Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
• тахикардия > 90 в 1 мин.
• периодически повторяющаяся рвота;
• задержка отхождения газов;
• вздутие живота, усиление перистальтики; «шум плеска»;
• на обзорной рентгенограмме определяются чаши Клойбера и
тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью; возможно наличие
«изолированной петли»;
• при ультразвуковом исследовании определяются расширенные
петли кишечника и маятникообразная перистальтика
У больных с ущемленной грыжей, осложненной флегмоной грыжевого
мешка к вышеперечисленным симптомам присоединяются:
• симптомы эндотоксикоза;
• лихорадка;
• грыжевое выпячивание становится отечным и горячим на ощупь;
• отек кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся за
пределы грыжевого выпячивания;
• наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.
При поступлении в стационар больного с ущемленной грыжей
необходимо выполнить следующие исследования:
клинический анализ крови,
группа крови и Rh- фактор,
сахар крови,
билирубин,
коагулограмма,
креатинин,
мочевина,
кровь на RW,
клинический анализ мочи,
ЭКГ,
Обзорную рентгенографию органов грудной клетки,
Обзорную рентгенографию брюшной полости,
УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания (по показаниям),
Консультация терапевта.
Все диагностические мероприятия должны быть выполнены в течение
часа, а установленный диагноз ущемленной грыжи служит показанием к
неотложной операции в сроки не более 2 часов после поступления
больного в стационар.
Предоперационная подготовка должна включать:
1. Опорожнение мочевого пузыря и гигиеническую подготовку области
оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
2. Через желудочный зонд эвакуируется желудочное содержимое.
Зонд сохраняется до вводного наркоза в операционной для
предотвращения регургитации.
Предоперационная подготовка должна проводиться либо в блоке
интенсивной терапии, либо в ОРиТ или на операционном столе. В этом
случае, наряду с опорожнением мочевого пузыря, гигиенической
подготовкой области оперативного вмешательства, постановкой
желудочного зонда и эвакуацией желудочного содержимого
дополнительно необходимо выполнить:
• катетеризацию периферической или центральной вены и
проведение инфузионной терапии. Целесообразно введение
кристаллоидов до 400 мл в час.
• внутривенное введение антибиотиков (цефалоспорины III
поколения и метронидазол 100 мл) за 30 минут до операции.
• внутривенное введение инфузионных растворов субстратных
антигипоксантов (мафусол 400 мл, реамберин 400 мл и других) для
ранней профилактики ишемических и реперфузионных поражений.
Из блока интенсивной терапии ОСМП или ОРиТ больные направляются
в операционную.
Основными задачами операции являются:
- ликвидация ущемления;
- осмотр ущемленного органа и соответствующее вмешательство на
нем;
- пластика грыжевых ворот.
Во время операции необходима тщательная ревизия грыжевого мешка, с
учетом его многокамерности и ликвидация спаечного процесса в
грыжевом мешке, а так же оценка жизнеспособности ущемленного в
грыже органа и при наличии признаков нежизнеспособности – его
резекция.
При ущемлении больших и гигантских многокамерных грыж операция
завершается рассечением всех фиброзных перегородок и ушиванием
только кожи с подкожной клетчаткой.
Одной из основных задач хирурга при устранении обширной или
гигантской послеоперационной вентральной грыжи – является
недопущение абдоминального компартмен-синдрома.
При операции разрез выполняется в соответствии с локализацией
грыжи. Производится вскрытие грыжевого мешка и фиксация
ущемленного в нем органа. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия
грыжевого мешка недопустимо.
После рассечения ущемляющего кольца производится оценка
состояния ущемленного органа.
В случае ущемления кишки и отсутствии сомнений ее
жизнеспособности следует в ее брыжейку ввести 100 – 120 мл 0,25%
раствора новокаина и отогреть сомнительный участок теплыми
тампонами, смоченными в 0,9% NaCl. Жизнеспособность кишки
оценивается повторно через 5-10 минут.
При самопроизвольном вправлении в брюшную полость ущемленного
органа его следует извлечь для осмотра и оценки жизнеспособности. Если
его не удается извлечь, показано расширение раны.
При определении показаний к резекции кишки используются
визуальные признаки: цвет, отечность стенки, субсерозные
кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение
пристеночных сосудов, а также динамика этих признаков после введения
в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика.
Признаками нежизнеспособности кишки и бесспорными показаниями к
ее резекции являются: темная окраска кишки; тусклая серозная оболочка;
дряблая стенка; отсутствие перистальтики кишки; отсутствие пульсации
сосудов ее брыжейки.
Резекции так же подлежит кроме ущемленного участка кишки вся
макроскопически измененная часть приводящей и отводящей кишки
плюс 30 – 40 см неизмененного отдела приводящей кишки и 15 – 20 см
неизмененного отрезка отводящей кишки. Исключение составляет
резекция вблизи илеоцекального угла, где допускается ограничение
указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках
кишки в зоне предполагаемого пересечения. Возможно также
использование трансиллюминации или других объективных методов
оценки кровоснабжения.
При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится
на самый дистальный отдел подвздошной кишки (менее 15 - 20 см от
слепой кишки), можно наложить илео-илеоанастомоз. При
невозможности это сделать выполняется наложение илеоасцендо- или
илеотрансверзоанастомоза.
В случаях пристеночного ущемления кишки следует произвести
резекцию кишки.
При ретроградном ущемлении следует помнить, что в грыжевом мешке
располагаются две петли кишки, между которыми существует еще одна
(ущемлённая) петля, располагающаяся в брюшной полости. После
рассечения ущемляющего кольца ретроградно ущемленную петлю
тонкой кишки необходимо вывести из брюшной полости и осмотреть для
оценки ее жизнеспособности.
Некротизированный большой сальник подлежит удалению.
Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после
резекции осуществляется:
- при большой разнице диаметров просветов сшиваемых участков кишки
анастомозом «бок в бок»;
- при совпадении диаметров просветов сшиваемых участков кишки и
благоприятных условиях допускается выполнение анастомоза «конец в
конец».
При сомнениях в жизнеспособности кишки допустимо отложить
решение вопроса о резекции, используя запрограммированную
релапаротомию или диагностическую лапароскопию через 12 часов.
Операцию необходимо выполнять под наркозом трехврачебной
бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной
бригады.
Основными задачами операции являются:
- устранение ущемления;
- определение жизнеспособности кишки и определение показаний к ее
резекции;
- установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;
- определение показаний и способа дренирования кишки;
- санация и дренирование брюшной полости;
- пластика грыжевых ворот.
Начальные этапы операции соответствуют положениям, изложенным в
хирургической тактике при неосложненной ущемленной грыже.
Однако при наличии признаков кишечной непроходимости возникает
вопрос о необходимости выполнения интубации тонкой кишки.
Показанием к дренированию тонкой кишки служит переполнение
содержимым приводящих кишечных петель и увеличение их диаметра
свыше 3-4 см. Предпочтительным способом дренирования тонкой кишки
является назогастроинтестинальная интубация, однако возможны и
другие способы интубации (по И.Д.Житнюку и др.).
Оперативное вмешательство заканчивается дренированием брюшной
полости и пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации
грыжи.
При выполнении операции по поводу ущемленной грыжи, осложненной
флегмоной грыжевого мешка в дополнение к вышеперечисленному
дополнительно соблюдаются следующие правила:
Операция по поводу ущемленной грыжи осложненной флегмоной
грыжевого мешка всегда выполняется трехврачебной бригадой с
участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо
ответственного дежурного хирурга.
Оперативное вмешательство состоит из 2-х этапов: оперативном
вмешательстве непосредственно на грыже и внутрибрюшном этапе
операции.
Операция начинается со срединной лапаротомии. При ущемлении
петель тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза
между приводящей и отводящей петлей тонкой кишки. Концы кишки,
подлежащей удалению, зашиваются наглухо и отграничиваются от
брюшной полости тампонами. Внутрибрюшной этап операции временно
прекращается. Затем выполняется герниотомия. Накладывается кисетный
шов на брюшину вокруг внутреннего кольца грыжевых ворот.
Ущемленная некротизированная часть кишки удаляется через
герниотомический разрез с одновременным затягиванием кисетного шва.
Первичная пластика грыжевых ворот не выполняется. В
герниотомической ране производится некрэктомия с последующим ее
рыхлым тампонированием и дренированием.
По показаниям выполняется дренирование тонкой кишки.
Операция заканчивается дренированием брюшной полости.
При вправлении ущемленной грыжи и длительности ущемления менее
2-х часов показана госпитализация на хирургическое отделение с
последующим динамическим наблюдением в течение 24 часов.
Если во время динамического наблюдения появляются симптомы
ухудшения общего состояния наблюдаемого, а так же перитонеальная
симптоматика – показана диагностическая лапароскопия.
При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи, если факт
ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления составляет
2 и более часов – показана диагностическая лапароскопия.
Не следует забывать, что возможно и самостоятельное вправление
ущемленной грыжи. Диагноз «Вправившаяся ущемленная грыжа» может
быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на
факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени
невправления и факт самостоятельного ее вправления.
Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт
самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в
медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на
догоспитальном этапе – в присутствии медперсонала скорой помощи,
после госпитализации – в присутствии дежурного хирурга приемного
отделения или отделения СМП).
13. Послеоперационное ведение больных с ущемленными грыжами
1. При устранении неосложненной ущемленной грыжи в
послеоперационном периоде осуществляется только
антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III поколения) и
симптоматическая терапия (анальгетики).
2. При осложненной ущемленной грыже лечение должно дополняться
инфузионной программой, которая должна составляться с учетом
выраженности дегидратации и суточных патологических потерь
жидкости (в среднем 40 – 70 мл/кг массы тела).
3. Темп инфузии зависит от параметров системной гемодинамики (ЦВД,
ЧСС, САД) и величины почасового диуреза. Соотношение
кристаллоидных и коллоидных препаратов не должно быть ниже 3:1, но
выраженная артериальная гипотензия (САД менее 70 мм. рт. ст.) и
гипопротеинемия (общий белок крови менее 50 г/л) служат показанием к
увеличению доли коллоидной составляющей в общем объеме инфузии до
30 – 50 %.
4. Необходим ежесуточный мониторинг КЩС и электролитного состава
крови, в зависимости от результатов которого осуществляется коррекция
качественного состава вводимых растворов.
5. С целью борьбы с ишемическими и реперфузионными
повреждениями тонкой кишки вводятся субстратные антиоксиданты и
антигипоксанты (реамберин 400 мл, или цитофлавин 10,0 мл в разведении
на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, либо полиоксифумарин 400 мл,
рексод 16 мг/сутки, трентал 5,0 - 3 раза в сутки, контрикал – 50000
ед./сутки, эссенциале 10 мл, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки).
6. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде должна
проводиться в зависимости от выполненного оперативного
вмешательства:
- резекция кишки без явлений перитонита – ингибиторозащищенные
пенициллины (амоксициллин с клавулановой кислотой), либо
ампициллин с сульбактамом. В качестве резерва – моксифлоксацин или
эртапенем в течение 2 – 3 суток.
- при наличии распространенного перитонита и флегмоны грыжевого
мешка показаны либо моксифлоксацин, либо карбопинемы.
Продолжительность этой терапии составляет 3 – 7 суток.
7. Для профилактики острых язв ЖКТ терапия должна включать
антисекреторные препараты (квамател 40 мг/сутки или октреотид 300
мкг/сутки), либо блокаторы водородной помпы (лосек 40 мг/сутки).
8. Для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений
микроциркуляции комплексная терапия должна включать гепарин (10000
ЕД/сутки), либо низкомолекулярные гепарины (клексан 40 мг/сутки).
9. Лабораторные исследования (клинический анализ крови, общий
анализ мочи, коагулограмма, сахар крови, КЩС, ACT, АЛТ, ЩФ,
креатинин, мочевина, белок, электролиты,) выполняются в ОРиТ
ежедневно, а на отделении - на третьи, седьмые сутки
послеоперационного периода и перед выпиской.
10. Энтеральная терапия проводится лечащим врачом по отдельному
протоколу.
11. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода
производится на 10-12 сутки.
14. Энтеральное лечение больного с ущемленной грыжей в
послеоперационном периоде
Энтеральная терапия начинается на операционном столе, проводится
анестезиологом и заключается в промывании тонкой кишки через
назогастроинтестинальный зонд раствором следующего состава: на 1
литр физиологического 0,9 % раствора натрия хлорида 1 пакет регидрона,
1 грамм аскорбиновой кислоты, 800 ЕД витамина Е, 10 грамм глютамина
и 30 мл льняного масла.
Энтеральное питание начинается с появлением кишечной
перистальтики и проводитсяпосредством введения в интестинальный
зонд глюкозо-электролитных смесей (ГЭС). На вторые сутки
послеоперационного периода для обеспечения внутрипросветной
регенеративной трофики кишки и сохранения кишечного барьера к
глюкозо-электролитной смеси добавляют минимальное количество (200 –
300 мл/сутки) энтеральной полисубстратной изоколорической
питательной смеси (Нутризон стандарт, Нутриент стандарт, Клинутрен и
другие).
С началом введения ГЭС необходим строгий контроль усвоения смеси,
что в клинической практике производится по определению остаточного,
неусвоенного объёма. Если объём сброса более 50 %, введение ГЭС
прекращается, интестинальный зонд используется для аспирации
кишечного содержимого и кишечного лаважа. При наличии на 3 – е сутки
послеоперационного периода минимального сброса (менее 50 %
введенной за сутки в кишку жидкости), количество вводимой
изоколорической полисубстратной питательной смеси может быть
увеличено до 500 – 600 мл/сутки капельно (со скоростью инфузии 50 – 60
мл/час). При удовлетворительных показателях усвоения питательной
смеси ее количество постепенно увеличивается (по 300 – 500 мл/сутки) до
1,5 л/сутки (1500 ккал, 40 грамм белка). В случаях плохого усвоения
полисубстратных смесей (вздутие живота, диарея) показано введение
полуэлементных питательных смесей в указанных выше количествах
(Пепти-Сорб, Нутриен-Элементаль, Пепта-Мен и другие).
Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда
осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики и
самостоятельного стула на 3-4 сутки. Дренирующая трубка,
установленная в тонкую кишку через гастростому или ретроградно по
Велчу-Житнюку, удаляется на 4 - 6 сутки.
После удаления зонда и перевода больного на щадящую диету в
качестве дополнительного источника алиментации следует продолжить
пероральный прием (300 - 500 мл/сутки) полисубстратной питательной
смеси, содержащей пищевые волокна (Нутризон-Энергия с пищевыми
волокнами, Диазон и другие).
15. Заключение
Больные с послеоперационными вентральными грыжами остаются до
настоящего времени постоянным контингентом хирургических
стационаров, в связи с чем вопросы совершенствования хирургических
методов их лечения и внедрения новых лапароскопических операций при
них сохранят свою актуальность и в будущем.
Список литературы
1. Андреев С.Д., Адамян А.А., Усенов Д.А. Хирургическое лечение
послеоперационных грыж в условиях инфицирования // Хирургия. –1991. –
№5. – С.82–86.
2. Антонов А.М., Чернов К.М. Хирургическое лечение
послеоперационных вентральных грыж // Вестн. хирургии. – 1998. –Т.
154, № 9. – С.144–145.
3. Антропова Н.В., Эль-Саид А.Х. Причины рецидивов
послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. – 1990. – № 7. –
С.127–128.
4. Артемьев В.Н. О возрастных особенностях соединительно-
тканных структур передней брюшной стенки человека. Научные труды
Омского мед. ин-тат, 1973. –Т114. – С.46-48.
5. Ахунбаев И.К., Утешев В.И. Лечение больших грыж живота
аллопластическим протезированием // Вестн. хирургии. – 1970. –Т.101, №
3. – С.69–72.
6. Багненко С.Ф., Синенченко Г.И., Гайворонский И.В., Ромашкин-
Тиманов М.В., Вербицкий В.Г., Новожилов В.Н. Причины
неблагоприятных результатов аллопластики при хирургическом лечении
грыж // Тр.IX Всероссийской науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы
защиты и безопасности». Приложение к журналу «Известия Российской
академии ракетных и артиллерийских наук». − СПб., 2006. − Т.7.
Спец.выпуск. − С. 238-239.
7. Баева И.Ю. Анализ результатов методов герниопластики
срединных грыж у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы
Российской науч. конф. «Проблемы гериартрии в хирургии»: – М., 2000. –
С.310–312.
8. Барков А.А., Мовчан К.Н. Особенности диагностики и лечения
ущемленных послеоперационных грыж. // Вестн. хирургии. – 1995. –Т.152,
№2. – С.37–39
9. Барков А.А. Отдаленные результаты лечения послеоперационных
грыж // Хирургия. – 1972. – №2. – С.81–86.
10. Барышников А.И. Классификация послеоперационных вентральных
грыж. // Труды Семипалатинского медицинского института. –
Семипалатинск, 1970. – Т.6. – С.249–259.
11. Белоконев В.И. Пластика брюшной стенки при вентральных
грыжах комбинированным способом // Хирургия. – 2000. – №8. – С.24–26.
12. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.В. и др.
Послеоперационные вентральные грыжи: учебное пособие. – Самара:
ООО «Офорт», 2007. – 278 С.
13. Белослудцев Д.Н. Применение углеродного имплантата в лечении
больных с послеоперационными вентральными грыжами // Вестн.
хирургии. – 2000. – Т. 158, №5. – С.90–91.
14. Богопольский А.Ю., Буркова Е.В. Пластические операции при
послеоперационных грыжах живота // Вопросы восстановительной
хирургии, травматологии и ортопедии. – 1951. – Т.3, №3. – С.152–158.
15. Богородский В.А. Хирургическое лечение послеоперационных
вентральных грыж больших размеров // Вестн. хирургии. – 1983. – №8. –
С.116–118.
16. Большаков О.П., Семенов Г.М. Оперативная хирургия и
топографическая анатомия. – СПб, Н.Новгород, Воронеж, Ростов-на-
Дону, Екатеринбург, Самара, Харьков, Минск, 2004. – 1163 с.
17. Большаков О.П., Тарбаев С.Д., Аль-Ахмад Р.М., О строении
поперечной фасции и некоторых способах оперативного укрепления
грыжевых ворот при паховых грыжах // Вестн. хирургии, – 1996. – Т.
155, №1. – С.101– 104.
18. Боровков С.А. Хирургическое лечение большой и гигантской
послеоперационной грыжи живота // Хирургия. – 1989. – №4. – С.101–
105.
19. Бородин И.Ф., Скобей Е.В., Акулик В.П. Хирургия
послеоперационных грыж живота. – Минск: Беларусь, 1986. – 159 с.
20. Брежнев В.П., Нарциссов Т.В., Мустяц А.П., Запорожец В.К.,
Ходырев В.Н., Аутодермальная пластика при послеоперационных
вентральных грыжах // Актуальные вопросы современной хирургии. –
2000. –№3. – С.52–53.
21. Буровкин В.А. Способ хирургического лечения больших
послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. – 1985. – №9. –
С.111–113.
22. Вагапова В.Ш. К вопросу о структуре апоневрозов широких мышц
живота человека. М-лы 2-го Всесоюзного симпозиума «Научно-
методические вопросы преподавания и изучения мягкого остова». –
Горький, 1973. – С.108–109.
23. Васильченко В.Г. Экспериментально-клиническое обоснование
лечения грыж живота с применением мышечной ткани: Автореф. дис.
… канд. мед. наук. – М., 1992. – 36 с.