Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
7.2. Сравнительная оценка применяемых способов защиты органов
361
кровотечений — с другой. Поэтому применение данной методики не вызывает
оптимизма [29] и должно быть ограничено предельно сжатыми временными рам-
ками остановки кровообращения, строго аргументировано распространением
расслоения на дугу аорты, а также аневризмами с невозможностью проксималь-
ного пережатия. В противном случае возникает кровотечение и коагулопатия,
развивается синдром полиорганной недостаточности, частота которого дости-
гает 62,5%.
Частота использования различных способов защиты органов в хирургии РАА
В типа за 10-летние периоды представлена на
рис. 7.11
. Аналогичная тенденция от-
мечена и в хирургии ТААА.
Расслоение аорты авторитетные авторы относят к факторам риска параплегии
[35], острой почечной недостаточности и летальности [61], ухудшающим ближай-
шие результаты операции. Однако нами не отмечено достоверных различий в ча-
стоте параплегии (11,4 ± 4,8% и 5,9 ± 5,7%) (t = 0,7, p = 0,46) и полиорганной недо-
статочности (25,0 ± 6,5% и 41,2 ± 11,9%) (t = 1,2, p = 0,24) при хирургическом лече-
нии РАА В типа и ТААА.
В заключение раздела необходимо отметить, что применяемые способы за-
щиты спинного мозга и висцеральных органов в хирургии торакоабдоминальной
аорты все еще несовершенны, так как не позволяют избежать осложнений: пара-
плегии у 5,9% пациентов ТААА, у 11,4% РАА В типа, развития полиорганной не-
достаточности у 41,2 и 25% соответственно.
Профилактика ишемии спинного мозга и висцеральных органов должна быть
комплексной, включая медикаментозные и технические способы защиты с про-
филактикой и компенсацией интраоперационной кровопотери. Полагаем, что
новейшие хирургические технологии будут развиваться одновременно с при-
менением фармакологических средств, направленных на увеличение клеточной
резистенции к ишемии и реперфузии (в нашем исследовании мы применяли ан-
тагонисты кальция — нимотоп).
С целью защиты внутренних органов и спинного мозга от ишемического по-
ражения, по нашему мнению, необходимо строго придерживаться следующих по-
ложений:
1. Минимизация времени пережатия аорты за счет техники «быстрого шитья»,
использования сегментарного пережатия аорты, «коброобразных» анасто-
мозов Крауфорда с эндартерэктомией, при необходимости, из висцеральных
Рис. 7.11. Частота спо-
собов защиты органов
в структуре опериро-
ванных РАА В типа (%)
1986–1995
БП + ДСМЖ
0
10
20
30
40
50
БОА ЛБО ОК + ГГ ОШ ГЦА
1996–2005
Глава 7. Защита спинного мозга и висцеральных органов при хирургической коррекции ТААА
362
и спинальных артерий и применение по-возможности принципа «локаль-
ного протезирования аорты».
2. Включение в кровоток максимально возможного количества «критических»
спинальных артерий.
3. Стремление к максимально возможному использованию ЛБО с дренажем
спинномозговой жидкости, а гипотермического циркуляторного арреста —
только по жестким показаниям.
4. Применяемые технические способы должны быть удобны для хирурга, не
создавать неудобств в ране. Мануальные способности хирурга не должны
противопоставляться применению методик защиты органов.
5. Фармакологическая защита внутренних органов и спинного мозга с учетом
постоянного мониторинга их функций.
6. Внедрение новых технических решений, таких как селективная перфузия
висцеральных органов, в том числе раствором «Кустодиол».
7.3. Новые технологии защиты висцеральных органов
Несмотря на применение способов защиты больного при операциях на тора-
коабдоминальной аорте, летальность при возникновении ОПН после операций
на грудной аорте может достигать 80%, даже при проведении гемодиализа [10].
Для предупреждения ОПН предложены различные фармакологические и техни-
ческие приемы, в том числе интраоперационное введение диуретиков, уменьше-
ние времени ишемии, ренальная гипотермия, перфузия почечных артерий окси-
генированной кровью [53, 115]. Из технических способов защиты в современной
ангиохирургии применяются ЛБО и ГЦА. При этом большинство авторов при-
мененяют ГЦА лишь в исключительных случаях, так как данный способ защиты
приводит к значительной гемодилюции и коагулопатии, сопровождается гемор-
рагическими и легочными осложнениями, ограничен жесткими временными рам-
ками, несмотря на адекватную защиту висцеральных органов, достигаемую при
остановке кровообращения при 14–16 °С [29].
Применение различных методик экстракорпорального кровообращения не
может не влиять на функциональное состояние различных органов и систем. Из-
менение условий кровоснабжения весьма чувствительно отражается на функ-
ции висцеральных органов, и в частности почек. Так, давно известна зависимость
функции почек от величины кровяного давления, известна также достаточная
устойчивость почечной паренхимы к ишемии [14]. Зависимость функции почек
от объема перфузии закономерна: при низких объемах она угнетается, при высо-
ких — приближается к исходной норме [111]. Несмотря на низкую пороговую чув-
ствительность к минимальным нарушениям кровоснабжения, а также к деструк-
тивным изменениям элементов крови (гемолиз), почки способны переносить
довольно длительное ИК. Влияние неадекватного режима перфузии на возникно-
вение метаболического ацидоза отмечено в литературе. Стабильным признаком
7.3. Новые технологии защиты висцеральных органов
363
метаболических сдвигов служит уровень молочной и пировиноградной кислот,
так называемый «избыток лактата» [14]. Многообразие биохимических процес-
сов, происходящих в печени, органах брюшной и грудной полости, могут обре-
тать «извращенный» характер при длительных перфузиях, запуская механизмы
СПОН. При этом, несмотря на углубленную работу патофизиологов и патомор-
фологов, проблема СПОН изучена далеко не полностью.
Достаточно новыми способами защиты висцеральных органов является кро-
вяная/кристаллоидная нормотермическая/холодовая перфузия висцеральных ар-
терий [29, 33, 45, 72]. Применяемые сравнительно недавно (СНП) и селективная
холодовая кристаллоидная перфузия артерий почек (СХП) заслужили оправдан-
ную популярность [72].
1. Селективная нормотермическая перфузия аутокровью висцеральных арте-
рий (
рис. 7.12
). Гепаринизация больного в расчете 1 мг/кг. Дренаж спинномозговой
жидкости с поддержанием ее давления не более 10 мм рт. ст. Среднее системное
АД поддерживают на уровне 60–65 мм рт. ст. При ЛБО перфузируются нормотер-
мической аутокровью все висцеральные ветви со скоростью 400 мл/мин в сово-
купности. При инициации ЛБО дистальный зажим снимается [72]. Вариант мето-
дики — перфузия всех висцеральных ветвей со скоростью 500 мл/мин (из них 200–
280 мл/мин — перфузия почек) с перфузией инфраренального сегмента аорты и
нижних конечностей с поддержанием дистального давления 60–70 мм рт. ст. [63].
Селективная кровяная нормотермическая перфузия висцеральных артерий [28,
29, 61, 102, 115] преследует своей целью минимизацию висцеральной ишемии за счет
перфузии внутренних органов в течение всего времени пережатия аорты. Однако
частота ОПН при этом составляет 8–29% [28, 92, 102, 115]. Более того, существуют
исследования, в которых селективная нормотермическая кровяная перфузия отно-
сится к факторам риска послеоперационной почечной дисфункции [102]. Несмотря
на то, что механизмы этого метода перфузии изучены не до конца, возникающая при
Рис. 7.12. Селективная
нормотермическая пер-
фузия висцеральных ор-
ганов аутокровью [72]
Теплая кровь
Глава 7. Защита спинного мозга и висцеральных органов при хирургической коррекции ТААА
364
нем ОПН объясняется двояко. Во-первых, отсутствие пульсирующего кровотока по
почечным артериям активизирует ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм
с последующей ренальной вазоконстрикцией, что обладает повреждающим эффек-
том [68]. Во-вторых, нефизиологичный кровоток в подверженной «стрессу» почке
не обеспечивает должного перфузионного давления [62].
2. Селективная холодовая кристаллоидная перфузия артерий почек (
рис. 7.13
).
Гепаринизация 1 мг/кг. Дренаж спинномозговой жидкости с поддержанием ее дав-
ления не более 10 мм рт. ст. Среднее системное АД — на уровне 60–65 мм рт. ст.
При ЛБО нормотермической аутокровью перфузируются чревный ствол и верх-
няя брыжеечная артерия. Холодовая (4 °С) кристаллоидная защита почек прово-
дится раствором Рингера с добавлением 12,5 г/л маннитола и 125 мг/л метилпред-
низолона болюсным введением 400–600 мл (температура левой почки измеряется
прямым методом и поддерживается не ниже 15 °С). Во время реконструкции пе-
риодически добавляют по 200 мл раствора до полного восстановления кровотока
в почках, но не более 1000–1500 мл. Бόльших объемов необходимо избегать для ис-
ключения водной перегрузки организма больного и возникновения осложнений
(индикаторы осложнений: ЦВД > 30 мм рт. ст., системная температура < 31 °С).
При инициации ЛБО дистальный зажим открыт [72].
Экспериментальными исследованиями показано, что потребление кислорода
почкой уменьшается до 40, 15 и 5% при охлаждении ее паренхимы до 30, 20 и 10 °С
соответственно [54, 80, 110]. Ввиду этого СХП имеет целью создание местной ги-
потермии с соответствующим уменьшением метаболической потребности почек
[54, 110]. При использовании СХП в отличие от СНП получены более оптими-
стичные результаты: частота ОПН составляет 3–11% [38, 69, 115].
Однако нами выделены следующие «недостатки» СХП:
1) способ трудоемок, требует участия перфузиолога в операции, а также допол-
нительного дорогостоящего оборудования;
Рис. 7.13. Селективная
перфузия чревного ство-
ла и верхней брыжееч-
ной артерии нормотер-
мической аутокровью и
селективная холодовая
перфузия почек [72]
Те пл а я
кровь
Холодовый
кристаллоидный
раствор
7.3. Новые технологии защиты висцеральных органов
365
2) применяется холодовая (4 °С) защита только почек, при этом остальные ор-
ганы остаются «незащищенными»;
3) использование раствора Рингера без дополнительных фармакологических
препаратов имеет лишь гипотермический эффект защиты, последний может быть
недостаточным;
4) применение ЛБО требует гепаринизации пациента, что может приводить к
повышенной кровопотере.
C. Koksoy et al. [72], сравнивая СНП и СХП применительно к ТААА II типа
(группы достоверно не отличались по времени пережатия аорты, времени ЛБО,
темпу диуреза, системной температуре тела, объему гемотрансфузий), достовер-
ную разницу получили лишь по «незащищенному» времени ишемии (при СХП
«незащищенное» время ишемии в 2 раза больше, а средняя температура почек
меньше). Несмотря на увеличение «незащищенного» времени ишемии, частота
почечной дисфункции при СХП уменьшилась (p = 0,03, ОШ = 0,133). При этом
«незащищенным» временем считалось время отсутствия перфузии почек ауто-
кровью. Авторы факторами риска почечной дисфункции считают кровяную нор-
мотермическую перфузию почек, отсутствие гипотермии почек и увеличение вре-
мени ишемии [72].
Впервые селективная перфузия почек аутокровью применена нами в 2004 г. у
пациентки с истинной торакоабдоминальной аневризмой аорты III типа (по Craw-
ford) без осложнений. В хирургии РАА В типа данная методика не применялась.
Учитывая трудоемкость применяемого J.S. Coselli метода [72], нами предло-
жен и внедрен в практику оригинальный способ защиты висцеральных органов
( патент на изобретение № 2343856, заявка № 2007117961, приоретет на изобрете-
ние 15 мая 2007 г.) [6].
Способ заключается в холодовой 4 °С неселективной перфузии выключенного
из кровотока участка аорты с отходящими от него всеми висцеральными ветвями
кардиоплегическим раствором Кустодиол («Bretschneider», ФРГ). Реконструк-
ция выполняется в условиях простого пережатия аорты. Внутриклеточный кри-
сталлоидный раствор Кустодиол [11] имеет сложную структуру (осмоляльность
310 мосмоль/кг, pH 7,0–7,2) и разрешен к применению для проведения кардиопле-
гии, а также для консервации органов при трансплантации. Основные особенно-
сти состава данного раствора заключаются в высокой буферной емкости гисти-
дина (удерживает снижение внутрисосудистого pH), наличии маннитола (осмо-
тический агент, снижающий выраженность внутриклеточного отека), отсутствии
Ca
2+
и низкой концентрации Na
+
и Mg
2+
(предупреждение «кальциевого пара-
докса»). При достаточно сложном составе, основу защитного действия раствора
«Кустодиол» составляет использование больших его объемов (что обеспечивает
более равномерное охлаждение) и его значительная буферная емкость (что пре-
пятствует снижению pH) [11]. Несмотря на некоторые проблемы, связанные с ис-
пользованием больших объемов раствора, в трансплантологии его считают луч-
шим на сегодняшний день консервантом [55].
Предлагаемый способ осуществляем следующим образом (
рис. 7.14
). После экс-
позиции ТААА аорту пережимаем ниже почечных артерий и выше чревного ствола
Глава 7. Защита спинного мозга и висцеральных органов при хирургической коррекции ТААА
366
на уровне от Th
12
до Th
7
. Защиту висцеральных органов проводим охлажденным
до 4 °С раствором Кустодиол путем пункции аорты толстой иглой на уровне по-
чечных артерий, либо селективно после вскрытия аорты (используем в среднем
1000 мл раствора). После завершения инфузии Кустодиола ветви аорты пережи-
маем, а левую почку обкладываем ледяной крошкой. Аневризматически трансфор-
мированную аорту вскрываем продольным разрезом между зажимами и выпол-
няем этап протезирования в условиях простого пережатия. Учитывая работы зару-
бежных авторов [114, 116, 119], показывающие, что при операциях на аорте без ИК
Рис. 7.15. Способ защиты висцеральных органов при хирургическом лечении ТААА:
а — неселективная холодовая перфузия, б — селективная холодовая перфузия, в — интраоперационное фото перфузии
Кустодиола, г — патент на изобретение
б
г
в
а
7.3. Новые технологии защиты висцеральных органов
367
риск тромботических осложнений без использования гепарина не увеличивается,
а риск кровотечения и неблагоприятного исхода, обусловленный гепаринизацией
снижается, отказ от применения гепарина считаем целесообразным.
Показанием к применению данного способа являются расслаивающие аневризмы
аорты (РАА) В типа (Стенфордская классификация) и ТААА с планируемой рекон-
струкцией по принципу «локального протезирования аорты». Необходимо отме-
тить, что при предлагаемом способе защиты системная температура тела не должна
снижаться менее 32–33 °С (могут возникнуть нарушения сердечного ритма).
Холодовая перфузия раствором Кустодиол обладает рядом преимуществ, что
позволяет рекомендовать его к практическому применению:
1) кристаллоидный раствор Кустодиол имеет сложную химическую структуру,
что позволяет не только уменьшить метаболизм внутренних органов за счет
местной гипотермии, но и воздействовать на биохимические процессы фар-
макологически, уменьшая реакции ренин-альдостеронового ответа и син-
дром системной воспалительной реакции;
2) при перфузии выключенного из кровотока участка аорты одновременно
проводится защита не только почек, но и других висцеральных органов,
а также спинного мозга;
3) отсутствие применения гепарина уменьшает интраоперационную кровопо-
терю;
4) хирургическое вмешательство проводится в условиях простого пережатия,
техника его проста, что избавляет от необходимости привлечения дополни-
тельных служб и оборудования, экономически целесообразно.
Однако методика имеет ограничения при протяженных ТААА ΙΙ типа (по Craw-
ford), так как время реконструкции при этом значительное и рациональность лишь
фармакологической профилактики проксимальной гипертензии при этом сомни-
тельна. В данном случае перспективным направлением следует считать комбина-
цию ЛБО и СХП всех висцеральных артерий после продольного вскрытия про-
света аневризматического мешка, что может быть осуществлено практически при
любых типах ТААА.
Предлагаемый способ защиты применен у 8 больных (впервые в России
21.02.2007) к 2008 г. [4, 6, 22]: у 4 пациентов с ТААА III–IV типа и 4 — с РАА IIIb
типа (средний возраст 57,6 ± 3,7 лет), страдающих соединительнотканной диспла-
зией и сочетанным атеросклерозом (в том числе синдром Марфана). У всех па-
циентов имелось сочетанное окклюзионно-стенотическое поражение различных
артериальных бассейнов (два пациента перенесли острое нарушение мозгового
кровообращения), гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь
легких (n = 3). Всем пациентам выполнено протезирование аорты (средняя дли-
тельность операции 350 ± 27,6 мин) с включением в кровоток висцеральных ар-
терий в различных вариантах («коброобразный» анастомоз Crawford, «мобиль-
ные» площадки), в двух случаях в сочетании с бифуркационным аортобедренным/
подвздошным протезированием. В одном случае протезирование аорты выпол-
нено от Th
10
до уровня почечных артерий. Проведена НХП с использованием
950 ± 22,4 мл Кустодиола и селективная висцеральная перфузия — 1250 ± 250 мл
Глава 7. Защита спинного мозга и висцеральных органов при хирургической коррекции ТААА
368
соответственно. У половины пациентов гепарин не вводился, у остальных перед
пережатием аорты в/в введено всего 5000 ЕД гепарина.
При этом отмечена оптимальная защита всех висцеральных органов (отсут-
ствовала ОПН), меньший объем кровопотери в сравнении с изолированным ЛБО
и ГЦА. У 7 пациентов гладкий послеоперационный период и минимальный срок
восстановления после операции. Послеоперационный период протекал с ослож-
нениями у одного пациента. Рассмотрим данный случай.
Пациент Б., 37 лет, страдает «мегааортой», обусловленной синдромом Марфана. В анам-
незе: перенес протезирование нисходящей аорты в 2000 г. в условиях ЛБО, протезирова-
ние восходящей аорты и аортального клапана по методике Каброля в 2004 г. в условиях ис-
кусственного кровообращения. Страдает гипертонической болезнью, варикозной болез-
нью обеих нижних конечностей, посттромбофлебитическим синдромом. В ноябре 2007 г.
поступил для проведения третьего этапа оперативного лечения по поводу ТААА III типа,
РАА IIIb типа, аневризм подвздошных артерий. Проведена операция: резекция аневризмы
торакоабдоминального отдела аорты с протезированием по методике Коселли многобран-
шевым протезом 20 мм от Th
7
до бифуркации с включением в кровоток 2 пар спиналь-
ных артерий на уровне Th
10
, бифуркационное аорто-подвздошное протезирование слева и
аорто-бедренное протезирование справа протезом Васкутек 20 × 10 × 10 мм. Проведена се-
лективная перфузия чревного ствола и верхней брыжеечной артерии «Кустодиолом» 1500
мл. Ишемия правой почки 45 мин, левой — 50 мин, висцеральных органов — 60 мин, ниж-
них конечностей и таза — 165 мин. Кровопотеря 12 500 мл, возвращено Сell-Saver 3200 мл
отмытых эритроцитов. В первые послеоперационные сутки выполнена реоперация в связи
с интенсивной кровопотерей по дренажам — кровотечение носило характер коагулопатии.
После реторакотомии гемодинамика поддерживалась инфузией кардиотоников. При этом
на вторые сутки после операции присоединилась клиника стойкого парапареза. Проводи-
лись сеансы плазмафереза и ультрагемодиафильтрации. Продленная искусственная венти-
ляция легких. В течение месяца после операции проводились дополнительные санацион-
ные вмешательства по поводу локальной эмпиемы плевры. Пациент умер.
Причины летального исхода данного пациента мы не связываем с применением Кусто-
диола, а объясняем септическими осложнениями в связи с длительной гиподинамией на
фоне парапареза. Парапарез же возник на вторые сутки после операции на фоне гипото-
нии в отделении кардиореанимации вследствие радикулярной ишемии.
Учитывая тот факт, что авторитетные авторы характеризуют послеоперацион-
ную дисфункцию почек на основании уровня повышения продуктов азотистого
обмена: креатинина и мочевины [71, 72], последние учитывались нами при объек-
тивной сравнительной характеристике применяемых новейших способов защиты.
Кроме того, проведена оценка уровня метаболизма, биохимических показателей,
времени пережатия аорты и интраоперационной кровопотери при операциях в
условиях ЛБО и внедренного способа (ХП) (
табл. 7.4
) по следующим позициям:
1) уровень ферментов на следующие сутки после операции: аспартатамино-
трансфераза, аланинаминотрансфераза, креатинфосфокиназа, лактатдегидроге-
наза;
7.3. Новые технологии защиты висцеральных органов
369
2) продукты метаболизма:
креатинин, мочевина на сле-
дующие сутки после опера-
ции; лактат через 3–5 ч после
операции; количество сеан-
сов плазмафереза и гемоди-
ализа;
3) длительность искус-
ственной вентиляции легких
(сутки после операции);
4) показатели гемостаза
через 3–5 ч после операции —
Hb, Ht, время свертывания,
активированное частичное
тромбопластиновое время
(АЧТВ), свободный гепарин
(АСТ).
В представленной таблице
прослеживается тенденция
более гладкого послеопера-
ционного периода у пациен-
тов с применением внедрен-
ных современных спосо-
бов защиты. Учитывая факт
НХП при пережатии аорты
на уровне «критических»
спинальных артерий, нельзя
снимать со счета защитный
эффект Кустодиола в плане
профилактики осложнений
со стороны спинного мозга.
Положительное влияние ги-
потермии на метаболизм
спинного мозга отмечено и в
литературе (применение ГЦА
[106], локальное эпидураль-
ное охлаждение [42, 84]).
Степень достоверности
наших суждений зависит от
размера выборочной сово-
купности, не претендует на
роль «истины в последней
инстанции» и требует даль-
нейшего изучения.
Таблица 7.4. Сравнительная характеристика показателей метаболизма и некоторых интра/послеоперационных параметров при протезировании ТААА с примене-
нием новейших способов защиты висцеральных органов
Техниче-
ские
способы
защиты
Показатели метаболизма и некоторых интра-, послеоперационных параметров (M ± m)
ПА
(ВИ),
мин
Креати-
нин, мг/%
Мочеви-
на, мг/%
ПФ,
сеанс
ГД ,
сеанс
АСТ,
е/л
АЛТ,
е/л
КФК,
е/л
ЛДГ,
е/л
Лактат,
ммоль/л
ИВЛ,
сут
Крово-
потеря,
мл
Hb,
г/л
Ht,
%
ВСК,
мин
АЧТВ,
с
АСТ,
с
ЛБО
n = 11
57,8
± 10,3
1,8
± 0,3
55,5
± 4,6
0,7
± 0,1
0,2
± 0,1
70,1
± 6,1
26,4
± 4,4
1454,3
± 224,3
833,2
± 55,3
6,2
± 0,8
3,3
± 1,8
4170,6
± 966,2
101,2
± 12,9
35,7
± 1,8
9,4
± 1,0
32,8
± 1,7
81,8
±7,0
ЛБО +
СППА
n = 1
39,0 1,2 28,0 0 0 115 12 347 366 5,7 0,1 2500 108 31,6 9 28,8 115
ХП + БП
n = 7
59,7
± 4,1
1,7
± 0,2
55,3
± 5,4
0** 0** 72,7
± 23,9
66,0
± 41,0
622,5
± 16,5
480,0
± 19,3
5,4
± 1,6
0,33
±
0,02
3900
± 734
**
121,5
± 11,5
38,8
± 1,7
11,3
± 0,7
47,5
± 6,0
91,7
± 4,4
p ** * p <
0,0001
0,06 * * 0,003 0,0001 * * * * * * 0,04 *
t * * * 7,0 2,0 * * 3,7 6,0 * * * * * * 2,4 *
Примечание: ПА — время пережатия аорты, БП — без перфузии, ПФ — плазмаферез, ГД — гемодиализ, АСТ — аспартатаминотрансфераза, АЛТ — аланинаминотрансфераза, КФК —
креатинфосфокиназа, ЛДГ — лактатдегидрогеназа, ИВЛ — искусственная вентиляция легких, ВС — время свертывания крови, АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое
время, АСТ — свободный гепарин; * p > 0,05, t < 2, ** исключен пациент с операцией Coselli.
Глава 7. Защита спинного мозга и висцеральных органов при хирургической коррекции ТААА
370
Многофакторность острой почечной недостаточности (время ишемии, син-
дром реперфузии, нефизиологичный кровоток в артериях почек при селектив-
ной перфузии, массивные трансфузии компонентов крови, атероэмболии, рассло-
ение почечных артерий) предполагает мультифакторный подход к ее профилак-
тике [72]. В связи с этим, учитывал различные результаты тепловой кровяной и
холодовой кристаллоидной перфузии висцеральных органов, следующим логиче-
ским шагом, возможно, может служить холодовая кровяная перфузия [28]. Также
перспективными можно считать исследования по усовершенствованию противо-
воспалительной химической терапии, специфичной для почек (аденозин, оксид
азота или какие-либо другие агенты), что позволит уменьшить эффект воспали-
тельного ответа после реперфузии [72]. В последние годы с данной целью нами ис-
пользован антагонист кальция — нимотоп.
Литература
1. Антонов А.А. Гемодинамика для клинициста. — М.: Аркомис-ПрофиТТ, 2004. — 99 с.
2. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. — М.: Де Нова,
2000. — 448 с.
3. Белов Ю.В., Генс А.П., Степаненко А.Б. и соавт. Хирургическое лечение гигантских аневризм вос-
ходящего отдела и дуги аорты в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения с пе-
риферическим подключением аппарата искусственного кровообращения // Хирургия. — 2003. —
№ 5. — С 4–8.
4. Белов Ю.В., Гулешов В.А., Комаров Р.Н. и соавт. Способ защиты висцеральных органов в хирургии
торакоабдоминальных аневризм аорты // Хирургия. — 2008. № 1. — С. 53–54.
5. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б. и соавт. Проблема захисту органiв у хiрургii
торакоабдомiнального вiддiлу аорти // Серце i судини. — 2007. — Т. 2, № 18. — С. 39–46.
6. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б. и соавт. Способ защиты висцеральных органов в хирур-
гии торакоабдоминальной аорты: Сборник тезисов уральской региональной научно-практической
конференции «Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов», Екатеринбург,
13–14 декабря 2007. — Екатеринбург: Уральский центр академического обслуживания. — С. 11–12.
7. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б. и соавт. Способы защиты спинного мозга и висцераль-
ных органов в хирургии дистальных расслоений аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. —
2008. — № 1. — С. 100–104.
8. Белов Ю.В., Хамитов Ф.Ф., Генс А.П. и соавт. Защита спинного мозга и внутренних органов в рекон-
структивной хирургии аневризм нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты //
Ангиология и сосудистая хирургия. — 2001. — № 7. — С. 85–95.
9. Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Свободов А.А. Системы вспомогательного и заместительного крово-
обращения. — М.: Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000. — 196 с.
10. Бунятян А.А., Трекова Н.А. Руководство по кардиоанестезиологии. — М.: ООО «Медицинское ин-
формационное агентство», 2005. — 688 с.
11. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили В.В. Болезни аортального клапана. — М.:
ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 328 с.
12. Зильбер А.П. Медицина критических состояний: общие проблемы. — Петрозаводск, 1995. — 360 с.
13. Казанчян П.О., Попов В.А. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты. — М.: МЭИ, 2002. —
304 с.
14. Колесников С.А., Писаревский А.А. Искусственное кровообращение // В кн. Руководство по хирур-
гии / Под ред. акад. А.Н. Бакулева, действительного члена АМН СССР, проф. Б.В. Петровского. —
Кн. 1. Хирургия сердца и магистральных сосудов. — М.: Медицина, 1965. — Глава V. — С. 128–181.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана