Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2097_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
литературы, в который включены 148 источников (54 отечественных, 94
зарубежных авторов). Диссертация проиллюстрирована 12 таблицами и 29
рисунками.
12
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ
УСЛОВИИ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Основные факторы, определяющие интраоперационную
безопасность при эндоскопических операциях на щитовидной железе
Со времен Теодора Кохера и до сегодняшнего дня золотым стандартом в
хирургическом лечении различных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ)
остается оперативное вмешательство из открытого доступа с разрезом на шее. Но,
так как основным контингентом пациентов, страдающих заболеваниями ЩЖ
являются молодые женщины, и эстетический эффект является одним из ключевых
психологических факторов, влияющих на качество жизни в послеоперационном
периоде, были разработаны и внедрены хирургические методы лечения
заболеваний ЩЖ с использованием минимально инвазивных технологий. И с тех
пор, как Хюшер выполнил первую эндоскопическую гемитиреоидэктомию,
широкую популярность стали набирать оперативные вмешательства, выполняемые
с помощью эндоскопических и роботизированных технологий
[40,41,44,47,87,94,98,121].
Однако, несмотря на стремительное развитие эндохирургии в сфере операций
на ЩЖ, остаются нерешенными вопросы обоснованности и целесообразности
проведения эндоскопических вмешательств на ЩЖ. До сих пор остаются
актуальными вопросы изучения возникающих интра- и послеоперационных
осложнений и их профилактика, а также рассмотрение качества жизни пациентов в
раннем и позднем послеоперационном периоде после эндоскопический операций
на ЩЖ. Важнейшим моментом продолжает оставаться и изучение особенностей
оперативной техники различных вариантов эндоскопических операций на ЩЖ с
целью снижения риска развития осложнений и повышения уровня
интраоперационной безопасности.
13
Среди минимально инвазивных подходов для операций на ЩЖ сегодня
наиболее распространен шейный видео-ассистированный доступ (MIVAT) и
эндоскопические экстрацервикальные (внепроекционные) доступы. Наиболее
часто используемыми в клинической практике экстрацервикальными доступами
при хирургических вмешательствах на ЩЖ являются: эндоскопический
двусторонний аксиллярно-грудной доступ для тиреоидэктомии (BABA-ET),
роботизированный двусторонний аксиллярно-грудной доступ для тиреоидэктомии
(BABA-RT), трансоральный эндоскопический доступ (TOETVA),
ретроаурикулярный эндоскопический доступ (RA-ET), ретроаурикулярный
роботизированный эндоскопический доступ (RA-RT), трансаксиллярный
эндоскопический доступ с инсуффляцией газовой смеси и в «безгазовом» варианте
(GTET, GETTA), роботизированный трансаксиллярный эндоскопический доступ
(RATS). При этом основными видами осложнений, возникающих после
оперативных вмешательств на ЩЖ с использованием как эндоскопических
доступов, так и традиционного, являются: постоянный или преходящий паралич
возвратного гортанного нерва (ВГН), стойкая или преходящая гипокальциемия,
кожные парестезии, дисфагия и т.д. [17,19,22,24,39,53,67,84,89,114,122,141].
Следует отметить, что одним из наиболее активных направлений в
эндохирургии ЩЖ сегодня является широкое внедрение операций по типу
TOETVA. При этом для данного вида вмешательства отмечается, пожалуй,
наибольший разброс с точки зрения предлагаемых вариантов оперативной
техники, что может оказывать существенное влияние на вероятность развития тех
или иных осложнений [52,57,72,106,107,143]. Трансоральная эндоскопическая
тиреоидэктомия из вестибулярного доступа, который впервые был описан К. Witzel
и соавт. [137] на трупах в варианте сублингвального подхода, опирается на
уменьшение площади диссекции тканей вследствие короткого расстояние от дна
полости рта до ЩЖ. Впоследствии Т. Wilhelm и соавт. [135] применили этот доступ
у 8 пациентов. Однако на этапе освоения методики авторами было сообщено о
большой частоте осложнений: у 7 из 8 пациентов было обнаружено повреждение
подбородочного нерва с развитием кожных парастезий. Конверсия доступа
14
потребовалась в процессе операций в 3 случаях. В дальнейшем A. Nakajo и соавт.
[111] осуществили исследование TOETVA с применением NOTES технологий
(транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия) с
инсуффляцией углекислого газа и установкой 3 портов (один 10 мм порт и два 5
мм порта в преддверии рта). Нарушение чувствительности в области подбородка
сохранялось после операции у всех пациентов на сроках более 6 месяцев. У 1
больного был выявлен паралич ВГН. Как демонстрируют ранние работы по
изучению трансорального доступа, частота осложнений в них была довольно
высокой, что вызывало определений скептицизм в отношении данного подхода.
Однако, по мере накопления практического опыта, во многих исследованиях был
показан достаточно высокий уровень безопасности при выполнении
эндоскопических операций на ЩЖ посредством трансорального подхода. Так, A.
Anuwong [56] при выполнении 60 таких операций отметил всего 2 случая
преходящей охриплости голоса, которая разрешилась в течение 2 месяцев. У 1
больного в послеоперационном периоде образовалась гематома, которую
потребовала консервативного. лечения Повреждений подбородночого нерва и
случаев раневой инфекции зафиксировано не было.
Коллектив отечественных авторов во главе с С.Е. Грязновым [15,16]
продемонстрировал результаты хирургического лечения заболеваний ЩЖ и
околощитовидных желез (ОЩЖ) из трансорального доступа. В исследование был
включен 21 пациент, из которых было 20 пациентов женского пола и 1 мужского.
Показаниями к проведению оперативного вмешательства стало наличие узлового
зоба (17 случаев), диффузного токсического зоба (2 случая), первичный
гиперпаратиреоз (2 случая) и 1 случай, представленный аденомой ОЩЖ.
Оперативное лечение было выполнено из трехпортового доступа. Троакары для
выполнения хирургического вмешательства устанавливались в нижнем своде
преддверия рта и использовалась инсуффляция углекислого газа в целях
поддержания рабочего пространства. Для выполнения оперативного
вмешательства использовался типичный набор эндохирургических инструментов
для лапароскопической хирургии. Пациента укладывали на операционном столе в
15
положении лежа на спине с небольшим разгибанием в шейном отделе
позвоночника. Перед хирургическим разрезом выполнялась инфильтрация
слизистой оболочки и подслизистого слоя в области установки троакаров, а также
в зоне предполагаемой подкожной диссекции тканей раствором адреналина
1:500000. Вначале выполнялся разрез слизистой оболочки протяженностью 10 мм
в нижнем своде преддверия рта ориентировочно на 1 см выше переходной складки,
далее проводилась диссекция тупым способом между пучками волокон
подподбородочной мышцы с последующим выходом под подкожную мышцу шеи
в область подподбородочного треугольника. Следующим этапом, используя буж-
туннелятор, формировался туннель под подкожной мышцей шеи до яремной
вырезки. Далее в туннель устанавливали 11 мм троакар для оптики, а для
поддержания рабочего пространства использовали инсуффляцию газа с давлением
до 6 мм. рт. ст. Два 5 мм троакара для инструментов устанавливали на уровне
клыков и первых премоляров вблизи красной каймы нижней губы. Для осмотра
операционного поля использовалась как 5 мм, так и 10 мм оптика. Авторами было
отмечено, что при использовании 5 мм оптической системы были выявлены
преимущества с точки зрения уменьшения выраженности конфликта инструментов
без потери качества осмотра и ограничения полей зрения. Далее, под
эндоскопическим контролем, осуществлялось отделение подкожной мышцей шеи,
грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц до яремной вырезки и до
медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем по срединной
линии шеи разделялись правая и левая грудино-подъязычные мышцы. Далее
вышеуказанные мышцы на стороне удаления доли ЩЖ (а в случае тиреоидэктомии
– билатерально) отделялись от соответствующей доли. Следующим этапом
выполнялось выделение доли ЩЖ, затем проводили пересечение щитовидных
сосудов ультразвуковым скальпелем, контролируя места нахождения ОЩЖ и
прохождения ВГН. При выполнении тиреоидэктомии, соответствующие
манипуляции проводились и на второй доле ЩЖ. В представленной работе
тиреоидэктомия была выполнена у 4 пациентов, у 15 пациентов была осуществлена
гемитиреоидэктомия и у 2 пациентов – паратиреоидэктомия. Среднее время
16
операции составило 196,1 мин (от 110 до 300 мин), кровопотеря в среднем была
равна 39,5 мл (от10 до 300 мл). В 1 случае была выполнена конверсия по поводу
кровотечения. В послеоперационном периоде был отмечен 1 случай преходящего
пареза ВГН и 1 случай послеоперационной гематомы. Качество жизни в
послеоперационном периоде оценивалось с использованием опросника
дерматологического индекса качества жизни. Медиана и среднее значение данного
индекса составили 1,0 и 2,05 соответственно, что показало несущественное
влияние на качество жизни пациентов. Авторы сделали вывод, что
эндоскопические операции на ЩЖ и ОЩЖ из трансорального доступа являются
безопасными, имеют значительные косметические преимущества и перспективны
в отношении пациентов, желающих избежать наличие рубца на шее в
послеоперационном периоде.
S. Rege и соавт. [118], провели 10 операций с использованием технологии
TOETVA при доброкачественных образованиях ЩЖ категории 2 и 3 по Bethesda с
использованием 3 портов (один 10 мм и два 5 мм порта), вводимых через
преддверие рта. Давление газовой смеси во время операции равнялось 12 мм. рт.
ст. Одной из технических особенностей при формировании доступа, на которой
акцентировалось особое внимание, было требование, чтобы линии разрезов, где
устанавливались два рабочих 5 мм порта не выходили за пределы клыков, так как
подбородочное отверстие, и одноименные нервы находятся на уровне премоляров,
а разрез, проходящий латеральнее с высокой долей вероятности приведет к
повреждению данных нервов и нарушению чувствительности соответствующей
зоны. По мнению авторов, еще одним из важных аспектов безопасной хирургии
является бережное применение современных электрокоагулирующих устройств,
особенно при диссекции и обработке сосудов ЩЖ, поскольку, обладая высокой
лигирующей способностью, такие устройства могут незаметно для хирурга
повреждать критические анатомические структуры. Средняя продолжительность
операции при гемитиреоидэктомии составила 69,5 (55-85) мин., а при субтотальной
или тотальной тиреоидэктомии – 80 (75-85) мин. Объем интраоперационной
кровопотери составил 20,5 (15-30) мл. Всем пациентам энтеральное питание было
17
начато через 6 часов. В послеоперационном периоде не было выявлено таких
осложнений, как временный или постоянный паралич голосовых связок,
гипопаратиреоз, травмы пищевода и трахеи, подкожная эмфизема,
пневмомедиастинум, повреждение подбородочных нервов, инфекционные
осложнения в области введения троакаров. Однако в 2 случаях развились
послеоперационные гематомы, которые были разрешены консервативно.
Y. Wang и соавт. [134], с ноября 2014 по май 2015 года 18 пациенткам в
возрасте от 23 до 45 лет выполнили операции по методике TOETVA. Критериями
включения были: женский пол, солидные доброкачественные узловые образования
до 6,0 см в диаметре или дифференцированная карцинома ЩЖ стадии T1 (до 2 см)
без метастазирования в лимфатические узлы шеи и инвазии в трахею. Операция
проводилась с использованием 3 портов с типичным расположением. Рабочее
пространство поддерживалось гибридным методом, который характеризовался
подачей углекислого газа под низким давлением и механической ретракцией кожи
кверху путем ее прошивания с последующей фиксацией на штанге. У 1 пациентки
была выполнена конверсия в связи с тем, что интраоперационно было выявлено
наличие опухоли больших размером (40 мм) с наличием метастазов в
претрахеальных лимфатических узлах. Время операции при геми- и субтотальной
тиреоидэктомии составило 60-275 мин. (в среднем 125 мин.), а при осуществлении
гемитиреоидэктомии с центральной ипсилатеральной шейной лимфаденэктомией
– 145-215 мин. (в среднем 172 мин.). При тотальной тиреоидэктомии (1
клинический случай) с ипсилатеральной центральной шейной лимфодиссекцией
время операции составило 205 мин. В послеоперационном периоде у 3 пациентов
(16,67%) было зафиксировано повреждение верхнего гортанного нерва и у 1
пациента (5,56%) – транзиторное повреждение подбородочного нерва.
R. Lira и соавт. [104] продемонстрировали результаты проведенных
хирургических вмешательств в общей сложности у 801 пациента. 745 операций
были выполнены из традиционного доступа и 56 вмешательств были проведены по
методике TOETVA. Трансоральная тиреоидэктомия была выполнена с
использованием 3-х портов, первый 10 мм троакар устанавливался на
18
вестибулярной поверхности нижней губы в области уздечки, а два 5 мм рабочих
порта вводились медиальнее нижних клыков. Проводилась гидродиссекция тканей
с использованием 20 мл раствора адреналина 1:200 000 с последующей тупой
препаровкой тканей через срединный разрез с использованием изогнутых зажимов
Келли по ходу воображаемого рабочего треугольника в субплатизматическом
пространстве с созданием рабочего пространства до вырезки грудины книзу и до
m. infrahyoideus по бокам с обнажением ЩЖ. С помощью ультразвукового
диссектора пересекался перешеек, далее проводилась идентификация бугорка
Цукеркандля, обнажение и сохранение ОЩЖ и ВГН, за которым следовало
пересечение связки Берри. Аналогичные хирургические манипуляции
выполнялись на контралатеральной стороне. Во время операции всегда
использовался интраоперационный мониторинг ВГН. Антибактериальная терапия
проводилась в течение 5 дней, начиная с момента операции. Общая частота
послеоперационных осложнений составила 14,4%: послеоперационная серома
была выявлена в 1,8% случаев, воспалительный процесс в области
послеоперационной раны – в 1,8% случаев, в 3,6% случаев развился временный
парез голосовых связок, в 7,2% случаев отмечалась преходящая гипокальциемия.
Также у некоторых пациентов были зафиксированы гематомы в зоне
хирургического вмешательства и нарушение кожной чувствительности в области
подбородка.
Необходимо заметить, что изучение вопросов интраоперационной
безопасности, связанной с особенностями оперативной техники, в настоящее время
проводится для всего многообразия вариантов эндоскопических доступов для
операций на ЩЖ. Например, К. Shimizu и соавт. [125] описали метод VANS (видео-
ассистированная хирургия шеи) без инсуффляции углекислого газа с помощью
специального ретрактора. Метод применялся для энуклеации доброкачественных
опухолей, тиреоидэктомии, субтотальной тиреоидэктомии при различных
заболеваниях ЩЖ. В исследовании приняло участие 690 пациентов с различными
заболеваниями ЩЖ и ОЩЖ, у которых было проведено хирургическое лечение в
период с 1998 по 2014 год. В 85,1% случаев для осуществления оперативных
19
вмешательств использовался только лифтинг без использования инсуффляции
углекислого газа, а в 18,5% случаев проводилась инсуффляция углекислого газа.
Согласно опроснику JSES (Японское общество эндоскопической хирургии) по
хирургическим осложнениям, частота постоянных и временных повреждений ВГН
составила 50,4%, ожог кожи наблюдался в 14,8% случаев, эмфизема была выявлена
у 6,5% больных, а повреждение сосудов – в 4,7% случаев. Хотелось бы отметить,
что подобные результаты значительно отличаются от результатов, приводимых в
большинстве исследований, и вызывают неоднозначную реакцию.
Следует признать, что среди всех минимально инвазивных подходов,
наиболее отработанным с точки зрения оперативной техники является видео-
ассистированный шейный доступ [90,95,108,132]. Кроме того, по причине
большого накопленного практического опыта, он характеризуется низкой частотой
развития осложнений. Например, сами авторы методики, P. Miccoli и соавт. [109],
в ретроспективном плане осуществили анализ лечения пациентов с различными
заболеваниями ЩЖ, которым проводились операции по методике MIVAT с 1998
по 2019 год в Университетской клинике г. Пиза, в отделении эндокринной
хирургии. 2 374 пациента (88%) были женского пола, 324 пациента (12%) –
мужского. Тиреоидэктомия была выполнена в 1862 случаях (69%),
гемитиреоидэктомия - в 763 случаях (28,3%). 31 пациенту (1,2%) была проведена
тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией шеи, а в 42 случаях (1,6%)
удаление ОЩЖ было выполнено вместе с тиреоидэктомией по поводу
сопутствующего первичного гиперпаратиреоза. Средний возраст пациентов
составлял 37,4 года. Оперативное вмешательство начиналось с кожного разреза,
примерно на 1,5 см выше грудины, далее с помощью двух ретракторов обнажалась
белая линия шеи, которая рассекалась на протяжении 2-3 см. После осуществления
доступа к ЩЖ в рану вводился 5 мм 30° эндоскоп, затем доля ЩЖ отводилась
каудально, после чего проводилась мобилизация верхнего полюса с помощью
ультразвукового скальпеля. Далее долю ЩЖ отодвигали медиально и
идентифицировали ВГН, используя как ориентир бугорок Цукеркандля.
Увеличительные способности эндоскопического оборудования, по мнению
20
авторов, облегчали хирургу идентификацию и последующее сохранение ОЩЖ и
других важных анатомических структур. ВГН во время операции прослеживали до
уровня гортани. Долю ЩЖ пересекали на уровне связи Берри, при пересечении
использовали зажимы с последующим лигированием мелких сосудов без
использования энергетических устройств, так как обычно сосуды, проходящие в
данной зоне, располагаются очень близко к ВГН. Рану ушивали послойно, для кожи
использовали специальный клей-герметик для достижения лучших косметических
результатов. В 188 случаях (7%) был выявлен преходящий послеоперационный
гипопаратиреоз, тогда как постоянный гипопаратиреоз был зарегистрирован в 12
случаях (0,4%). 38 пациентов (1,4%) страдали постоянным односторонним
параличом ВГН. Постоянного двустороннего паралича ВГН не было отмечено ни
в одном из наблюдений. 6 пациентов (0,2%) потребовали повторного
хирургического вмешательства из-за послеоперационного кровотечения, а у 4
пациентов (0,1%) была выявлена раневая инфекция. Конверсия доступа была
выполнена в 43 случаях (1,6%). Авторы отмечают, что методика MIVAT является
безопасной операций, не обремененной повышенным уровнем осложнений или
дополнительными затратами. Кроме того, метод имеет преимущества с точки
зрения косметических результатов и уровня послеоперационного болевого
синдрома.
R. Singaporewalla и соавт. [126] провели ретроспективный анализ результатов
хирургического лечения у 105 пациентов, перенесших вмешательство по методике
MIVAT с 2011 по 2018 год. Все операции выполнялись одним хирургом по
стандартной методике по P. Miccoli с использованием современного
энергетического устройства. Среднее время операции составило 97 мин. (59-160
мин.). В ходе операций было отмечено 4 конверсии доступа (3,8%), у 4 пациентов
(3,8%), была выявлена преходящая охриплость голоса. Оценка уровня болевого
синдрома проводилась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) через 6 и 24 часа
после операции. Уровень болевого синдрома составил 2,7 и 1,1 баллов
соответственно. Отличные косметические результаты были отмечены у 75%
пациентов, удовлетворительные – у 23% больных и плохие – в 2% случаев.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана