Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2097_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
ЩЖ, чтобы минимизировать отрицательное влияние на отдаленные результаты
хирургического лечения.
Нарушение голосовых функций является одной из наиболее известных
проблем, которая в случае возникновения оказывает существенное отрицательное
влияние на качество жизни больных в послеоперационном периоде. R. Iyomasa и
соавт. [79] проанализировали функцию голосовых связок, слуховое восприятие и
оценку вокальных способностей после тиреоидэктомии. В исследовании
участвовал 151 пациент, которые перенесли различные хирургические
вмешательства на ЩЖ, и у которых оценивались вышеуказанные критерии через
15 дней, 1, 3 и 6 месяцев после операции. Голосовые дисфункции через 15 дней
после вмешательства были отмечены у 42 больных (27,8%) при сокращении до
7,2% частоты их выявления на сроке 6 месяцев после операции. Парез голосовых
связок фиксировался через 15 дней после проведения вмешательства у 34
пациентов. Через 6 месяцев после операции пациентов он сохранился у 10 (6,6%)
больных. И здесь следует отметить, что, как уже было продемонстрировано выше,
значительные усилия в настоящее время направлены на разработку оптимальной
оперативной техники эндоскопических операций на ЩЖ, обеспечивающей
безопасное выделение анатомических структур и сохранение ВГН, а также
верхнего гортанного нерва, повреждение которого также, как известно, вызывает
изменение голоса.
В. Krekeler и соавт. [93] оценивали функцию глотания у пациентов,
перенесших операцию на ЩЖ в различные промежутки времени
послеоперационного периода. Оценка проводилась через 2 недели, 6 недель и 6
месяцев. Среди 26 пациентов, 20 больных (80%) отмечали дисфагию разной
степени через 2 недели после тиреоидэктомии. Через 6 недель дисфагия была
отмечена у 11 пациентов (42%) и через 6 месяцев – у 4 пациентов (17%). Авторами
был сделан вывод о том, что повышение осведомленности о возможных
нарушениях глотания после операций на ЩЖ, помогут уменьшить беспокойство и
разочарование пациентов, связанное с послеоперационной дисфагией. A.
Hillenbrand и соавт. [74] изучили частоту послеоперационной дисфагии после
32
неосложненной тиреоидэктомии и паратиреоидэктомии, которые выполнялись в
университетской клинике г. Ульма. Через 6 месяцев после операции был проведен
опрос среди 372 оперированных больных. 53 пациента (21,3%) сообщили, что в
послеоперационном периоде проблемы с глотанием практически отсутствовали
или прошли самостоятельно в короткие сроки. 110 пациентов (50,2%) отметили,
что дисфагия появилась в раннем послеоперационном периоде и спустя небольшой
промежуток времени прошла самостоятельно. 16 пациентов (7,3%) заявили, что в
течение 3 месяцев после операции у них сохраняется дисфагия. 1 пациент (0,5%)
отметил, что в течение 3 месяцев после операции сохранялась дисфагия, которая
была успешно купировна с помощью логопедической терапии. У 39 пациентов
(17,6%) жалобы на дисфагию сохранялись более 3 месяцев и сохранялись к 6
месяцу после проведенного хирургического лечения. Авторами исследования было
отмечено, что не было никакой корреляции между дисфагией и возрастом, полом
пациента, а также ИМТ. Дисфагия наиболее часто отмечалась среди пациентов,
прооперированных по поводу болезни Грейвса и карциномы, а наименее была
выражена среди пациентов, которым была выполнена операция на ОЩЖ. Хотелось
бы заметить, что подобные сведения относительно развития дисфагии после
неосложненных операций на ЩЖ диктуют потребность в более внимательном
рассмотрении вопроса о влиянии особенностей интраоперационных манипуляций
на вероятные нарушения акта глотания. С другой стороны, эндоскопические
операции посредством экстрацервикальных доступов, по нашему мнению, как раз
несут возможности для уменьшения риска развития послеоперационной дисфагии
вследствие меньшей диссекции тканей в области срединных структур шеи.
Таким образом, по данным современных исследований, частота осложнений,
фиксируемая после проведения эндоскопических операций на ЩЖ, все еще
находится на довольно значимом уровне. Поэтому дальнейшее изучение причин
развития осложнений и разработка специальных хирургических приемов,
позволяющих избегать повреждений анатомически значимых структур,
представляется актуальной и необходимой задачей.
33
В то же время следует отметить, что, на основании вышерассмотренных
источников, можно выделить ряд факторов, учет которых следует считать
перспективным для повышения интраоперационной безопасности во время
выполнения эндоскопических операций на ЩЖ, а именно: правильный выбор
разновидности оперативного доступа, который необходимо осуществлять с точки
зрения минимального риска повреждения анатомических образований;
использование наиболее безопасных приемов оперативной техники во время
осуществления как оперативного доступа, так и оперативного приема, учет
индивидуальных особенностей пациента, влияющих на анатомическое
взаиморасположение критически важных структур в области передней
поверхности шеи; соблюдение принципов безопасности при применении
энергетического оборудования в процессе разделения тканей и иных манипуляций;
проведение оперативного вмешательства хирургической бригадой, имеющей
большой опыт выполнения операций на ЩЖ и эндоскопических операций в целом.
1.2. Влияние эндоскопических методов хирургического лечения
пациентов с заболеваниями щитовидной железы на течение
послеоперационного периода и качество жизни в нем
Учитывая тот факт, что проведение оперативного вмешательства на ЩЖ даже
в неосложненном виде может приводить к негативному воздействию на
послеоперационное качество жизни пациентов, а возникновение осложнений
несомненно угрожает постоянным снижением его показателей, сегодня проводится
тщательное изучение вопросов, которые касаются возможности улучшения
течения послеоперационного периода в хирургии ЩЖ. В том числе, с целью
дальнейшего повышения уровня безопасности оперативного лечения, исследуются
факторы, влияющие на послеоперационные показатели у пациентов, перенесших
эндоскопические операции на ЩЖ. При этом следует заметить, что именно
эндохирургические вмешательства при заболеваниях ЩЖ представляют собой
наиболее активно развивающееся и перспективное направление исследований в
хирургии ЩЖ. Необходимо подчеркнуть, что наиболее серьёзными осложнениями
34
как открытых, так и эндоскопических операций на ЩЖ, которые, как известно,
значительно снижают послеоперационное качество жизни пациентов, являются
паралич ВГН и гипокальциемия (гипопаратиреоз). В то же время, не следует
игнорировать такие состояния, как дисфагия, дисфония, не связанная с
повреждением ВГН, болевой синдром, кожные парестезии. Так же само наличие
рубца на передней поверхности шеи после традиционных и ряда минимально
инвазивных операций для значительной части пациентов является существенным
фактором, оказывающим влияние на послеоперационное качество жизни
[7,8,12,30,32,51,67,75,83,91,101,122].
Одним из наиболее грозных осложнений, возникающих после хирургического
вмешательства на ЩЖ, которое впоследствии может привести к инвалидизации и
значительному ухудшению качества жизни пациентов, является постоянный или
преходящий паралич гортани при интраоперационном повреждении ВГН [25]. По
статистике, которую привели J. Jeannon и соавт. [82], частота возникновения
постоянного паралича гортани после операций на ЩЖ варьирует в пределах 0,3-
3,5%, а частота возникновений преходящего пареза гортани составляет 3,0-8,9%.
Вторым наиболее значимым осложнением после операций на ЩЖ является
гипокальциемия. По данным D. Păduraru и соавт. [114] послеоперационная
гипокальциемия имеет место у 1,2-40,0% пациентов, а частота выявления
постоянного послеоперационного гипопаратиреоза достигает 3%.
При рассмотрении особенностей течения послеоперационного периода в
зависимости от развития осложнений со стороны ВГН и ОЩЖ, а также
разновидности эндоскопического оперативного доступа, целесообразно отметить
ряд исследований. Например, R. Cong и соавт. [65], изучили послеоперационные
результаты операции по методике трансаксиллярной эндоскопической
тиреоидэктомии без инсуффляции газовой смеси. Всего операции были выполнены
у 51 больного. Показанием к проведению вмешательства в 9 случаях была
солитарная или кистозная аденома ЩЖ (операция проводилась в объеме
гемитиреоидэктомии), а в 42 случаях – злокачественная опухоль ЩЖ (операция
была выполнена в объеме тиреоидэктомии). В послеоперационном периоде у 2
35
пациентов (3,9%) развился временный паралич голосовых связок. Ни одного случая
развития стойкого паралича гортани и гипопаратиреоза зарегистрировано не было.
Также не было выявлено ни одного случая рецидива заболевания. M. Piccoli и соавт.
[117] изучили течение послеоперационного периода у пациентов, которым были
выполнены операции на ЩЖ посредством «безгазового» трансаксиллярного
доступа с использованием эндоскопической и роботической технологий. В общей
сложности в исследовании участвовало 472 пациента, средний возраст которых на
момент операции составил 44,1±12,1 года, а средний ИМТ составил 23,9±3,9 кг/м2.
Показаниями к выполнению вмешательства были доброкачественные
новообразования диаметром менее 5 см в диаметре, болезнь Грейвса,
высокодифференцированный рак ОЩЖ и аденома ОЩЖ. В 16 случаях операция
была проведена из «безгазового» эндоскопического трансаксиллярного доступа и в
456 случаях – с использованием робота. При анализе результатов транзиторная
гипокальциемия была отмечена у 72 пациентов (16,03%), случаев постоянной
гипокальциемии отмечено не было. В 15 случаях были подтверждены осложнения
со стороны гортани (9 латеральных параличей голосовых связок и 6 медиальных
параличей голосовых связок). 13 больным была проведена специфическая
логопедическая терапия, тогда как 2 пациенты решили обратиться в другое
учреждение. При последующем наблюдении в 12 случаях было отмечено полное
функциональное восстановление, а у 1 пациента был зафиксирован стойкий
медиальный паралич гортани.
J. Choi и соавт. [63] оценили частоту возникновения преходящего и
постоянного паралича гортани и гипопаратиреоза у в послеоперационном периоде
у 512 пациентов, которым выполнялась тиреоидэктомия по методике
билатерального подмышечно-грудного доступа (BABA). Показанием к выполнения
хирургического вмешательства в 397 случаях была злокачественная опухоль, у 115
пациентов – доброкачественная опухоль. Транзиторная послеоперационная
гипокальциемия имела место у 159 пациентов (31,1%), а постоянный
гипопаратиреоз – у 20 пациентов (4,2%). Что касается послеоперационного пареза
36
гортани, то преходящий парез был выявлен у 104 пациентов (20,3%), тогда как
стойкий паралич гортани развился у 9 пациентов (1,7%).
Группой авторов из Южной Кореи [64] в мультицентровом исследовании была
изучена частота возникновения гипопаратиреоза и пареза гортани после
выполнения операции по методике ВАВА с использованием роботической и
эндоскопической технологий. Результаты анализировались на сроках 2 недели, 3
месяца и 6 месяцев после проведения вмешательства. Пациенты ретроспективно
были распределены на 2 группы. Группа пациентов, которым операция была
выполнена с использованием эндоскопического оборудования включала в себя 1029
пациентов (ET), в то время как в группе, где было использовано роботизированное
оборудование было 2003 пациента (RT). Обе группы имели сопоставимые
демографические характеристики, включая возраст, пол, размер новообразования и
т.д. При анализе результатов в группах ET и RT не было выявлено статистически
значимых различий в частоте возникновения транзиторного гипопаратиреоза после
тотальной тиреоидэктомии (31,7% против 28,0%, p=0,303), C другой стороны, в
группе ET была отмечена более высокая частота постоянного гипопаратиреоза
(5,2% против 2,3%, р=0,05). Частота преходящего пареза голосовых связок на сроке
2 недели после операции в группе ET была статистически значимо больше по
сравнению с группой RT (14,4% против 9,1%, р=0,006), однако через 3 и 6 месяцев
после вмешательства по данному показателю статистически значимой разницы
отмечено не было (0,8% против 0,8%, р=0,219). По данным динамического
наблюдения рецидив заболевания у пациентов с раком ЩЖ в группе ET возник в
1,4% случаев, а в группе RT – в 0,3% случаев (p<0,001). Авторы отмечают, что
исследование имело несколько ограничений, в том числе ретроспективный дизайн,
и констатируют необходимость в проведении дальнейших проспективных
рандомизированных контролируемых исследований. Кроме того, большинство
хирургов, принимавших участие в данной работе, имели опыт эндоскопической
тиреоидэктомии до начала выполнения роботических вмешательств, что, по
мнению авторов, могло повлиять на результаты хирургических вмешательств в
сравнительном аспекте.
37
Трансоральный доступ сегодня является одной из наиболее активно
внедряемых и изучаемых методик в эндохирургии ЩЖ, поэтому ряд исследований
посвящен анализу послеоперационных результатов при его применении. В
частности, R. Lira и соавт [104] сравнили частоту возникновения пареза голосовых
связок при операциях на ЩЖ с использованием методики TOETVA и традиционной
открытой методики. В исследование было включено 56 пациентов, которым
операция была выполнена по методике TOETVA и 745 больных, которым была
проведена из открытого доступа. В группе больных, где выполнялась
эндоскопическая операция, временный парез голосовых связок был выявлен у 4
пациентов (7,2%), случаев постоянного паралича гортани зарегистрировано не
было. В группе, где операция была выполнена из традиционного доступа,
временный парез гортани развился у 56 пациентов (7,5%), а постоянный паралич
гортани был выявлен у 6 пациентов (0,8%). A. Anuwong и соавт. [57],
проанализировали частоту возникновения паралича гортани и гипопаратиреоза
после операций по методике TOETVA. В исследование были включены 425
пациентов. После статистической обработки данных было выявлено, что у 25
пациентов (5,9%) развился транзиторный парез голосовых связок, а у 46 пациентов
(10,9%) – преходящий гипопаратиреоз. Однако случаев постоянного паралича
гортани и гипопаратиреоза зафиксировано не было. Группой ученых из Сеула во
главе с Y. Chai [60] был проведен анализ частоты возникновения парезов гортани и
гипокальциемии у 110 пациентов, которым была проведена эндоскопическая
тиреоидэктомия по методике TOETVA по поводу рака ЩЖ. Средний возраст
больных составил 39,7±9,7 лет, а средний размер опухоли – 1,0±0,7 см. У 5
пациентов (4,5%) в послеоперационном периоде был зарегистрирован преходящий
паралич голосовых связок, а у 1-го пациента (1,1%) был отмечен постоянный
паралич голосовых связок. Транзиторный гипопаратиреоз был выявлен у 1
пациента (1,1%), случаев стойкого гипопаратиреоза выявлено не было. H. Sun и
соавт. [130] провели сравнительный анализ частоты развития послеоперационных
парезов гортани и гипопаратиреоза среди пациентов, которым выполнялось
хирургическое лечение заболеваний ЩЖ из трансорального эндоскопического и
38
открытого доступов. 28 пациентам была выполнена операция с применением
методики TOETVA, а 56 пациентам тиреоидэктомия проводилась из традиционного
открытого доступа. В группах сравнения не было статистически значимых
различий в доле пациентов с преходящим гипопаратиреозом (67,9% против 66,1%
соответственно, р=0,870) или стойким гипопаратиреозом (0% против 1,8%,
р=1,000). Временный паралич голосовых связок развился у 1 пациента (3,6%)
после TOETVA и разрешился в течение 3-х месяцев. Ни одного случая стойкого
паралича гортани, который затем приводил бы к инвалидизации пациента не было
зарегистрировано ни в одной из групп.
Следует отметить, что в принципе рекомендуется отдельно учитывать полную
послеоперационную неподвижность голосовых связок (паралич) и их
гипомобильность (парез), что может быть выявлено при ларингоскопии. Так, M.
Schneider и соавт. [123] изучили частоту возникновения паралича и пареза гортани
у 4707 пациентов, перенесших операции на ЩЖ. У 374 пациентов (4,68%) был
диагностирован паралич голосовых связок, из них у 36 (0,45%) развилась
необратимая потеря функции голосовых связок (р<0,001). Парез голосовых связок
был отмечен у 114 пациентов (1,43%). Нормальная функция голосовых связок в
среднем значительно быстрее восстановилась у пациентов с парезом голосовых
связок по сравнению с пациентами, у которых был выявлен паралич гортани
(6,96±6,506 против 10,77±7,827 недель). Существуют также исследования,
свидетельствующие о наличии корреляции между повреждением ВГН и развитием
послеоперационной гипокальциемии. Например, H. Kazaure и соавт. [88]
представили данные о частоте возникновения тяжелой гипокальциемии после
тиреоидэктомии и факторах, способствующих возникновению данного
осложнения. Критериями тяжелой гипокальциемии считались случаи, требовавшие
внутривенного введения препаратов кальция и неотложной госпитализации в
клинику. В исследование было включено 7366 пациентов, перенесших
тиреоидэктомию. Тяжелая гипокальциемия была отмечена у 428 пациентов (5,8%).
При этом у 164 пациентов (38,3%) она возникла после выписки из стационара, а у
97 пациентов (59,1%) тяжелая гипокальциемия развилась, несмотря на то что
39
пациенты принимали препараты кальция и витамин D после выписки. По данным
исследования было выявлено, что пациенты с тяжелой гипокальциемией имели
более высокую частоту повреждения ВГН (13,4% против 6,6%; p<0,01), частоту
выполнения повторных операций (4,4% против 1,3%; p<0,01) и увеличенный срок
пребывания в стационаре (30,4% против 6,2% пациентов были госпитализирована
в течение 3 и более дней; p<0,01).
Проводя анализ результатов рассмотренных работ касательно проявлений
повреждений ВГН и ОЩЖ в послеоперационном периоде, можно сделать вывод о
том, что, несмотря на продемонстрированную в основном безопасность
эндохирургических операций, данные различных исследований довольно
неоднозначны и противоречивы, что показывает необходимость в проведении
дальнейший изысканий, направленных на изучение влияния особенностей
оперативной техники эндоскопических операций на ЩЖ на послеоперационный
период, а также на более подробный анализ показателей его течения.
Одними из состояний, которые могут наблюдаться у пациентов, перенесших
операции на ЩЖ и зачастую не учитываются в качестве осложнений, являются
дисфагия и дисфония, не связанная с повреждение ВГН [69,133]. Очевидно, что
подобные состояния оказывают влияние на послеоперационное качество жизни
больных и требуют отдельного рассмотрения.
Следует отметить, что жалобы на затруднения при глотании являются частым
явлением после операции на ЩЖ, но обычно ожидается, что симптомы должны
исчезнуть самостоятельно в течение 2 недель после вмешательства. Длительное
сохранение нарушений акта глотания представляет собой более серьезную
проблему, приводя к ощущению комка, чувству удушья и психологическому
стрессу.
Высокую частоту развития нарушений акта глотания после операций на ЩЖ
подчеркивает работа B. Krekeler и соавт. [93], которые в клинике университета
Висконсина провели исследование, направленное на оценку влияния симптомов
дисфагии на качество жизни пациентов после тиреоидэктомии через 2 недели, 6
недель и 6 месяцев после выполнения вмешательства. В исследование было
40
включено 26 пациентов, в том числе 18 женщин (69%) и 8 мужчин (31%) в возрасте
от 21 до 73 лет. После 2 недель после операции 14 пациентов (53%) отметили
явления дисфагии и по 3 пациента (12%) сообщили о сохранении проблем при
глотании спустя 6 недель и 6 месяцев. Наиболее частым проявлением дисфагии
спустя 2 недели после операции была боль при глотании (46%). Через 6 недель
после хирургического лечения 2 пациента (8%) отметили ощущение удушья и
дискомфорт при глотании, а 2 пациента (8%) спустя 6 месяцев отмечали ощущение
застревания пищи.
K. Hyun и соавт. [78] оценили степень нарушения глотания после «безгазовой»
трансаксиллярной эндоскопической тиреоидэктомии и традиционной открытой
тиреоидэктомии, используя субъективный индекс нарушения глотания (SIS-6).
Кроме того, для измерения степени подвижности подъязычной кости была
применена видеофлюороскопия с бариевой взвесью. Всего в исследование было
включено 47 пациентов. В 24 случаях была проведена тиреоидэктомия из
открытого доступа, а в 23 случах тиреоидэктомия выполнялась посредством
«безгазового» трансаксиллярного эндоскопического доступа. При анализе
результатов было отмечено, что в группе, где проводилась открытая
тиреоидэктомия были зафиксированы более высокие баллы по шкале SIS-6 по
сравнению с группой, где проводилась операция из эндоскопического доступа, что
указывает на большую степень нарушение глотания в группе, где проводилась
открытая тиреоидэктомия. По данным послеоперационной видеофлюороскопии
степень подвижности подъязычной кости у пациентов, перенесших открытую
тиреоидэктомию, уменьшилась до 55,46% и 56,75% через 3 дня и 1 месяц после
операции, тогда как в группе, где была выполнена эндоскопическая операция,
подвижность подъязычной кости снизилась до 84,04% и 83,69% от
предоперационного уровня соответственно. По мнению авторов, после проведения
открытой тиреоидэктомии образовались спаечные сращения между подкожной
мышцей шеи и подъязычной мышцей, что и являлось причиной возникновения
дисфагии, и которых не было после выполнения «безгазовой» трансаксиллярной
эндоскопической тиреоидэктомии.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана