Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_210_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
61
Продолжение таблицы 7
Этапы исследования
Количество
пациентов
Характеристика пациентов
Особенности терапии
пациентов с клинико-
эндоскопическими
симптомами ГЭРБ и
избыточной массой тела,
ожирением
65
27 (41,54%) мужчин и 38 (58,46%) женщин; медиана
возраста 54 [45; 62] года, ИМТ 29,00 [27,31; 32,10]
кг/м
2
, ОТ 97 [88; 108] см; избыточная масса тела у
38 (58,46%), ожирение у 27 (41,54%) пациентов
Изменение образа
жизни и коррекция
пищевого поведения у
пациентов с ГЭРБ и
избыточной массой тела,
ожирением
59
25 (42,37%) мужчин и 34 (57,63%) женщины;
медиана возраста 55 [44; 63] лет, ИМТ 30,12 [27,50;
32,80] кг/м
2
, ОТ 99 [90; 110] см; избыточная масса
тела у 29 (49,15%), ожирение у 30 (50,85%)
пациентов
ГЭРБ у пациентов с
морбидным ожирением
до и после
бариатрических
хирургических
вмешательств
214
Ретроспективная часть этапа-исследования (149
пациентов):
48 (32,21%) мужчин и 101 (67,79%) женщина,
медиана возраста 43 [37; 54] года, ИМТ 46,37 [40,79;
53,91] кг/м
2
, ОТ 131,5 [122; 141,5] см; избыточная
масса тела у 1 (0,67%), ожирение у 148 (99,33%)
пациентов.
Проспективная часть этапа-исследования (65
пациентов):
20 (30,77%) мужчин и 45 (69,23%) женщин; медиана
возраста 45 [40; 53] лет, ИМТ 46,60 [40,60; 52,90]
кг/м
2
, ОТ 134 [120; 144] см; ожирение у 65 (100%)
пациентов.
Коррекция кишечной
микробиоты у пациентов
с избыточной массой
тела, ожирением
51
19 (37,25%) мужчин и 32 (62,75%) женщины;
медиана возраста 54,0 [44,0; 63,0] года, ИМТ 30,99
[28,62; 34,45] кг/м
2
, ОТ 96 [88; 105] см; избыточная
масса тела у 18 (35,29%), ожирение у 33 (64,71%)
пациентов.
https://t.me/med1917
62
2.3. Методы исследования
2.3.1. Общеклинические методы
Обследование участников осуществлялось в соответствии с действующими
стандартами специализированной медицинской помощи Министерства
здравоохранения Российской Федерации и клиническими рекомендациями
Российской гастроэнтерологической ассоциации, утвержденными Минздравом
Российской Федерации [10, 20, 22, 23, 54, 63].
Пациентам проводились рутинные для гастроэнтерологической практики
обследования – сбор жалоб и анамнеза; физикальное обследование, включая
оценку антропометрических показателей (рост, масса тела, ОТ и ОБ);
лабораторное обследование – общий анализ крови с лейкоцитарной формулой,
биохимический анализ крови, копрограмма; инструментальное обследование –
эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) (аппарат Pentax EG-2990i, аппарат Olympus
GIF-Q40) с быстрым уреазным тестом на Helicobacter pylori (BIOHIT Экспресс-
тест на Helicobacter pylori), видеоколоноскопия (ВКС) (аппарат Olympus CF
Q165L), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (аппарат
«Medison SonoAce X8»).
Масса тела (кг) и рост (см) пациентов измерялись натощак на весах
медицинских механических колонного типа Seca 700 с ростомером Seca 220. ИМТ
(кг/м
2
) определяли путем деления массы тела (кг) на рост пациента в квадрате
(м
2
). У всех пациентов измерялась ОТ и ОБ. ОТ и ОБ измеряли двукратно
натощак сантиметровой лентой фирмы Prym: ОТ на середине расстояния от
гребня подвздошной кости до реберной дуги, ОБ в области самой широкой части
бедренных костей.
При ИМТ 25–29,99 кг/м
2
у пациента диагностировалась избыточная масса
тела, при ИМТ≥30 кг/м
2
ожирение. При ИМТ 30−34,99 кг/м
2
диагностировалось
ожирение I степени, при ИМТ 35−39,99 кг/м
2
ожирение II степени, при ИМТ≥40
кг/м
2
ожирение III степени. Абдоминальный фенотип ожирения определялся
у мужчин с ОТ≥94 см и у женщин с ОТ≥80 см. Диагноз морбидного ожирения
https://t.me/med1917
63
устанавливался у пациентов с ИМТ≥40 кг/м
2
и ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии
серьезных, ассоциированных с ожирением заболеваний [11, 38].
В зависимости от этапа-исследования рутинные клинические и
биохимические анализы крови выполнялись в центральной клинико-
диагностической лаборатории ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Минздрава России (заведующий лабораторией – д.м.н., профессор Гайковая
Лариса Борисовна), в клинико-диагностической лаборатории СПбГБУЗ
«Городская Больница №26» (заведующий лабораторией – Денисова Елена
Алексеевна); в отделении лабораторной диагностики ФБГОУ ВО ПСПбГМУ им.
И.П. Павлова Минздрава России (заведующий лабораторией – Черницкая Елена
Львовна).
В процессе проведения клинического и БХ анализа крови исследовалась
венозная кровь пациентов с использованием стандартных методик.
На этапе исследования «Коррекция кишечной микробиоты у пациентов с
избыточной массой тела, ожирением» у пациентов с СД 2 типа в динамике
определялись индексы, оценивающие инсулинорезистентность – Homeostasis
Model Assessment of Insulin Resistance (HOMA-IR), QUantitative Insulin sensitivity
CHeck Index (QUICKI) и McAuley.
Для расчета индекса HOMA-IR и QUICKI использовались значения уровней
глюкозы и инсулина венозной крови натощак:
НОМА-IR =
где концентрация глюкозы выражается в ммоль/л,
концентрация инсулина в мкЕД/мл;
QUICKI =
где концентрация глюкозы выражается в мг/дц,
концентрация инсулина в мкЕД/мл.
(1)
(2)
https://t.me/med1917
64
Для лиц от 20 до 60 лет референсным интервалом НОМА-IR являются
значения от 0 до 2,7 [272]. Для пациентов без нарушений углеводного обмена
значение QUICKI индекса находится на уровне 0,45 и выше [287].
Индекс McAuley позволяет оценивать выраженность инсулинорезистентности
у лиц с нормогликемией. Для расчёта индекса McAuley использовались значения
уровней инсулина и триглицеридов венозной крови натощак [329].
McAuley =
где концентрация инсулина выражается в мг/дц,
концентрация триглицеридов в мкЕД/мл.
Инструментальные исследования – УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС,
ВКС проводились в соответствии Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 06.12.2017 № 974/н «Об утверждении Правил
проведения эндоскопических исследований» и Приказом Министерства
здравоохранения РФ от 8 июня 2020 г. № 557/н «Об утверждении Правил
проведения ультразвуковых исследований» [45, 46].
В зависимости от этапа-исследования инструментальная диагностика
проводилась в профильных отделениях клиники имени Петра Великого ФГБОУ
ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (заведующий
эндоскопическим отделением к.м.н. Берест Дмитрий Григорьевич, заведующий
отделением ультразвуковой диагностики Кварку Виктория Евгеньевна), СПбГБУЗ
«Городская Больница №26» (заведующий эндоскопическим отделением Спирина
Александра Михайловна, заведующий отделением функциональной диагностики
Сундукова Зарина Руслановна), ФБГОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова
Минздрава России (руководитель отдела эндоскопии к.м.н. Смирнов Александр
Александрович, заведующий отделением ультразвуковой диагностики Малахова
Татьяна Владимировна).
При ЭГДС визуально оценивалась слизистая оболочка пищевода, желудка и
двенадцатиперстной кишки, проводился забор биоптата слизистой антрального
(3)
)
https://t.me/med1917
65
отдела для проведения быстрого уреазного теста с целью диагностики H. рylori.
Забор дополнительных биоптатов производился при наличии клинических
показаний.
Эрозивный эзофагит классифицировался по Лос-Анджелесской
эндоскопической классификации от 1994 года на А, В, С, D степени. ЭЭ А
степени — наличие одного или нескольких повреждений менее 5 мм длиной,
затрагивающих одну складку слизистой. ЭЭ В степени — наличие одного или
нескольких повреждений более 5 мм длиной, затрагивающих одну складку
слизистой. ЭЭ С степени – наличие одного или нескольких повреждений более 5
мм длиной, распространяющихся между двумя складками слизистой, но
занимающих менее 75% окружности пищевода. ЭЭ D степени – повреждение
слизистой, охватывающее более 75% окружности пищевода [156].
В процессе ВКС у пациентов оценивалось состояние толстой и
терминального отдела подвздошной кишки. Забор биоптатов для
гистологического исследования рутинно не проводился, но осуществлялся при
наличии клинических показаний.
При проведении УЗИ брюшной полости оценивались размеры, структура,
наличие патологических изменений печени, желчного пузыря, ЖВП, селезенки,
поджелудочной железы, а также сосуды и лимфатический аппарат брюшной
полости.
С целью изучения особенностей течения заболеваний ЖКТ при избыточной
массе тела и ожирении у пациентов использовались дополнительные методики,
которые не являются рутинными для клинической практики — суточная рН-
импедансометрия пищевода; манометрия пищевода; исследование
толстокишечной микробиоты методом полимеразной цепной реакции
с флуоресцентной детекцией результатов амплификации в режиме реального
времени (ПЦР-РВ); специализированные опросники по оценке психологического
статуса (уровень депрессии, ситуационной и личностной тревожности), качества
жизни и пищевого поведения.
Группа пациентов принимала участие в программе по изменению образа
жизни и коррекции пищевого поведения.
https://t.me/med1917
66
2.3.2. Суточная рН-импедансометрия пищевода
Суточная рН-импедансометрия – метод оценки естественной перистальтики
пищевода, процесса прохождения по нему жидких и газовых болюсов,
кислотности рефлюксата.
Исследование проводилось аппаратом импедансоацидомонитор ИАМ-01
«Гастроскан-ИАМ» с использованием многоканального ZрН-зонда на базе
гастроэнтерологического отделения СПбГБУЗ «Городская больница №26».
Рабочая часть ZрН-зонда вводилась в пищевод пациента через носовой ход в
положении сидя, слизистая носа предварительно обрабатывалась аэрозолем 10%
лидокаина. Правильность постановки рН-импедансометрического зонда
(расположение дистального пищеводного датчика на 5 см выше уровня
диафрагмы) контролировалась при помощи рентгенологического исследования [2,
70]. Проксимальный пищеводный датчик находился на 5 см, дистальный на 15 см
выше уровня диафрагмы.
Примеры правильного и неправильного положения дистального
пищеводного рН-метрического датчика представлены на рисунке 6.
Рисунок 6 – Примеры правильного (левый снимок – пациент К.) и
неправильного (правый снимок – пациент М.) положения дистального
пищеводного рН-метрического датчика, определяемого в процессе
рентгенологического исследования
https://t.me/med1917
67
Суточная рН-импедансометрия пищевода проводилась на фоне привычного
для пациента образа жизни. Терапия ИПП отменялась за 5 дней до постановки
зонда. В процессе исследования пациент с помощью клавиатуры
регистрирующего блока отмечал определенные симптомы (тошнота, боль, изжога,
регургитация) или свои действия (курение, приём пищи, прием лекарств,
положение лежа, сон).
Суточная рН-импедансометрия — комбинация суточной рН метрии и
импедансометрии пищевода. рН-метрическая методика позволяет
идентифицировать кислые ГЭР с рН<4. В процессе многоканальной
импедансометрии измеряется сопротивление переменному электрическому току
(импеданс), изменяющийся в зависимости от присутствия в пищеводе жидкого
или газообразного болюса. Проведение рН-импедансометрии позволяет
идентифицировать газообразные, жидкие и смешанного рефлюксы, подразделять
жидкие рефлюксы на кислые, слабокислые и слабощелочные [70].
Важную роль при постановке диагноза ГЭРБ до 2018 года играл индекс
DeMeester – интегральный показатель, предложенный для оценки патологических
ГЭР L. Johnson и T. DeMeester в 1974. При расчёте индекса используется ряд
параметров пищеводной рН-граммы: % времени с рН<4 в течение суток; %
времени с рН<4 в вертикальном положении в течение суток; % времени с рН<4 в
горизонтальном положении в течение суток; количество рефлюксов с рН<4 за 24
часа; количество рефлюксов продолжительностью более 5 мин за 24 часа;
продолжительность наиболее длительного рефлюкса. Индекс DeMeester меньше
14,72 является нормой, более 14,72 свидетельствует о патологическом закислении
пищевода и наличии ГЭРБ [222, 275].
Согласно Лионскому консенсусу от 2018 года диагноз ГЭРБ отвергается
при рН<4 в пищеводе менее 4% времени и менее 40 ГЭР в течение суток.
Решающим доказательством наличия ГЭРБ является время с рН<4 в пищеводе
более 6% времени в течение суток. Ненадежными доказательствами ГЭРБ
является время с рН<4 в пищеводе от 4 до 6% времени в течение суток и
количество ГЭР 40-80 за сутки. Дополнительными критериями рефлюксной
https://t.me/med1917
68
болезни может быть количество ГЭР>80 за сутки, связь симптомов с ГЭР,
патологические значения показателей базового уровня ночного импеданса –
MNBI (Mean Nocturnal Baseline Impedance) и индекса пострефлюксной глоток-
индуцированной перистальтической волны – PSPW (
Post-reflux Swallow-induced
Peristaltic Wave) [254].
Суточные рН-импедансометрии у участников исследования оценивались в
соответствие с положениями Лионского консенсуса (результаты исследований,
сделанных до 2018 года, были пересмотрены и оценены ретроспективно).
Учитывая отсутствие международных согласительных документов о
методологии оценки проксимальных, слабокислых и слабощелочных ГЭР, в
диссертационном исследовании в качестве референсных значений использовались
результаты работы Shay и соавт. от 2004 года [342]. Нормальные количества ГЭР
за сутки в зависимости от кислотности рефлюксата и высоты заброса
представлены в таблице 8.
Таблица 8 – Нормальное количество гастроэзофагеальных рефлюксов за сутки в
зависимости от кислотности рефлюксата и высоты заброса [342]
Центильный
интервал
Кислые
ГЭР
Слабокислые
ГЭР
Слабощелочные
ГЭР
Всего
5 см
над
НПС
15 см
над
НПС
5 см
над
НПС
15 см
над
НПС
5 см
над
НПС
15 см
над НПС
5 см
над
НПС
15 см
над
НПС
Медиана
18
5
9
2
0
0
30
8
25–75%
интервал
7–31
2–14
6–15
1–5
0
0
18–45
4–21
95% интервал
<55
<28
<26
<12
<1
<1
<73
<31
2.3.3. Манометрия пищевода
Манометрия пищевода проводилась пациентам с морбидным ожирением и
подозрением на рефлюксную болезнь, которым планировалось проведение
https://t.me/med1917
69
бариатрического хирургического вмешательства, на аппарате MMS SOLAR GI
HRM c использованием одноразовых 20 канальных водно-перфузионных зондов с
Mui Scientific c 5 манометрическими датчиками в зоне НПС.
Исследование осуществлялось на базе отдела эндоскопии ФБГОУ ВО
ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, руководитель отдела к.м.н.
Смирнов Александр Александрович.
Эзофагоманометрия позволяет регистрировать внутрипищеводное давление,
а также скоординированность работы мышц пищевода, а именно верхнего
пищеводного сфинктера (ВПС), тела пищевода и НПС [1].
Полученные в процессе манометрии пищевода значения оценивались в
соответствии с модифицированной Чикагской классификацией нарушений
двигательной функции пищевода и рекомендациями Российской
гастроэнтерологической ассоциации по клиническому применению манометрии
высокого разрешения [56, 323].
Нормальные манометрические параметры двигательной активности тела
пищевода, включающие амплитуду, длительность и скорость, и НПС
представлены в таблице 9 и 10 [56].
Таблица 9 – Манометрические параметры (амплитуда, длительность и скорость)
нормальной двигательной активности тела пищевода на различных уровнях
относительно нижнего пищеводного сфинктера [56]
Точка записи
Амплитуда, мм рт. ст.
Длительность, с
Скорость, см/с
18 см выше НПС
15-30
3-6
–
13 см выше НПС
20-40
3-7
–
8 см выше НПС
15-45
4-8
–
3 см выше НПС
20-35
4-8
–
Средняя 1/3
20-40
4-8
–
Проксимальный
отдел пищевода
–
–
3<N<8
Дистальный отдел
пищевода
–
–
3<N<8
https://t.me/med1917
70
Таблица 10 – Манометрические параметры нормальной двигательной активности
нижнего пищеводного сфинктера [56]
Параметр
Норма
Давление покоя среднее (мм рт. ст.)
10-25
Длительность расслабления НПС (с)
5-9
Расслабление НПС (%)
>90
Остаточное давление (мм рт. ст.)
<8
Расположение НПС (см)
43-48
Ключевыми параметрами, оцениваемыми в процессе манометрического
исследования пищевода у пациентов с морбидным ожирением являлись:
морфологический тип пищеводно-желудочного перехода (ПЖП), давление покоя
НПС, интегральная сократимость дистального пищевода, эффективность
перистальтики пищевода, оценка резерва сократительной способности грудного
отдела пищевода (тест быстрых глотков).
Морфологический тип ПЖП может быть I, II и III типа. I тип ПЖП является
нормой. У пациентов определяется единая зона высокого давления — точка
инверсии дыхания определяется у проксимального края НПС. II тип —
пограничная с нормой ситуация. У пациента определяются две зоны
повышенного давления, представленные ножками диафрагмы и НПС, расстояние
между которыми не более 2 см. III тип ПЖП свидетельствует о наличии ГПОД. У
пациента определяются две зоны повышенного давления, представленные
ножками диафрагмы и НПС, расстояние между которыми более 2 см.
Давление покоя НПС определяется в период, исключающий глотки в
течение 30 сек. Давление покоя НПС формируется за счет базального мышечного
тонуса НПС и воздействия ножек диафрагмы. В норме давление покоя НПС
составляет 10-45 мм. рт. ст.
Интегральная сократимость дистального отдела пищевода характеризует
изменение давления (мм рт. ст.), создаваемое дистальным отделом пищевода
длиной 1 см за 1 сек. Показатель в норме составляет 450–8000 мм рт. ст.*с*см.
Значение данного показателя менее 450 мм рт. ст.*с*см свидетельствует о
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана