Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_210_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
191
По результатам суточного рН-импедансометрического исследования
пищевода надежные рН-метрические доказательства ГЭРБ (общее время с рН<4 в
пищеводе >6%) определялись у 6 (42,85%); ненадежные доказательства (общее
время с рН<4 в пищеводе от 4 до 6%, количество ГЭР в течение суток >40) у 5
(35,71%) пациентов; рН метрические доказательства ГЭРБ отсутствовали у 3
(21,42%) пациентов.
Манометрическое исследование не выявило клинически значимых
нарушений моторики пищевода у 14 пациентов с морбидным ожирением и
подозрением на ГЭРБ.
В процессе проведения консилиума в случае, если пациент с беспокоящими
симптомами рефлюкса и/или ЭЭ страдал СД 2 типа с осложнениями и/или
инсулиновой недостаточностью, имел надежные рН-метрические доказательства
ГЭРБ, ГПОД, клинически значимые нарушения моторики пищевода вариантом
выбора являлись гастрошунтирующие методики.
При отсутствии у пациента СД 2 типа, а также исключении патологического
времени закисления пищевода, ГПОД и значимых нарушений моторики
вариантом выбора являлась ПРЖ.
Из 14 пациентов с подозрением на ГЭРБ, которым проводилось
инструментальное дообследование, 5 (35,71%) пациентам было проведено ГШ, 9
(64,28%) пациентам ПРЖ.
Таким образом, не смотря на имевшиеся клинические и эндоскопические
признаки ГЭРБ, инструментальное дообследование способствовало выбору ПРЖ
у 64,28% пациентов.
В группе ПРЖ через год у 8 (88,89%) из 9 пациентов отмечалась
положительная клиническая динамика, у 1 (11,11%) пациента сохранялся ЭЭ А
степени по Лос-Анджелесской эндоскопической классификации.
В группе ГШ через год у всех 6 (100%) пациентов отмечалась
положительная клиническая динамика.
В таблице 91 представлены варианты оперативных вмешательств,
проведенных у всех 65 пациентов с морбидным ожирением.
https://t.me/med1917
192
Таблица 91 – Характеристика оперативных вмешательств у 65 пациентов с
морбидным ожирением
Операция
Число пациентов
Доля пациентов
Установка внутрижелудочного баллона
4
6,15%
ПРЖ
35
53,85%
ПРЖ, устранение ГПОД (крурорафия)
11
16,92%
ПРЖ, устранение ГПОД (крурорафия),
лапароскопическая ХЭ
1
1,54%
ГШ
13
20,00%
ГШ, устранение ГПОД (крурорафия),
лапароскопическая холецистэктомия
1
1,54%
Учитывая пандемию новой коронавирусной инфекции в период проведения
данного исследования и невозможность госпитализации пациентов в клинику для
контрольного обследования, информация о состоянии пациента собиралась путем
телефонного анкетирования.
Медиана времени от момента операции до телефонного контакта составила
1,66 [1,25; 3,17] года. Показатель массы тела у пациентов после бариатрического
вмешательства снизился с 134 [109; 156] до 94 [79; 110] кг, ИМТ с 46,6 [40,6; 52,9]
до 32,8 [29,7; 38,7] кг/м
2
(р<0,001, критерий Вилкоксона для парных показателей).
В среднем пациенты снижали массу тела после операции на 35,00 [27,0; 47,0] кг.
Максимальное снижение массы тела у пациентов отмечалось через 1,00 [0,50;
1,42] год после операции, медиана веса в данный момент составила 90,0 [79,0;
106,0] кг.
Большинство пациентов, у которых после проведения бариатрической
операции прошло 2 года и более, отмечали увеличение массы тела. После
достижения минимального значения набор веса у 26 пациентов составил в
среднем 7,5 [5,0; 16,5] кг.
Корреляция между временем, прошедшим после операции, и набором
массы тела относительно минимального зарегистрированного значения (r=0,727,
корреляция Спирмена) представлена на рисунке 29.
https://t.me/med1917
193
Рисунок 29 – Набор массы тела относительно минимального
зарегистрированного значения в зависимости от времени, прошедшего после
бариатрического вмешательства
Во время телефонного контакта у пациентов собиралась информация по
динамике изменения различных симптомов со стороны органов пищеварительной
системы (изжога, регургитация, тяжесть в эпигастрии, боль в эпигастрии, боль
или тяжесть в правом подреберье, боль или тяжесть в левом подреберье, запоры,
поносы, боли, связанные с дефекацией) после проведенного бариатрического
вмешательства.
В таблице 92 приведены данные об улучшении и ухудшении симптомов
ГЭРБ в динамике, соотношению случаев улучшения/ухудшения среди всех
пациентов с ГЭРБ в зависимости от времени телефонного контакта – контакт
https://t.me/med1917
194
менее чем через 2 года после операции, контакт через 2 года и более после
операции.
Из представленных данных видно, что соотношение случаев усиления
основных симптомов ГЭРБ к случаям ослабления было меньше единицы среди
пациентов, контакт с которыми осуществлялся в период с 12 по 24 месяц после
проведения бариатрической операции – 0,25 для симптома изжоги и 0,67 для
симптома регургитации. Значение показателя менее единицы свидетельствует,
что в данный промежуток времени у пациентов чаще отмечалось усиление изжоги
или регургитации.
В случае контакта с пациентами через 24 месяца после вмешательства
отмечалось увеличение показателя соотношения случаев усиления симптома к
случаям ослабления симптома для изжоги и регургитации до 1,20 и 1,33
соответственно.
Представленные данные свидетельствуют, что положительный эффект
бариатрической операции в отношении клинического течения ГЭРБ
(выраженность изжоги и регургитации) наиболее выражен в течение первых двух
лет после оперативного вмешательства на фоне максимального снижения массы
тела. Однако затем, через 2 года после вмешательства, интенсивность симптомов
рефлюксной болезни увеличивается, что потенциально ассоциировано с
рикошетным набором массы тела на 7,5 [5,0; 16,5] кг.
Дополнительно было проведено сравнение числа пациентов с
улучшением/ухудшением основных симптомов со стороны органов
пищеварительной системы в группах пациентов с двумя формами ГЭРБ – НЭРБ и
ЭЭ (таблица 93).
Сравнение пациентов в двух группах оперативного бариатрического
вмешательства – ПРЖ и ГШ в зависимости от соотношения случаев
улучшения/ухудшения основных симптомов со стороны органов
пищеварительной системы представлено в таблице 94.
https://t.me/med1917
195
Таблица 92 – Динамика симптомов у пациентов с клинико-эндоскопическими признаками гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни в разные сроки после бариатрической операции
Симптом
Любое время контакта
Контакт менее чем через 2 года после
операции
Контакт через 2 года и более после
операции
усиление
или
появление
симптома
ослабление
симптома
соотношение
случаев
усиления/
ослабления
симптома
усиление
или
появление
симптома
ослабление
симптома
соотношение
случаев
усиления/
ослабления
симптома
усиление
или
появление
симптома
ослабление
симптома
соотношение
случаев
усиления/
ослабления
симптома
Изжога
10
21
0,48
4
16
0,25
6
5
1,20
Регургитация
6
6
1,00
2
3
0,67
4
3
1,33
Тяжесть в
эпигастрии
16
11
1,45
5
8
0,63
11
3
3,67
Боль в
эпигастрии
8
4
2,00
4
3
1,33
4
1
4,00
Боль/ тяжесть в
правом
подреберье
1
10
0,10
1
6
0,17
0
4
0,00
https://t.me/med1917
196
Продолжение таблицы 92
Симптом
Любое время контакта
Контакт менее чем через 2 года после
операции
Контакт через 2 года и более после
операции
усиление
или
появление
симптома
ослабление
симптома
соотношени
е случаев
усиления/
ослабления
симптома
усиление
или
появление
симптома
ослабление
симптома
соотношение
случаев
усиления/
ослабления
симптома
усиление
или
появление
симптома
ослабление
симптома
соотношение
случаев усиления/
ослабления
симптома
Боль
/тяжесть в
левом
подреберье
2
2
1,00
2
2
1,00
0
0
-
Запоры
2
7
0,29
1
6
0,17
1
1
1,00
Поносы
5
5
1,00
4
3
1,33
1
2
0,50
Боли,
связанные с
дефекацией
1
0
-
1
0
-
0
0
-
https://t.me/med1917
197
Таблица 93 – Число пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью и эрозивным
эзофагитом, отмечавших симптомы со стороны пищеварительной системы
исходно, а также отмечавших улучшение или ухудшение симптомов после
бариатрической операции
Симптомы
Форма ГЭРБ
Число пациентов
с симптомом до
операции
Число пациентов
с усилением
симптома
Число
пациентов с
ослаблением
симптома
Изжога
НЭРБ
25 (100,0%)
7 (28,0%)
12 (48,0%)
ЭЭ
12 (85,7%)
3 (21,4%)
9 (64,3%)
Регургитация
НЭРБ
11 (44,0%)
5 (20,0%)
4 (16,0%)
ЭЭ
3 (21,4%)
1 (7,1%)
2 (14,3%)
Тяжесть в
эпигастрии
НЭРБ
13 (52,0%)
11 (44,0%)
8 (32,0%)
ЭЭ
7 (50,0%)
5 (35,7%)
3 (21,4%)
Боль в
эпигастрии
НЭРБ
5 (20,0%)
5 (20,0%)
2 (8,0%)
ЭЭ
2 (14,3%)
3 (21,4%)
2 (14,3%)
Боль или
тяжесть в
правом
подреберье
НЭРБ
7 (28,0%)
0 (0,0%)
5 (20,0%)
ЭЭ
7 (50,0%)
1 (7,1%)
5 (35,7%)
Боль или
тяжесть в
левом
подреберье
НЭРБ
4 (16,0%)
1 (4,0%)
1 (4,0%)
ЭЭ
1 (7,1%)
1 (7,1%)
1 (7,1%)
Запоры
НЭРБ
5 (20,0%)
1 (12,0%)
3 (4,0%)
ЭЭ
3 (21,4%)
1 (28,6%)
4 (7,1%)
Поносы
НЭРБ
5 (20,0%)
2 (8,0%)
2 (8,0%)
ЭЭ
5 (35,7%)
3 (21,4%)
3 (21,4%)
Боли
связанные с
дефекацией
НЭРБ
1 (4,0%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
ЭЭ
1 (7,1%)
1 (7,1%)
0 (0,0%)
https://t.me/med1917
198
Таблица 94 – Число пациентов из группы продольной резекции желудка или
гастрошунтирования, отмечавших уменьшение или усиление жалоб со стороны
желудочно-кишечного тракта после операции
Жалобы
ПРЖ
ГШ
Значение p*
Жалоба
появилась/
усилилась
Жалоба
уменьшилась
Жалоба
появилась/
усилилась
Жалоба
уменьши
лась
Изжога
усилилась/уменьшилась
8
15
2
6
0,48
Регургитация
6
2
0
4
0,03
Тяжесть в эпигастрии
14
9
2
2
0,54
Боль в эпигастрии
8
2
0
2
0,08
Боль/тяжесть в правом
подреберье
1
9
0
1
0,9
Боль/тяжесть в левом
подреберье
2
0
0
2
0,16
Запоры
2
3
0
4
0,27
Диарея
2
4
3
1
0,26
Боли, связанные с
дефекацией
1
0
0
0
1
Примечание. * — двусторонний точный критерий Фишера
Таким образом, ПРЖ и ГШ оказывали схожее позитивное влияние на
динамику симптома изжоги и другие гастроэнтерологические симптомы, однако
гастрошунтирующие методики лучше влияли на симптом регургитации.
Клинические примеры выбора ГШ и ПРЖ у двух пациентов с морбидным
ожирением и подозрением на ГЭРБ представлены ниже.
Клинический пример 2.
Пациентку 40 лет с ожирением II степени до операции беспокоили жалобы
на изжогу, регургитацию с привкусом горечи, чувство тяжести и переполнения в
эпигастрии, после еды, чувство тяжести в правом подреберье. Данные жалобы
возникали чаще 2 раз в неделю.
https://t.me/med1917
199
Из анамнеза известно, симптомы ГЭРБ (регургитация и изжога) беспокоили
около 6 лет. При проведении ЭГДС в прошлом определялся ЭЭ А-В степени по
Лос-Анджелесской эндоскопической классификации. Пациентка ежегодно
принимала 1-1,5 месячные курсы ИПП. Кислотосупрессивная терапия купировала
симптомы ГЭРБ, однако через 1-2 месяца после окончания терапии жалобы
рецидивировали.
Из сопутствующих заболеваний у пациентки выявлялся аутоиммунный
тиреоидит, дислипидемия, преддиабет и синдромом обструктивного апноэ сна.
При оценке пищевого поведения, было выяснено, что наиболее калорийным
у пациентки являлся ужин, второе место по калорийности занимал обед, третье
завтрак. Пациентка систематически употребляла избыточное количество
легкоусвояемых углеводов и животных жиров, при этом в ежедневный рацион
входили также овощи и фрукты. У пациентки отмечались эпизоды эмоциогенного
переедания, присутствовал экстернальный вариант нарушения пищевого
поведения.
Пациентка не занималась физкультурой или спортом, однако отслеживала
количество пройденных шагов, стараясь проходить не менее 5000 шагов
ежедневно.
Ежедневный сон составлял около 7-8 часов, при этом у больной имелись
сложности с засыпанием, а также эпизоды раннего пробуждения. В течение ночи
отмечался храп.
Физикальные данные: рост - 1,52 м, вес - 92 кг, ИМТ - 39,82 кг/м
2
, ОТ – 112
см, ОБ – 118 см, ОТ/ОБ - 0,94. В БХ анализе крови определяется повышение АлаТ
до 48 Ед/л, ГГТП до 324 Ед/л, инсулина до 22,2 мкЕд/мл, ЛПНП до 3,6 ммоль/л.
По данным предоперационного УЗИ выявляется увеличенная в размерах печень с
диффузно измененной неоднородной структурой, повышенной эхогенностью и
обеднением сосудистого рисунка. Размеры внутрипеченочных желчных ходов,
холедоха, селезеночной и воротной вены не изменены. Желчный пузырь увеличен
в размерах (10,3х4,5х4,6 см), изогнутой формы с деформированными и
неравномерно уплотненными стенками без признаков утолщения. При
https://t.me/med1917
200
проведении УЗИ в желчном пузыре в кармане Гартмана выявлялся подвижный
конкремент 2,2 см в диаметре.
По данным ЭГДС в пищеводе визуализировались линейные длиной 7 мм
продольные эрозии (ЭЭ В степени по Лос-Анджелесской классификации),
эндоскопические признаки ГПОД, эритематозная гастропатия. По данным
быстрого уреазного теста (BIOHIT Экспресс-тест Helicobacter pylori UFT300)
Helicobacter pylori не определялась.
Для подтверждения ГПОД пациентке проведено рентгенологическое
исследование верхних отделов ЖКТ с барием. ПЖП переход расположен на 4,2
см выше диафрагмы. Кардия не смыкается на вдохе и выдохе. Желудок имеет
форму чулка и подтянут кверху. Свод уменьшен в размерах, прилежит к
диафрагме и отклонен кзади. Определяется тупой угол Гисса. Пролабирование
слизистой кардии в грудную полость до 5,0 см в положение лежа. Бариевая взвесь
в большом количестве активно забрасывалась в пищевод до проксимальной
части. У пациентки диагностировали недостаточность НПС, частично
фиксированную ГПОД, патологические проксимальные ГЭР. Рентгенография
верхних отделов ЖКТ с барием представлена на рисунке 30.
Рисунок 30 – Рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного
тракта с барием пациентки 40 лет с морбидным ожирением
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана