Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2097_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
выполнения гемитиреоидэктомии, после чего боль была минимальной у пациентов
в обеих группах и не требовала применения анальгетических препаратов.
Рисунок 23. Показатели послеоперационного болевого синдрома в группе ЭГ
(исследуемая группа) и группе ОГ (контрольная группа) по ВАШ в областях
выше ключицы (по оси абсцисс – часы после операции, по оси ординат – балльная
оценка).
При анализе нарушений голосовой функции и акта глотания после через 1
месяц после проведения гемитиреоидэктомии (таблица 5) было выявлено, что
общее количество пациентов, которые субъективно определяли свое состояние, как
дисфонию различной степени выраженности, составило 5 (11,4%) в группе ЭГ и 10
(21,3%) в группе ОГ (p>0,05).
Средний балл нарушений голосовой функции через 1 месяц после операции
составил 0,18 у пациентов, перенесших эндоскопические вмешательства, и 0,36 у
больных, прооперированных традиционным способом. При этом данные различия
также оказались статистическим незначимыми (p>0,05). Следует заметить, что
случаи выраженной дисфонии (у 1 пациента в исследуемой и у 2 больных в
контрольной группе) были связаны с временными односторонними парезами
голосовых связок, а в остальных случаях изменения голоса (умеренной и
82
незначительной степени выраженности) были отмечены пациентами в группах
сравнения на фоне неосложненного течения послеоперационного периода.
Таблица 5. Оценка наличия и выраженности нарушений голосовой функции и
акта глотания после гемитиреоидэктомии при сравнении в группах ЭГ и ОГ через
1 месяц после операции [26].
Выраженность дисфонии и
дисфагии в соответствие с
балльной оценкой
Группа ЭГ
(n=44)
Группа ОГ
(n=47)
Статистическая
значимость
различий, p
Дисфония (изменения голоса)
0 баллов, n
39 (88,6%)
37 (78,7%)
p>0,05
1 балл, n
3 (6,8%)
5 (10,6%)
p>0,05
2 балла, n
1 (2,3%)
3 (6,4%)
p>0,05
3 балла, n
1 (2,3%)
2 (4,3%)
p>0,05
Дисфагия (дискомфорт при глотании)
0 баллов, n
38 (86,4%)
30 (63,8%)
p<0,05
1 балл, n
4 (9,1%)
10 (21,3%)
p>0,05
2 балла, n
2 (4,5%)
6 (12,8%)
p>0,05
3 балла, n
-
1 (2,1%)
p>0,05
В общей сложности дисфагию различной степени выраженности через 1 месяц
после операции отметили 6 пациентов исследуемой группы, а в контрольной
группе количество пациентов с нарушениями акта глотания различной степени
выраженности составило 17, что продемонстрировало статистически значимую
разницу (p<0,05). В соответствие с балльной оценкой, средний бал дисфагии
составил 0,18 в группе ЭГ и 0,53 в группе ОГ, что также оказалось статистически
значимым различием (p<0,05). В группе ОГ изменения глотания, как значительные,
были отмечены 1 пациентом, причем не имеющим предпосылок для такого
развития события с точки зрения течения операции и послеоперационного периода
и не отмечающим затруднения в прохождении как жидкой, так и твердой пищи.
Оценка нарушений голосовой функции и акта глотания через 6 месяцев после
проведения операции (таблица 6) продемонстрировала, что сохранение у себя
дисфонии (изменения голоса) той или иной степени выраженности отметили 2
пациента (4,6%) в группе ЭГ и 4 больных из группы ОГ (p>0,05). При этом все
пациенты, у которых раннее была выявлена выраженная дисфония на фоне
83
нарушения подвижности голосовых связок, отметили полное разрешение
соответствующей симптоматики. Средний балл дисфонии через 6 месяцев после
проведения вмешательства статистически значимо не различался (p>0,05) в
группах сравнения и составил 0,05 после эндоскопического вмешательства и 0,11
– после традиционного.
Таблица 6. Оценка наличия и выраженности нарушений голосовой функции и
акта глотания после гемитиреоидэктомии при сравнении в группах ЭГ и ОГ через
6 месяцев после операции [26].
Выраженность дисфонии и
дисфагии в соответствие с
балльной оценкой
Группа ЭГ
(n=44)
Группа ОГ
(n=47)
Статистическая
значимость
различий, p
Дисфония (изменения голоса)
0 баллов, n
42 (95,4%)
43 (91,5%)
p>0,05
1 балл, n
2 (4,6%)
3 (6,4%)
p>0,05
2 балла, n
-
1 (2,1%)
p>0,05
3 балла, n
-
-
-
Дисфагия (дискомфорт при глотании)
0 баллов, n
41 (93,2%)
38 (80,9%)
p>0,05
1 балл, n
2 (4,5%)
7 (14,9%)
p>0,05
2 балла, n
1 (2,3%)
2 (4,2%)
p>0,05
3 балла, n
-
-
-
Наличие ощущений дискомфорта при глотании через 6 месяцев после
операции продолжали отмечать 3 пациента (6,8%) в группе пациентов ЭГ и 9
больных (19,1%) из группы ОГ (p>0,05). Средний балл дисфагии на данном сроке
наблюдения составил 0,09 и 0,23 соответственно (p>0,05). Ни в одном из случаев в
обеих группах пациенты не отметили свое состояние, как выраженные изменения
акта глотания, и никто из больных не отмечал затруднений в прохождении и
жидкой, и твердой пищи.
Анализ показателей качества жизни, определенных в соответствие со шкалой
SF-36, продемонстрировал, что по прошествие 1 месяца после оперативного
вмешательства (таблица 7, рисунок 24) в группе ЭГ были выявлены лучшие
результаты с точки зрения ряда параметров как физического, так и
психологического компонента здоровья. В частности было отмечено повышение
84
показателя ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием
(85,6±12,4 против 63,0±14,8 баллов), различия по которому носили статистически
высоко значимый характер (р<0,01), а также критериев социального
функционирования (85,1±15,6 против 72,6±14,8 баллов) и ролевого
функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (84,9±12,5
против 67,8±11,8 баллов), различия по которым были статистически значимыми
(р<0,05). Обращает на себя внимание и определенная разница по показателю
психического здоровья в пользу эндоскопического вмешательства (77,0±17,9
против 70,4±19,3 баллов), однако она не носила статистически значимого характера
(p>0,05).
Таблица 7. Показатели качества жизни пациентов по шкале SF-36 через 1
месяц после гемитиреоидэктомии при сравнении в группах ЭГ и ОГ [26].
Показатель
Группа ЭГ
(n=44)
Группа ОГ
(n=47)
Статистическая
значимость
различий, p
Физическое функционирование
85,3±13,4
83,1±15,3
p>0,05
Ролевое функционирование,
обусловленное физическим
состоянием
85,6±12,4
63,0±14,8
p<0,01
Интенсивность боли
80,0±10,6
81,70±12,0
p>0,05
Общее состояние здоровья
75,1±15,1
71,8±13,9
p>0,05
Жизненная активность
75,6±13,3
74,7±11,1
p>0,05
Социальное функционирование
85,1±15,6
72,6±14,8
p<0,05
Ролевое функционирование,
обусловленное эмоциональным
состоянием
84,9±12,5
67,8±11,8
p<0,05
Психическое здоровье
77,0±17,9
70,4±19,3
p>0,05
Через 6 месяцев после операции (таблица 8, рисунок 25), все показатели,
связанные с физическим компонентом здоровья уже не демонстрировали
статистически значимых различий между группами и были предельно близки
между собой. В то же время показатели социального функционирования (94,0±7,3
против 85,4±9,6 баллов; р<0,05) и ролевого функционирования, обусловленного
эмоциональным состоянием (93,1±8,6 против 81,1±11,2 баллов; р<0,05), из когорты
85
психологического компонента здоровья продолжали статистически значимо
различаться в пользу группы, где были проведены эндоскопические операции.
Рисунок 24. Сравнение показателей качества жизни пациентов по шкале SF-36 в
группе ЭГ (исследуемая группа) и группе ОГ (контрольная группа) через 1 месяц
после операции в графическом виде.
Таблица 8. Показатели качества жизни пациентов по шкале SF-36 через 6
месяцев после гемитиреоидэктомии при сравнении в группах ЭГ и ОГ [26].
Показатель
Группа ЭГ
(n=44)
Группа ОГ
(n=47)
Статистическая
значимость
различий, p
Физическое функционирование
93,4±9,2
92,2±10,7
p>0,05
Ролевое функционирование,
обусловленное физическим
состоянием
86,4±11,9
84,2±13,5
p>0,05
Интенсивность боли
88,6±9,2
89,4±10,3
p>0,05
Общее состояние здоровья
86,7±13,7
85,8±12,0
p>0,05
Жизненная активность
86,5±12,5
87,3±11,4
p>0,05
Социальное функционирование
94,0±7,3
85,4±9,6
p<0,05
Ролевое функционирование,
обусловленное эмоциональным
состоянием
93,1±8,6
81,1±11,2
p<0,05
Психическое здоровье
92,2±9,9
89,1±11,1
p>0,05
86
Рисунок 25. Сравнение показателей качества жизни пациентов по шкале SF-36 в
группе ЭГ (исследуемая группа) и группе ОГ (контрольная группа) через 6
месяцев после операции в графическом виде.
С точки зрения критерия психического здоровья было выявлено выравнивание
при сравнении в изучаемых группах (92,2±9,9 против 89,1±11,1 баллов; p>0,05).
При этом следует отметить, что все показатели как физического, так и
психологического компонента здоровья существенно повысились в обеих группах
по сравнению с 1 месяцем после проведения вмешательства.
4.2. Сравнительный анализ течения послеоперационного периода и
качества жизни пациентов после эндоскопической гемитиреоидэктомии и
гемитиреоидэктомии из минимально инвазивного видео-асситированного
шейного доступа
Как уже было отмечено, одними из наиболее популярных и часто
применяемых методик в миниинвазивной хирургии ЩЖ в настоящее время
являются эндоскопические операции посредством экстрацервикальных
(внепроекционных) доступов в «безгазовом» варианте или в виде подходов с
инсуффляцией углекислого газа для поддержания рабочего пространства, а также
87
минимально инвазивные видео-ассистированые операции по методике P. Miccoli
[34,36,37].
В то же время, в погоне за открытием и внедрением новых методик
хирургического лечения пациентов с заболеваниями ЩЖ, сложилась ситуация, при
которой не уделяется должного внимания вопросам, связанным с изучением
показателей качества жизни больных в раннем и отдаленном послеоперационном
периоде, так как в основе исследований, известных на сегодняшний день, лежит, в
первую очередь, обсуждение безопасности хирургических методик, особенностей
оперативной техники и эффективности проведенного лечения. Понимая, что
безопасность оперативного лечения с точки зрения низкого риска развития
осложнений является ключевым фактором в лечении больных с любыми
хирургическими заболеваниями, следует признать, что даже при формально
неосложненном течении послеоперационного периода возникновение тех или
иных негативных состояний, снижающих качество жизни пациентов, может влиять
на их социальную активность, подвергать сильному психологическому стрессу, что
в свою очередь может стать триггерным механизмом в появлении новых
заболеваний, в том числе и эндокринопатий [34].
Методики с применением эндоскопических технологий позволяют проводить
детальный осмотр важных анатомических структур за счет оптического
увеличения и возможности изменения угла зрения, что дает возможность
уменьшить вероятность развития серьезных интраоперационных осложнений,
которые в последующем также могут сказаться на качестве жизни, а в некоторых
случаях могут привести и к инвалидизации пациентов [31,34].
Однако, проанализировав мировые и отечественные литературные данные,
следует отметить, что на сегодня исследований, оценивающих послеоперационные
результаты и качество жизни больных в сравнительном аспекте между
эндоскопическими операциями из внепроекционных доступов и минимально
инвазивными видео-ассистироваными вмешательствами посредством шейного
доступа, практически нет.
88
В данной части исследования нами представлен сравнительный анализ
собственных послеоперационных результатов двух видов вмешательств на ЩЖ в
объеме гемитиреоидэктомии с применением эндоскопической техники
[27,34,36,37]. А именно были изучены показатели течения послеоперационного
периода и качества жизни пациентов после операций на ЩЖ, выполненных
посредством эндоскопического «безгазового» подмышечного доступа, и
вмешательств, осуществленных из минимально инвазивного видео-
ассистированного шейного доступа.
При раздельной регистрации интенсивности болевого синдрома по
анатомическим областям выше и ниже ключицы была выявлена
разнонаправленная динамика при сравнении групп ЭГ и МИВАГ. Так,
интенсивность болевого синдрома выше ключицы (рисунок 26) была больше у
пациентов в группе МИВАГ на протяжении первых 60 часов после операции,
однако статистически значимая разница была отмечена только на сроке 12 часов
после операции (p<0,05). И в данный момент времени была зафиксирована
максимальная средняя разница в оценке боли по ВАШ, которая оказалась равна 1,0
баллу.
Рисунок 26. Показатели послеоперационного болевого синдрома при сравнении в
группах ЭГ и МИВАГ по ВАШ в анатомических областях выше ключицы (по оси
абсцисс – часы после операции, по оси ординат – балльная оценка).
89
Через 60 и более часов после проведения вмешательства интенсивность
болевого синдрома практически не отличалась в обеих сравниваемых группах. С
другой стороны, в соответствие с полученными результатами, различия в уровне
болевого синдрома в областях выше ключицы между группами сравнения следует
признать незначительными и не оказывающими существенного влияния на течение
раннего послеоперационного периода.
В анатомических областях ниже ключицы отличия в уровне болевого
синдрома и во влиянии на течение раннего послеоперационного периода были
выражены значительно сильнее, а сама боль была интенсивнее у пациентов из
группы ЭГ (рисунок 27). При этом статистически значимыми (p<0,05) различия в
интенсивности болевого синдрома в группах ЭГ и МИВАГ были на протяжении
интервала 12-108 часов после момента окончания операции, в том числе
статистически высоко значимая разница была зафиксирована на отметке 24-84 часа
(p<0,01). Максимальные отличия в среднем уровне болевого синдрома были
отмечены через 36 часов после вмешательства и составили разницу в 5,1 балла по
ВАШ.
Рисунок 27. Показатели послеоперационного болевого синдрома при сравнении в
группах ЭГ и МИВАГ по ВАШ в анатомических областях ниже ключицы (по оси
абсцисс – часы после операции, по оси ординат – балльная оценка).
90
Проведенная оценка голосовой функции и изменений со стороны акта
глотания через 1 месяц после выполнения операции (таблица 9) показала, что
пациенты в группе ЭГ имели несколько лучшие показатели, однако на изученном
объеме выборки данные результаты не характеризовались статистически
значимыми различиями. Следует заметить, что в целом всего 14 пациентов (15,7%)
из 89 больных, включенных в исследование, отметили дисфонию различной
степени выраженности. В 5 случаях (11,4%) изменения голоса были
зарегистрированы у пациентов в группе ЭГ и в 9 случаях (20,0%) – у пациентов
группы МИВАГ (p>0,05). Средний балл изменений голоса был равен 0,18 в группе
ЭГ и 0,24 – в группе МИВАГ, что также не составило статистически значимой
разницы (p>0,05). В одном случае в группе ЭГ была зарегистрирована выраженная
дисфония, которая возникла на фоне временного одностороннего пареза голосовых
связок. Во всех остальных случаях в обеих сравниваемых группах изменения
голосовой функции были расценены пациентами как умеренные или
незначительные изменения.
Таблица 9. Оценка наличия и выраженности нарушений голосовой функции и
акта глотания после гемитиреоидэктомии при сравнении в группах ЭГ и МИВАГ
через 1 месяц после операции [34].
Выраженность дисфонии и дисфагии в
соответствие с балльной оценкой
Группа ЭГ
(n=44)
Группа
МИВАГ
(n=45)
Статистическая
значимость
различий, p
Дисфония (изменения голоса)
0 баллов, n
39 (88,6%)
36 (80,0%)
p>0,05
1 балл, n
3 (6,8%)
7 (15,6%)
p>0,05
2 балла, n
1 (2,3%)
2 (4,4%)
p>0,05
3 балла, n
1 (2,3%)
-
p>0,05
Дисфагия (дискомфорт при глотании)
0 баллов, n
38 (86,4%)
35 (77,8%)
p>0,05
1 балл, n
4 (9,1%)
5 (11,1%)
p>0,05
2 балла, n
2 (4,5%)
4 (8,9%)
p>0,05
3 балла, n
-
1 (2,2%)
p>0,05
Изменения со стороны акта глотания через 1 месяц после проведения
вмешательства той или иной степени выраженности были отмечены всего у 16
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана