Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_210_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
201
Для изучения функционального состояния верхних отделов ЖКТ выполнена
суточная рН-импедансометрия и манометрия пищевода. Результаты 24-часового
рН-импедансометрического исследования приведены на рисунке 31 и в таблице
95.
Рисунок 31 – 24-часовые желудочные и пищеводные рН-граммы пациентки
40 лет с морбидным ожирением и эрозивным эзофагитом
Таблица 95 – Показатели с дистального рН-метрического пищеводного датчика,
полученные в процессе 24-часового исследования, у пациентки 40 лет с
морбидным ожирением и эрозивным эзофагитом
Профиль
пациента
Время с
рН<4
(общее,%)
Время с
рН<4
(стоя,%)
Время с
рН<4
(лежа,%)
число ГЭР
число ГЭР
>5 мин
Максимальный
ГЭР (мин)
Норма
4,5
8,4
3,5
46,9
3,5
19
У пациента
11,22
11,22
0,00
48
8
35
По результатам исследования среднее рН в желудке составило 2,6, в ночное
время определялись дуоденогастральные рефлюксы. У пациентки отмечалось
патологическое время закисления в пищеводе (рН<4) – 11,2 % (норма <4 %), а
также увеличение количества кислых ГЭР – 48 ГЭР (норма <40) в соответствие с
критериями Лионского консенсуса. В течение исследования 14 кислых ГЭР
https://t.me/med1917
202
достигали проксимального пищеводного датчика, четыре эпизода закисления
продолжались более 5 минут.
Комбинированный рН-импедансометрический анализ выявил 14
слабокислых и 1 слабощелочной ГЭР.
В процессе манометрического исследования выявлена неэффективная
перистальтика пищевода – сокращения пищевода были неэффективны в 50%
глотков; II тип желудочно-пищеводного перехода – определялись две зоны
высокого давления в дистальной части пищевода на расстоянии 2 см,
представленные НПС и ножками диафрагмы; по данным провокационного теста
определялся сохраненный сократительный резерв пищевода. Полученные в
процессе манометрического исследования данные анализировались согласно
Чикагской классификации 3-го пересмотра.
Результаты психометрического тестирования: опросник Бэка – 13 баллов
(легкая депрессия); опросник Спилбергера — Ханина шкала РТ – 30 баллов
(низкая тревожность), шкала ЛТ – 29 баллов (низкая тревожность); опросник SF-
36 шкала PF – 80; шкала RP 25; шкала BP 74; шкала GH 42; шкала VT 20; шкала
SF 37,5; шкала RE 0; шкала MH 44.
Согласно данным предоперационного обследования у пациентки 40 лет
диагностируется морбидное экзогенно-конституциональное ожирением II степени
и ассоциированные с ожирением заболевания – ГЭРБ, ЭЭ В степени по Лос-
Анджелесской эндоскопической классификации, частично фиксированная ГПОД,
ЖКБ, дислипидемия, преддиабет, синдром обструктивного апноэ сна. Учитывая
рецидивирующий ЭЭ, ГПОД, патологическое время закисления в дистальном
отделе пищевода, неэффективную моторику пищевода в 50% сокращений,
преддиабет и дислипидемию пациентке была проведена комбинированная
лапароскопическая операция по устранению ГПОД – задняя и передняя
крурорафия, гастрошунтирование по Ру и холецистэктомия. Увеличенное
пищеводное отверстие диафрагмы, визуализируемое интраоперационно,
представлено на рисунке 32.
https://t.me/med1917
203
Рисунок 32 – Расширенное пищеводное отверстие диафрагмы у пациентки
40 лет с морбидным ожирением и эрозивным эзофагитом (обозначено стрелками)
После проведенного комплексного лапароскопического оперативного
вмешательства пациентке рекомендовали соблюдение гипокалорийной диеты. В
течение трех месяцев принимала ИПП омепразол 20 мг 1 р/сут. На фоне терапии
ИПП и после отмены симптоматика ГЭРБ не беспокоила.
Вес пациентки по прошествии 13 месяцев после оперативного
вмешательства снизился на 49 кг и составил 43 кг. Симптоматика ГЭРБ пациентку
не беспокоила, изжога и регургитация возникали реже 1 раза в неделю. Наиболее
частым симптомом являлся дискомфорт в эпигастрии, который был не связан с
приемом пищи, возникал реже одного раза в неделю и не влиял на качество
жизни. При проведении контрольной ЭГДС через 6 месяцев после операции,
эрозивные и язвенные повреждения слизистой на уровне верхних отделов ЖКТ,
включая дистальный отдел пищевода и зону анастамозов, не определялись.
По данным манометрии высокого разрешения, проведенной через 6 месяцев
после операции, 100 % сокращений пищевода имеют нормальную силу, давление
НПС в норме. Согласно Чикагской классификации 3-го пересмотра нарушений
моторики пищевода у пациентки не выявлено.
По данным суточной рН-импедансометрии время закисления в пищеводе в
течение суток соответствует нормальным значениям – 3,9 %, количество
дистальных ГЭР – 32 (норма <40), в течение исследования у пациентки выявлено
2 слабощелочных ГЭР.
https://t.me/med1917
204
Клинический пример 3.
Пациента 36 лет с ожирением III степени до операции на протяжении 5 лет
беспокоила изжога, возникавшая один раз в неделю и проходившая после
применения антацидов. Несколько раз в год изжога нарастала по частоте и
интенсивности, по поводу чего пациент самостоятельно принимал 2-х недельные
курсы ИПП. За год до бариатрического вмешательства у пациента выявлялся ЭЭ
А степени по Лос-Анджелесской эндоскопической классификации. У пациента
определялись сопутствующие заболевания – ГБ, подагра, дислипидемия и СОАС.
У пациента присутствовали следующие особенности пищевого поведения:
наиболее калорийным являлся ужин, а завтрак имел минимальную калорийность;
пациент систематически употреблял избыточные количества легкоусвояемых
углеводов и практически не ел растительной клетчатки. У больного отмечались
эпизоды эмоциогенного переедания, экстернальный вариант пищевого поведения.
Пациент не занимался физкультурой или спортом систематически, мало двигался,
по городу передвигался на собственной машине. Ежедневный сон продолжался
около 7 часов и сопровождался выраженным храпом.
Физикальные данные: рост - 1,72 м, вес – 170,8 кг, ИМТ - 56,42 кг/м2, ОТ –
138 см, ОБ – 129 см, ОТ/ОБ – 1,06.
В БХ анализе крови у пациента отмечалось повышение инсулина до 19,1
мкЕд/мл, ЛПНП до 3,9 ммоль/л, мочевой кислоты до 490 мкмоль/л.
При инструментальном обследовании был выявлен хронический
калькулезный холецистит – неравномерное утолщение и уплотнение стенки
желчного пузыря, единичный камень желчного пузыря 1,3 см в диаметре. При
проведении ЭГДС визуализировалось покраснение слизистой дистального отдела
пищевода, эндоскопические признаки скользящей ГПОД и недостаточность
кардии, эритематозная гастропатия. Быстрый уреазный на Helicobacter pylori
отрицательный.
Для подтверждения наличия ГПОД и определения дальнейшей тактики
пациенту проведено рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с
барием. Пищеводно-желудочное соединение выше уровня диафрагмы на 3 см.
https://t.me/med1917
205
При переходе в горизонтальное положение слизистая кардиального отдела
желудка пролабирует в грудную полость на 3,5 см. У пациента диагностирована
недостаточность кардии, скользящая ГПОД I степени, патологический ГЭР.
Рентгенография верхних отделов ЖКТ с барием пациента 36 лет страдающего
морбидным ожирением представлена на рисунке 33.
Рисунок 33 – Рентгенография с барием верхних отделов желудочно-
кишечного тракта пациента 36 лет
С целью изучения функционального состояния верхних отделов ЖКТ и
определения тактики дальнейшего хирургического лечения пациенту проведена
суточная рН-импедансометрия (таблица 96).
Таблица 96 – Показатели суточной рН-импедансометрии с дистального
пищеводного рН-метрического датчика пациента 36 лет с морбидным ожирением,
неэрозивной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы
I степени
Профиль
пациента
Время с
рН<4
(общее,%)
Время с
рН<4
(стоя,%)
Время с
рН<4
(лежа,%)
число ГЭР
число ГЭР
>5 мин
Максимальный ГЭР
(мин)
Норма
4,5
8,4
3,5
46,9
3,5
19
У пациента
6,46
6,46
0,00
120
1
06
https://t.me/med1917
206
Среднее рН в желудке в течение суток составило 1,7, обобщенный
показатель DeMeester – 18,78 (норма <14,72). У пациента отмечалось
патологическое время закисления в пищеводе (рН<4) – 6,46 % (норма <4 %),
увеличение количества кислых ГЭР – 120 ГЭР (норма <40) в соответствие с
критериями Лионского консенсуса. В течение исследования 11 кислых ГЭР
достигали проксимального пищеводного датчика, 3 эпизода закисления
продолжались более 5 минут. Комбинированный рН-импедансометрический
анализ выявил 5 слабокислых и 1 слабощелочной ГЭР.
При проведении пищеводного манометрического исследования у пациента
выявляется II манометрический тип желудочно-пищеводного перехода,
неэффективная перистальтика пищевода с сохранением по данным
провокационного теста адекватного сократительного резерва. Полученные
данные анализировались в соответствие с Чикагской классификацией 3-го
пересмотра.
По результатам комплексного предоперационного обследования у пациента
диагностировано экзогенно-конституциональное ожирение III степени,
ассоциированные метаболические заболевания ГБ, подагра, скользящая ГПОД I
степени, НЭРБ.
Несмотря на наличие ГЭРБ, учитывая невыраженную симптоматику и
отсутствие ЭЭ, у пациента было проведено лапароскопическое устранение ГПОД
– задняя крурорафия, ПРЖ и ХЭ.
После проведенного комплексного лапароскопического оперативного
вмешательства пациенту было показано соблюдение диеты. В течение 2,5 месяцев
пациент принимал омепразол 20 мг 2 р/сут. На фоне соблюдения диеты, терапии
ИПП, а также после отмены препарата симптоматика ГЭРБ не беспокоила. Через
3 месяца после оперативного вмешательства пациент отказался от передвижения
на машине, с 6 месяца после операции ежедневно совершает более 20 тысяч
шагов. Снижение веса через 13 месяцев после вмешательства составило 75 кг.
Симптомы ГЭРБ не беспокоят. При проведении контрольного эндоскопического
исследования через 6 месяцев после операции повреждения дистального отдела
https://t.me/med1917
207
пищевода и слизистой желудка не определяется. По данным эзофагеальной
манометрии высокого разрешения моторика пищевода не нарушена. На рисунке
34 представлена рентгенография верхних отделов ЖКТ, проведенная через 2
месяца после оперативного лечения.
Рисунок 34 – Рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного
тракта с барием пациента, перенесшего лапароскопическое устранение грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы и продольную резекцию желудка
По данным суточной рН-импедансометрии время закисления в пищеводе в
течение суток соответствует нормальным значениям – 3,6 %, количество кислых
ГЭР не повышено – 31 ГЭР, слабощелочные ГЭР не определяются.
Фотографии пациента до оперативного вмешательства представлены на
рисунке 35, после оперативного вмешательства на рисунке 36.
Рисунок 35 – Пациент 36 лет до проведения продольной резекции желудка
(индекс массы тела = 56,42 кг/м
2
)
https://t.me/med1917
208
Рисунок 36 – Пациент 36 лет через 13 месяцев после продольной резекции
желудка (индекс массы тела =32,11 кг/м
2
)
Заключение.
Центры бариатрической хирургии обладают широким спектром
хирургических методик. У 149 пациентов, включенных в ретроспективную часть,
были проведены различные варианты операций, включая кроме бариатрической
составляющей ХЭ или коррекцию ГПОД.
Гастрошунтирующие методики чаще применялись у пациентов пожилого
возраста, с СД 2 типа и ГЭРБ.
Из 65 пациентов, принявших участие в проспективной части исследования,
только 13 (20%) участников исследования были направлены в центр
бариатрической хирургии врачами, 52 (80%) обратились за помощью
самостоятельно. Доминирующими жалобами у пациентов была изжога, тяжесть в
эпигастрии, боль/тяжесть в правом подреберье и регургитация. ГЭРБ в
соответствии с критериями Монреальского консенсуса от 2006 года
подозревалась у 39 (60%) пациентов. Учитывая сложность выбора оперативного
вмешательства (отсутствие СД 2 типа с осложнениями и/или инсулиновой
недостаточностью, наличие только клинических симптомов ГЭР и/или ЭЭ А, В
степени по Лос-Анджелесской эндоскопической классификации) 14 (25,92%)
https://t.me/med1917
209
пациентам было проведено дополнительное предоперационное обследование –
суточная рН-импедансометрия и манометрия пищевода, рентгенография верхних
отделов ЖКТ с барием.
При проведении рентгенологического исследования с барием ГПОД
определена у 7 (50%) пациентов. По результатам суточного рН-
импедансометрического исследования решающие доказательства ГЭРБ
(патологическое время закисления дистального отдела пищевода) выявлено у 6
(42,85%) пациентов. Клинически значимых нарушений при проведении
манометрии пищевода у 14 пациентов выявлено не было.
На основании полученных при расширенном обследовании данных пяти
(35,71%) пациентам было проведено ГШ, 9 (64,28%) ПРЖ. Таким образом,
использование дополнительного обследования способствовало выбору более
безопасного варианта оперативного вмешательства – ПРЖ у 9 (64,28%) пациентов
с клиническими и эндоскопическими симптомами ГЭРБ.
В динамике рестриктивные и шунтирующие методики оказывали схожее
позитивное влияние на выраженность симптома изжоги, при этом
гастрошунтирование более эффективно влияло на симптом регургитации.
Положительное влияние бариатрических операций на течение ГЭРБ было
наиболее выражено через 12-24 месяца после вмешательства на фоне
максимального снижения веса с 134 [109; 156] до 90,0 [79,0; 106,0] кг (р<0,001).
По прошествии 24 месяцев после операции у пациентов отмечалось нарастание
изжоги и регургитации на фоне увеличения массы тела в среднем на 7,5 [5,0; 16,5]
кг.
https://t.me/med1917
210
ГЛАВА 5. КИШЕЧНАЯ МИКРОБИОТА У ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ
МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ
5.1. Коррекция кишечной микробиоты у пациентов с избыточной массой тела и
ожирением
5.1.1. Дизайн
Этап диссертационного исследования проводился в 2018-2020 гг. на базе
гастроэнтерологического отделения СПбГБУЗ «Городская больница №26»
(заведующий отделением — Албегова Фуза Дзебаевна) и терапевтического
отделения №1 клиники им. Петра Великого ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.
Мечникова Минздрава России (заведующий отделением — к.м.н. Цурцумия
Дариджан Бичикоевна).
Исследование кишечной микробиоты и изготовление аутопробиотических
продуктов осуществлялось отделом молекулярной микробиологии ФГБНУ
«ИЭМ» (заведующий отделом — д.м.н., профессор, член-корреспондент
Российской академии наук Суворов Александр Николаевич).
Цель этапа – изучить эффективность терапии промышленным штаммом
Enterococcus faecium L-3, аутоштаммом Enterococcus faecium и
аутопробиотическим «Анаэробным консорциумом» пациентов с избыточной
массой тела и ожирением.
В исследовании участвовал 51 пациент: 19 (37,25%) мужчин и 32 (62,75%)
женщины, медиана возраста составила 54,0 [44,0; 63,0] года. Избыточную массу
тела имели 18 (35,29%), ожирение I степени – 22 (43,14%); ожирение II степени –
8 (15,69%); ожирение III степени – 3 (5,88%) пациента. У 46 (90,20%) пациентов
определялось АО, СД 2 типа у 28 (54,90%) пациентов.
Двадцать пациентов (39,22%) с СД 2 типа избыточной массой тела и
ожирением были рандомизированы в группу терапии промышленным штаммом
Enterococcus faecium L-3 или в группу аутопробиотической терапии индигенным
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана