Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
5.6. Этапное лечение расслоений и аневризмы всей аорты
291
5 см и угрозе витальных осложнений при меньшем диаметре. Расслоение типа А
(по Stanford) было абсолютным показанием к реконструкции. При хирургическом
лечении расслоений типа В отдавали предпочтение операциям «локального про-
тезирования аорты»: проксимальному (ПЛПА) и дистальному (ДЛПА) [7].
Необходимо отметить, что в данном разделе мы рассматриваем лишь тех па-
циентов, которым были выполнены операции в два этапа. Реальных же кандида-
тов на этапное оперативное лечение аневризматической болезни аорты гораздо
больше. В связи с недостаточным развитием диспансеризации и работы амбула-
торного звена выявляемость данных пациентов крайне низкая.
Одной из нерешенных проблем в лечении аневризматической болезни аорты
является образование аневризм ее неоперированных отделов, частота форми-
рования которых довольно высокая [43, 61, 12]. Среди больных с аневризмами
аорты всех локализаций, оперированных в нашем отделении, двухэтапные опера-
ции при аневризме выполнены у 3%. По нашему мнению, число таких пациентов
должно быть значительно больше, о чем свидетельствуют литературные данные
[43, 62, 63]. Незначительный процент подобных операций в нашем исследовании
обусловлен рядом причин: неявкой или отказом пациента от ІІ этапа операции
при мегааорте (так второму этапу подвергнуто лишь треть больных от всех про-
изведенных в отделении с 1995 г. операций Борста), отсутствием диспансерного
наблюдения за больными с РАА и cоединительнотканной дисплазией (СтД) по ме-
сту жительства.
При синдроме Марфана и СтД необходимость повторной операции после про-
тезирования любого отдела аорты определяется естественным течением заболева-
ния, склонностью к аневризматической трансформации остающейся аорты. Па-
циенты с РАА любого типа, синдромом Марфана и СтД должны подвергаться тща-
тельному обследованию в течение года для решения вопроса о необходимости
плановой повторной операции при наличии показаний, прежде чем возникнут
неизбежные осложнения [33].
Приводим примеры этапного оперативного лечения пациентов с синдромом
Марфана и СтД.
Больной Б., 29 лет, 22.03.2000 переведен из ГКБ № 33 г. Москвы в отделение хирургии
аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с жалобами на боли в грудной
клетке, поясничной области, артериальную гипертензию до 180/100 мм рт. ст., темпера-
туру до 37,4 °С. Описанные явления возникли остро 20.03.2000. При осмотре обращали
на себя внимание характерные стигмы синдрома Марфана: высокий рост, арахнодактилия,
килевидная грудная клетка, «готическое» нёбо. При аортографии выявлено расслоение то-
ракоабдоминальной аорты от левой подключичной артерии до внутренних подвздошных
артерий (IIIb тип), с проксимальной фенестрацией в области перешейка аорты и макси-
мальным диаметром нисходящего грудного отдела аорты 5 см.
Диагноз: синдром Марфана, острое расслоение аорты IIIb типа, аневризма нисходя-
щего грудного отдела аорты (АНГА).
11.04.2000 больному была выполнена операция: протезирование нисходящей груд-
ной аорты от перешейка до диафрагмы с включением критических спинальных артерий
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
292
в «коброобразный» анастомоз в условиях ЛБО. Продолжительность операции 300 мин,
ЛБО — 75 мин. Пережатие аорты — 84 мин. Спинальная ишемия — 20 мин. Кровопо-
теря — 2500 мл. Ближайший послеоперационный период осложнился артериальной ги-
пертензией, левосторонним плевритом. Больной был выписан из стационара на 17-е су тки
после операции.
В 2003 г. дважды госпитализировался в ГКБ № 20 с клиникой отека легких. Повторно
был госпитализирован в РНЦХ 08.12.2004 с жалобами на одышку при незначительной фи-
зической нагрузке, утомляемость, отеки на ногах. При обследовании выявлена декомпен-
сация кровообращения по большому и малому кругам. По данным ЭХОКГ сердце значи-
тельно увеличено в объеме за счет левых и правых отделов, восходящая аорта (ВА) рас-
ширена до 9,2 см, фиброзное кольцо аортального клапана (ФКАК) 3,3 см, аортальная
недостаточность (АН) IV ст., трикуспидальная недостаточность (ТН) III ст. По данным
КТ: корень аорты 8,7 × 8 см. ВА расширена до 7,3 см, дуга аорты 3,6 см. Брюшная аорта рас-
слоена на всем протяжении, до 8,3 см диаметром с пристеночным тромбозом.
Диагноз: синдром Марфана, расслоение аорты II типа, аневризма восходящей аорты
(АВА) с АН 4 ст., недостаточность трикуспидального клапана (ТН) 3 ст., состояние после
протезирование нисходящей грудной аорты, аневризма брюшного отдела аорты.
Учитывая тяжелое состояние пациента, обусловленное декомпенсацией кровообраще-
ния, на фоне АН 4 ст. и ТН 3 ст., снижение фракции выброса (ФВ) до 50%, увеличение ВА
до 9,2 см и значительное увеличение левых отделов сердца ему 22.12.2004 по жизненным
показаниям выполнена операция (
рис. 5.43): проте-
зирование восходящего отдела аорты и аортального
клапана клапаносодержащим кондуитом с реплан-
тацией устий коронарных артерий по методике Ка-
броля в условиях полного периферического подклю-
чения аппарата искусственного кровообращения,
пластика трикуспидального клапана (ТК) по ДеВега.
После наложения кожных швов отмечен интенсив-
ный темп поступления крови по дренажам (более
300 мл/час), потребовавший реоперации до транс-
портировки больного в отделение кардиореанима-
ции. При ревизии переднего средостения и полости
перикарда выявлен и ликвидирован источник кро-
вотечения в области ушка правого предсердия. Про-
должительность операции 705 мин, искусственное
кровообращение (ИК) 188 мин, ишемия миокарда
(ИМ) 121 мин. Кровопотеря 5500 мл.
Ближайший послеоперационный период ослож-
нился снижением оксигенирующей функции легких,
гипотензией, развитием флегмоны правого предпле-
чья. Больной выписан из стационара на 34-е сутки
после операции.
С 10.01. по 27.01. 2006 г. госпитализирован для об-
следования и принятия решения о протезировании
Рис. 5.43. Схема операции у больного Б.
5.6. Этапное лечение расслоений и аневризмы всей аорты
293
АБА. По данным ультразвукового исследования, имеется расслоение абдоминальной
аорты на всем протяжении с пристеночными тромботическими массами и максимальным
диаметром инфраренального отдела 7,1 см. При СКТ в левой гемисфере головного мозга
обнаружено объемное образование. Операция на брюшной аорте отложена, переведен в
отделение нейрохирургии, где успешно оперирован по поводу субдуральной гематомы.
Обследован в июле 2007 г.: жалоб субъективно не предъявляет, однако по данным КТ
размер брюшного отдела аорты составляет 9 см. Планируется протезирование брюшного
отдела аорты (3 этап операции).
Больной В., 36 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей ГУ РНЦХ им.
акад. Б.В. Петровского РАМН 18.11.2004 Около 2 мес. назад отметил эпизод сильных бо-
лей в межлопаточной области. При объективном обследовании были выявлены внеш-
ние стигмы синдрома Марфана: рост 192 см, гипермобильность суставов, грудь «сапож-
ника». По данным СКТ: ВА расширена до 4 см, диметр дуги 2,8 см, нисходящая аорта 7,2 см,
определяется отслойка интимы от левой подключичной артерии до бифуркации аорты.
На уровне диафрагмы аорта диаметром 6,0 см с дальнейшим каудальным сужением до
3,0 см на уровне почечных артерий.
Диагноз: синдром Марфана, хроническое расслоение аорты IIIb типа, ТААА I типа (по
Crawford).
06.12.2004 больному была выполнена операция: протезирование аорты от левой под-
ключичной артерии до висцеральных ветвей с включением в кровоток критических спи-
нальных артерий в «коброобразный» анастомоз на единой площадке в условиях ЛБО. Дли-
тельность операции 410 мин, ЛБО 113 мин, ишемия спинного мозга 41 мин, кровопотеря
4750 мл. В послеоперационном периоде отмечены нарушения ритма по типу тахиформы
мерцания предсердий, купированные медикаментозно, явления умеренной легочной не-
достаточности, связанные с экссудативным плевритом. Учитывая расширение ВА до 4 см,
небольшое увеличение полостей левого сердца со снижением ФВ до 49% на фоне синдрома
Марфана пациенту рекомендовано динамическое наблюдение. Выписан в удовлетвори-
тельном состоянии на 18-е сутки послеоперационного периода.
15.05.2007 в связи с выявленным на рентгенограмме расширением восходящего отдела
и дуги аорты повторно госпитализирован в отделение хирургии аорты и ее ветвей. По дан-
ным КТ: диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы 4,4 см, ВА 4,9 см, дуга аорты 4,7 см,
ФКАК 28 мм. Диаметр аорты на уровне перешейка 3,9 см, нисходящая грудная аорта —
4,1 см. В области перешейка аорты определяется фенестрация интимы и частичное пе-
рекрытие просвета аорты свободным краем мембраны расслоения. На уровне ножек ди-
афрагмы максимальный диаметр аорты 4,4 см. От уровня ножек диафрагмы и до уровня
инфраренального отдела определяется протяженная отслойка интимы. Около устья чрев-
ного ствола определяется дистальный край протеза (анастомоз). Инфраренальный отдел
аорты 2,7 см.
Диагноз: синдром Марфана, аневризма дуги аорты, локальная отслойка интимы в обла-
сти перешейка, состояние после операции протезирования торакоабдоминальной аорты,
расслоение брюшного отдела аорты.
05.06.2007 больному выполнена операция: протезирование проксимальной трети нис-
ходящей, дуги и восходящей аорты синтетическим протезом в условиях ИК и антеградной
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
294
бигемисферальной перфузии головного
мозга, перфузии висцеральных органов че-
рез левую бедренную артерию (
рис. 5.44
).
Длительность операции 360 мин, ИК
199 мин, ИМ 111 мин. Антеградная биге-
мисферальная перфузия головного мозга
85 мин. Перфузия висцеральных органов
85 мин. Кровопотеря 3000 мл. Послеопера-
ционный период осложнился ОПН с повы-
шением креатинина до 250 мг/%, что потре-
бовало проведения сеанса плазмафереза.
Выписан в удовлетворительном состоянии
на 14-е сутки после операции.
При наличии мегааорты возможно при-
менение техники протезирования ее восхо-
дящего отдела и дуги с открытой установ-
кой стент-графта в нисходящий грудной
отдел [35], что избавляет от необходимо-
сти 2 этапа операции. Однако наиболее
перспективным, на наш взгляд, направле-
нием оперативного лечения аневризмати-
ческой болезни является комбинация этап-
ного открытого и эндоваскулярного вме-
шательства.
Больная Ф., 40 лет (
рис. 5.45
, раздел 5.5),
поступила в отделение 17.08.2006 с диагно-
зом: синдром Марфана, хроническая РАА I
типа. Аневризма восходящей аорты с аор-
тальной недостаточностью 2 ст. Расшире-
ние дуги аорты. Аневризма нисходящей
аорты. Миопия высокой степени. Грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы.
Из анамнеза: в ноябре 2004 г. отметила
боли в эпигастрии и за грудиной с иррадиа-
цией в шею, продолжавшиеся в течение су-
ток. Аналогичный приступ, сопровожда-
емый фебрильной температурой, наблю-
дался в декабре 2005 г. По данным ЭХОКГ:
ВА на уровне синусов Вальсальвы 5,7 см, в
суправальвулярном отделе — 5,2 см, ФКАК
2,5 см. АН 2 ст. По данным КТ: от уровня
перешейка аорты с распространением
до диафрагмы определяются два канала
Рис. 5.44. Этапы операций у больного В.
Рис. 5.45. Вариант операции у больной Ф.
5.6. Этапное лечение расслоений и аневризмы всей аорты
295
расслоения, максимальный диаметр нисходящей аорты 6 см, брюшная аорта без особен-
ностей.
30.08.2006 больной была выполнена операция: протезирование восходящей и дуги
аорты с низведением в нисходящую аорту дистального конца протеза аорты по методике
Борста с пластикой и сохранением собственного аортального клапана в условиях полного
периферического подключения аппарата искусственного кровообращения и антеградной
бигемисферальной перфузии головного мозга. Остановка кровообращения в висцераль-
ных ветвях 37 мин. Бигемисферальная перфузия мозга 75 мин.
14.12.06 выполнен 2 этап реконструкции аорты (впервые в России) — эндопротезиро-
вание нисходящего отдела аорты от перешейка до диафрагмы с имплантацией двух стент-
графтов Valiant фирмы «Medtronic». Гладкий послеоперационный период.
При этапной замене торакоабдоминальной аорты при РАА ΙΙΙb типа (по De-
Bakey) применим принцип локального протезирования.
Пациент Н., 51 год (
рис. 5.46
), поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
им. акад. Б.В. Петровского РАМН 15.05.2000 с жалобами на боли в животе и левой ноге.
В 1998 г. перенес лапаротомию по поводу закрытой травмы живота (автоавария). Выяв-
лены внешние стигмы синдрома Марфана: астеническое телосложение, гипермобиль-
ность суставов, килевидная грудная клетка, готическое нёбо.
Обследован. Аортальный клапан, восходящая и дуга аорты без особенностей. Расслое-
ние с фенестрациями на уровне перешейка, диафрагмы и инфраренальной локализации.
Тромбоз чревного ствола и ложного канала на уровне подвздошных артерий. По данным
КТ аорта на уровне перешейка до 4,9 см, на уровне диафрагмы 4,3 см, бифуркации 3,8 см.
Диагноз: синдром Марфана. Хрониче-
ское расслоение аорты IIIb типа. ТААА I
типа. Тромбоз чревного ствола и ложного
канала. Атеросклероз артерий нижних ко-
нечностей.
01.06.2000, учитывая тромбоз ложного
канала брюшной аорты и висцеральных
артерий, больному по абсолютным пока-
заниям выполнена операция с примене-
нием техники локального протезирования.
Протезирование дистальной части нисхо-
дящей и брюшной аорты с включением в
кровоток критических спинальных арте-
рий, всех висцеральных артерий, иссечение
мембраны расслоения из левой почечной
артерии с последующей реплантацией ее в
протез. Тромбэктомия из подвздошных ар-
терий в условиях простого пережатия. Дли-
тельность операции 240 мин, ишемия вис-
церальных органов 35 мин, ишемия левой
Рис. 5.46. Этапы операции у больного Н.
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
296
почки 45 мин, ишемия нижних конечностей 58 мин. Кровопотеря 3800 мл. Гладкое течение
послеоперационного периода. Выписан на 19-е сутки послеоперационного периода.
Повторно поступил 23.04.2007 с жалобами на боли в левой половине грудной клетки.
По данным СКТ диаметр аорты на уровне перешейка 7 см, с дальнейшим сужением до 3 см
на уровне диафрагмы. Четко визуализируется истинный и тромбированный ложный ка-
налы.
Диагноз: синдром Марфана, хроническое расслоение аорты III В типа, состояние после
операции протезирования дистальной части нисходящей и брюшной аорты, аневризма
нисходящей грудной аорты.
15.05.2007 больной оперирован: протезирование нисходящей грудной аорты синтети-
ческим протезом в условиях ЛБО. Продолжительность операции 250 мин. ЛБО 76 мин.
Пережатие аорты 70 мин. Кровопотеря 800 мл. Послеоперационный период осложнился
развитием хилоторакса с выделением более 1300 мл хилуса в сутки по дренажу, что было
обусловлено травмой грудного протока и потребовало продолжительного дренирования
плевральной полости с переводом больного на полное парентеральное питание. Больной
был выписан из стационара на 16-е сутки после операции.
При наличии мегааорты у некоторых больных изначально имеются показания
к замене всей аорты. X. Hu et al. [94] предлагают считать субтотальным протези-
рование аорты от клапана до абдоминального отдела, соответственно до бифур-
кации — тотальным. Однако одномоментное протезирование всей аорты крайне
травматично, выполняется единичными хирургическими коллективами [94, 132]
и большинством исследователей считается нецелесообразным, уступая этап-
ным операциям [14, 38, 54, 62, 84, 106, 143]. Этапное протезирование аорты об-
легчается за счет признанного всеми ведущими школами мира методики «хобота
слона» H. Borst (1983), то есть оставле-
ния дистального конца протеза «ви-
сящим» в нисходящей аорте [38]. При
этом данная методика применима как
для протезирования на первом этапе
восходящей и дуги аорты [38], так и для
первоэтапного протезирования нисхо-
дящей аорты (реверсированный «хо-
бот слона») [54, 143]. В последнем слу-
чае при операции ΙΙ этапа проводится
процедура «выворачивания» протеза
из нисходящей аорты. Приводим при-
мер тотальной замены аорты с исполь-
зованием способа «хобот слона».
Больная П., 51 год (
рис. 5.47
, раздел
5.5) [14], поступила в отделение хирургии
аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Пе-
тровского РАМН 15.01.2001 с диагнозом:
Рис. 5.47. Этапы операции у больной П. (при ме-
гааорте)
5.6. Этапное лечение расслоений и аневризмы всей аорты
297
соединительнотканная дисплазия, хроническое расслоение аорты I типа, мегааорта, аор-
тальная недостаточность 3 ст.
По данным КТ и ЭХОКГ ФКАК 28 мм, ВА 82 мм, нисходящая аорта 56 мм, брюшная
аорта до 45 мм. Расслоение протяженностью от клапана аорты до подвздошных артерий.
24.01.2001 по абсолютным показаниям выполнена операция: протезирование аор-
тального клапана и ВА ксеноперикардиальным клапаносодержащим кондуитом с ре-
плантацией устий коронарных артерий по методике Бенталла–ДеБоно (БдБ), протези-
рование дуги аорты синтетическим протезом с реплантацией в бок протеза ветвей дуги
аорты на единой площадке и низведением части протеза в нисходящую аорту по типу
«хобота слона» при периферическом ИК в условиях ГЦА. Остановка кровообращения
50 мин, ИК 193 мин, ИМ 130 мин. Кровопотеря 2800 мл. Послеоперационный период
протекал гладко. Больная выписана из стационара на 14-е сутки после операции.
11.09.2001 оперирована повторно в связи с формированием ложной аневризмы
восходящей аорты. Выполнена резекция ложной аневризмы аорты с тромбэктомией
из ее полости, ушивание дефекта ксеноперикардиального кондуита, в условиях пол-
ного периферического подключения аппарата искусственного кровообращения, ГЦА.
Гладкое послеоперационное течение. Через 2 недели у пациентки появились жалобы
на ощущение слабости в ногах при ходьбе и периодически возникающие опоясыва-
ющие боли.
16.10.2001 выполнена операция: протезирование ТААА от перешейка до бифуркации
по методике Крауфорда в условиях ЛБО. Ише-
мия висцеральных органов 47 мин. Кровопотеря
1500 мл. Больная выписана из стационара на 14-е
сутки после операции.
Способ Борста значительно облегчает
второй этап реконструкции за счет упроще-
ния техники формирования проксимального
анастомоза. При ранее выполненной опера-
ции Бенталла–ДеБоно операция ІІ этапа в
сравнении с «хоботом слона» может проте-
кать более травматично.
Пациент Н., 60 лет (
рис. 5.48
), госпитализиро-
ван в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
им. акад. Б.В. Петровского РАМН 09.01.2007 с жа-
лобами на ноющие боли в паховой области, внизу
живота, грудной клетке, осиплость голоса, нару-
шение зрения.
Из анамнеза: 10.05.2006 появились интен-
сивные боли в грудной клетке, онемение правой
руки, снижение АД, холодный пот. При госпи-
тализации по месту жительства диагностиро-
вано острое расслоение аорты I типа, аневризма
Рис. 5.48. Конечный вид операции у боль-
ного Н.
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
298
восходящей аорты с аортальной недостаточностью 3–4 ст. 23.05.2006 больному по месту
жительства (г. Ростов-на-Дону) была выполнена операция: протезирование ВА по мето-
дике Бенталла–ДеБоно.
При КТ в области проекции аортального клапана визуализируется протез. От уровня
дистального края протеза визуализируются два канала с распространением на все отделы
аорты. Диаметр дуги аорты 3,5 см, перешейка — 4,5 см, на уровне диафрагмы — 3,7 см. По
данным чреспищеводной ЭХОКГ: нисходящая аорта расширена, расслоена на 2/3 окруж-
ности, на уровне перешейка два просвета, общий диаметр 52 мм, две фенестрации рядом —
шириной 6 и 2 мм, в ложном канале пристеночный тромб.
Диагноз: Соединительнотканная дисплазия. Хроническое расслоение аорты I типа.
ТААА I типа.
Учитывая прогрессирующий характер заболевания и данные обследования, 22.01.2007
больному по абсолютным показаниям была выполнена операция: протезирование нисхо-
дящей грудной аорты от перешейка до диафрагмы с направлением кровотока в истинный
и ложный каналы в условиях ЛБО. Длительность операции 390 мин, ЛБО 80 мин. Пережа-
тие аорты 74 мин. Кровопотеря 3000 мл. В первые сутки послеоперационного периода кро-
вопотеря составила 1100 мл, что потребовало реторакотомии. Обнаружен и ликвидирован
источник струйного кровотечения из переднебоковой полуокружности дистального ана-
стомоза. Дальнейшее течение послеоперационного периода осложнилось явлениями пост-
гипоксической энцефалопатии, левосторонней нижнедолевой пневмонии, интоксикацией
и гипертермией до 39,7 °С. На фоне проводимого лечения описанные явления разрешились.
Больной был выписан из стационара на 30-е сутки послеоперационного периода.
В литературных источниках, касающихся анализа оперативного лечения анев-
ризм проксимальных отделов аорты после операций по поводу аневризм брюш-
ной аорты [34], летальность при операциях второго этапа составляет 12,2–28,6%
[53, 70, 76, 84]. Из опыта оперированных E.S. Crawford 1509 пациентов ТААА, о ко-
торых сообщили L.G. Svensson et al. [131], 12% больных были ранее оперированы
на проксимальном сегменте аорты. При этом госпитальная летальность при опе-
рациях II этапа составила 4% [131]. По данным S. Crawford et al. [62] из 53 па-
циентов с этапной заменой (временной интервал между этапами от 1 месяца до
10,6 лет) всей аорты (1 больной оперирован одномоментно) летальность соста-
вила 8%. По данным N. Kawaharada et al. [101], операции на ТААА после предше-
ствующих вмешательств на аневризмах нисходящей и брюшной аорты сопровож-
дается 5,5% госпитальной летальностью и 2% интраоперационной летальностью
при кровотечении. Причинами летальных исходов этапных операций являются
сердечно-легочные и церебральные осложнения, полиорганная недостаточность,
инфекция протеза [62, 101]. К факторам риска неблагоприятного исхода отне-
сены протяженные ТААА (ОШ = 7,22), применение гипотермического циркуля-
торного арреста (ОШ = 7,0), возраст старше 70 лет (ОШ = 6,0), разрыв аневризмы
(ОШ = 5,8), послеоперационная почечная недостаточность, требующая гемодиа-
лиза (ОШ = 5,0), легочные осложнения (ОШ = 4,67) [101].
J. Coselli et al. [60] сообщают, что результаты операций II этапа сравнимы с пер-
вичными операциями. По литературным источникам последнего десятилетия
Литература
299
ХХ и начала ХХI в. наблюдается тенденция к снижению послеоперационной ле-
тальности при этапных вмешательствах при аневризматической болезни аорты:
4–28,6% [53, 62, 70, 76, 84, 131] и 4–20% [54, 90, 94, 101, 106] соответственно. Нами
получены достаточно обнадеживающие данные, удалось добиться снижения ле-
тальности в 4,9 раз, с 75,0 ± 21,6% в прошлом веке до 15,4 ± 10,0% в начале ХХI в.
(t = 2,5, p = 0,02).
Частота осложнений после ІІ этапа в сравнении с первым составила 70,6 ±
± 11,0% и 35,3 ± 11,6% соответственно (t = 2,2, p = 0,03). Наиболее частыми осложне-
ниями и ведущими причинами летального исхода у наших больных были массив-
ная кровопотеря, острая почечная недостаточность, сердечно-легочные осложне-
ния. Необходимо отметить, что операции ІІ этапа более травматичны, чем первич-
ные. Средняя продолжительность операций первого и второго этапов составила
305 ± 37 и 483 ± 81 мин соответственно; средний объем интраоперационной кро-
вопотери при операциях первого и второго этапов составил 3462 ± 511 и 6100 ±
± 2772 мл соответственно (p > 0,05). Послеоперационная летальность после вто-
рого этапа реконструкции составила 29,4 ± 11,0% (5 больных).
Таким образом, основными показаниями для этапных реконструкций явля-
ются мегааорта и наличие у пациента системной патологии соединительной ткани
с развитием аневризм в ранее неоперированных отделах аорты.
Оперативное лечение аневризматического поражения всей аорты представ-
ляет значительные трудности в связи с тяжестью патологии и нестандартностью
хирургической техники, необходимостью этапного вмешательства.
Замещение аорты вторым этапом сопровождается значительной частотой
осложнений (70,6 ± 11,0%) и послеоперационной летальности (29,4 ± 11,0%).
Индивидуальный подход к каждому пациенту с этапной заменой аорты позво-
ляет рассчитывать на благоприятный исход. Операциями выбора являются опе-
рация Борста, стентирование, локальное протезирование.
Литература
1. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. — М.: Де Ново,
2000. — 448 с.
2. Белов Ю.В., Абугов С.А., Чарчян Э.Р. Применение «гибридных» технологий при лечении больных
с расслоением всей аорты // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2008. — Т. 1. —
С. 80–83.
3. Белов Ю.В., Генс А.П., Степаненко А.Б. и соавт. Протезирование торакоабдоминального отдела
аорты с реплантацией всех висцеральных ветвей в бок протеза на отдельных площадках // Ангио-
логия и сосудистая хирургия. — 2007. — Т. 1. — С. 139–142.
4. Белов Ю.В., Генс А.П., Хамитов Ф.Ф. Протезирование торакоабдоминального отдела аорты по мето-
дике дистального «хобота слона» с одновременным аортокоронарным шунтированием в условиях
глубокой гипотермии и остановки кровообращения // Хирургия. — 2002. — Т. 4. — С. 75–76.
5. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Прогнозирование исхода операции протезирования торакоабдоминальной
аневризмы аорты // Ангиология и сосудистая хирургия (Приложение). — 2007. — Т. 2. — С. 25–27.
6. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б. и соавт. Этапное лечение аневризматической болезни
аорты // Хирургия. — 2008. — Т. 3. — С. 17–24.
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
300
7. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б. и соавт. «Locus minoris resistencia» в хирургии дисталь-
ных расслоений аорты (локальное протезирование аорты) // Ангиология и сосудистая хирургия. —
2007. — T. 4. — C. 138–143.
8. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П. Как минимизировать хирургическую кровопо-
терю при вмешательствах на торакоабдоминальной аорте (техника «ручка чемодана») // Кардиоло-
гия и сердечно-сосудистая хирургия. — 2008. — T. 4. — C. 56–59.
9. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П. Хирургическое лечение торакоабдоминальных
аневризм аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хи-
рургия. — 2006. — T. 6. — C. 25–28.
10. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р. Сравнительная характеристика до-
ступов при хирургическом лечении аневризм торакоабдоминальной аорты // Хирургия. — 2007. —
T. 7. — C. 26–30.
11. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р. «Locus minoris resistencia» в хирур-
гии дистальных расслоений аорты: Материалы 18 (XXΙΙ) Международной конференции Российско-
го общества ангиологов и сосудистых хирургов. — Новосибирск, 20–22 июня 2007 // Ангиология
и сосудистая хирургия (Приложение). — 2007. — Т. 2. — С. 23–24.
12. Белов Ю.В., Раднаев Ч.Д., Степаненко А.Б. Патент на изобретение № 2246264 от 20 февраля, 2005.
Способ хирургического доступа к нисходящей грудной аорте.
13. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П. и соавт. Одномоментные и этапные операции протези-
рования нисходящей аорты с аортокоронарным шунтированием // Хирургия. — 2007. — T. 4. —
C. 9–13.
14. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П., Белов Д.Ю. Протезирование всей аорты при ее аневризме
с использованием техники «хобот слона» // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2002. — T. 4. —
C. 116–121.
15. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П., Григорян Г.Р., Белов Д.Ю. Хирургические технологии в ле-
чении аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты // Хирургия. — 2003. — T. 2. —
C. 22–27.
16. Белов Ю.В., Степанеко А.Б., Генс А.П., Раднаев Ч.Д. Сравнительная характеристика доступов при
хирургическом лечении аневризм нисходящего отдела грудной аорты // Хирургия. — 2004. — T. 8. —
C. 17–21.
17. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Раднаев Ч.Д., Генс А.П. Патент на изобретение № 2269304 от 10 февра-
ля, 2006. Способ хирургического доступа ко всей грудной аорте.
18. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П., Хамитов Ф.Ф. Вариант реконструктивной операции при остром
расслоении аорты ІІІb типа // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2001. — T. 1. — C. 107–109.
19. Белов Ю.В., Хамитов Ф.Ф. Аневризмы нисходящего грудного и брюшного отделов аорты: отбор
больных на операцию // Кардиология. — 2001. — T. 6. — C. 95–98.
20. Белов Ю.В., Хамитов Ф.Ф., Степаненко А.Б., Генс А.П. Тактика хирургических вмешательств при
аневризматической болезни торакоабдоминального отдела аорты: Тезисы VІ съезда сердечно-сосу-
дистых хирургов. — М., 2000. — C. 89.
21. Бокерия Л.А., Спиридонов А.А., Аракелян В.С. Хирургическое лечение хронических травматических
аневризм грудной аорты. — М.: ЗАО «ИПК “МИнИн-Центр”», 2003. — 181 с.
22. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. — М., 1989. — 752 с.
23. Завражнов А.А., Кохан Е.П., Карабач Ю.В. Лечение повреждений грудной аорты при закрытой трав-
ме // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2008. — T. 2. — C. 34–36.
24. Комаров Р.Н. Анатомическое обоснование доступов к торакоабдоминальной аорте: Тез. докл. и со-
общений XΙ ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева
с Всерос. конф. молодых ученых, 13–15 мая 2007. — М.: НЦССХ, 2007. — C. 251.
25. Мамаев В.Е., Максимов А.В., Салеев Р.И. Атеросклероз артерий нижних конечностей. — Казань:
ООО «Офсет-Сервис», 2004. — 102 c.
26. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. — М.: Медицина, 1979. — 234 c.
27. Покровский А.В. Клиническая ангиология. — М., 1979. — 368 c.
28. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним
органам. — М., 1954. — 180 c.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана