Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
В паховой области поперечная фасция развита несколько лучше и
прикрепляется к паховой связке и внутренней губе гребня подвздошной
кости.
Топография передней брюшной стенки
К топографо-анатомическим образованиям передней брюшной стенки
относят влагалище прямой мышцы живота (vagina m. recti abdominis),
белую линию живота (lenea alba) и паховый канал (canalis ingvinalis
).
Прямая мышца живота заключена во влагалище, образованное
апоневро
зами широких мышц (рис. 1, 2). При этом на всем протяжении
выше пупка и на протяжении 2-5 см ниже пупка апоневроз внутренней
косой мышцы живота у латерального края m. rectus abdominis
расщепляется на переднюю и заднюю пластинки. Передняя пластинка
срастается с апоневрозом наружной косой мышцы, в результате чего
образуется передняя стенка влагалища прямой мышцы живота. Задняя его
стенка представлена сросшимися между собой задней пластинкой
апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы,
а также fascia transversalis. На расстоянии 2-5 см ниже пупка переднюю
стенку vagina m. recti abdominis образуют апоневрозы всех трех широких
мышц живота. Сухожильная часть задней стенки влагалища внизу
заканчивается дугообразно, в виде изогнутой линии, linea arcuata. Ниже
этой линии задняя стенка влагалища прямой мышцы живота является
очень тонкой и представлена лишь fascia transversalis и прирастающей к
ней брюшиной. Передняя стенка влагалища в этой области, напротив,
наиболее прочная, так как в ее состав входят апоневрозы всех трех
широких мышц. Таким образом, m. rectus abdominis замкнута в прочный
фиброзный футляр, передняя стенка которого прочно срастается с
сухожильными перемычками прямой мышцы живота. Задняя стенка
соединяется с прямой мышцей на всем протяжении рыхло и поэтому
легко от нее отделяется. В одном влагалище с m. rectus abdominis
находится m. pyramidalis, а также сосуды и нервы.
Белая линия живота, linea alba, образуется в результате перекреста
волокон апоневрозов широких мышц живота противоположных сторон
(рис. 3). При этом пучки, принадлежащие m. obliquus externus abdominis
dexter, переходят в пучки m. obliquus internus abdominis sinister и
наоборот. Описанный перекрест волокон образует прочную фиброзную
перегородку (белую линию живота), содержащую очень мало
кровеносных сосудов. Она простирается от мечевидного отростка до
лобкового симфиза и имеет длину 30-40 см. Выше пупка ее ширина
составляет 1-2 см, а ниже пупка 3-4 мм. Толщина белой линии живота
менее значительна в верхнем отделе.
Паховый канал, canalis inguinalis, представляет собой щелевидное
пространство, расположенное непосредственно над медиальной и средней
частями паховой связки. У мужчин в паховом канале находится семенной
канатик, у женщин круглая связка матки. Длина пахового канала у
взрослого человека составляет, в среднем, 4-5 см. Канал имеет четыре
стенки и два отверстия.
Передняя его стенка образована апоневрозом наружной косой мышцы
живота, а задняя - поперечной фасцией. Верхнюю стенку канала
составляют нижние пучки m. obliquus internus abdominis и m. transversus
abdominis, а нижнюю - желоб ligamentum inguinale.
Поверхностное паховое кольцо, anulus inguinalis superficialis, (наружное
отверстие пахового канала) представляет собой щель в апоневрозе
наружной косой мышцы живота. Оно ограничено двумя ножками
апоневроза наружной косой мышцы живота: crus laterale снизу, crus
mediale сверху. С латеральной стороны отверстие обрамляют
межножковые соединительнотканные волокна поверхностной пластинки
собственной фасции живота fibrae intercrurales. С медиальной стороны
поверхностное паховое кольцо ограничено загнутой связкой, ligamentum
reflexum. Загнутая связка представляет собой пучок
соединительнотканных волокон, являющихся продолжением crus laterale.
В норме при исследовании паховое кольцо должно пропускать кончик
мизинца. У лиц с более широким отверстием имеется большая
вероятность возникновения паховой грыжи.
Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, является
внутренним отверстием пахового канала и находится в области задней
стенки последнего. Со стороны брюшной полости оно имеет вид
воронкообразного углубления, расположенного на уровне границы между
латеральной и средней частями паховой связки. В этом месте фасция
истончена, имеет рыхлое строение. Глубокое паховое кольцо
соответствует месту расположения латеральной паховой ямки на
брюшине передней брюшной стенки.
Особенности строения топографо-анатомических образований живота
обусловливают наличие так называемых "слабых" мест, в которых чаще
образуются грыжи. К ним относятся: паховый канал, пупочное кольцо,
участок белой линии, расположенный выше пупка, а также задняя стенка
влагалища прямой мышцы живота, расположенная ниже дугообразной
линии.
К "слабым" местам следует также отнести расположенный в
заднебоковой части туловища поясничный треугольник, trigonum lumbale.
Он ограничен: снизу гребнем подвздошной кости, медиально - краем
широчайшей мышцы спины, латерально - краем наружной косой мышцы
живота. Дном треугольника является внутренняя косая мышца живота.
Следовательно, в области поясничного треугольника стенка живота
представлена только двумя слоями мышц внутренней косой и
поперечной мышцами живота.
Рис. 1. Формирование влагалища прямой мышцы живота
выше дугообразной линии
1 – передняя стенка влагалища прямой мышцы живота;
2 – апоневроз наружной косой мышцы живота;
3 – апоневроз внутренней косой мышцы живота;
4 – апоневроз поперечной мышцы живота;
5 – задняя стенка влагалища прямой мышцы живота;
3 – белая линия живота.
Рис. 2. Формирование влагалища прямой мышцы живота
ниже дугообразной линии
1 – передняя стенка влагалища прямой мышцы живота;
2 – белая линия живота;
3 – задняя стенка влагалища прямой мышцы живота (брюшина
поперечная фасция);
4 – апоневроз поперечной мышцы живота;
5 – апоневроз внутренней косой мышцы живота;
6 – апоневроз наружной косой мышцы живота.
Рис. 3. Белая линия живота выше пупочного кольца.
1 – передняя стенка влагалища прямой мышцы живота;
2 – задняя стенка влагалища прямой мышцы живота;
3 – прямая мышца живота.
4 – белая линия живота;
2
3
1
6
5
4
1
4
3
2
По данным Т.Ф. Лавровой (1979), различают 4 формы белой линии
живота: 1 форма – веретенообразная, расширяющаяся в области пупка; 2
форма – расширяющаяся выше пупка; 3 форма – расширяющаяся ниже
пупка; 4 форма (наиболее редкая) – имеет вид ровной ленты.
Мышцы живота определяют так называемое равновесие брюшной
стенки, под которым понимается устойчивость ее к внутрибрюшному
давлению (Воскресенский Н.В., Горелик С.Л., 1965; Watson L.,1948). При
двустороннем сокращении они повышают внутрибрюшное давление и
сгибают позвоночник.
При одностороннем сокращении – наклоняют позвоночник в свою
сторону и участвуют в ротации туловища.
Брюшные мышцы способствуют оттоку крови из вен живота к сердцу.
Расслабление мышц брюшной стенки на вдохе повышает приток крови в
брюшные вены из нижних конечностей (Лаврова Т.Ф., 1979; Jvatury R., et
al. 1997; Cheatham M., Safcsak K., 1998).
Прямые мышцы живота формируют систему продольно действующих
сил на белую линию живота. Широкие мышцы, сокращаясь в
противоположных направлениях, формируют систему поперечных сил.
Они производят растягивающее действие на переднюю брюшную стенку
и белую линию живота, которая не в состоянии оказывать необходимого
сопротивления боковой тяге. Так как сила прямых мышц передней
брюшной стенки в 2,5 раза слабее, чем силы широких мышц живота, то
под влиянием длительного напряжения передней брюшной стенки
сухожильные волокна, образующие белую линию, могут раздвигаться. В
результате этого в белой линии появляются различной формы и величины
щели, что приводит, в конечном итоге, к образованию грыж белой линии
(hernia linea albae). Данное равновесие П.Н. Напалков (1939)
охарактеризовал как "малоустойчивое". Поэтому всегда существуют
условия для расхождения прямых мышц живота, для разрыхления и
истончения апоневрозов, а в случае присоединения каких-либо
патологических процессов и к возникновению диастазов и грыж.
Наиболее слабым участком белой линии живота является пупочное
кольцо. У 50% людей оно отклонено вправо на 0,5 – 3,0 см и
располагается примерно на середине расстояния между мечевидным
отростком и лонным сочленением.
Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется из
поверхностных и глубоких артерий. Поверхностные артерии
расположены в подкожной жировой клетчатке между двумя листками
поверхностной фасции и снабжают кровью кожу. Глубокие артерии
являются основными источниками кровоснабжения передней брюшной
стенки. Они представлены парными нижними надчревными артериями (a.
еpigastrica inferior), которые являются ветвями наружной подвздошной
артерии (рис. 4).
Рис. 4. Передняя брюшная стенка (вид изнутри)
1 - наружная подвздошная артерия;
2 - нижняя надчревная артерия.
Сверху передняя брюшная стенка кровоснабжается из парных верхних
надчревных артерий (a. еpigastrica superior) из a. thoracica interna.
Вены передней брюшной стенки также подразделяются на
поверхностные и глубокие и сопровождают описанные выше артерии.
Поверхностные вены на передней стенке живота образуют богатую
венозную сеть и анастомозируют как между собой, так и с глубокими
венами. Благодаря их наличию осуществляется связь между системой
верхней и нижней полых вен и воротной веной, что имеет большое
практическое значение.
В иннервации переднебоковой стенки живота участвуют 7-8 нижних
межреберных нервов и два поясничных: n. iliohypogastricus и n.
ilioinguinalis. Основные стволы этих нервов располагаются между
внутренней косой и поперечными мышцами живота и отдают ветви для
всех трех широких мышц и поверхностные боковые кожные ветви.
Каждая мышца имеет свою сегментарную иннервацию. Направление
основных нервных стволов – сзади наперед, сверху вниз, параллельно
друг другу (Гроза Б.А., 1965; Аширбаев А.А., 1990). При разрезах на
передней брюшной стенке, сопровождающихся нарушением целостности
ряда ветвей нервов, изменяются как чувствительность кожи живота, так и
1
2
функциональное состояние и структура мышц, что может способствовать
грыжеобразованию.
2. Общая характеристика и классификации
послеоперационных вентральных грыж
Послеоперационные вентральные грыжи возникают после
хирургических вмешательств на органах брюшной полости. При этом они
являются распространенным заболеванием и составляют от 22% до 26%
среди наружных грыж, занимая второе место по частоте после паховых
(Гатаулин Р.Г. и соавт., 1990; Черенько М.П. и соавт., 1995, Рехачев В.П.,
1999; Koontz A., 1963). Больные с послеоперационными вентральными
грыжами являются постоянным контингентом хирургических
стационаров, причем за последние годы наблюдается тенденция к их
увеличению в общей структуре хирургической патологии (Тоскин К.Д.,
Жебровский В.В. 1982; Майстренко Н.А., Ткаченко А.Н. 1998). Так, за
последние 25 лет в связи с возрастающим числом хирургических
вмешательств на органах брюшной полости частота послеоперационных
вентральных грыж возросла в 9 и более раз (Веронский Г.И., Зотов В.А,
2001; Herszade L., 1999).
Послеоперационная вентральная грыжа может образовываться в любом
возрасте. Однако 50-60% больных с послеоперационными вентральными
грыжами составляют люди в возрасте от 31 до 60 лет, т.е. в наиболее
трудоспособном периоде, что свидетельствует о большой социальной
значимости проблемы их хирургического лечения.
Послеоперационные вентральные грыжи характеризуются большим
разнообразием величины, формы, локализации и течения заболевания,
что нашло отражение в классификациях: Н.З. Монакова (1959),
А.И. Барышникова (1970), М.Н. Яцентюк (1978, 1980), И.Ф. Бородина
(1986), М.Ф. Заривчацкого и В.Ф. Яговкина (1996) и ряда других авторов.
По локализации послеоперационные вентральные грыжи подразделяют
на две большие группы: срединные (медиальные) и боковые
(латеральные) грыжи. Среди срединных грыж выделяю эпи-, мезо-,
гипогастральную, смешанную и тотальную грыжи. Боковые грыжи
подразделяют на подреберные, подвздошные и поясничные грыжи
(Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Мариев А.И. и соавт., 1998). Кроме
того, встречается сочетание срединной и боковой грыжи передней
брюшной стенки, что, по данным А.И. Мариева и соавторов (2003),
встречается в 0,6 – 4,1% случаев.
Крайне важным является выделение в отдельную группу
комбинированных или множественных грыж по ходу
послеоперационного рубца с числом грыжевых ворот 2 и более
(Полянский Б.А., 1984). Ряд авторов, например М.Ф. Заривчацкий,
В.Ф. Яговкин (1996), такие грыжи именуют по числу грыжевых ворот
как одноворотные, двувхоротные, трехворотные и т.д. Кроме того, в
клинической практике наблюдается сочетание двух и более
послеоперационных срединных и боковых грыж (Маят В.С., 1960;
Мяннисте Ю., 1990; Якимец В.Н., 1990).
К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский (1990) предлагали делить
послеоперационные вентральные грыжи по размерам самого грыжевого
выпячивания на малые – до 10 см в диаметре, средние – до 20 см,
большие – до 25 см и гигантские – свыше 25 см в диаметре. Эти же
авторы различали послеоперационные вентральные грыжи не только по
внешним размерам самого грыжевого выпячивания, но и по величине и
форме грыжевых ворот. Так, грыжевые ворота до 5 см называются
малыми, от 6 до 10 см – средними, от 11 до 15 см – большими и свыше 15
см – очень большими.
При этом, сама форма грыжевых ворот может быть овальной, округлой,
щелевидной и неправильной. Гигантские послеоперационные
вентральные грыжи наблюдаются в 26% случаев всех грыж. Они нередко
оказываются невправимыми (6,9%), а также характеризуются
многокамерностью грыжевого мешка (10,7%).
В особую группу выделяются рецидивные и многократно
рецидивирующие послеоперационные вентральные грыжи с числом
рецидивов 2 и более. Хирургическое лечение данной категории больных
представляет наибольшие сложности (Шапошников В.И., 2000;
Янов В.Н., 2000; Юрасов А.В., 2001; Ромашкин-Тиманов М.В., 2007).
Большое разнообразие послеоперационных вентральных грыж
послужило причиной создания их классификаций.
Наиболее распространена классификация послеоперационных
вентральных грыж, предложенная К.Д. Тоскиным и В.В. Жебровским и
описанная авторами в монографиях 1982 и 1990 годов. Ее основой
послужил предложенный в 1979 Т.Ф. Лавровой анатомический принцип
деления брюшной стенки на 9 областей.
Согласно этой классификации различают:
а) малую послеоперационную грыжу (грыжа не изменяет формы живота
и определяется только пальпацией);
б) среднюю послеоперационную грыжу, занимающую часть области
передней брюшной стенки с ее выпячиванием;
в) обширную грыжу, полностью занимающую одну из областей с
деформацией живота;
г) гигантскую грыжу, занимающую несколько областей брюшной стенки
с резкой деформацией живота.
В 2000 году J.P. Chevrel и A.M. Rath была предложена классификация
послеоперационных вентральных грыж, получившая название «SWR
classification».
Согласно данной классификации послеоперационные вентральные
грыжи подразделяются:
1. По локализации (S):
- срединные (М),
- боковые (CL)
- сочетанные (ML).
2. По ширине грыжевых ворот (W):
- W1 (грыжевые ворота до 5 см),
- W2 (грыжевые ворота от 5 до 10 см),
- W3 (грыжевые ворота от 10 до 15 см),
- W4 (грыжевые ворота более 15 см).
3. По частоте рецидивов (R):
- первый рецидив – R1,
- второй рецидив – R2,
- третий рецидив – R3 и т.д.
На основании новых данных в 2004 году В.В. Жебровский и
Ф.Н. Ильченко предложили свою классификацию послеоперационных
вентральных грыж, в которой выделили три наиболее часто
встречающихся варианта нарушения топографии брюшной стенки при
послеоперационных вентральных грыжах:
1 вариант – грыжевой дефект образован разрушением белой линии
живота без нарушения целостности прямых мышц;
2 вариант – грыжевой дефект образован разрушением белой линии
живота с нарушением целостности прямых или боковых мышц живота;
3 вариант – грыжевой дефект имеет признаки обоих вариантов, но
отличается обширной площадью (15×15 см и более) и неправильной
формой.
В зависимости от размеров грыжи, ее локализации и особенностей
нарушения топографии передней брюшной стенки эти же авторы
выделили 4 классификационных типа послеоперационных грыж живота:
1 тип – малые, средние, обширные и гигантские послеоперационные
грыжи срединной локализации, для которых характерен 1 вариант
нарушения топографии брюшной стенки;
2 тип – обширные и гигантские послеоперационные грыжи срединной
локализации, для которых характерен 2 вариант нарушения топографии
брюшной стенки;
3 тип – малые, средние, обширные и гигантские послеоперационные
грыжи боковой локализации, для которых характерен 2 вариант
нарушения топографии брюшной стенки;
4 тип – обширные и гигантские послеоперационные грыжи всех
локализаций, для которых характерен 3 вариант нарушения топографии
брюшной стенки.
С практической точки зрения «SWR classification» является наиболее
удобной, так как позволяет наиболее оптимально определить способ
герниопластики с обязательным учетом ширины грыжевых ворот,
локализации грыжи и количеством ее рецидивов, в результате чего
конференцией герниологов России в г. Москве в 2006 году было принято
окончательное решение о переходе на классификацию. P. Chevrel и
A.M. Rath. Она же была признана наиболее обоснованной на XXI
Международном конгрессе герниологов в Мадриде в 1999 году.
3. Причины возникновения послеоперационных вентральных грыж
Причиной возникновения послеоперационных вентральных грыж всегда
является выполненная ранее хирургическая операция. Однако, факторы,
способствующие их возникновению различны и зачастую проявляют себя
лишь при определенных условиях. В одних случаях возникновение
дефекта в мышечно-апоневротическом слое является следствием ранних
послеоперационных осложнений, эвентраций или глубоких
подапоневротических нагноений, а так же сером и лигатурных свищей.
(Адамян А.А., 1990). В других случаях эти изменения возникают
постепенно вследствие дряблости, атрофии мышц и дегенеративных
процессов в апоневротических структурах передней брюшной стенки
(Овчинников В.А. и соавт., 1998). Этиологические факторы третьей
группы непосредственно связаны с качеством регенераторных процессов
в ушитой послеоперационной ране, избыточным натяжением и
прорезыванием швов при сведении краев апоневроза, а также большой