Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2097_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНЫ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Усманов Ислам Сайпудинович
Эндохирургическая гемитиреоидэктомия
(интраоперационная безопасность и послеоперационные результаты)
3.1.9. Хирургия
(медицинские науки)
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук, доцент
Курганов Игорь Алексеевич
Москва – 2024
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………......4
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ УСЛОВИИ
ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ)……………………………………………………………………….12
1.1. Основные факторы, определяющие интраоперационную безопасность
при эндоскопических операциях на щитовидной железе…………………………..12
1.2. Влияние эндоскопических методов хирургического лечения пациентов с
заболеваниями щитовидной железы на течение послеоперационного периода и
качество жизни в нем………………………………..……………...…………………33
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………..53
2.1. Общая характеристика клинического материала и дизайна исследования,
сравнительная оценка предоперационных данных в группах сравнения…………53
2.2. Инструментальное и аппаратное обеспечение исследования…………..59
2.3. Методики обработки и анализа полученных результатов………………60
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ, ВЛИЯЮЩИЕ НА
ИНТРАОПЕРАЦИОННУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ ЭНДОХИРУГИЧЕСКОЙ
ГЕМИТИРЕОИДЭКТОМИИ…………...……………………………………………62
3.1. Оперативная техника эндоскопической гемитиреоидэктомии из
«безгазового» подмышечного доступа………………………………………………62
3.2. Оперативная техника минимально инвазивной видео-ассистированной
гемитиреоидэктомии из шейного доступа…………………………………………..71
3.3. Сравнительный анализ осложнений эндоскопической
гемитиреоидэктомии, а также осложнений видео-ассистированной и открытой
операции………………………………………………………………..……………...75
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ
3
ПОСЛЕ ЭНДОХИРУГИЧЕСКОЙ, ОТКРЫТОЙ И ВИДЕО-
АССИСТИРОВАННОЙ ГЕМИТИРЕОИДЭКТОМИИ…………………………….78
4.1. Сравнительная оценка течения послеоперационного периода и качества
жизни пациентов после эндоскопической гемитиреоидэктомии и открытой
гемитиреоидэктомии…………………………………………………………...……..78
4.2. Сравнительный анализ течения послеоперационного периода и качества
жизни пациентов после эндоскопической гемитиреоидэктомии и
гемитиреоидэктомии из минимально инвазивного видео-асситированного шейного
доступа….………………...…….……………………………………………………...86
ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………….….95
ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………….104
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ………………………………………………106
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ…...……………...107
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………….…..109
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) являются одной из наиболее
распространенных социально значимых эндокринопатий, уступая по частоте
выявления лишь сахарному диабету. Во всем мире около 20% населения страдают
различными заболеваниями ЩЖ. При этом многочисленные исследования
больших групп населения во многих странах мира показали, что пациенты с
узловыми образованиями ЩЖ могут составлять более 40% от общего числа
больных с заболеваниями ЩЖ [7,12,21,32,54,120].
В то же время, несмотря на многообразие известных хирургических операций
на ЩЖ, вопросы о сокращении частоты развития интра- и послеоперационных
осложнений и необходимости повышения показателей качества жизни пациентов
в послеоперационном периоде, все еще являются одними из наиболее часто
обсуждаемых тем в эндокринной хирургии. А с тех пор, как Хюшер выполнил
первую эндоскопическую тиреоидэктомию, широкую популярность стали
набирать оперативные вмешательства, выполняемые с помощью эндоскопических
и роботизированных технологий. [3,9,30,97,115].
При этом следует отметить, что с учетом современных клинических
рекомендаций, объем оперативного вмешательства, равный гемитиреоидэктомии,
в настоящее время является адекватным и достаточным при многих заболеваниях
ЩЖ [5,6,10,66].
В ряде рандомизированных исследований было показано, что
гемитиреоидэктомия, выполненная с использованием эндоскопического
оборудования, в сравнении с операцией, проведенной из традиционного открытого
доступа, облегчает идентификацию анатомически важных структур во время
оперативного вмешательства, что повышает уровень его безопасности [110,148].
5
Необходимо подчеркнуть, что одной из наиболее распространенных методик
выполнения эндохирургической или эндоскопической гемитиреоидэктомии (ЭГ)
является операция, проводимая посредством эндоскопического «безгазового»
подмышечного доступа. Многочисленные исследования показали, что
эндоскопическая трансаксиллярная «безгазовая» гемитиреоидэктомия является
безопасной процедурой с высоким уровнем косметических результатов
[42,103,144].
С точки зрения возможности повышения послеоперационного качества жизни,
эндоскопические операции как раз и представляются наиболее перспективным
направлением развития хирургии ЩЖ. В ряде отечественных и зарубежных
исследований, в которых были включены пациенты с доброкачественными
узловыми образованиями ЩЖ, перенесшие гемитиреоидэктомию из
эндоскопического и традиционного открытого доступа, указывается на
положительное влияние эндоскопического оперативного доступа на
послеоперационное качество жизни и общую удовлетворенность хирургическим
лечением в послеоперационном периоде [45,59,119].
С другой стороны, несмотря на большое разнообразие предложенных
эндоскопических экстрацервикальных доступов для операций на ЩЖ, ни одна из
методик не доказала абсолютные преимущества в плане результатов
хирургического лечения, а частота послеоперационных осложнений и показатели
качества жизни статистически значимо не различаются в большинстве
проведенных исследований. Кроме того, существует значительная потребность в
дальнейшем повышении уровня безопасности эндохирургических оперативных
вмешательств на ЩЖ, а также в изучении и повышении послеоперационного
качества жизни пациентов, перенесших операции на ЩЖ, в том числе в объеме
гемитиреоидэктомии. Все вышеизложенное обусловливает актуальность
проведенного исследования.
6
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с узловыми
образованиями щитовидной железы посредством повышения уровня
интраоперационной безопасности и послеоперационных показателей при
выполнении эндоскопической гемитиреоидэктомии из «безгазового»
подмышечного доступа.
Задачи исследования
1. Разработать комплекс мероприятий, обеспечивающих высокий уровень
интраоперационной безопасности, а также усовершенствовать хирургические
манипуляции при выделении анатомических структур во время выполнения ЭГ.
2. Провести сравнительный анализ частоты и характера осложнений у
пациентов, перенесших ЭГ, открытую гемитиреоидэктомию (ОГ) и
вмешательство, проведенное по методике минимально инвазивной видео-
ассистированной гемитиреоидэктомии (МИВАГ).
3. Изучить уровень болевого синдрома после выполнения ЭГ в сравнении
с хирургическими вмешательствами, проведенными из традиционного открытого
доступа и по методике МИВАГ.
4. Сравнить частоту развития нарушений голоса и акта глотания в раннем
и отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, которым проводилась ЭГ,
ОГ и МИВАГ.
5. Сравнить показатели качества жизни по шкале SF-36 через 1 и 6 месяцев
после операции у пациентов, которым была проведена гемитиреоидэктомия при
применении различных хирургических методик (ЭГ, ОГ и МИВАГ).
Научная новизна исследования
1. Разработан комплекс мероприятий, позволяющий безопасно выполнять
диссекцию тканей и выделение критически важных анатомических структур в
процессе выполнения гемитиреоидэктомии посредством эндоскопического
«безгазового» подмышечного доступа.
7
2. Изучены и оптимизированы факторы, влияющие на интраоперационную
безопасность при выполнении эндохирургических операций на ЩЖ, связанные с
расположением пациента на операционном столе, применением энергетических
устройств и последовательностью выделения анатомических образований.
3. Проведен сравнительный анализ частоты и характера ранних и отдаленных
послеоперационных осложнений после гемитиреоидэктомии из эндоскопического
«безгазового» подмышечного доступа, традиционного открытого доступа, а также
после выполнения гемитиреоидэктомии по методике МИВАГ.
4. Проведена оценка показателей течения послеоперационного периода и
качества жизни пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде по
шкале SF-36 у больных, перенесших гемитиреоидэктомию посредством
эндоскопического «безгазового» подмышечного доступа, традиционного
открытого доступа и при применении методики МИВАГ.
Практическая значимость
За счет внедрения принципов безопасной диссекции тканей во время
осуществления ЭГ была достигнута низкая частота тяжелых осложнений,
специфических для тиреоидной хирургии.
На основании комплекса разработанных мероприятий при выполнении
гемитиреоидэктомии из эндоскопического «безгазового» подмышечного доступа
достигнуто снижение частоты нарушений голосовой функции и акта глотания в
раннем послеоперационном периоде.
После проведения ЭГ было получено статистически значимое повышение
ряда показателей качества жизни пациентов по шкале SF-36 через 1 и 6 месяцев
после операции по сравнению с больными, оперированными посредством
традиционного доступа и по методике МИВАГ.
Методология и методы диссертационного исследования
Работа выполнена по классическому типу и основана на анализе результатов
хирургического лечения пациентов с узловыми образованиями ЩЖ в
8
соответствие с принципами доказательной медицины с использованием
ретроспективного и проспективного анализа клинических данных, для чего
применены клинические, лабораторные, инструментальные и статистические
методы.
Положения, выносимые на защиту
1. При выполнении ЭГ, правильная укладка пациента и позиционирование
верхней конечности на операционном столе с выведением в
среднефизиологическое положение на 5-10 минут по истечению каждого часа
оперативного вмешательства позволяют минимизировать частоту развития
послеоперационных плекситов плечевого сплетения.
2. Осуществление диссекции тканей строго в эмбриональных слоях,
идентификация и сохранение анатомически важных структур при формировании
оперативного доступа и проведении оперативного приема, соблюдение принципов
безопасности при использовании энергетических устройств позволяют
минимизировать частоту развития специфических послеоперационных
осложнений при проведении ЭГ.
3. Проведение гемитиреоидэктомии посредством эндоскопического
«безгазового» подмышечного доступа улучшает течение раннего
послеоперационного периода за счет уменьшения частоты развития нарушений
голоса и акта глотания по сравнению с другими методиками выполнения
гемитиреоидэктомии.
4. Выполнение гемитиреоидэктомии посредством эндоскопического
«безгазового» подмышечного доступа приводит к улучшению
послеоперационного качества жизни пациентов по сравнению с больными,
которым проводилась ОГ или МИВАГ, в первую очередь, за счет показателей
психологического компонента здоровья.
9
Уровень внедрения результатов исследования
Диссертация выполнена на кафедре эндоскопической хирургии (заведующий
кафедрой – член-корреспондент РАН, заслуженный врач Российской Федерации,
доктор медицинских наук, профессор С.И. Емельянов) лечебного факультета
научно-образовательного института клинической медицины им. Н.А. Семашко
Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения
высшего образования «Российский университет медицины» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (ректор – академик РАН, заслуженный
врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор О.О.
Янушевич; до 2023 г. – Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования «Московский государственный медико-
стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации).
Результаты диссертации внедрены и используются в работе хирургического
отделения Больницы Центросоюза Российской Федерации – медицинское
учреждение. Положения диссертации также внедрены в учебный процесс и
используются при проведении лекций и практических занятий в системе
дополнительного профессионального образования на кафедре эндоскопической
хирургии лечебного факультета научно-образовательного института клинической
медицины им. Н.А. Семашко Федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего образования «Российский университет
медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
VIII конгрессе Московских хирургов (Москва, 2021 г.), XIV съезде хирургов
России (Москва, 2022 г.), XV съезде РОХ совместно с IX съездом московских
хирургов (Москва, 2023 г.).
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры эндоскопической
хирургии лечебного факультета научно-образовательного института клинической
10
медицины им. Н.А. Семашко Федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего образования «Российский университет
медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва, 2024
г.).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 13 работ, из них 6 – в
научных изданиях из Перечня рецензируемых научных изданий, который
определен в соответствии с рекомендациями ВАК, в которых должны быть
опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой
степени доктора и кандидата наук (в том числе 6 работ – в журналах, отнесенных к
категории К-1 и К-2, а также включенных в базу Scopus).
Личный вклад диссертанта
Степень личного участия соискателя в выполнении научной работы
составляет более 90%. Личное участие основано на разработке дизайна
диссертационного исследования; проведении обзора отечественной и зарубежной
литературы; самостоятельном выполнении и участии в оперативных
вмешательствах на ЩЖ; предоперационной и послеоперационной курации
пациентов; анализе историй болезни и иной медицинской документации;
проведении медико-статистического анализа полученных результатов; внедрении
в клиническую практику разработанных рекомендаций; оформлении научных
статей и выступлениях на научно-практических конференциях; написании и
оформлении диссертационной работы.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах и состоит из введения, 4 глав, (в том
числе обзор литературы, материалы и методы исследования, а также 2 главы,
содержащие результаты собственных исследований), заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана