Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2097_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
эндоскопической гемитиреоидэктомии посредством «безгазового» подмышечного
доступа:
1. Выполнение правильной укладки пациента и позиционирования верхней
конечности на операционном столе;
2. Проведение диссекции тканей во время осуществления оперативного
доступа строго в эмбриональных слоях;
3. Осуществление идентификации и сохранения надключичного нерва во время
формирования субфасциального тоннеля для доступа к ЩЖ;
4. Выполнение идентификации и сохранения внутренней яремной вены при
создании окна между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы с
выходом на претиреоидные мышцы;
5. Проведение обязательной идентификации верхнего гортанного нерва и ВГН
для профилактики их повреждения, что облегчается при использовании
интраоперационного нейромониторинга;
6. Выполнение сохранения обеих ОЩЖ на стороне выполнения вмешательства
при условии бережной диссекции тканей возле них и обеспечения
достаточного кровоснабжения в послеоперационном периоде;
7. Осуществление периодического охлаждения браншей энергетических
устройств;
8. Выполнение диссекции тканей при обращении активной бранши
ультразвуковых ножниц в противоположную сторону по отношению к
важным анатомическим структурам, особенно при работе вблизи сосудов,
ВГН и ОЩЖ.
3.2. Оперативная техника минимально инвазивной видео-
ассистированной гемитиреоидэктомии из шейного доступа
В представленной работе все операции в виде минимально инвазивной видео-
ассистированной гемитиреоидэктомии из шейного доступа производились по
типичной методике, разработанной P. Miccoli.
72
Операцию начинали с укладки пациента на операционном столе в положение
на спине с приведенными верхними конечностями к туловищу. Вследствие
отсутствия необходимости в экстензии в шейном отделе позвоночника укладка
валика под плечевой пояс не осуществлялась. Расположение операционной
бригады выглядело следующим образом: оперирующий хирург располагался на
стороне удаляемой доли на уровне шеи, а ассистент размещался с
противоположной стороны напротив оперирующего хирурга. Эндоскопическую
стойка с монитором, камерой и инсуффлятором располагали у головного конца
операционного стола (рисунок 16).
Рисунок 16. Положение пациента на операционном столе и расположение
операционной бригады при выполнении видео-ассистированной
гемитиреоидэктомии из шейного доступа.
Оперативный доступа осуществляли, начиная с разреза кожи длиной 1,5-3 см
с отступом от вырезки грудины на 2 см вверх. Далее проводили послойное
рассечение подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи в продольном
направлении по срединной линии шеи.
Следующим этапом в рану вводили ретракторы стандартной длины, после
чего в продольном направлении выполняли рассечение претиреоидных мышц.
После пересечения данных мышц устанавливали длинные ретракторы из набора
для минидоступа, вводили в рану 5 мм эндоскоп, а также рабочие инструменты из
специализированного набора по Miccoli.
73
Этап мобилизации доли ЩЖ начинали с верхнего полюса (рисунок 17), где
последовательно проводили идентификацию верхнего гортанного нерва, верхней
щитовидной артерии и вены, с последующим прецизионным пересечением
вышеуказанных сосудистых структур (рисунок 18).
Рисунок 17. Мобилизация верхнего полюса доли ЩЖ.
Рисунок 18. Выделение сосудов в области верхнего полюса доли ЩЖ.
Затем выделение доли ЩЖ продолжали вниз по латеральной поверхности и в
направлении нижнего полюса, а далее – медиально, по направлении к трахее
(рисунок 19). При выделении доли осуществляли идентификацию ВГН, нижней
щитовидной артерии и вены, а также обеих ОЩЖ.
Лигирование нижних щитовидных сосудов производили максимально близко
к капсуле ЩЖ в целях профилактики повреждения ВГН и ОЩЖ и сохранения
достаточного кровоснабжения последних (рисунок 20).
74
Рисунок 19. Мобилизация доли ЩЖ в области ее латеральной поверхности.
Рисунок 20. Выделение и пересечение ветвей нижней щитовидной артерии.
В дальнейшем проводили последовательное выделение ВГН на протяжении, а
также ОЩЖ с последующим бережным отделением от доли ЩЖ (рисунок 21).
Рисунок 21. Выделение ВГН на протяжении после мобилизации латеральной
поверхности доли ЩЖ.
75
После того, как доля ЩЖ была полностью отмобилизована до трахеи и
перешейка, ее выводили в рану для обеспечения наилучшего обзора и свободы
дальнейших манипуляций, пересекали связку Берри и перешеек ЩЖ, после чего
извлекали удаленную долю из раны и проводили контроль гемостаза.
Завершающим этапом операции являлось ушивание операционного доступа,
для выполнения которого последовательно одним хирургическим швом отдельно
сводили претиреоидные мышцы и жировую клетчатку. Ушивание кожного разреза
осуществляли внутрикожным косметическим швом, причем дренирование
операционной раны не производили.
3.3. Сравнительный анализ осложнений эндоскопической
гемитиреоидэктомии, а также осложнений видео-ассистированной и
открытой операции
В изученной выборке клинических случаев при анализе общей частоты
осложнений (таблица 4) было зафиксировано, что она оказалась статистически
значимо выше после выполнения эндохирургической операции (20,5% против 6,4%
в группе ОГ и 4,4% в группе МИВАГ; p<0,05).
Таблица 4. Оценка тяжести осложнений по шкале Clavien-Dindo [26,34].
Показатель
Группа ЭГ
(n=44)
Группа ОГ
(n=47)
Группа МИВАГ
(n=45)
Осложнения в целом, n
9 (20,5%)
3 (6,4%)*
2 (4,4%)*
Clavien-Dindo I, n
5 (11,4%)
-*
-*
Clavien-Dindo II, n
4 (9,1%)
2 (4,3%)
-
Clavien-Dindo IIIb, n
-
1 (2,1%)
2 (4,4%)
*Различия статистически значимы (p<0,05) по сравнению с группой ЭГ
При оценке тяжести осложнений по шкале Clavien-Dindo, осложнения I
степени в исследуемой группе были зарегистрированы в 11,4% случаев, а в
контрольных группах осложнений данного характера выявлено не было (p<0,05).
У 1 пациента в группе ЭГ данное осложнение было представлено
интраоперационной перфорацией кожных покровов в области ключицы на стороне
76
хирургического вмешательства, потребовавшей ушивания и сформировавшей
определенный косметический дефект. У 4 больных в исследуемой группе
осложнения I степени по Clavien-Dindo были представлены плекситом плечевого
сплетения на стороне операции, возникшим вследствие длительного нахождения
верхней конечности в одном статическом положении и разрешившимся в
кратчайшие сроки после оперативного вмешательства без дополнительного
медикаментозного воздействия.
Осложнения II степени по шкале Clavien-Dindo были выявлены у 9,1%
пациентов в исследуемой группе, 4,3% больных – в группе ОГ, а в группе МИВАГ
осложнений II степени выявлено не было (p>0,05). После эндоскопической
операции такие осложнения были представлены 1 случаем временного
одностороннего пареза голосовых связок и 3 случаями более выраженных
плекситов плечевого сплетения, потребовавших проведения дополнительной
терапии. После открытого вмешательства были отмечены 2 случая преходящего
одностороннего пареза голосовых связок. Следует отметить, что у всех 3 пациентов
с парезами голосовых связок на протяжении 1 месяца сохранялось нарушение их
подвижности, однако все парезы в обеих группах разрешились на сроках до 6 мес.
после операции.
Относительно развития плекситов плечевого сплетения необходимо отметить,
что, по мере освоения методики ЭГ, частота возникновения данного осложнения
значительно уменьшилась. Так, при первых 22 эндохирургических операциях,
возникновение плексита было зафиксировано у 6 пациентов (27,3%), а при
последующих 22 эндохирургических вмешательствах плексит развился в 1 случае
(4,5%). Данное снижение частоты возникновения плекситов объясняется
накоплением практического опыта и сопутствующим сокращением времени
операции. Кроме того, нами была введена практика перемещения руки на стороне
вмешательства в физиологическое положение на время, равное 5-10 минутам, через
каждый час в процессе выполнения операции.
Осложнения III степени тяжести по шкале Clavien-Dindo были представлены
1 случаем кровотечения в раннем послеоперационном периоде в группе, где
77
проводилась ОГ и в 2-х случаях (4,4%) у пациентов перенесших МИВАГ,
потребовавших выполнения ревизии послеоперационной раны с идентификацией
источника кровотечения и его остановкой. В исследуемой группе осложнений III
степени по Clavien-Dindo зафиксировано не было, что, однако, не составило
статистически значимой разницы (p>0,05).
В целом следует заметить, что, специфические для тиреоидной хирургии
серьезные осложнения после ЭГ были зафиксированы в 2,3% случаев и были
представлены 1 случаем преходящего одностороннего пареза голосовых связок.
Таким образом, несмотря на статистически значимо большую частоту
осложнений при проведении ЭГ, основная доля данных осложнений была
представлена малозначительными осложнениями I и II степени по Clavien-Dindo,
частота возникновения которых закономерно сократилась по мере освоения
методики. С точки зрения более тяжелых осложнений, эндоскопическая операция
показала даже более высокий уровень безопасности, хотя и не подтвержденный на
уровне статистической значимости различий.
78
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ
ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЭНДОХИРУГИЧЕСКОЙ, ОТКРЫТОЙ И ВИДЕО-
АССИСТИРОВАННОЙ ГЕМИТИРЕОИДЭКТОМИИ
4.1. Сравнительная оценка течения послеоперационного периода и
качества жизни пациентов после эндоскопической гемитиреоидэктомии и
открытой гемитиреоидэктомии
С развитием высоких технологий за последние несколько десятков лет
кардинально изменились подходы в лечении хирургических заболеваний, в том
числе и в эндокринной хирургии. В соответствие с литературными данными и
собственным опытом, мы знаем, что основной когортой пациентов, страдающих
заболеваниями ЩЖ, являются молодые женщины, а в современном мире
эстетический показатель является одним из ключевых факторов, влияющих на
качество жизни больных. Учитывая данное положение и множество других
факторов, и были разработаны, а также внедрены в ежедневную хирургическую
практику различные варианты экстрацервикальных доступов для операций на ЩЖ
с применением минимально инвазивных методов [26,29,33,36].
Следует заметить, что в настоящее время в эндохирургии ЩЖ объем
вмешательства, равный гемитиреоидэктомии является широко применимым, а
наиболее часто прибегают к таким разновидностям минимально инвазивных
операций, как минимально инвазивное видео-ассистированное вмешательство и
эндоскопические операции посредством экстрацервикальных (внепроекционных)
доступов в вариантах «безгазового» подхода или с инсуффляцией углекислого газа
поддержания рабочего пространства. Кроме того, определенную популярность в
хирургии ЩЖ приобретают операции с применением роботических технологий, а
также вмешательства, проводимые из единого эндоскопического доступа, однако,
учитывая дороговизну и сложность, применение данных технологий в рутинной
хирургической практике пока ограничено [26].
79
В соответствие с данными литературных источников известно, что частота
интраоперационных и послеоперационных осложнений, сроки госпитализации
пациентов, частота рецидивов, в основном не демонстрируют существенных
различий при сравнении хирургических вмешательств, выполняемых с
применением минимально инвазивных технологий, и традиционных операций
[26,35]. Поэтому основным смыслом применения минимально инвазивных и
эндоскопических технологий в хирургии ЩЖ становится возможность влияния на
течение послеоперационного периода, в том числе за счет улучшения эстетических
исходов и повышения качества жизни пациентов в целом [49,50]. В частности, это
обусловлено возможностью избежать формирования видимого рубца на шее, что
может значительно изменить психологическое восприятие результатов
проведенного лечения у пациентов. Кроме того, рубец на передней поверхности
шеи может быть источником определенных нарушений глотания и голосовой
функции, даже при отсутствии специфических осложнений, но только за счет
развития спаечного процесса. С другой стороны, исследование показателей
качества жизни после эндохирургических операций на ЩЖ и показателей течения
послеоперационного периода является критически важным для понимания
долгосрочных результатов лечения. Эти аспекты влияют как на физическое, так и
на и психологическое благополучие пациентов, а также на их способность быстро
реабилитироваться и вернуться к повседневной активности. Анализ литературы
показал, что данное направление остается недостаточно исследованным и требует
дальнейшего внимательного анализа [26].
В нашей работе как раз отдельное внимание и было уделено изучению
результатов вмешательств на ЩЖ, которые оказывают влияние на качество жизни
пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. В частности,
сравнительный анализ послеоперационных результатов, зафиксированных при
проведении ЭГ и ОГ [26,28,31,33,35,38] продемонстрировал следующее. При
раздельной оценке интенсивности болевого синдрома по областям, было выявлено,
что ниже ключицы в группе ЭГ болевой синдром был сильнее выражен на всем
протяжении его оценки (рисунок. 22). При этом статистически значимой (p<0,05)
80
данная разница оказалась на протяжении 12-96 часов после операции, а в интервале
24-48 часов она была статистически высоко значимой (p<0,01). Максимальная
средняя разница в оценке интенсивности болевого синдрома ниже ключицы по
ВАШ составила 5,0 баллов и была отмечена через 36 часов после вмешательства.
Рисунок 22. Показатели послеоперационного болевого синдрома в группе ЭГ
(исследуемая группа) и группе ОГ (контрольная группа) по ВАШ в областях ниже
ключицы (по оси абсцисс – часы после операции, по оси ординат – балльная
оценка).
Уровень болевого синдрома в областях выше ключицы (рисунок 23)
продемонстрировал обратную динамику и был больше в группе ОГ на всем
протяжении отслеживания. Статистическая значимость различий (p<0,05) в
интенсивности боли была отмечена в период 12-48 часов после проведения
гемитиреоидэктомии, причем статистически высоко значимыми (p<0,01) различия
оказались в интервале 36-48 часов. Максимальная разница в средней оценке
пациентами интенсивности боли выше ключицы по ВАШ составила 2,3 балла и
была зафиксирована через 48 часов после осуществления оперативного
вмешательства. Учитывая интенсивность болевого синдрома, которая имелась у
наших пациентов в рассматриваемых группах сравнения, применение
парентеральных анальгетиков требовалось на сроках до 48-72 часов после
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана