Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
положение, вправлять грыжевое выпячивание руками, в результате чего
уменьшается степень сдавления вышедших органов, уменьшается
натяжение брыжейки кишки.
Причиной болевого синдрома часто является спаечный процесс в
брюшной полости и сращение внутренних органов со стенками
грыжевого мешка. В грыжевом мешке могут находиться большой
сальник, толстая и токая кишка, желудок, червеобразный отросток и
другие внутренние органы. Это зависит от локализации грыжи, величины
грыжевых ворот, размеров грыжи и подвижности внутренних органов.
Выраженность спаечного процесса значительно выражена тогда, когда
послеоперационная вентральная грыжа возникает после разлитого
гнойного перитонита, эвентрации или нагноения послеоперационной
раны. Гигантские послеоперационные вентральные грыжи
сопровождаются более выраженным спаечным процессом.
Длительно существующие послеоперационные вентральные грыжи
постепенно становятся невправимыми, в сопровождаются явлениями
ущемления и кишечной непроходимости.
Дисфункция кишечника, возникающая у 93% больных, вызывает
диспепсический симптомокомплекс, проявляющийся тошнотой,
отрыжкой, изжогой, чувством давления в подложечной области,
метеоризмом, запорами.
Дизурические явления возникают при расположении грыжевых ворот
над лоном с вовлечением в процесс стенки мочевого пузыря. Это часто
наблюдается после нижнесрединной лапаротомии или доступе по
Пфанонштилю.
У больных выясняют, по поводу какого патологического процесса было
выполнено оперативное вмешательство, вид и срочность операции
(плановая, экстренная), особенности течения послеоперационного
периода, наличие послеоперационных осложнений со стороны раны и
других органов.
Осмотр больного производится в положениях лежа и стоя. Внешний вид
больного с грыжей характерен. Обычно определяется грыжевое
выпячивание, деформирующее переднюю брюшную стенку и
вызывающее ассиметрию живота.
Для уменьшения болевых ощущений и деформации больной носит
бандаж, при больших размерах грыжи пациент не может ходить в
выпрямленном положении. Иногда поддерживает грыжу руками.
Грыжевое выпячивание может быть мешковидной или шарообразной
формы, иногда с выбуханием в стороны от основного выпячивания.
Нередко грыжевой мешок распластывается под кожей. Грыжевое
выпячивание может занимать весь послеоперационный рубец или лишь
часть его. Грыжевое выпячиван
ие может быть и в стороне от
послеоперационного рубца. При кашле и натуживании грыжа
увеличивается в размерах.
При множественных грыжах определяется несколько выпячиваний.
Вследствие растяжения тканей грыжей кожа в области выпячивания
истончена и пигментирована.
Пальпаторно определяют форму и размеры, а также консистенцию
содержимого грыжевого мешка. Если содержимым грыжевого
выпячивания является кишечник, то пальпаторно определяемая
консистенция будет мягкоэластичной, а при наличии в нем пряди
большого сальника – плотноэластичной.
Вправимость грыжи, размеры и форма дефекта в брюшной стенке
определяются лежа на спине. При этом содержимое грыжевого мешка
может частично или полностью вправиться в брюшную полость. Иногда
внутренние органы погружаются в брюшную полость при осторожных
направляющих движениях рук врача. Однако насильственное вправление
грыжевого выпячивания недопустимо.
Для точного определения места и размеров грыжевых ворот просят
больного поднять голову и верхнюю часть туловища, при этом возникает
напряжение передней брюшной стенки, края дефекта четко очерчиваются
либо их удается четко пропальпировать. Этот прием позволяет
определить и другие дефекты в передней брюшной стенке, которые не
определялись без ее напряжения.
При перкуссии грыжевого выпячивания определяется тимпанический
звук в том случае, если в грыже находится кишка. Если в грыжевом
мешке находится сальник – звук будет тупой. При аускультации в грыже
определяются кишечные шумы в тех случаях, когда в грыже имеется
петля кишки.
В качестве дополнительного метода исследования используют
рентгенологический методы обследования, в том числе с приемом бария
«per os» и изучением его пассажа. Ультразвуковое исследование и
компьютерная томография позволяют определить состояние кишечника,
мочевого пузыря и других органов, изучить их причастность к грыжевому
мешку. Эти исследования позволяют выявить морфофункциональное
состояние тканей передней брюшной стенки, определить объем
грыжевого выпячивания и его соотношение с объемом остальной
брюшной полости, а также позволяют выявить и другие заболевания
органов брюшной полости.
Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи
существенно нарушают гемодинамику, что может делать операцию
противопоказанной. Следовательно, одной из задач предоперационного
периода – является выявление и коррекция сопутствующей патологии. С
этой целью все больные, поступающие в клинику для оперативного
лечения, консультируются терапевтом, выполняется ЭКГ, по показаниям
– суточное ЭКГ-мониторирование, исследуется ФВД, выполняется ФЛГ,
рентгенография органов грудной клетки, рентгеноскопия. У лиц
пожилого и старческого возраста имеет значение выполнение
функциональных проб Штанге (длительность задержки дыхания после
глубокого вдоха) и Саабразе (длительность задержки дыхания после
полного выдоха). Для более объективного исследования внешнего
дыхания показана спирография. При анализе спирограмм определяют
частоту дыхания (ЧД), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), дыхательный
объем (ДО), резервный объем вдоха (РО), резервный объем выдоха,
минутный объем дыхания (МОД), максимальную вентиляцию легких
(МВЛ).
Больные с большими и гигантскими послеоперационными
вентральными грыжами, особенно с избыточной массой тела,
атеросклерозом, гипертонической болезнью и сахарным диабетом,
являются тромбоопасными, что требует определения у них
коагулограммы и назначения антикоагулянтов в послеоперационном
периоде.
При биохимическом исследовании крови определяют концентрацию
общего белка и его фракции, билирубина и его фракций, уровня глюкозы,
АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, амилазы, креатинина и мочевины. У
всех больных выполняется клиническое исследование крови и общий
анализ мочи.
6. Предоперационная подготовка
При выборе способа пластики ПОВГ, не приводящего к повышению
внутрибрюшного давления после операции, специальная
предоперационная подготовка для оперирируемого больного не
требуется. Необходимо лишь соблюсти обшехирургические правила
предоперационной подготовки, заключающиеся в подготовке перед
операцией желудочно-кишечного тракта очистительными клизмами или
другими препаратами типа «Фортранс», подготовкой операционного поля
и психоэмоционального состояния больного.
Больные с большими ПОВГ требуют тщательной предоперационной
подготовки. Использование современных ненатяжных методов
оперативного лечения не исключает целенаправленной
предоперационной подготовки, направленной на адаптацию сердечно-
сосудистой и дыхательной систем к повышенному внутрибрюшному
давлению в послеопера
ционном периоде. Это связано с тем, что
вправление внутренностей, находящихся длительное время в грыже,
приводит к опасному повышению внутрибрюшного давления,
нарушению моторной функции кишечника, уже адаптированной к более
низкому внутрибрюшному давлению. Подъем купола диафрагмы,
уменьшение функции внешнего дыхания и легочного кровообращения
чревато развитием острой легочно-сердечной недостаточностью, от
которой больные могут погибнуть в раннем послеоперационном периоде.
Гипоксия способствует повышению внутрибрюшного давления, что
сопровождается несостоятельностью швов передней брюшной стенки и
рецидивом заболевания грыжей.
Всем больным с большими ПОВГ необходима предварительная
адаптация брюшной стенки к повышенному внутрибрюшному давлению.
С этой целью могут использоваться бандажи, а так же методы
дозированной пневмокомпресии. Средний срок предоперационной
подготовки составляет 10-12 дней.
Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию
гемодинамики, системного регионарного кровообращения,
метаболических нарушений. Центральным звеном подготовки является
дозированная по объему, времени и качественному составу инфузионная
терапия.
7. Методы обезболивания
При хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж
могут быть использованы следующие виды анестезии:
1. Внутривенная многокомпонентная общая анестезия с искусственной
вентиляцией легких.
2. Перидуральная анестезия.
3. Перидуральная анестезия с искусственной вентиляцией легких.
4. Эпидуральная анестезия.
При выборе обезболивания необходимо учитывать возраст больного,
наличие сопутствующих заболеваний, площадь операционного поля,
имеющиеся нарушения анатомических структур, распространенность
спаечного процесса и многие другие факторы.
8. Способы хирургического лечения
послеоперационных вентральных грыж
Радикальное лечение послеоперационной грыжи может быть только
хирургическим, Однако, выбор метода вмешательства при
послеоперационных грыжах должен производиться с учетом состояния
больного, возраста, локализации и размеров грыжевого выпячивания,
изменения в окружающих дефект тканях.
Успешное хирургическое лечение больного с послеоперационной
вентральной грыжей во многом зависит от следующих факторов:
1) рациональной предоперационной подготовки,
2) выбора адекватного способа пластики дефекта брюшной стенки,
3) профилактики осложнений в послеоперационном периоде.
Основными этапами оперативного вмешательства по поводу
послеоперационной вентральной грыжи должны быть:
1. Иссечение послеоперационных рубцов, излишков кожи и
подкожной жировой клетчатки.
2. Выделение и вскрытие грыжевого мешка.
3. Ревизия внутренних органов в грыжевом мешке.
4. Разделение сращений, мобилизация органов и погружение их в
брюшную полость.
5. Иссечение грыжевого мешка.
6. Ревизия и мобилизация тканей вокруг грыжевого дефекта.
7. Пластика грыжевого дефекта и укрепление окружающих тканей.
8. Дренирование раны и зашивание поверхностных слоев тканей
передней брюшной стенки.
После обработки операционного поля производятся разрезы,
окаймляющие грыжевое выпячивание. Иссекают рубцовые ткани,
избыток кожи и подкожной жировой клетчатки. Форма и направление
разрезов зависят от вида грыжи и особенностей структуры передней
брюшной стенки, так как нарушения кровообращения и иннервации
способствуют возникновению рецидивов заболевания.
Избыток кожного лоскута необходимо иссекать руководствуясь
следующим правилом расчета размеров иссекаемого лоскута: ширина
иссекаемой кожи должна быть такой, чтобы при сближении
указательными пальцами кожная складка с правой стороны без
натяжения соприкасалась с с кожной складкой левой стороны.
При локализации грыжевого выпячивания по белой линии живота
предпочтительны продольные разрезы, а в подреберных и подвздошно-
паховых областях косо-поперечные. При больших грыжах в пупочной
области и по средней линии живота лучше делать большие разрезы в
поперечном направлении по ходу нервных стволов. Поперечные разрезы
с иссечением избытка кожи и подкожной клетчатки над грыжевым
мешком и нередко с коррекцией «отвислого живота» более физиологичны
и косметичны.
При больших грыжах спаечный процесс в грыжевом мешке
обуславливает клинические проявления основного заболевания: боли в
животе, симптомы нарушения эвакуаторной функции кишечника.
Выделение и вскрытие грыжевого мешка в таких случаях сопряжено со
значительными трудностями и опасностью повреждения полых органов.
Обязательным этапом операции является рассечение спаек между
органами в грыжевом мешке и его стенками и краями грыжевых ворот, а
также разделение спаянных между собой органов.
Часто органы в грыжевом мешке фиксированы к его внутренней
поверхности на большой площади, поэтому трудно найти участок стенки
мешка, к которому не припаяны петли кишечника. Есть опасность их
повреждения при вскрытии грыжевого мешка. При длительно
существующей послеоперационной грыже мешок часто бывает
многокамерным, от основной его полости отходят ответвления с
множественными перемычками и рубцовыми тяжами. Обнаженные петли
кишечника во избежание их высыхания при аэрации вне брюшной
полости во время операции должны быть укрыты салфетками,
смоченными теплым физиологическим раствором хлорида натрия.
Кишечные петли в мешке, как правило, деформированы, сращены
между собой и его стенками. Рассечение спаек между петлями и стенками
мешка требует большой осторожности, так как конгломераты петель
вместе с рубцово-измененным сальником разделить сложно. Как правило,
встречаются и плоскостные спайки между кишечными петлями,
разделить которые можно тупым путем. Грубые шнуровидные спайки
рассекают, помня о возможности повреждения стенки кишки.
Следующим этапом является иссечение грыжевого мешка, стенка
которого, как правило, распластана на подлежащих апоневрозе и
мышцах.
Ликвидация сопутствующей хирургической патологии органов брюшной
полости является обязательным условием операции по устранению грыжи.
Заключительным этапом операции является адекватное дренирование и
зашивание операционной раны. Подкожную жировую клетчатку зашивают
узловыми швами тонким капроном. На кожу накладывают швы из
нерассасывающегося шовного материала с широким захватом краев
кожной раны. Возможно выполнение внутрикожного косметического шва.
Оптимальным временем устранения послеоперационной вентральной
грыжи является 6 – 12 месяцев после операции. Возможно устранение
грыжи и в более ранние сроки, через 2 – 3 месяца при ее быстром развитии
или выраженных клинических проявлениях. Существует и другое мнение,
что операция по устранению послеоперационной вентральной грыжи
должна быть выполнена сразу после факта ее выявления и не должна
зависеть от размеров самой грыжи.
Вопрос о выборе способа закрытия грыжевого дефекта один из основных
вопросов герниохирургии. Прежде всего, следует отметить, что закрытие
грыжевых ворот должно рассматриваться как пластическая операция,
поэтому здесь действительны все положения, которые должны соблюдаться
в пластической хирургии:
1) всякая рубцовая и избыточная ткань должна быть удалена;
2) не следует сшивать ткани под избыточным натяжением;
3) следует стремиться к восстановлению нормальных анатомических
взаимоотношений или близких к ним;
4) если невозможно закрыть грыжевые ворота обычными швами без
натяжения, то необходимо пластическое устранение дефекта.
С технической точки зрения все методы хирургического лечения могут
быть разделены на две группы: методы пластики с использованием местных
тканей и методы пластики с дополнительным использованием пластических
материалов. Возможно также комбинированное применение этих методов.
В группе пластик местными тканями выделяют собственно
апоневротические пластики, мышечно-апоневротические, мышечные
пластики и пластики с использованием грыжевого мешка.
Наиболее многочисленной является группа апоневротических пластик.
Самыми простыми делаются способы с использованием погружного шва.
Суть их заключается в сшивании грыжевых ворот первым рядом швов с
последующим погружением его вторым рядом. К ним относятся способ
Lucas-I.Championniere (1892), И.Н. Алексинского (1908), А.В. Вишневского
(1942), А.А. Троицкого (1953), И.Ф. Бородина (1982), Н.П. Чернобрового
(1983).
Для прочного закрытия дефекта брюшной стенки были разработаны
способы апоневротической пластики с созданием дупликатуры апоневроза.
Формирование дупликатуры в продольном направлении предложено было
К.М. Сапежко (1900), А. Пикколи (1900) и А.В. Мартыновым (1914). При
способе А.В.Мартынова максимально сближаются и сшиваются края
прямых мышц живота после рассечения апоневроза белой линии живота.
Наибольшее распространение получил способ К.М.Сапежко, техника
выполнения которого представлена на рисунке 5.
Рис. 5. Закрытие дефекта передней брюшной стенки
способом К.М. Сапежко
При формировании продольной апоневротической дупликатуры
способом К.М. Сапежко правый лоскут смещают под левый. Затем
свободный левый лоскут подшивают узловыми швами к апоневрозу.
Подведение левого апоневротического лоскута под правый нежелательно
из-за возможной попадания в линию швов круглой связки печени и
снижения надежности пластики.
При выполнении операций способом Мeyo (1899, 1901)
апоневротическую дупликатуру формируют в поперечном направлении.
Эти способы обеспечивают надежный результат лишь у больных
мезоморфного и долихоморфного телосложения при малых размерах
грыжи (Ромашкин-Тиманов М.В., 2007)
При сочетании срединной послеоперационной вентральной грыжи и
диастаза прямых мышц живота может быть использован способ
Н.И.Напалкова (1909). После иссечения грыжевого мешка и сшивания
брюшины накладываются узловые швы на края грыжевых ворот. Далее
продольно рассекают передние листки влагалища прямых мышц живота
(рис. 6, А) и сшивают их внутренние (рис. 6, Б) и наружные края (рис. 6,
В) узловыми швами.
.
А Б
В
Рис.6. Пластика передней брюшной стенки по Н.И.Напалкову
При способе Генриха (1901) грыжевые ворота закрывают овальным
лоскутом апоневроза, выкроенным из передней стенки влагалища прямой
мышцы. Способ применим при срединных грыжах.
Способ Монакова аналогичен способу Генриха и применяется при
боковых грыжах с выкраиванием апоневротического лоскута из прямой
мышцы живота.
При больших грыжевых воротах апоневротические пластики неизбежно
приводят к значительному натяжению тканей, что нарушает трофику
апоневроза и со временем вызывает рецидив грыжи (Poole G., 1985;
Chevrel J
.Р., 1998; Ромашкин-Тиманов М.В., 2007).
Для уменьшения растягивающей силы широких мышц живота на белую
линию ряд авторов рекомендовал дополнительные параректальные
разрезы (Бородин И.Ф. и соавт., 1986; Ороховский В.И. и соавт., 1992;
Орфаниди А.Х., 1992). А.И. Мариев и соавт. (2003) сообщили об
успешном использовании послабляющих мини-разрезов длиной 5–7 мм,
которые наносили на апоневроз передней брюшной стенки в шахматном
порядке. При сочетании мини-разрезов и полиспастных швов при
пластике грыжевых дефектов частота рецидивов грыж снижается до 5,7%.
В последние годы апоневротические, мышечно-апоневротические и
мышечные пластики послеоперационных вентральных грыж получили
общее название «натяжных способов пластики» (Егиев В.Н., 2001).
Основными недостатками этих способов являются сильное натяжение
тканей в зоне оперативного вмешательства, повышение внутрибрюшного
давления и возможная атрофия мышц передней брюшной стенки с
утратой их функций в последующем (Егиев В.Н., 2001; Тимошин А.Д. и
соавт., 2003).
Идея использовать ненатяжной принцип при хирургическом лечении
обширных грыжевых дефектах возникла еще в начале ХХ века. Однако
единственной возможностью реализовать этот принцип до настоящего
времени являлось использование собственных тканей человека. Так, при
невозможности сблизить края грыжевых ворот из-за больших размеров
дефекта свободным лоскутом с использованием широкой фасции бедра
грыжевые дефекты закрывали (В.А. Оппель (1919), А.Т. Лидский (1926),
В.Г. Щипачев (1927), М.Г. Генный (1960),
R. Austin (1951), J. Hamilton
(1968)). Для свободной пластики грыжевых ворот К.Д. Тоскиным (1982)
использовалась твердая мозговая оболочка.
В 1975 году В.Н. Янов предложил при больших дефектах в передней
брюшной стенки использовать комбинированную аутодермальную
пластику полосками и лоскутами кожи с обработкой их эпидермальной