Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2097_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
101
опроса, в группе пациенты, которым была выполнена эндохирургическая
гемитиреоидэктомия, более продемонстрированы высокие показатели качества
жизни в сравнении с группой больных, оперированных в варианте открытой
гемитиреоидэктомии.
H. Xuan Nguyen и соавт. [140] выполнили сравнительное исследование
послеоперационного качества жизни у 121 пациента с заболеваниями ЩЖ. В 60
случаях была проведена эндоскопическая гемитиреоидэктомия или
тиреоидэктомия, а в 61 случае – традиционная открытая операция. Оценка качества
жизни производилась через 4,8 и 12 недель после операции по шкале SF-36 и
свидетельствовала о преимуществах эндохирургической операции. P. Kasemsiri и
соавт. [86] провели оценку послеоперационного качества жизни пациентов,
которым была выполнена тиреоидэктомия посредством трансорального
эндохирургического доступа (32 случая), в сравнении с традиционной открытой
операцией (38 случаев). Качество жизни пациентов изучали через 2, 6 и 12 недель
после операции с использованием опросника SF-36. По результатам, полученным
в ходе исследования, было отмечено, что качество жизни пациентов после
эндоскопического вмешательства было статистически значимо выше (p<0,05)
через 2 недели после операции по следующим критериям: ролевое
функционирование, обусловленное физическим состоянием и ролевое
функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием. Через 6 недель
преимущества эндохирургического подхода были зарегистрированы в отношении
ролевого функционирования, обусловленное физическим состоянием, социального
функционирования и психического здоровья. Через 12 недель после операции
выше был показатель жизненной активности. J. Kang, и соавт. [85] сравнили
уровень болевого синдрома по ВАШ после эндоскопической тиреоидэктомии
посредством «безгазового» подмышечного доступа и после традиционной
открытой операции. В исследование было включено 57 пациентов. В 27 случаях
было выполнено эндохирургическое вмешательство, а 30 – традиционная
операция. Анализ результатов показал, что уровень болевого синдрома после
эндоскопического вмешательства был статистически значимо выше (р<0,05) в
102
области плеча на стороне выполнения доступа через 1 и 24 часа после операции, а
также в подмышечной области через 24 часа от момента окончания вмешательства.
С другой стороны, интенсивность болевого синдрома по сравнению с открытой
операцией в области передней поверхности шеи наоборот оказалась меньше
(р<0,05) на сроке 24 часа после выполнения вмешательства.
W. Chen и соавт. [62] провели сравнение послеоперационных показателей
качества жизни по шкале SF-36 через 2 года после MIVAT и операций на ЩЖ из
роботизированного двустороннего аксиллярно-грудного доступа (RBABA). Всего
в исследование было включено 95 пациентов. 60 больных были отобраны в группу
MIVAT, а 35 пациентов – в группу RBABA. Проведенный опрос пациентов
продемонстрировал, что больные, которым была выполнена операция по методике
MIVAT продемонстрировали более высокие показатели общего состояния
здоровья, жизненной активности и психического здоровья в сравнении с группой
пациентов, которым проводилась операция по методике RBABA. В другом
исследовании Y. Shan и соавт. [124] сравнили результаты хирургического лечения
пациентов, которым проводились эндохирургические операции на ЩЖ из
трансареолярного единого доступа (ТASSET) или вмешательства по методике
MIVAT. 48 пациентов, вошедших в исследование, были распределены в группы
сравнения по 24 человека в каждой. Результаты проведенного анализа показали,
что отсутствовала статистически значимая разница в таких показателях как
интраоперационная кровопотеря, интенсивность болевого синдрома и время
пребывания в стационаре. Однако, у пациентов которым была выполнена операция
по методике ТASSET, были отмечены более высокие показатели качества жизни и
удовлетворенность косметическими результатами после операции. Команда
исследователей из Китая под руководством B. Lang [95] провела сравнительное
исследование результатов хирургического лечения и косметических исходов у
пациентов, которым выполняли трансаксиллярную эндоскопическую
тиреоидэктомию без использования газовой инсуффляции (GTET), с результатами
операции, выполненных по методике MIVAT. Исследование было осуществлено
на основе анализа результатов оперативных вмешательств у 141 пациента. 91
103
пациент был распределен в группу GTET и 45 больных – в группу MIVAT. Среднее
время операции было больше в группе GTET (148 против 84 мин.; p<0,005).
Уровень болевого синдрома оценивался в течение первых 24 часов и оказался
сильнее в группе GTET, а средний балльный показатель был равен 2,9 против 2,3
соответственно (p=0,042). Удовлетворенность косметическим результатом
оценивалось по шкале субъективной оценки состояния рубцов (POSAS) через 6
месяцев после операции, а данные проведенного опроса показали сопоставимые
результаты в сравниваемых группах.
Резюмируя результаты, полученные в ходе выполнения диссертационной
работы, хочется подчеркнуть, что хирургическое лечение пациентов с узловыми
ообразованиями ЩЖ при применении методики ЭГ позволяет качественно и
безопасно осуществлять данный вид хирургического вмешательства, а также
демонстрирует улучшение показателей качества жизни пациентов как в раннем, так
и в отдаленном послеоперационном периоде. Учитывая данные проведенной
диссертационной работы, мы надеемся, что представленное направление получит
дальнейшее развитие и будет широко внедряться в ежедневную клиническую
практику при лечении больных с различными заболеваниями ЩЖ.
104
ВЫВОДЫ
1. Повышение уровня безопасности при проведении ЭГ достигается при
соблюдении критериев отбора пациентов и методологии выполнения
оперативного вмешательства, в том числе путем применения принципов
безопасной диссекции тканей, что было подтверждено частотой серьезных
специфических осложнений, равной 2,3%.
2. У пациентов, перенесших ЭГ, отмечена более высокая общая частота
осложнений (20,5%), чем у больных, которые были оперированы по методикам ОГ
(6,4%) и МИВАГ (4,4%). В то же время, все осложнения в группе ЭГ представлены
осложнениями I и II степени по классификации Clavien-Dindo. В группе ОГ 4,3%
осложнений представлены осложнениями III степени по Clavien-Dindo, а в группе
МИВАГ все осложнения представлены осложнениями III степени по Clavien-
Dindo. Также в 1 случае после ОГ и в 2 случаях после МИВАГ потребовалось
проведение повторного хирургического вмешательства в раннем
послеоперационном периоде для устранения осложнений.
3. Выполнение ЭГ позволило статистически значимо снизить уровень болевого
синдрома в анатомических областях выше ключицы на сроках 12-48 часов после
операции по сравнению с группой ОГ и на сроке 12 часов в сравнении с группой
МИВАГ (p<0,05). В анатомических областях ниже ключицы интенсивность
болевого синдрома после ЭГ оказалась выше на протяжении 12-96 часов по
сравнению с группой ОГ и в интервале 12-108 часов в сравнении с группой
МИВАГ(p<0,05).
4. Нарушения голосовой функции через 1 месяц после проведения операции
были выявлены у 5 пациентов (11,4%) в группе ЭГ, у 10 больных (21,3%) в группе
ОГ и у 9 пациентов (20,0%) в группе МИВАГ. Через 6 месяцев после операции,
сохранение у себя изменения голоса той или иной степени выраженности
отметили 2 пациента (4,6%) в группе ЭГ, 4 больных (8,5%) из группы ОГ и 3
пациента (6,7%) из группы МИВАГ.
105
5. Проведение ЭГ характеризуется уменьшением частоты возникновения
нарушений акта глотания через 1 месяц после операции по сравнению с ОГ (13,6%
против 36,2% случаев; p<0,05), и МИВАГ (13,6% против 22,2%). Наличие
нарушений акта глотании через 6 месяцев после операции продолжали отмечать 3
пациента (6,8%) в группе ЭГ, 9 больных (19,1%) из группы ОГ и 5 пациентов
(11,1%) в группе МИВАГ.
6. Анализ результатов послеоперационного качества жизни по шкале SF-36
через 1 месяц после операции продемонстрировал статистически высоко значимое
повышение показателя ролевого функционирования, обусловленного физическим
состоянием, у пациентов из группы ЭГ в сравнении с пациентами из группы ОГ
(85,6±12,4 против 63,0±14,8 баллов; р<0,01). Также у пациентов из группы ЭГ в
сравнении с пациентами группы ОГ оказались выше критерии социального
функционирования (85,1±15,6 против 72,6±14,8 баллов; р<0,05) и ролевого
функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (84,9±12,5
против 67,8±11,8 баллов; р<0,05). Через 6 месяцев после проведения
вмешательства в группе ЭГ показатели социального функционирования (94,0±7,3
против 85,4±9,6 баллов; р<0,05) и ролевого функционирования, обусловленного
эмоциональным состоянием (93,1±8,6 против 81,1±11,2 баллов; р<0,05) оставались
статистически значимо выше, чем в группе ОГ.
7. При сравнении показателей качества жизни пациентов группы ЭГ и группы
МИВАГ по шкале SF-36 через 1 месяц после операций статистически значимыми
оказались различия в показателях ролевого функционирования, обусловленного
эмоциональным состоянием (84,9±12,5 против 72,3±13,5 баллов; p<0,05), и
физического функционирования (85,3±13,4 против 92,7±10,2 баллов; p<0,05).
Через 6 месяцев в пользу группы ЭГ было отмечено сохранение статистически
значимых различий по критерию ролевого функционирования, обусловленного
эмоциональным состоянием (93,1±8,6 против 84,5±10,1 баллов; p<0,05).
106
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для профилактики развития послеоперационных плекситов при выполнении ЭГ
посредством «безгазового» подмышечного доступа необходимо правильное
позиционирование верхней конечности на операционном столе, а также
целесообразно по истечению каждого часа операции переводить руку на
стороне выполнения вмешательства в среднефизиологическое положение на 5-
10 минут.
2. Для предупреждения повреждения кожного покрова в зоне ключицы и
предотвращения развития парестезий в надключичной области диссекцию
тканей во время формирования субфасциального тоннеля при ЭГ необходимо
проводить строго в эмбриональных слоях с обязательной идентификацией и
сохранением надключичного нерва.
3. Для профилактики ранений внутренней яремной вены во время ЭГ необходимо
выполнение ее идентификации и сохранения при создании окна между ножками
грудино-ключично-сосцевидной мышцы перед последующим выходом на
претиреоидные мышцы.
4. Пересечение верхних и нижних сосудов ЩЖ в процессе выполнения ЭГ следует
проводить максимально близко к удаляемой доле ЩЖ, что позволяет
минимизировать риск повреждений верхнего гортанного нерва и ВГН, а также
нарушений кровоснабжения ОЩЖ в послеоперационном периоде.
5. Во время использования энергетических устройств для разделения тканей и
гемостаза целесообразно осуществлять периодическое охлаждение браншей с
целью уменьшения риска термической травмы окружающих тканей в процессе
диссекции и коагуляции, особенно при работе вблизи сосудов, ВГН и ОЩЖ.
6. Проводить диссекцию тканей во время использования ультразвуковых ножниц
в процессе осуществления эндохирургических операций на ЩЖ следует при
обращении активной бранши в противоположную сторону по отношению к
важным анатомическим структурам.
107
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ВАШ – визуальная аналоговая шкала
ВГН – возвратный гортанный нерв
ИМТ – индекс массы тела
МИВАГ – минимально инвазивная видео-ассистированная гемитиреоидэктомия
ОГ – открытая гемитиреоидэктомия
ОЩЖ – околощитовидные железы
ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия
ЩЖ – щитовидная железа
ЭГ – эндоскопическая гемитиреоидэктомия
BABA-ET – bilateral axillo-breast approach endoscopic thyroidectomy
BABA-RT – bilateral axillo-breast approach robotic thyroidectomy
ET – endoscopic thyroidectomy
GETTA – gasless endoscopic thyroidectomy transaxillary approach
GRBAS – grade, roughness, breathiness, asthenia, strain) scale
GTET – gasless transaxillary endoscopic thyroidectomy
HRQOL – health-related quality of life
JSES – Japan Society for Endoscopic Surgery.
MIVAT – minimally invasive video-assisted thyroidectomy
OSAS – Оbserver Scar Assessment Scale
POSAS – Patient and Observer Scar Assessment Scale
PSAS – Patient Scar Assessment Scale
RA-ET – retro-auricular endoscopic thyroidectomy
RATS – robot assisted transaxillary surgery
RT – robotic thyroidectomy
SF-36 – the Short Form (36) Health Survey
SIS-6 – swallowing Impairment Index
TOETVA – transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach
108
TORT – transoral robotic thyroidectomy
UW-QOL – University of Washington Quality of Life Questionnaire
VANS – video-assisted neck surgery
VHI-10 – Voice Handicap Index
VIS – Voice Impairment Index
109
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Афанасьева Е.В. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем / Е.В.
Афанасьева // Качественная клиническая практика. – 2010. – № 1. – С. 36-38.
2. Белоконев, В.И. Показания к объему операции и особенности техники
тиреоидэктомии у пациентов с загрудинным зобом / В.И. Белоконев, З.В. Ковалева,
С.Ю. Пушкин, Н.Э. Галстян, Т.В. Ларина // Таврический медико-биологический
вестник. – 2020. – Т. 23. - № 2. – С. 15-19.
3. Белоконев, В.И. Пути освоения безопасной техники тиреоидэктомии при
заболеваниях щитовидной и околощитовидных желез / В.И. Белоконев, С.Ю.
Пушкин, З.В. Ковалева, С.Н. Чемидронов, А.Р. Беззубов, Н.Э. Галстян // Хирургия.
Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2022. – № 6. – С. 62-71.
4. Белошицкий, М.Е. Анализ результатов эндоскопических и видео-
aссистированных гемитиреоидэктомий из аксиллярного доступа / М.Е.
Белошицкий, Т.А. Бритвин, Н.Н. Мазур // Таврический медико-биологический
вестник. – 2021. – Т. 24. - № 2. – С. 12-17.
5. Бельцевич, Д.Г. Клинические рекомендации Российской ассоциации
эндокринологов по диагностике и лечению (много)узлового зоба у взрослых (2015
год) / Д.Г. Бельцевич, В.Э. Ванушко, Г.А. Мельниченко, П.О. Румянцев, В.В.
Фадеев // Эндокринная хирургия. - 2016. – № 10. – С. 5-12.
6. Бельцевич, Д.Г. Российские клинические рекомендации по диагностике и
лечению высокодифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2017
год / Д.Г. Бельцевич, В.Э. Ванушко, П.О. Румянцев, Г.А. Мельниченко, Н.С.
Кузнецов, А.Ю.
Абросимов, В.Г.
Поляков, А.М.
Мудунов, С.О.
Подвязников, И.С.
Романов, А.П. Поляков, И.В. Слепцов, Р.А. Черников, С.Л. Воробьев, В.В.
Фадеев
// Эндокринная хирургия. – 2017. – Т. 11. - № 1. – С. 6-27.
7. Бодрова, А.В. Исследование качества жизни больных с узловым
эутиреоидным зобом в отдаленном послеоперационном периоде / А.В. Бодрова,
И.В. Макаров, В.Е. Зайцев // Современные аспекты хирургической
110
эндокринологии: Материалы XXV Российского симпозиума с участием
терапевтов-эндокринологов, посвящаются 85-летию клиник Самарского
государственного медицинского университета, Самара, 01–03 октября 2015 года /
Под общей редакцией И.В. Макарова, Т.А. Бритвина. – Самара: Общество с
ограниченной ответственностью "Офорт". - 2015. – С. 81-86.
8. Вабалайте, К.В. Эффективность интраоперационного мониторинга
добавочных нервов при операциях на шее / К.В. Вабалайте, А.Ф. Романчишен //
Вопросы онкологии. – 2021. – Т. 67. - № 1. – С. 64-69.
9. Вертянкин, С.В. К вопросу о классификации доступов и методик операции на
щитовидной и околощитовидных железах / С.В. Вертянкин, И.А. Турлыкова, В.Л.
Мещеряков, В.В. Греков, В.В. Якубенко // Эндоскопическая хирургия. - 2018. –
Т.24. - №. 3. – С. 56-62.
10. Вертянкин, С.В. Опыт применения эндовидеохирургической
гемитиреоидэктомии у пациентов с доброкачественными заболеваниями
щитовидной железы / С.В. Вертянкин, И.А. Турлыкова, В.Л. Мещеряков, В.В.
Греков, Н.В. Чупахин, Я.Е. Ванжа, В.А. Иванова, К.И. Журкин // Саратовский
научно-медицинский журнал. – 2019. – Т. 15. - № 2. – С. 290-295.
11. Ветшев, П.С. Результаты применения интраоперационного нейромониторинга
возвратных гортанных нервов в хирургии щитовидной железы / П.С. Ветшев, П.Л.
Янкин, В.А. Животов, Е.И. Поддубный, В.Д. Прохоров // Вестник Национального
медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2018. – Т. 13. - № 4. – С. 41-
48.
12. Ветшев, П.С. Факторы риска и прогнозирование нарушений голоса после
хирургического лечения заболеваний щитовидной и околощитовидных желез. /
Ветшев П.С., Янкин П.Л., Животов В.А., Поддубный Е.И., Дрожжин А.Ю.,
Прохоров В.Д. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2019. - № 4. – С. 5-14.
13. Глушков, П.С. Первый опыт выполнения трансаксиллярных эндоскопических
операций на эндокринных органах шеи / П.С. Глушков, Р.Х. Азимов, К.А.
Шемятовский, В.А. Горский // Московский хирургический журнал. – 2022. – Т.1.
– С. 75-83.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана