Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
поверхности физиологическим раствором поваренной соли, подогретым
до 90–94ºС. Этот метод позволил снизить количество рецидивов грыж до
11,6–4,6%. Однако проблема приживления кожного трансплантата и
высокий риск послеоперационных раневых осложнений, частота которых
в 2 раза выше, чем при пластике местными тканями, препятствовали его
широкому распространению.
Клинические исследования F.C. Usher в 1959 году и развитие химии
высокомолекулярных соединений в 60-70-х годах ХХ века показали, что
синтетический материал пропилен в виде сетки биологически инертен и с
успехом может применяться при хирургическом лечении грыж различной
локализации. Было доказано, что полипропилен имеет следующие
преимущества перед другими синтетическими материалами:
1) полипропиленовые сетки состоят из монофиламентных нитей,
поэтому вызывают значительно меньшую воспалительную реакцию;
2) применение полипропиленовых сеток уменьшает риск
инфекционных осложнений, так как на монофиламентных нитях не
колонизируются микроорганизмы;
3) вокруг полипропиленовых сеток не образуется капсула из
соединительной ткани;
4) использование полипропиленовых сеток уменьшает образование
сером в послеоперационном периоде.
С 90-х годов XX века полипропиленовые сетки стали широко
использоваться R. Stoppa (1979), L.M. Nyhus (1983), J. Rives (1985) и
I.L. Lichtenstein (1990). В настоящее время в России наибольшее
применение нашли эксплантаты из полипропиленовых мононитей
«Prolene mesh» фирмы Ethicon (США), «Polyprоpilene mesh» фирмы
Resorba (Германия), «Premilene mesh» фирмы B.Braun (Германия) и
отечественный эксплантат «Эсфил» ООО Линтекс (Россия).
Таким образом, к настоящему времени сформировалась группа
хирургических методов лечения послеоперационных вентральных грыж с
использованием синтетических эксплантатов, объединенных общим
названием «ненатяжные пластики».
В зависимости от расположения синтетического сетчатого эксплантата
относительно апоневрозов широких мышц живота для устранения
грыжевого дефекта различают три способа его установки:
1) размещение эксплантата поверх ушитого «край в край» апоневроза
(способ «onlay»);
2) замещение эксплантатом грыжевого дефекта (способ «inlay»);
3) размещение эксплантата позади ушитого «край в край» апоневроза
(способ «sublay»).
Методика устранения послеоперационных вентральных грыж способом
«on lay»
Начальный этап хирургического вмешательства по устранению
послеоперационной вентральной грыжи с использованием сетчатого
эксплантата (иссечение старого послеоперационного рубца, выделение
грыжевого мешка и мобилизация грыжевых ворот) не отличается по
технике выполнения от общепринятой методики. После вскрытия и
удаления грыжевого мешка апоневроз передней брюшной стенки
сшивается «край в край» капроновой нитью №4 с интервалом 0,7 – 1 см
(рис. 7).
Рис. 7. Устранение грыжи способом «onlay»:
1 - сетчатый эксплантат;
2 - второй ряд швов;
3 - прямые мышцы живота;
4 - брюшина;
5 - апоневроз передней брюшной стенки.
Затем сетчатый эксплантат устанавливается над апоневрозами широких
мышц живота после сшивания их «край в край» с фиксацией его двумя
2
5
4
3
рядами швов: обвивным швом по краю и узловыми по центру, как это
показано на рисунке 7.
Этот вид оперативного вмешательства предпочтителен у больных,
размер грыжевых ворот которых не превышает 5 см (
W1, согласно
классификации «SWR» J.P. Chevre и A.M. Rath, 2 000). При таком размере
грыжевых ворот их ушивание не вызывает значительного натяжения
тканей передней брюшной стенки.
Размер сетчатого эксплантата выбирается, исходя из следующих
критериев: длина эксплантата должна превышать длину всей линии швов
на апоневрозе на 3 – 4 см вверх и вниз. Ширина эксплантата должна быть
такой, что бы его край отстоял от линии швов на апоневрозе не менее чем
на 4 см вправо и влево.
При устранении послеоперационных вентральных грыж по способу
«onlay» дупликатура апоневроза не создается, так как она ведет к его
излишнему натяжению. Кроме того, создание под сетчатым эксплантатом
дупликатуры с использованием сравнительно большого количества
шовного материала увеличивает вероятность образования глубоких
очагов «дремлющей» инфекции.
При выполнении герниопластики сетчатый эксплантат полностью
перекрывает всю длину послеоперационного рубца апоневроза. Это
выполняется даже в тех случаях, когда собственно грыжевые ворота
занимают лишь какую-то его часть. Данному правилу следует
придерживаться исходя из того, что в большинстве случаев выше и ниже
основных грыжевых ворот при наличии послеоперационной вентральной
грыжи, имеются множественные, до 0,7 − 1 см в диаметре, дефекты
апоневроза передней брюшной стенки. Они являются наиболее вероятной
причиной возникновения рецидива грыжи в последующем.
Обязательным условием постановки сетчатого эксплантата является
тщательный гемостаз в операционной ране. Нелигированный сосуд под
эксплантатом может быть причиной глубоких гематом, а также
дополнительным источником образования сером в послеоперационном
периоде. Кровотечение из мелких сосудов апоневрозов широких мышц
живота и подкожной жировой клетчатки останавливается применением
элекрокоагуляции.
Фиксация сетчатого эксплантата выполняется обвивным швом
полипропиленовой мононитью условным диаметром 2/0 (ООО
«Линтекс»). Расстояние от края протеза до точки вкола иглы и интервал
стежка («шага») составляет 6 – 7 мм. Дополнительно протез фиксируется
к апоневрозу отдельными узловыми швами для более плотного его
прилегания.
Для удобства подшивания эксплантата обвивным швом в ряде случаев
первоначально производится его временная фиксация отдельными
узловыми капроновыми швами. Такой прием позволяет сориентировать
эксплантат в операционной ране, а также подобрать и откорректировать
его размеры. Временная фиксация эксплантата упрощает его размещение
и ориентацию в операционной ране и предотвращает образование складок
и «волн». После выполнения фиксации эксплантата обвивным швом
временные капроновые швы удаляются.
Постановка сетчатого эксплантата по способу «onlay» требует довольно
обширной отслойки подкожной жировой клетчатки от апоневроза. Это
приводит к образованию остаточной полости над сетчатым эксплантатом.
Для уменьшения этой полости при зашивании операционной раны
подкожная жировая клетчатка первоначально фиксируется отдельными
капроновыми швами к сетчатому эксплантату, после чего ее края
сшиваются между собой. При этом лигатура, соединяющая края
подкожной клетчатки, может фиксироваться к сетчатому эксплантату.
Операционная рана обязательно дренируется одним или двумя
полихлорвиниловыми дренажами по Редону с активной аспирацией
раневого отделяемого в послеоперационном периоде. Сроки
дренирования раны определяются количеством раневого отделяемого.
Методика устранения послеоперационных вентральных грыж
способом «inlay»
При устранении послеоперационных вентральных грыж способом
«inlay» грыжевые ворота закрываются сетчатым эксплантатом без
предварительного ушивания апоневроза передней брюшной стенки.
Периферические участки эксплантата размещаются над краями
апоневроза и фиксируются к нему, а его средняя часть располагается над
сохраненными листками грыжевого мешка. Этот способ является
истинной ненатяжной герниопластикой. Сетчатый эксплантат в этом
случае замещает дефект апоневроза, образованного грыжевым
выпячиванием (рис. 8).
Рис. 8. Устранение грыжи способом «inlay».
1 – сетчатый эксплантат;
2 – второй ряд швов;
3 – прямые мышцы живота;
4 – брюшина;
5 – апоневроз передней брюшной стенки;
Данный вид оперативного вмешательства выполняется в тех случаях,
когда размер грыжевых ворот превышает 5 – 10 см и соответствует W2
– W3 классификации «SWR» (Chevrel J.P., Rath A.M., 2000). Начальный
этап оперативного вмешательства – выделение грыжевого мешка и др.
– не отличается по технике выполнения от способа «onlay» и
общепринятых хирургических методик. Далее тщательно выделяются
грыжевые ворота. При наличии небольшой вправимой грыжи, а также
отсутствии в анамнезе клинических проявлений абдоминальной
спаечной болезни, производится вправление грыжевого выпячивания в
брюшную полость без вскрытия грыжевого мешка. Может выполняться
дополнительная фиксация инвагинированного грыжевого мешка
отдельными капроновыми лигатурами. Данный прием упрощает в
последующем установку сетчатого эксплантата.
При невправимой послеоперационной вентральной грыже, а также
жалоб пациента на периодические схваткообразные боли в области
грыжевого выпячивания, эпизоды ущемления грыжи в анамнезе
необходимо вскрыть грыжевой мешок и отделить его стенки от
фиксированных органов.
Отличительной особенностью данного способа является
максимальное сохранение грыжевого мешка. Последний иссекается до
размеров, соответствующих размерам грыжевых ворот. С помощью
грыжевого мешка закрывается дефект апоневроза передней брюшной
стенки за счет подшивания его отдельными узловыми швами к
апоневрозу по краю грыжевых ворот. В результате брюшная полость
отграничивается грыжевым мешком от сетчатого эксплантата.
В тех случаях, когда не удается сохранить грыжевой мешок при
использовании полипропиленовых эксплантатов необходимо
выполнить подшивание большого сальника к краям грыжевых ворот
для отграничения сетчатого протеза от органов брюшной полости.
Постановка сетчатого эксплантата по способу «inlay» сходна с
таковой при способе «onlay». Подкожная жировая клетчатка
отсепаровывается от передней стенки влагалища прямых мышц на
расстоянии 5 – 6 см от края грыжевых ворот. Выполняется тщательный
гемостаз мелких сосудов подкожной жировой клетчатки и апоневроза.
Эксплантат моделируется таким образом, чтобы расстояние от края
грыжевых ворот до края сетчатого эксплантата составляло не менее 5 –
6 см. Затем выполняется его фиксация полипропиленовой мононитью
условным диаметром 2/0 обвивным швом. Ширина «шага» стежка
нитью и расстояние от края эксплантата до точки вкола иглы
составляет не менее 7 мм.
По краю грыжевых ворот накладывается второй ряд отдельных
узловых полипропиленовых швов. Это позволяет произвести
дополнительную фиксацию сетчатого эксплантата к апоневрозу
передней брюшной стенки, а также предупредить возможное
выпячивание брюшинного мешка в пространство между эксплантатом
и апоневрозом.
Обязательным условием операции адекватное дренирование
операционной раны, которое осуществляется полихлорвиниловыми
трубками диаметром 5 – 6 мм, уложенными продольно и выведенными
через отдельные проколы кожи. При постановке сетчатого эксплантата
размерами до 15 х 15 см достаточно дренировать рану одним дренажем,
а при его больших размерах необходима постановка в надсеточное
пространство двух дренажей. Активная аспирация раневого
отделяемого осуществляется в течение 3 – 6 суток послеоперационного
периода до прекращения поступления отделяемого по дренажам.
У больных с ожирением 2 – 3 степеней при наличии обширной и
гигантской послеоперационной вентральной грыжи всегда имеется
сочетание грыжи и отвислого живота.
В таких случаях операция дополняется элементами абдоминопластики
после предварительной разметки предполагаемых разрезов на передней
брюшной стенке.
Эти приемы позволяют не только надежно устранить обширную
грыжу, но и получить хороший косметический эффект.
Методика устранения послеоперационных вентральных грыж
способом «sublay»
Отличительной особенностью этого способа является предбрюшинное
расположение сетчатого эксплантата. При этом возможен вариант
устранения грыжи как с ушиванием апоневроза широких мышц живота
«край в край» над эксплантатом, так и без его него (рис. 9).
Рис. 9. Устранение грыжи по технике «sublay».
1 – сетчатый эксплантат;
2 – прямые мышцы живота;
3– брюшина;
4 – фиксирующие сквозные швы;
5 – апоневроз передней брюшной стенки.
2
1
4
3
5
Этот вид операции выполняется при локализации грыжи ниже
пупочного кольца, где развита предбрюшинная жировая клетчатка, а
анатомическое строение влагалища прямых мышц живота имеет ряд
особенностей. Если размер грыжевых ворот не превышает 5 см, то
апоневроз ушивается «край в край». Если грыжевой дефект больше 10 см,
ушивание апоневроза лучше не выполнять. Брюшина и поперечная
фасция отделяются от задней стенки влагалища прямых мышц живота на
4 – 5 см от краев грыжевых ворот. Брюшина ушивается отдельными
узловыми швами.
Эксплантат выкраивается по размерам мобилизованного
предбрюшинного пространства с превышением длины и ширины на 3 – 4
см. После размещения эксплантата в предбрюшинном пространстве он
фиксируется отдельными сквозными П-образными швами
полипропиленовой мононитью условным диаметром 2/0.
Апоневроз передней брюшной стенки сшивается над сетчатым
эксплантатом отдельными узловыми швами. Дренирования операционной
раны при подапоневротическом размещении эксплантата не требуется.
Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж с
большими размерами грыжевых ворот (больше 15 см, W4 по
классификации J.Chevrel) представляет значительные трудности и может
быть выполнено по методике, предложенной В.И.Белоконевым. Операция
выполняется по следующей методике. Оболочки грыжевого мешка
сшиваются «край в край». После тщательного выделения передней стенки
влагалища прямых мышц живота рассекается передний листок влагалища
прямых мышц живота на 2-3 см от края грыжевых ворот, Выделенные
листки разворачиваются в медиальном направлении и сшиваются между
собой, закрывая брюшную полость и ликвидируя грыжевой дефект (рис.
10).
.
Рисунок 10. Рассечение листков апоневроза
и сшивание их между собой.
Рисунок 11. Вид раны после сшивания
медиальных лоскутов апоневроза.
Сетчатый эксплантат устанавливается таким образом, что края сетки
вшиваются в края оставшихся латеральных лоскутов переднего листка
влагалища прямых мышц живота (рис. 12,13). Установка эксплантата
производится обвивным или узловым полипропиленовым швом
атравматической иглой.
Рисунок 12. Фиксация полипропиленовой сетки.
Рисунок 13. Вид раны после фиксации полипропиленовой сетки.
Таким образом, после выполненной манипуляции в центре завершенной
пластики к эксплантату прилегают развернутые листки апоневроза, а по