Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2097_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
Для качественных показателей: статистическая значимость различий
оценивалась с помощью критерия χ
2
Пирсона. Если математическое ожидание
значений в любой из ячеек таблицы с заданными границами оказывалось меньше
10, дополнительно использовался точный критерий Фишера.
Для количественных показателей: статистическая значимость различий
определялась с использованием t-критерия Стьюдента для данных, близких к
нормальному распределению, или при помощи непараметрического U-критерия
Манна-Уитни для данных, отличающихся от нормального распределения. Также
рассчитывались средние значения и доверительные интервалы для вероятности
95,0%.
Для всех показателей статистическая значимость различий считалась
установленной при p<0,05 и высоко значимой при p<0,01.
62
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ, ВЛИЯЮЩИЕ НА
ИНТРАОПЕРАЦИОННУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЙ
ГЕМИТИРЕОИДЭКТОМИИ
3.1. Оперативная техника эндоскопической гемитиреоидэктомии из
«безгазового» подмышечного доступа
С целью обеспечения наибольшего уровня интраоперационной безопасности
при выполнении оперативного вмешательства, следует выделить 4 этапа при
проведении эндоскопической гемитиреоидэктомии посредством «безгазового»
подмышечного доступа, а именно:
1. Размещение пациента на операционном столе;
2. Формирование оперативного доступа;
3. Собственно гемитиреоидэктомия, включающая мобилизацию доли ЩЖ,
идентификацию ВГН, ОЩЖ, бугорка Цукеркандля, верхних и нижних
сосудов ЩЖ;
4. Дренирование и ушивание послеоперационной раны.
Размещение пациента на операционном столе и расположение операционной
бригады.
Пациент укладывается на операционном столе в положение «лежа на спине» c
отведенной под углом 80-90˚ верхней конечностью на стороне операции или с
верхней конечностью, зафиксированной в положении вида «пионерского
приветствия». При этом, учитывая собственный опыт проведения операций, мы
рекомендуем через каждый час оперативного вмешательства выводить верхнюю
конечность в среднефизиологическое положение на 5-10 минут для профилактики
развития послеоперационных плекситов.
Расположение операционной бригады выглядит следующим образом (рисунок
2): оперирующий хирург располагается на уровне груди пациента со стороны
удаляемой доли ЩЖ, ассистент на уровне живота с той же стороны, а медицинская
63
сестра располагается на уровне живота с противоположной стороны. Монитор
размещают напротив оперирующего хирурга у головного конца операционного
стола.
Рисунок 2. Расположение операционной бригады при выполнении
эндоскопической гемитиреоидэктомии.
Формирование оперативного доступа.
Создание оперативного доступа начинали с формирования кожного разреза
длиной 5-7 см в области нижне-наружного края большой грудной мышцы (рисунок
3). Далее производили диссекцию в эмбриональном слое между фасцией,
покрывающей большую грудную мышцу, и собственно большой грудной мышцей,
формируя субфасциальный тоннель. После этого в рану заводили ретрактор
Modena с целью поддержания рабочего пространства без инсуффляции
углекислого газа (рисунок 4).
Рисунок 3. Линия разреза и направление диссекции тканей при формировании
оперативного доступа.
64
Рисунок 4. Введение в рану ретрактора Modena для поддержания объема рабочего
пространства.
Следующим этапом в рану вводили эндоскоп и рабочие инструменты
(ультразвуковые ножницы или монополярный крючок и диссектор) и продолжали
формирование тоннеля в субфасциальном пространстве (рисунок 5) по
направлению к ЩЖ до выделения ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы
(ориентир с медиальной стороны), а латеральным ориентиром является ключица
(рисунок 6).
Рисунок 5. Формирование рабочей полости в субфасциальном пространстве.
Важно отметить, что на данном этапе вмешательства диссекцию тканей лучше
всего осуществлять с использованием эндоскопических ультразвуковых ножниц,
так как данный инструмент позволяет проводить разделение тканей в наиболее
безопасных условиях вследствие наименьшей зоны термического повреждения
тканей вблизи браншей инструмента.
65
Рисунок 6. Идентификация медиальной ножки грудино-ключично-сосцевидной
мышцы (указана стрелкой).
Необходимо подчеркнуть, что при формировании оперативного доступа,
первым критерием безопасности, несомненно, является строгая работа в
эмбриональных слоях, так как выход за пределы эмбрионального слоя может
сопровождаться излишней диссекцией подкожной жировой клетчатки, что, в свою
очередь, может привести к нарушению кровоснабжения кожи, а также в
последующем может обусловить ее ишемию и, возможно, некроз. Еще одним
важным критерием для безопасного формирования субфасциального доступа к
ЩЖ следует считать идентификацию и сохранение надключичного нерва (рисунок
7), так как повреждение данного нерва в послеоперационном периоде будет
сопровождаться парестезиями в области ключицы.
Рисунок 7. Идентификация и сохранение надключичного нерва (указан стрелкой).
Следующим этапом операции является непосредственный выход к доле ЩЖ.
Для этого формировали тоннель между ножками (медиальной (грудинной) и
66
латеральной (ключичной)) грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рисунок 8).
При проведении диссекции тканей в данной области необходимо помнить о
внутренней яремной вене, которая проходит под медиальным краем латеральной
ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Поэтому при выполнении
соотвествующего маневра следует выполнять диссекцию тканей ближе к задне-
латеральной поверхности медиальной ножки, тем самым избегая прямого
механического и термического повреждения вышеуказанной вены. Также
необходимо отметить, что активная бранша ультразвуковых ножниц всегда должна
быть обращена в противоположную сторону от вены. После формирования тоннеля
между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы идентифицировали
претиреоидные мышцы.
Рисунок 8. Формирование окна между ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы.
В дальнейшем, после того как было установлено местоположение
претиреоидных мышц, в окне между ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, проводили частичное пересечение латеральных частей претиреоидных
мышц (рисунок 9) с выходом на боковую поверхность доли ЩЖ со стороны
выполнения операции (рисунок 10).
67
Рисунок 9. Пересечение претиреоидных мышц.
Рисунок 10. Осуществление доступа непосредственно к доле ЩЖ.
Собственно гемитиреоидэктомия.
В соответствие с рассматриваемой методикой, после осуществления доступа
непосредственно к доле ЩЖ, мы начинали мобилизацию с выделения нижнего
полюса удаляемой доли в области его передней и передне-боковой поверхности,
затем переходили к выделению верхнего полюса доли ЩЖ, начиная с
идентификации верхней щитовидной артерии и верхнего гортанного нерва
(рисунок 11 и рисунок 12).
При работе около данных структур, для профилактики повреждения ВГН,
рекомендуем проводить диссекцию тканей и лигирование верхней щитовидной
артерии и ее веток максимально близко к капсуле ЩЖ, а чтобы избежать
термического повреждения тканей необходимо всегда располагать активную
браншу ультразвуковых ножниц в сторону ЩЖ и соблюдать расстояние от
браншей инструмента до важных структур не менее 2 мм. Также мы рекомендуем
работать кончиками ультразвуковых ножниц (щипковая техника), что, благодаря
68
минимальным порциям рассекаемой ткани, позволяет хирургу максимально
безопасно выполнять диссекцию вблизи анатомически значимых образований.
Рисунок 11. Идентификация и пересечение верхней щитовидной артерии (указана
стрелкой).
Рисунок 12. Идентификация и сохранение верхнего гортанного нерва (указан
стрелкой).
После мобилизации верхнего полюса ЩЖ производили выделение нижне-
латеральной части доли ЩЖ (рисунок 13), а затем диссекцию тканей в нижне-
медиальном направлении с выходом на трахею. Далее, при мобилизации нижнего
полюса со стороны его задней поверхности, особое внимание следует уделять
идентификации бугорка Цукеркандля, так как данная анатомическая структура
является одним из важных анатомических ориентиров, позволяющих избежать
повреждения ВГН. В большинстве случаев ВГН проходит медиально и глубоко
относительно бугорка Цукеркандля, несколько реже ВГН проходит по заднему
краю, либо позади бугорка Цукеркандля, поэтому при мобилизации доли ЩЖ в
69
данной области, для профилактики повреждения нерва, мы рекомендуем
проводить тупую диссекцию, либо при использовании ультразвуковых ножниц
периодически вынимать инструмент из раны для охлаждения рабочих бранш
инструмента, а также работать в данной зоне исключительно с неактивной
браншей, развернутой в сторону ВГН. Использование интраоперационного
нейромониторинга при выделении нижнего полюса позволяет максимально
снизить частоту повреждения ВГН при различных вариантах прохождения нерва,
а также у пациентов с ожирением. В настоящее время, применение
интраоперационного нейромониторинга следует считать целесообразным при
осуществлении всех операций на ЩЖ.
Рисунок 13. Мобилизация нижне-латеральной части удаляемой доли ЩЖ с
идентификацией важных анатомических структур.
После выделения нижнего полюса доли ЩЖ, выполняли идентификацию
нижней щитовидной артерии и ее ветвей в области латеральной поверхности доли
(рисунок 14).
Далее по ходу ветвей артерии и по сторонам от них идентифицировали для
дальнейшего сохранения обе ОЩЖ, что обеспечивает профилактику развития
гипокальциемии в послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что
мобилизацию и лигирование ветвей нижней щитовидной артерии следует
проводить как можно ближе к дистальному отрезку сосудов, что дает возможность
сохранить достаточное кровоснабжение ОЩЖ и снижает риск их механического и
термического повреждения.
70
Рисунок 14. Диссекция тканей в области латеральной поверхности удаляемой
доли ЩЖ.
После полного завершения выделения доли ЩЖ и идентификации важных
анатомических структур проводили пересечение поддерживающей связки Берри и
перешейка (рисунок 15).
Рисунок 15. Пересечение перешейка ЩЖ.
Дренирование и ушивание послеоперационной раны.
На заключительном этапе оперативного вмешательства выполняли
экстракцию удаленной доли через разрез в подмышечной области, дренирование
операционной раны через контрапертуру, контроль гемостаза и наложение
косметического внутрикожного шва на рану в подмышечной области.
Таким образом, на основании примененного алгоритма манипуляций, можно
выделить следующие принципы безопасной диссекции при выполнении
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана