Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2097_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
91
пациентов (18,0%) в группах сравнения. В 6 случаях (13,6%) изменения
глотательной функции были отмечены у пациентов в группе ЭГ и в 10 случаях
(22,2%) – в группе МИВАГ (p>0,05). По итогам подсчета среднего балла дисфагии
показатели были равны 0,18 в группе ЭГ и 0,36 в группе МИВАГ (p>0,05).
Значительные изменения в отношении акта глотания субъективно были отмечены
при анкетировании 1 пациентом (2,2%) из группы МИВАГ, который перенес
повторную операцию вследствие развития кровотечения в раннем
послеоперационном периоде, однако, несмотря на дискомфорт, затруднений при
глотании как жидкой, так и твердой пищи, у данного пациента не возникало.
Анализ изменений голоса и глотательной функции на отметке 6 месяцев после
хирургического лечения (таблица 10) показал, что незначительные изменения
голосовой функции сохранились у 4,6% больных в группе ЭГ и у 6,7% пациентов
из группы МИВАГ (p>0,05). При этом средний балльный показатель нарушений
голосовой функции операции был равен 0,05 и 0,07 баллов соответственно (p>0,05).
Следует также заметить, что у 1 пациента из группы ЭГ, у которого ранее имел
место односторонний парез голосовых связок, произошло разрешение пареза, а
жалоб на изменения голоса через 6 месяцев после операции не было.
Таблица 10. Оценка наличия и выраженности нарушений голосовой функции
и акта глотания после гемитиреоидэктомии при сравнении в группах ЭГ и МИВАГ
через 6 месяцев после операции [34].
Выраженность дисфонии и дисфагии в
соответствие с балльной оценкой
Группа ЭГ
(n=44)
Группа
МИВАГ
(n=45)
Статистическая
значимость
различий, p
Дисфония (изменения голоса)
0 баллов, n
42 (95,4%)
42 (93,3%)
p>0,05
1 балл, n
2 (4,6%)
3 (6,7%)
p>0,05
2 балла, n
-
-
p>0,05
3 балла, n
-
-
-
Дисфагия (дискомфорт при глотании)
0 баллов, n
41 (93,2%)
40 (88,9%)
p>0,05
1 балл, n
2 (4,5%)
4 (8,9%)
p>0,05
2 балла, n
1 (2,3%)
1 (2,2%)
p>0,05
3 балла, n
-
-
-
92
Дискомфорт при глотании через 6 месяцев после хирургического лечения
сохранился у 3 пациентов (6,8%) в группе ЭГ и у 5 пациентов (11,1%) в группе
МИВАГ (p>0,05). Тот пациент в группе МИВАГ, который через 1 месяц после
операции по опроснику отмечал выраженные изменения глотательной функции, на
данном сроке наблюдения оценил изменения акта глотания, как умеренные.
Средний балл изменения функции глотания в данный период наблюдения составил
0,09 и 0,13 соответственно (p>0,05).
При изучении результатов анкетирования пациентов по шкале SF-36 через 1
месяц после операции (таблица 11, рисунок 28) было выявлено, что у больных в
группе ЭГ все показатели психологического компонента здоровья были несколько
выше, чем у пациентов в группе МИВАГ. В то же время, статистически значимыми
оказались только различия в показателе ролевого функционирования,
обусловленного эмоциональным состоянием (84,9±12,5 против 72,3±13,5 баллов;
p<0,05). С точки зрения физического компонента здоровья была выявлена обратная
динамика, свидетельствующая в пользу группы МИВАГ – значения всех 4
критериев были в некоторой степени выше, чем в группе ЭГ. При этом
статистически значимые различия были выявлены по показателю физического
функционирования (85,3±13,4 против 92,7±10,2 балла; p<0,05).
Таблица 11. Показатели качества жизни пациентов по шкале SF-36 через 1
месяц после гемитиреоидэктомии при сравнении в группах ЭГ и МИВАГ [34].
Показатель
Группа ЭГ
(n=44)
Группа
МИВАГ
(n=45)
Статистическая
значимость
различий, p
Физическое функционирование
85,3±13,4
92,7±10,2
p<0,05
Ролевое функционирование,
обусловленное физическим состоянием
85,6±12,4
86,1±11,7
p>0,05
Интенсивность боли
80,0±10,6
85,2±10,1
p>0,05
Общее состояние здоровья
75,1±15,1
76,8±14,2
p>0,05
Жизненная активность
75,6±13,3
75,1±12,7
p>0,05
Социальное функционирование
85,1±15,6
82,4±13,9
p>0,05
Ролевое функционирование,
обусловленное эмоциональным
состоянием
84,9±12,5
72,3±13,5
p<0,05
Психическое здоровье
77,0±17,9
74,3±18,6
p>0,05
93
Рисунок 28. Сравнение показателей качества жизни пациентов по шкале SF-36 в
группах ЭГ и МИВАГ через 1 месяц после операции в графическом виде.
Через 6 месяцев после проведения вмешательства (таблица 12, рисунок 29)
большинство показателей качества жизни, соответствующих как физическому, так
и психологическому компоненту здоровья, продемонстрировали повышение
значений по сравнению с таковыми на сроке наблюдения, равном 1 месяцу, а также
сближение величин между собой в группах сравнения.
Таблица 12. Показатели качества жизни пациентов по шкале SF-36 через 6
месяцев после гемитиреоидэктомии при сравнении в группах ЭГ и МИВАГ [34].
Показатель
Группа ЭГ
(n=44)
Группа
МИВАГ
(n=45)
Статистическая
значимость
различий, p
Физическое функционирование
93,4±9,2
94,1±8,5
p>0,05
Ролевое функционирование,
обусловленное физическим состоянием
86,4±11,9
88,7±11,0
p>0,05
Интенсивность боли
88,6±9,2
90,3±7,9
p>0,05
Общее состояние здоровья
86,7±13,7
88,2±11,8
p>0,05
Жизненная активность
86,5±12,5
87,5±10,2
p>0,05
Социальное функционирование
94,0±7,3
90,3±7,5
p>0,05
Ролевое функционирование,
обусловленное эмоциональным
состоянием
93,1±8,6
84,5±10,1
p<0,05
Психическое здоровье
92,2±9,9
90,7±10,6
p>0,05
94
Рисунок 29. Сравнение показателей качества жизни пациентов по шкале SF-36 в
группах ЭГ и МИВАГ через 6 месяцев после операции в графическом виде.
При этом исключением стало сохранение статистически значимых различий в
пользу группы ЭГ по критерию ролевого функционирования, обусловленного
эмоциональным состоянием (93,1±8,6 против 84,5±10,1 баллов; p<0,05), в то время
как все остальные показатели качества жизни не демонстрировали статистически
значимых различий при сравнении в группах ЭГ и МИВАГ.
95
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На сегодняшний день эндохирургические методы лечения пациентов с
узловыми образованиями ЩЖ получают все более активное распространение в
клинической практике. И довольно значительную долю от данных вмешательств
занимают операции в виде ЭГ, которая по сравнению с эндоскопической
тиреоидэктомией характеризуется меньшим уровнем операционной травмы и
более короткой кривой обучения. С другой стороны, эндоскопическая
гемитиреоидэктомия требует довольно тщательного отбора пациентов в
соответствие с показаниями и противопоказаниями. При этом основные
преимущества эндоскопической гемитиреоидэктомии могут быть реализованы, как
демонстрирует наш собственный опыт и данные других исследователей, в раннем
и отдаленном послеоперационном периоде за счет улучшения показателей его
течения и повышения качества жизни пациентов.
В представленном исследовании был проведен сравнительный анализ
интраоперационной безопасности, результатов течения послеоперационного
периода и послеоперационного качества жизни среди 3-х групп пациентов,
перенесших гемитиреоидэктомию. В исследуемую группу были включены 44
пациента, которым была выполнена ЭГ. Контрольные группы составили 47
пациентов, которые были прооперированы методом ОГ и 45 пациентов, которым
была выполнена гемитиреоидэктомия по методике МИВАГ.
В ходе исследования нами были проанализированы такие показатели, как
интра- и послеоперационные осложнения по шкале Clavien-Dindo, уровень
болевого синдрома по ВАШ, наличие и выраженность нарушений голосовой
функции и акта глотания, качество жизни по шкале SF-36.
При анализе общей частоты осложнений было выявлено, что она оказалась
статистически значимо выше после выполнения эндоскопической операции (20,5%
против 6,4% в группе ОГ и 4,4% в группе МИВАГ; p<0,05). В то же время, основная
доля данных осложнений была представлена малозначительными осложнениями I
96
и II степени по Clavien-Dindo, частота развития которых сократилась по мере
освоения методики. С точки зрения частоты возникновения более тяжелых
осложнений, ЭГ продемонстрировала даже более высокий уровень
интраоперационной безопасности, хотя и не нашедший подтверждения
относительно статистической значимости различий. Так, осложнения I степени по
шкале Clavien-Dindo в исследуемой группе были зафиксированы в 11,4% случаев,
а в группах ОГ и МИВАГ осложнений данной степени тяжести выявлено не было
(p<0,05). Осложнения II степени по шкале Clavien-Dindo были отмечены у 9,1%
пациентов в исследуемой группе, 4,3% больных – в группе ОГ, а в группе МИВАГ
осложнений II степени выявлено не было (p>0,05). Осложнения III степени по
шкале Clavien-Dindo были представлены 1 случаем (2,1%) в группе, где
проводилась открытая операция и в 2-х случаях (4,4%) у пациентов перенесших
МИВАГ. В группе ЭГ осложнений III степени по Clavien-Dindo зафиксировано не
было.
При раздельной оценке выраженности болевого синдрома в областях выше и
ниже ключицы, было выявлено, что после эндоскопической операции
интенсивность болевого синдрома выше ключицы была статистически значимо
меньше на сроках 12-48 часов по сравнению с ОГ, а по сравнению с группой
МИВАГ – на сроке 12 часов после операции (p<0,05).
При оценке болевого синдрома ниже ключицы в группе ЭГ болевой синдром
был сильнее выражен на всем протяжении его оценки. При этом статистически
значимой (p<0,05) данная разница оказалась на протяжении 12-96 часов, а в
интервале 24-48 часов после операции она была статистически высоко значимой
(p<0,01) в сравнении с группой ОГ. При сравнении с группой МИВАГ
статистически значимыми (p<0,05) различия в интенсивности болевого синдрома
были на протяжении интервала 12-108 часов после момента окончания операции, в
том числе статистически высоко значимая разница была зафиксирована на отметке
24-84 часа (p<0,01).
Такие разнонаправленные данные объясняются особенностями оперативного
доступа при ЭГ, при котором производится формирование достаточно
97
протяженного субфасциального тоннеля от разреза в подмышечной области до
самой ЩЖ, что сопровождается большой площадью диссекции клетчатки. С
другой стороны, в области передней поверхности шеи площадь диссекции тканей
меньше, чем при традиционном вмешательстве, отсутствует разрез кожи и
претиреоидные мышцы пересекаются не полностью, а частично. Также следует
заметить, что пациенты легче переносят боль в подмышечной области по
сравнению с болью в передней области шеи.
Немаловажным преимуществом эндоскопической операции уменьшение
явлений, связанных с изменением голоса и акта глотания после операции. Данные
нарушения, которые могут быть выражены в незначительной степени, нередко не
учитываются при условно неосложненном течении послеоперационного периода.
Однако даже небольшие изменения голоса, не связанные с повреждением
возвратного гортанного нерва, и ощущения дискомфорта при глотании, не
сопровождающиеся затруднениями при прохождении пищи, могут существенно и
отрицательно влиять на качество жизни больных в послеоперационном периоде.
Полученные нами результаты свидетельствуют, что после проведения
эндоскопической гемитиреоидэктомии действительно может быть достигнуто
снижение частоты нарушений голосовой функции и акта глотания.
Так, в общей сложности дисфагию различной степени выраженности через 1
месяц после операции отметили 6 пациентов (13,6%) исследуемой группы, в группе
ОГ количество пациентов с нарушениями акта глотания различной степени
выраженности составило 17 (36,2%), что продемонстрировало статистически
значимую разницу (p<0,05). В соответствие с балльной оценкой, средний бал
дисфагии составил 0,18 в исследуемой группе и 0,53 – в группе ОГ, что также
оказалось статистически значимым различием (p<0,05). В группе МИВАГ
дисфагия различной степени выраженности была выявлена в 10 случаях (22,2%).
При анализе нарушений голосовой функции через 1 месяц после проведения
гемитиреоидэктомии было выявлено, что общее количество пациентов, которые
субъективно определяли свое состояние, как дисфонию различной степени
98
выраженности, составило 5 (11,4%) в исследуемой группе, 10 (21,3%) в группе ОГ
и 9 (20,0%) в группе МИВАГ.
Наличие ощущений дискомфорта различной степени выраженности при
глотании через 6 месяцев после операции продолжали отмечать 3 пациента (6,8%)
в исследуемой группе, 9 больных (19,1%) из группы ОГ и 5 пациентов (11,1%) в
группе МИВАГ.
При оценке голосовой функции через 6 месяцев после операции, было
отмечено что сохранение у себя изменения голоса той или иной степени
выраженности отметили 2 пациента (4,6%) в исследуемой группе, 4 больных (8,5%)
из группы ОГ и 3 пациента (6,7%) из группы МИВАГ. При этом все пациенты, у
которых раннее была выявлена выраженная дисфония на фоне нарушения
подвижности голосовых связок, отметили полное разрешение соответствующей
симптоматики.
Сравнительная оценка частоты и выраженности нарушений голоса и акта
глотания в группах сравнения продемонстрировала, что в целом после
эндоскопической операции из подмышечного доступа наблюдалось уменьшение
доли больных, отмечавших те или иные изменения. Кроме того, выраженность этих
изменений была несколько меньше. При этом следует отметить, что в силу
меньшей травматичности операции по методике ЭГ именно в передней области
шеи уменьшается вероятность образования обширных рубцовых процессов,
ограничивающих подвижность слоев тканей относительно друг друга, что
способствует снижению риска развития явлений дисфонии и дисфагии. Также
уменьшение объема диссекции тканей в области передней поверхности шеи по
сравнению с открытой операцией способствует уменьшению отека тканей в раннем
послеоперационном периоде. Кроме того, «латерализация» доступа при ЭГ в
условиях увеличения эндоскопического изображения позволяет облегчить осмотр
и идентификацию анатомических структур в области боковой поверхности
удаляемой доли ЩЖ и трахеопищеводной борозды, что так же является основой
для предотвращения излишней диссекции и травматизации, а так же является
преимуществом методики ЭГ по сравнению с операцией в варианте МИВАГ.
99
При анализе результатов послеоперационного качества жизни пациентов по
шкале SF-36 через 1 месяц после вмешательства у пациентов после ЭГ были
отмечены лучшие и статистически значимые результаты по ряду параметров по
сравнению с пациентами из группы ОГ. В частности, было отмечено повышение
показателя ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием
(85,6±12,4 против 63,0±14,8 баллов), различия по которому носили статистически
высоко значимый характер (р<0,01), а также критериев социального
функционирования (85,1±15,6 против 72,6±14,8 баллов) и ролевого
функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (84,9±12,5
против 67,8±11,8 баллов), различия по которым были статистически значимыми
(р<0,05). При сравнении показателей качества жизни пациентов из группы ЭГ с
группой МИВАГ были получены разнонаправленные результаты. Так, в группе ЭГ
более высокими оказались все показатели, отвечающие за психологический
компонент здоровья, а в группе МИВАГ, наоборот, выше были значения всех
критериев, характеризующих физический компонент здоровья. При этом следует
отметить, что статистически значимыми оказались только различия в показателе
ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием
(84,9±12,5 балла в группе ЭГ против 72,3±13,5 баллов в группе МИВАГ; p<0,05), и
в показателе физического функционирования (85,3±13,4 баллов в группе ЭГ
против 92,7±10,2 баллов в группе МИВАГ; p<0,05).
Через 6 месяцев после проведения вмешательства в отношении большинства
показателей качества жизни, соответствующих как физическому, так и
психологическому компоненту здоровья, было отмечено повышение
зафиксированных значений по сравнению со сроком наблюдения, равным 1
месяцу, а также сближение величин между собой в группах сравнения. В то же
время показатели социального функционирования (94,0±7,3 против 85,4±9,6
баллов; р<0,05) и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным
состоянием (93,1±8,6 против 81,1±11,2 баллов; р<0,05), оставались статистически
значимыми в пользу пациентов из группы ЭГ в сравнению с пациентами группы
ОГ. Также в группе ЭГ сохранялись статистически значимые различия в сравнении
100
с пациентами из группы МИВАГ по критерию ролевого функционирования,
обусловленного эмоциональным состоянием (93,1±8,6 против 84,5±10,1 баллов;
p<0,05).
Таким образом, можно сделать вывод о том, что осуществление ЭГ по
сравнению с ОГ позволяет повысить качество жизни пациентов как раннем, так и
в отдаленном послеоперационном периоде. В свою очередь, нами было выявлено,
что ЭГ по сравнению с МИВАГ характеризуется повышением психологического
компонента качества жизни пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном
периоде, что реализуются, по нашему мнению, за счет транслокации рубца с
передней поверхности шеи в подмышечную область. С другой стороны,
выполнение МИВАГ из шейного доступа приводит к повышению величин
физического компонента качества жизни в раннем послеоперационном периоде за
счет уменьшения общей травматичности хирургического вмешательства.
Следует отметить, что в целом выполнение ОГ и МИВАГ из шейного доступа
по сравнению с ЭГ характеризуется большей выраженностью негативных явлений
в передней области шеи, но менее значительным проявлением эффектов,
связанных с общей травматичностью операции. А проведение эндоскопической
гемитиреоидэктомии посредством подмышечного «безгазового» доступа является
обоснованным и следует считать целесообразным дальнейшее расширение сферы
ее применения в клинической практике.
Проведенный анализ литературных данных позволяет отметить, что
полученные нами результаты находят качественное сходство с результатами,
представленными в работах других авторов. Например, группа ученых во главе с
Т. Li [100] провели сравнительный анализ качества жизни у пациентов после
трансаксиллярной эндоскопической гемитиреоидэктомии и традиционной
открытой тиреоидэктомии. В общей сложности в исследование было включено 172
пациента, в 73 случаях была выполнена эндоскопическая гемитиреоидэктомия
посредством «безгазового» подмышечного доступа, а 99 пациентам была
проведена традиционная открытая операция. Анализ послеоперационных данных
показал, что через 1,3,6 и 12 мес. после операции, по результатам проведенного
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана