Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2097_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
соответственно (p=0,506). По результатам опроса выяснилось, что 92,7% пациентов
из группы ABBA и 92,3% пациентов из группы EndoCATS рассмотрели бы
возможность повторной эндоскопической операции по тем же методикам (p=0,426).
По данным опросника SF-12, между группами наблюдалась статистически
значимая разница в пользу EndoCATS по критерию физического здоровья
(p<0,001). В то же время, она отсутствовала по критерию психического здоровья
(p=0,658).
Как демонстрируют представленные выше сведения, именно при комплексной
оценке качества жизни после эндохирургических операций на ЩЖ и начинают в
статистическом виде проявляться их преимущества над традиционным
вмешательством. С другой стороны, работ, в которых подробно были бы изучены
показатели HRQOL, учитывая множество разновидностей эндоскопических
подходов для операций на ЩЖ, явно недостаточно, поэтому дальнейшее
проведение подобных исследований представляется чрезвычайно ценным и
актуальным.
Таким образом, после выполнения эндохирургических операций на ЩЖ в
послеоперационном периоде могут быть отмечены некоторые особенности по
сравнению с традиционным вмешательством. Как показывают проведенные к
сегодняшнему дню исследования, они обычно не связаны со специфическими
осложнениями, но могут быть обусловлены различиями в оперативной технике. В
то же время, отмечается, что применение видеоэндоскопических технологий
позволяет детально рассмотреть труднодоступные зоны, которые иногда крайне
трудно рассмотреть при открытых операциях, и лучше идентифицировать важные
анатомические структуры, что может способствовать снижению частоты
осложнений, влияющих на течение послеоперационного периода. Кроме того,
приводятся сведения, что благодаря сокращению объема образования спаек,
характерных для классических хирургических вмешательств с разрезами на шее,
использование эндохирургических экстрацервикальных подходов позволяет
снизить частоту изменений акта глотания и нарушений голосовой функции, не
связанной с повреждением ВГН. С другой стороны, подобные преимущества
52
эндоскопических операций нельзя считать доказанными, так как исследования, в
которых они рассматриваются, демонстрируют противоречивые результаты. При
этом уровень послеоперационного болевого синдрома не уменьшается после
эндохирургических операций на ЩЖ, а, по данным некоторых публикаций, даже
увеличивается в ранние сроки после вмешательства. Однако следует заметить, что,
при изучении течения послеоперационного периода после эндоскопических
операций на ЩЖ, наиболее интересным представляется тот факт, что, при
проведении совокупной оценки качества жизни при помощи специальных шкал и
опросников, данные вмешательства демонстрируют доказательные преимущества
над традиционными. Очевидно, что принципиальным моментом в данной ситуации
является возможность избежать формирования видимого рубца на передней
поверхности шеи, что является одним из ключевых психологических факторов,
влияющих на качество жизни больных в послеоперационном периоде. В то же
время не следуют ограничиваться только этим объяснением, так как есть данные,
что после эндоскопических операций на ЩЖ могут быть лучше и критерии
качества жизни, связанные с физическим здоровьем. Между тем, работы,
изучающие качество жизни после эндоскопических операций на ЩЖ,
представлены в небольшом количестве, но следует ожидать, что в ближайшее время
внимание к этой теме будет возрастать.
В итоге необходимо подчеркнуть, что изучение особенностей течения
послеоперационного периода и качества жизни пациентов после эндоскопических
операций на ЩЖ на сегодняшний день вызывает интерес среди исследователей, но
количество работ, посвященных данным вопросам относительно невелико, а их
результаты, зачастую, демонстрируют разнонаправленность. Поэтому дальнейшее
рассмотрение соответствующих аспектов, связанных с применением
видеоэндоскопических технологий в хирургии ЩЖ, является актуальной задачей
современной эндокринной хирургии.
53
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинического материала и дизайна
исследования, сравнительная оценка предоперационных данных в группах
сравнения
Диссертационная работа основана на анализе результатов хирургического
лечения 136 пациентов c доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ,
оперированных в период с 2018 по 2022 год. Исследование было проведено на
кафедре эндоскопической хирургии Федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего образования «Российский университет
медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации (до 2023 г. –
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования «Московский государственный медико-стоматологический
университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации), на ее клинической базе, в Больнице Центросоюза Российской
Федерации – медицинское учреждение.
Все пациенты были разделены на 3 группы. В исследуемую группу были
включены 44 пациента, которым была выполнена эндоскопическая
гемитиреоидэктомия посредством «безгазового» подмышечного доступа (группа
ЭГ). В первую контрольную группу было включено 47 пациентов, которым
гемитиреоидэктомия была выполнена из традиционного открытого доступа с
разрезом на шее (группа ОГ). Во вторую контрольную группу было включено 45
пациентов, которым выполнялась минимально инвазивная видео-ассистированная
гемитиреоидэктомия (группа МИВАГ).
Критериями включения пациентов в исследование были следующие
показатели: возраст 18 лет и более; узловой или многоузловой зоб с локализацией
в одной доле ЩЖ; доброкачественный характер узла/узлов (TIRADS 2-3 и Bethesda
II или IV); диаметр образования не превышающий 6,0 см в группах ЭГ и ОГ, или
54
не более 3,5 см в группе МИВАГ; объем ЩЖ не более 70 мл в группах ЭГ и ОГ или
не более 35 мл в группе МИВАГ.
Критериями невключения больных в исследование были: наличие
противопоказаний к оперативному лечению в плановом порядке или к проведению
общей анестезии; наличие признаков злокачественности новообразования; ИМТ
более 35 кг/м
2
; установленный диагноз тиреоидита, диффузного токсического зоба,
синдрома множественных эндокринных неоплазий, первичного
/вторичного/третичного гиперпаратиреоза; предшествующие операции и/или
лучевая терапия в области шеи.
В качестве критериев исключения были определены: выявление в ходе
предоперационного обследования или интраоперационно заболевания, влияющего
на объем и характер операции; невыполнение рекомендаций в послеоперационном
периоде; отказ от прохождения контрольного обследования.
Общая характеристика пациентов, результаты проведенного обследования и
периоперационные результаты при сравнении групп ЭГ и ОГ представлены в
таблице 1.
Как видно из представленных данных, группы ЭГ и ОГ были полностью
сопоставимы по демографическим показателям (распределение по полу, возрасту,
ИМТ) и критериям, связанным с заболеванием (размер узлового образования,
объем ЩЖ, распределение по результатам цитологического исследования, наличие
тиреотоксикоза). При этом, основную часть пациентов составили женщины в
возрасте до 40 лет. Наличие многоузлового зоба было зафиксировано у 9 пациентов
(20,5%) в группе ЭГ и у 11 больных (23,4%) – в группе ОГ (p>0,05).
Следует отметить, что средняя продолжительность операции (154,2±63,3
против 55,1±15,5 мин.; p<0,01) и средний объем отделяемого по дренажу
(201,4±60,9 против 25,7±7,3 мл; p<0,01) были значительно больше в группе ЭГ, что
объясняется особенностями выполнения эндоскопической операции, в частности
длительной и объемной диссекцией клетчатки на этапе формирования доступа к
ЩЖ. Также статистически значимые различия в были выявлены при сравнении
длины разреза кожи – 7,7±0,5 см (подмышечная область) против 5,7±0,4 см
55
(передняя поверхность шеи) соответственно (p<0,05). При этом объем
интраоперационной кровопотери был минимален в обеих группах и составил около
20 мл. Случаев конверсии доступа в группе ЭГ отмечено не было, а случаев
периоперационной летальности не было зафиксировано ни в одной из групп
сравнения. Различия в сроке госпитализации пациентов (6,2±1,4 против 4,1±1,7
сут.; p<0,05) были связаны с необходимостью более продолжительного
дренирования раны в исследуемой группе и стремлением к более длительному
наблюдению за пациентами после выполнения нового вида оперативного
вмешательства.
Таблица 1. Данные, полученные в процессе предоперационного обследования
и периоперационные результаты в группах ЭГ и ОГ.
Показатель
Группа ЭГ
(n=44)
Группа ОГ
(n=47)
Статистическая
значимость
различий, p
Мужчины / Женщины, n
9 (20,5%) /
35 (79,5%)
13 (28,7%) /
34 (72,3 %)
p>0,05
Возраст, лет
38,1±11,2
39,4±12,1
p>0,05
ИМТ, кг/м
2
25,5±7,1
24,9±6,7
p>0,05
Правостороннее / Левостороннее
узловое образование (по данным
УЗИ), n
20 (45,5%) /
24 (54,5%)
24 (51,1%) /
23 (48,9%)
p>0,05
Средний размер узла (по данным
УЗИ), см
4,6±1,4
4,4±1,6
p>0,05
Средний объем ЩЖ (по данным
УЗИ), мл
55,4±10,7
57,8±11,8
p>0,05
Bethesda II / Bethesda IV, n
26 (59,1%) /
18 (40,9%)
31 (66,0%) /
16 (34,0%)
p>0,05
Эутиреоз / Тиреотоксикоз
(тиреотоксическая аденома), n
38 (86,4%) /
6 (13,6%)
42 (89,4%) /
5 (10,6%)
p>0,05
Среднее время операции, мин.
154,2±63,3
55,1±15,5
p<0,01
Средний уровень кровопотери, мл
21,4±8,7
19,2±8,1
p>0,05
Средняя длина операционного
разреза, см
7,7±0,5
5,7±0,4
p<0,05
Средний объем отделяемого по
дренажу, мл
201,4±60,9
25,7±7,3
p<0,01
Средняя длительность
госпитализации, сут.
6,2±1,4
4,1±1,7
p<0,05
Общая характеристика пациентов, результаты проведенного обследования и
периоперационные результаты при сравнении групп ЭГ и МИВАГ представлены в
56
таблице 2. В соответствие с данными предоперационного обследования, данные
группы обладали сопоставимыми показателями с точки зрения распределения по
полу, возрасту, ИМТ и стороне расположения узлового образования ЩЖ.
Таблица 2. Данные, полученные в процессе предоперационного обследования
и периоперационные результаты в группах ЭГ и МИВАГ.
Показатель
Группа ЭГ
(n=44)
Группа
МИВАГ
(n=45)
Статистическая
значимость
различий, p
Мужчины / Женщины, n
9 (20,5%) /
35 (79,5%)
10 (22,2%)
35 (77,8%)
p>0,05
Возраст, лет
38,1±11,2
36,3±12,9
p>0,05
ИМТ, кг/м
2
25,5±7,1
24,0±6,6
p>0,05
Правостороннее / Левостороннее
узловое образование (по данным
УЗИ), n
20 (45,5%) /
24 (54,5%)
23 (51,1%)
22 (48,9%)
p>0,05
Средний размер узла (по данным
УЗИ), см
4,6±1,4
2,7±0,9
p<0,05
Средний объем ЩЖ (по данным
УЗИ), мл
55,4±10,7
28,9±8,5
p<0,05
Bethesda II / Bethesda IV, n
26 (59,1%) /
18 (40,9%)
15 (33,3%) /
30 (66,7%)
p<0,05
Эутиреоз / Тиреотоксикоз
(тиреотоксическая аденома), n
38 (86,4%) /
6 (13,6%)
39 (86,7%) /
6 (13,3%)
p>0,05
Среднее время операции, мин.
154,2±63,3
54,4±15,2
p<0,01
Средний уровень кровопотери, мл
21,4±8,7
18,7±9,9
p>0,05
Средняя длина операционного
разреза, см
7,7±0,5
1,8±0,4
p<0,01
Средний объем отделяемого по
дренажу, мл
201,4±60,9
-
-
Средняя длительность
госпитализации, сут.
6,2±1,4
3,2±1,3
p<0,05
В то же время, средний размер узлового образования, а также объем ЩЖ по
данным УЗИ, как и предполагалось заранее в соответствие с критериями отбора
пациентов, были статистически значимо больше в группе ЭГ по сравнении с
группой МИВАГ. По той же причине статистически значимые различия были
отмечены по результатам цитологического исследования биопсийного материала.
Пациентов с установленной цитологической категорией Bethesda II было больше в
группе ЭГ, а пациентов с категорией Bethesda IV, наоборот, больше оказалось в
группе МИВАГ. Такое распределение было связано с различным средним
57
размером узла в группах сравнения, в связи с чем в группу ЭГ чаще попадали
больные, у которых до операции диагностировали коллоидный зоб при большом
размере узла или его быстром росте, а в группе МИВАГ в значительном числе
наблюдений показанием к проведению вмешательства служило подозрение на
аденому ЩЖ.
Следует заметить, что большинство пациентов в группе МИВАГ были также
представлены женщинами в возрасте от 30 до 40 лет. Многоузловой зоб до
операции был выявлен у 9 пациентов (20,5%) в группе ЭГ и у 8 пациентов (17,8%)
в группе МИВАГ, что не было статистически значимым различием (p>0,05).
Хирургическое вмешательство потребовало значительно больше времени на
выполнение в среднем у пациентов, которым была выполнена эндоскопическая
операция (154,2±63,3 против 54,4±15,2 минут; p<0,01). Средний объем
интраоперационной кровопотери был сопоставим в обеих группах. Случаев
конверсии оперативного доступа в группе ЭГ отмечено не было, а в группе МИВАГ
было зафиксировано 2 случая конверсии (4,4%) вследствие невозможности
дальнейшей безопасной диссекции тканей в условиях ограниченного пространства.
При этом частота конверсии доступа между группами статистически значимо не
различалась (p>0,05). Стоит также отметить, что в группе МИВАГ, в соответствие
с общепринятой методикой и отсутствием необходимости, дренирование
операционной раны ни в одном из случаев не выполнялось, что в последующем, в
частности, повлияло на сроки госпитализации пациентов.
Средняя длина кожного разреза ожидаемо оказалась значительно больше в
группе ЭГ (в 4,3 раза при p<0,01). Однако следует подчеркнуть, что особенностью
эндохирургической операции из подмышечного доступа является отсутствие рубца
на шее, что является одним из важнейших факторов, влияющих на
психологический компонент качества жизни в послеоперационном периоде.
При изучении результатов послеоперационного морфологического
исследования макропрепаратов (таблица 3) было выявлено наличие коллоидного
зоба у 61,3% пациентов в группе ЭГ и у 65,9 % пациентов в группы ОГ (p>0,05). В
свою очередь в группе МИВАГ коллоидный зоб выявлялся у 40,0% пациентов, что
58
характеризовалось наличием статистически значимой разницы по сравнению с
исследуемой группой (p<0,05). Морфологический диагноз аденомы ЩЖ, наоборот,
чаще определялся у больных, которые поверглись операции по методике МИВАГ,
а его доля составила 57,8%, что было статистически значимо больше, чем в группе
ЭГ (38,7%; p<0,05). В 1 случае в группе МИВАГ по данным послеоперационного
морфологического обследования был выявлен папиллярный рак ЩЖ. При этом в
крае резекции злокачественные клетки отсутствовали, а объем операции был
признан достаточным.
Таблица 3. Распределение оперированных больных в группах сравнения в
соответствие с морфологическим характером новообразований (по итогам
гистологического исследования).
Морфологическая форма узлового образования
ЩЖ
Группа ЭГ
(n=44)
Группа ОГ
(n=47)
Группа
МИВАГ
(n=45)
Коллоидный зоб, n
27 (61,3%)
31 (65,9%)
18 (40,0%)*
Аденома щитовидной железы, n
17 (38,7%)
16 (34,1%)
26 (57,8%)*
Папиллярный рак, n
-
-
1 (2,2%)
*Различия статистически значимы (p<0,05) по сравнению с группой ЭГ
Следует подчеркнуть, что основу предлагаемого исследования составил
анализ частоты и характера интра- и послеоперационных осложнений, а также
показателей течения раннего и позднего послеоперационного периода, в том числе
уровня болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, данных об
изменении и нарушении голоса и акта глотания в раннем и отдаленном
послеоперационном периоде, а также анализ показателей качества жизни
пациентов на соответствующих сроках после операции. Осложнения
гемитиреоидэктомии в группах сравнения оценивались по классификации Clavien-
Dindo. Уровень болевого синдрома оценивался по типичной 10-ти балльной ВАШ,
где 0 баллов соответствует отсутствие болевого синдрома, а 10 баллов
характеризуются, как нестерпимая боль. Уровень боли по ВАШ оценивался
раздельно для анатомических областей выше ключицы (передняя и боковая
области шеи, надключичная область) и ниже ее (передняя верхняя область груди,
59
подмышечная область). Пациенты заполняли опросник по ВАШ в течение первых
6 суток после операции, отмечая степень выраженности болевого синдрома
соответственно локализации. Наличие и степень выраженности нарушений голоса
и акта глотания определялись спустя 1 и 6 мес. после операции при использовании
3-х балльного опросника, в котором пациенты давали субъективную оценку своих
ощущений (0 баллов – отсутствие изменений по сравнению с периодом до
вмешательства, 1 балл – незначительные изменения, 2 балла – умеренные
изменения, 3 балла – значительные изменения). Для оценки послеоперационного
качества жизни больных был применен стандартный опросник SF-36 с оценкой
физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного
физическим состоянием, интенсивности боли, общего состояние здоровья,
жизненной активности, социального функционирования, ролевого
функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, психического
здоровья. Анкетирование по шкале SF-36 проводилось на сроках 1 и 6 мес. после
операции.
2.2. Инструментальное и аппаратное обеспечение исследования
В рамках диссертационного исследования, проведение эндохирургических
операций было осуществлено с применением соответствующих аппаратно-
инструментальных комплексов: эндоскопические стойки Olympus, Karl Storz и
Эндомедиум с 30º оптической камерой и форматом разрешения Full HD со
стандартным набором инструментов для эндоскопической хирургии.
С целью поддержания объема рабочей полости при выполнении ЭГ
использовался специализированный ретрактор Modena (рисунок 1). Для санации и
аспирации операционного поля использовались аспираторы-ирригаторы компаний
Olympus, ЭФА медика.
Для диссекции тканей во время вмешательства и обеспечения гемостаза при
работе с сосудами диаметром до 2-3 мм были использованы ультразвуковые
ножницы Еthicon Harmonic и Sonicision.
60
Осуществление при необходимости монополярной и биполярной коагуляции
тканей обеспечивалась при помощи электрохирургических блоков BOWA,
Covidien, Olympus, Фотек.
Рисунок 1. Ретрактор Modena для создания объема рабочей полости при
проведении эндоскопических операций на ЩЖ.
При выполнении операций на ЩЖ по методике МИВАГ был применен
специализированный набор инструментов по P. Miccoli для минидоступа
производства компании Karl Storz.
Для выполнения операций из традиционного открытого доступа
использовался стандартный набор стальных хирургических инструментов.
2.3. Методики обработки и анализа полученных результатов
Запись эндохирургических оперативных вмешательств была выполнена с
использованием видеозахватывающих устройств Blackmagic Ultrastudio и Matrox
Capture.
Подготовка и оформление материалов для диссертации проводились в
текстовом редакторе Microsoft Office Word 2019 на компьютере с операционной
системой Microsoft Windows 10. Регистрация, анализ и статистическая обработка
данных осуществлялись при помощи редактора данных Microsoft Office Excel 2019
и программы StatSoft для статистического анализа.
Медико-статистический анализ предоперационных и послеоперационных
данных включал следующие методы.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана