послеоперационные вентральные грыжи
образуются постепенно, однако возможно и внезапное их появление
после сильной физической нагрузки (Богоявленский Н.Ф., 1901;
Монаков Н.З., 1959; Гришаков С.В., 1998).
Чаще послеоперационные вентральные грыжи возникают после
экстренных хирургических вмешательств (Заривчацкий М.Ф.,
Яговкин В.Ф., 1996). По данным отечественной литературы,
послеоперационные вентральные грыжи образуются после
аппендэктомии в 30 – 40% случаев, после гинекологических
вмешательств – у 41% больных, после вмешательств на желчевыводящих
путях – у 1 – 29% больных, после операций на желудке и других органах
– у 4 – 6% больных (Эдзинас Ж.А., 1986; Заривчацкий М.Ф.,
Яговкин В.Ф., 1996; Рехачев В.П., 1999).
Основными причинами послеоперационных вентральных грыж, по
данным Рехачева В.П. (1999), были раневые осложнения – 59% больных;
эвентрации – 11%; тампонада и дренирование брюшной полости – 14%
пациентов. При этом наличие раневой инфекции и эвентрации
значительно чаще встречалось при обширных экстренных операциях в
условиях инфицирования брюшной полости (Чухриенко Д.П.,
Березницкий Я.С., 1982; Черенько М.П. и соавт., 1995; Краснов О.А. и
соавт., 2000). По данным К.Д. Тоскина и соавт. (1990), при диспансерном
наблюдении за 132 больными, перенесшими нагноение
послеоперационной раны после аппендэктомии по поводу гангренозного
аппендицита, у 92 (68,2%) больных выявлено образование грыжи в зоне
операции в течение 1 – 2 лет. Однако, по данным Мариева А.И. (1999,
2003), среди 486 больных у 305 (62,9%) человек не было отмечено
раневых осложнений, послуживших причиной образования в
последующем послеоперационных грыж.
Локализация и характер операционного доступа играют большую роль в
образовании послеоперационных вентральных грыж. Значительное число
грыж формируется при использовании срединного и нижнесрединного
разрезов, что связано с особенностями анатомического строения передней
брюшной стенки в данных областях (Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф.,
1996). По данным Н.З. Монакова (1959), после 2448 лапаротомий
послеоперационные грыжи обнаружены в 6% случаев. Следует отметить,
что существует прямая зависимость между размером лапаротомии и
вероятностью образования послеоперационной грыжи (Nyhus L., Condon
R., 1989). Использование поперечных разрезов на передней брюшной
стенке приводит к нарушению иннервации с последующим
формированием широкого податливого рубца, являющегося причиной
возникновения послеоперационной грыжи (Шкроб О.С. и соавт., 1980;
Хараберюш В.А. и соавт., 1987). Множественные и повторные
оперативные вмешательства в одной и той же анатомической области
чреваты возникновением послеоперационных грыж из-за значительного
нарушения анатомического взаимоотношения тканей (Заривчацкий М.Ф.,
Яговкин В.Ф., 1996). Развитие и рост в последние годы числа
эндовидеохирургических вмешательств на органах брюшной полости
хотя и уменьшает риск развития послеоперационных вентральных грыж,
но не исключает полностью возможность их возникновения (Amid P.K. et
al, 1995; Krag F. et al, 1995; Schein M., Wittamann D. et al, 1999).
Погрешности в хирургической технике играют значительную роль в
образовании послеоперационных грыж. К ним относятся:
1)недостаточная адаптация слоев брюшной стенки с их смещением
(Бочаров А.А., Островская Л.С., 1935; Бородин И.Ф. и соавт., 1986); 2)
наложение частых швов с нарушением кровообращения в краях
операционной раны (Гришаков С.В., 1998; Белоконев В.И., 2000).
Причиной возникновения послеоперационных вентральных грыж может
быть и неправильный выбор шовного материала. Большое число
послеоперационных грыж после гинекологических операций ряд авторов
связывает с использованием кетгута при зашивании лапаротомной раны.
Известно, что его рассасывание происходит через 4 – 8 недель, а
формирование прочного послеоперационного рубца занимает
значительно больше времени (Адамян А.А., 1990; Заривчацкий М.Ф.,
Заривчацкий В.Ф., 1996; Мариев А.И. и соавт., 2003).
Значительную роль в патогенезе послеоперационных вентральных грыж
играет повышенное внутрибрюшное давление, а также натяжение тканей
в области послеоперационного рубца (Брежнев В.П. и соавт., 1991;
Белоконев В.И., 2000; McLanachan D. еt al., 1997). Выделяют и
предрасполагающие факторы их развития: авитаминоз, гипопротеинемия,
анемия, сахарный диабет, хронический бронхит, кашель, метеоризм,
пожилой и старческий возрасты и др. (Булынин И.И., 1968;
Дерюгина М.С., 1994; Гришаков С.В., 1998). К предрасполагающим
факторам образования вентральных грыж в ранние сроки относят
снижение или угнетение регенераторных процессов в ране,
несостоятельность послеоперационного рубца (Литтман И., 1981;
Шапошников В.И., 2000; Blomstedt B. еt al., 1972).
В последние годы получила развитие биомеханическая концепция
возникновения послеоперационных вентральных грыж, подтверждением
которой стали проведенные нами исследования прочности и
растяжимости фасциально-мышечно-апоневротического комплекса
передней брюшной стенки у людей различного возраста и разного
телосложения, выполненные нами в лаборатории материаловедения
Санкт–Петербургского Института технологии и дизайна с целью
определения влияния этих факторов на патогенез образования
послеоперационных вентральных грыж
Результаты исследований прочности 56 фасциально-апоневротических
комплексов в зависимости от пола объекта представлены в таблице 1.
Таблица 1
Показатели прочности фасциально-апоневротического
комплекса мужчин и женщин
Прочность фасциально-апоневротического комплекса (кгс/см²)
Мужчины
Женщины
Max
Min
Х ± Мх
S
Max
Min
Х ± Мх
S
87
35,5
55,5±0,4
1,23
74
21
42±0,4
1,34
Примечание: различие показателей прочности между мужчинами и
женщинами достоверно - расчетное значение критерия Стьюдента t
0,05
>2
Из таблицы видно, что минимальная прочность фасциально-
апоневротического комплекса составила 21 кгс/см², максимальная – 87
кгс/см². У мужчин среднее значение прочности апоневроза составило 55,5
кгс/см², а у женщин – 42 кгс/см² (различие показателей в группах
достоверно: t
0,05(І-ІІгр)
=1,29; t
0,05(ІІ-ІІІгр)
=1,23).
При этом было установлено, что прочность фасциально-
апоневротического комплекса передней брюшной стенки напрямую
зависит от возраста человека. Лица моложе 50 лет обладают
максимальной прочностью соединительной ткани, равной в среднем 65
кгс/см². С увеличением возраста человека этот показатель снижается в 2
раза и составляет в среднем всего 24,5 кгс/см² в возрасте старше 71 года.
Таким образом, прочностные характеристики фасциально-
апоневротического комплекса передней брюшной стенки могут влиять на
результаты хирургического лечения при устранении послеоперационных
вентральных грыж.
В таблице 2 представлены результаты анализа зависимости прочности
фасциально-апоневротического комплекса передней брюшной стенки от
телосложения исследуемых объектов.
Таблица 2
Показатели прочности фасциально-апоневротического комплекса
передней брюшной стенки в зависимости от телосложения.
Телосложение
исследуемых
объектов
Число
объектов
Прочность фасциально-
апоневротического комплекса (кгс/см
2
)
Х ± Мх
S
t
расчетное
Долихоморфное
18
72±0,2
1,2
t
д-м
=7,58
*
t
м-б
=5,32
*
t
д-б
=6,76
*
Мезоморфное
15
39±0,4
1,4
Брахиморфное
23
22,5±0,3
1,3
* - при t
расчетное
>2 различие статистически достоверно (р<0,05)
Как видно из таблицы, наибольшей прочностью фасциально-
апоневротического комплекса обладают лица долихоморфного
телосложения (среднее значение 72 кгс/см
2
), а наименьшей – лица
брахиморфного телосложения (среднее значение – 22,5 кгс/см
2
).
Полученные результаты говорят о том, что у людей брахиморфного
телосложения собственные ткани передней брюшной стенки
малопригодны для использования при герниопластике. Выходом из
положения у лиц с этим телосложением может быть аллопластика с
использованием сетчатых эксплантатов.
Исследование прочности на разрыв 12 фрагментов послеоперационного
рубца через год после срединной лапаротомии показали очень низкую их
прочность. Среднее значение прочности оказалось равным всего 21
кгс/см², что примерно в три раза ниже прочности фасциально-
апоневротического комплекса у здоровых людей моложе 50 лет и близко
к показателям прочности фасциально-апоневротического комплекса у лиц
брахиморфного телосложения. Не исключено, что установленный факт
является одной из веских причин возникновения послеоперационных
грыж.
Результаты исследования механических свойств полипропиленовых
эксплантатов «ЭСФИЛ» (Россия), PROLEN (USA), SURGIPRO
(Франция), PREMILEN (Германия), представленные производителями
эксплантатов представлены в таблице 3.
Таблица 3
Результаты прочности сетчатых эксплантатов на разрыв
при продавливании шариком
Марка эксплантата Прочность (кгс/см²)
ЭСФИЛ (Россия) 54,0
PROLEN (Америка) 55,0
SURGIPRO (Франция) 42,0
PREMILEN (Германия) 40,0
Приведенные в таблице 3 материалы свидетельствуют о высокой
прочности используемых для герниопластики сетчатых
полипропиленовых эксплантатов. В частности, у отечественного
сетчатого эксплантата «Эфил» она близка по своему значению (54,0
кгс/см²) к средней прочности апоневроза у людей в возрасте до 50 лет
(65,0 кгс/см²), что говорит о том, что сетчатые эксплантаты надежно
восстанавливают ткани передней брюшной стенки при устранении
послеоперационных вентральных грыж до физиологической нормы.
Наименьшей прочностью, как правило, обладает место соединения
сетчатого эксплантата с тканью организма и определяется в первую оче-
редь биологической тканью, что подтверждают и клинические данные,
согласно которым причиной рецидивов грыжи в подобных случаях
является не разрыв сетчатого эксплантата, а отрыв его от места
прикрепления из-за низкой прочности тканей пациента.
Проведенные нами исследования растяжимости фасциально-
апоневротического комплекса передней брюшной стенки показали, что
фасциально-апоневротический комплекс передней брюшной стенки, как и
любая ткань подвергается растяжению и удлинению перед разрывом. При
этом величина относительного удлинения фасциально-апоневротического
комплекса передней брюшной стенки колеблется в среднем от 50% до
150%. В табл. 4 приведены данные относительного удлинения
фасциально-апоневротического комплекса в зависимости от пола и
возраста людей.
Таблица 4.
Показатели относительного удлинения фасциально-апоневротического
комплекса в зависимости от пола и возраста
Возраст
людей
Пол
Растяжимость
исследуемого
комплекса (%)
до 50 лет
муж
120 ± 20
жен
140 ± 25
51 – 70 лет
муж
80 ± 10
жен
100 ± 15
Старше 71
года
муж
55 ± 15
жен
75 ± 10
Как видно из таблицы 4, максимальное относительное удлинение
фасциально-апоневротического комплекса отмечается у людей в возрасте
до 50 лет и составляет в среднем 130%. В дальнейшем эластические
свойства апоневротических тканей человека снижаются. Так, в возрасте
от 51 до 70 лет относительное удлинение фасциально-апоневротического
комплекса составляет в среднем 90% (U
0,05
=3,73), а у людей старше 71
года она снижается в среднем до 65% (U
0,05
=3,73). Таким образом,
фасциально-апоневротический комплекс передней брюшной стенки у
пожилых людей менее растяжим и больше подвержен разрыву при
увеличении механической нагрузки на него. Следует обратить внимание,
что во всех возрастных категориях растяжимость женского фасциально-
апоневротического комплекса выше мужского, что свидетельствует о
большей способности тканей передней брюшной стенки женщин к
растяжению.
Таким образом, результаты исследования прочности и растяжимости
фасциально–апоневротического комплекса брюшной стенки человека
подтверждают факт важности влияния биомеханических факторов
состояния тканей передней брюшной стенки на возникновение
послеоперационных вентральных грыж. При этом одной из основных
причин возникновения и рецидивирования послеоперационных
вентральных грыж у лиц пожилого возраста, людей брахиморфного
телосложения, женщин, перенесших оперативное вмешательство на
передней брюшной стенке, является низкая прочность и эластичность
0
50
100
150
до 50 лет
51-70 лет
стар ше 71
года
Женщины
Мужчины
апоневротических структур рубцовых тканей. Этим может быть
обусловлена и низкая эффективность применения натяжных методов
герниопластики у вышеперечисленных категорий больных.
Результаты исследований, приведенные выше, подтверждают
целесообразность применения ненатяжных методов пластики с
использованием сетчатых полипропиленовых эксплантатов, особенно у
лиц брахиморфного телосложения, для которых они являются наиболее
надежным способом герниопластики и восстановления прочностных
характеристик передней брюшной стенки до нормальной.
Факторы, способствующие образованию послеоперационных
вентральных грыж, наиболее полно были сформулированы одним из
выдающихся ученых-герниологов L. Nyhus (1989). Среди них он выделял
контролируемые факторы: 1) ожирение; 2) тип разреза (продольный,
поперечный); 3) швы и техника шва; 4) инфекция раны; и
неконтролируемые факторы: 1) возраст; 2) сепсис; 3) общие заболевания;
4) послеоперационные пневмонии, бронхиты; 5) стероидные препараты и
6) прочие причины.
Причины возникновения и рецидивов уже оперированных
послеоперационных вентральных грыж кроются как в хирургической
технике, так и в квалификации оперирующего хирурга, тщательности
выполнения операции и неправильном выборе способа пластики
передней брюшной стенки (Адамян А.А., Андреев С.Д., 1991;
Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Beker R., 1989).
Частота рецидивов во многом зависит от возраста пациента,
конституционально-анатомических особенностей строения передней
брюшной стенки, неадекватного поведения больного, особенностей
течения послеоперационного периода и ряда других факторов
(Баева И.Ю., 2000; Рудин Э.П. и соавт., 1990; Chevrel J.Р., 1998).
Значительное число способов пластики послеоперационных
вентральных грыж – более 200 – является свидетельством недостаточной
эффективности существующих методов их лечения. Это приводит к
многочисленным рецидивам заболевания, которые, по данным различных
авторов, составляют от 14% до 54,8% (Барков А.А., 1972; Юпатов С.И. и
соавт., 1990; Андреев С.Д. и соавт., 1991; Черенько М.П. и соавт., 1995;
Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф., 1996; Тимошин А.Д. и соавт., 2003;
Klinge U. et al, 1998).
Особенно неблагоприятные результаты наблюдаются при лечении
комбинированных и боковых грыж с длительным сроком заболевания вне
зависимости от выбора метода пластики брюшной стенки, при которых
рецидивы составляют от 27,4% до 59% (Бородин И.Ф. и соавт., 1986). По
данным зарубежных авторов, частота рецидивов при использовании
натяжных способов лечения послеоперационных вентральных грыж
составляет 25 – 49% (Langer S., Christiansen J., 1985; Hesselink V.J. et al.,
1993). Результаты хирургического лечения больших и гигантских
послеоперационных вентральных грыж пластикой местными тканями еще
более неудовлетворительны. Ниже приведены некоторые из них: R. Koller
(Австрия, 1997) – 63,4% рецидивов; M. Franklin (США, 1998) – до 50%;
T. Anthony (США, 2000) – 54%; N. Soler (Франция, 1993) – до 50% (цит.
по Тимашин А.Д. и соавт., 2003). Сшивание рубцовых тканей, а также
попытки их соединения в несколько рядов для укрепления приводят к
уменьшению объема брюшной полости, чрезмерному натяжению
брюшной стенки и созданию предпосылок для возникновения истинного
рецидива послеоперационной вентральной грыжи (истинный рецидив –
возникновение грыжи после выполненной ранее пластики грыжевых
ворот).
В некоторых хирургических стационарах после устранения
послеоперационных вентральных грыж рецидивы возникают почти у
каждого второго пациента (Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф., 1996). В
других случаях авторы указывают крайне низкий процент рецидивов (0,3
– 0,54%) на основании отсутствия возврата больного к оперирующему
хирургу (Рыбачков В.В. и соавт., 2001).
По данным большинства авторов, рецидивы грыж после их устранения
образуются в течение года после оперативного вмешательства. Так, по
данным В.А. Полянского (1984), в течение первого года после операции
возврат грыжи наблюдался у 72,5% больных, а в последующие три года -
у 90,8%. При этом повторные рецидивы по размерам, как правило,
превосходят предыдущие (Полянский В.А., 1978; Боровков С.А., 1989).
Одной из причин неблагоприятных исходов при оперативном лечении
послеоперационных вентральных грыж является несоответствие
биомеханических свойств передней брюшной стенки повышенным
требованиям к ее прочности при стягивании грыжевых ворот
(Ахунбаев И.К. Утешев В.И., 1970; Антропова Н.В., Эль-Саид А.Х.,
1990). Натяжение тканей в зоне вмешательства приводит также к
ишемическим расстройствам, снижению трофики и механической
прочности тканей, что может служить причиной возникновения рецидива
заболевания грыжей (Коршунов В.С., Грачев К.П., 1964). Это
оправдывает применение различных материалов для дополнительного
увеличения механической прочности тканей (Боровой Е.М., 1962;
Гнилорыбов Т.Е., 1964; Костин В.С., 1964; Кочнев О.С. и соавт., 1991;
Лукомский Г.И. и соавт., 1994; Белослудцев Д.Н., 2000; Deitel M.,
Vasic V., 1979; Becouron G., 1996).
При повторной операции по поводу послеоперационной вентральной
грыжи процент рецидивов при использовании натяжных методов
хирургического лечения также крайне высок. Так, по данным
А.В. Юрасова и соавт. (2001), процент рецидивов при повторном
использовании дубликатурных методов закрытия грыжевого дефекта
составил 69%, а при ушивании апоневроза «край в край» – 61,2%.
Нельзя не сказать, что даже при самом благополучном течении раннего
послеоперационного периода, его нарушение пациентом и, прежде всего,
ранняя физическая нагрузка, может приводить к рецидиву заболевания
грыжей (Краснощека А.И. и соавт., 2002; Koontz A., Amos R., 1963).
В настоящее время совокупность современных знаний о формировании
послеоперационных грыж привела к формулированию биомеханической
концепции патогенеза их возникновения, которая заключается в
формулировке следующих постулатов:
1. Каждая мышца передней брюшной стенки является отдельным
органом с присущей только ей формой, строением и функцией.
2. При сокращении мышц происходит ее укорочение и сближение точек
ее прикрепления, при котором подвижный пункт прикрепления
притягивается к неподвижному пункту.
3. В брюшной стенке из-за расхождения белой линии живота прямые и
боковые мышцы живота утрачивают медиальную точку их прикрепления,
в результате чего нарушается их функция, развивается миогенная
контрактура, приводящая к снижению их сократительной способности.
4. При образовании послеоперационной вентральной грыжи развивается
мышечная атрофия, сопровождающаяся их соединительнотканным и
жировым перерождением.
5. Изометрическое натяжение в цитоскелете при вентральной грыже,
создаваемое взаимодействием актина и миозина приводит к коренным
перестройкам клеточных программ, что может проявляться
прекращением размножения клеток мышечной ткани или их
дифференцировки, вплоть до включения программы их апоптоза (Ардин
и соавт., 1998).
6. Утрата количества мышечных волокон в передней брюшной стенке
приводит к нарушению функции брюшного пресса, а дистрофические
расстройства способствуют формированию грыжи с изменением
расположения внутренних органов при их выходе в грыжу.