Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
455
Технические детали операции. Проанализировав факторы риска летального
исхода в хирургии торакоабдоминальной аорты, мы определили наиболее значи-
мые из них: тип аневризмы с соответствующим вмешательством в объеме опера-
ции Сrawford/Coselli (p = 0,0086, ОШ = 5,66), интраоперационную кровопотерю бо-
лее 4,5 л (p = 0,003, ОШ = 7,80), значимую послеоперационную почечную недоста-
точность (p = 0,0005, ОШ = 22,08). На основе значимых факторов риска возможно
прогнозировать госпитальную летальность (заявка на изобретение № 048858 от
24.09.2008) с последующей оценкой риска и целесообразности того или иного вме-
шательства у каждого конкретного пациента. В качестве хирургического метода
минимизации кровопотери (как ведущего прогнозируемого фактора риска) нами
в 2007 г. в практику внедрена оригинальная техника мобилизации нисходящей
грудной аорты, названная «ручка чемодана» (заявка на изобретение № 016137 от
17.04.2008) [4]. Данная техника предусматривает клипирование спинальных ар-
терий снаружи аорты с последующей мобилизацией последней по всей окружно-
сти до вскрытия просвета аневризматического мешка. После вскрытия просвета
аневризматического мешка объем кровопотери определяется лишь содержащейся
в нем кровью и нет необходимости в лигировании спинальных артерий. Интрао-
перационная кровопотеря при операциях с использованием классической техно-
логии и «ручки чемодана» составила 6116,3 ± 849,8 мл и 2433,3 ± 924,4 мл (t = 2,93,
p = 0,0047) соответственно. Летальность при использовании классической техно-
логии (n = 60) составила 20,0 ± 5,16%, при внедрении оригинальной технологии
«ручка чемодана» (n = 8) умер один пациент (12,5 ± 11,69%) от перфорации пище-
вода в ближайшем послеоперационном периоде (t = 0,6, p = 0,56).
В настоящее время для минимизации интраоперационной кровопотери ве-
дется разработка технологии экзопротезирования анастомозов, а также апроба-
ция применения клеевых композиций.
Расширение показаний к сочетанным операциям. У 37,25% пациентов с
ТААА констатирована дооперационная ИБС, что явилось фактором риска небла-
гоприятного исхода (ОШ = 2,49). Послеоперационная летальность при хирурги-
ческом лечении ТААА в сочетании с ИБС без коррекции коронарной недостаточ-
ности, по нашим данным, достигает 28,6%. При расширении оперативного вме-
шательства до одномоментного/этапного АКШ (n = 12) умерла одна пациентка
(8,3%) с множественным поражением коронарного русла, ТААА II типа и идиопа-
тическим гипертрофическим субаортальным стенозом (t = 1,4, p = 0,17). В связи
с меньшими показателями летальности мы вправе считать операционный риск,
связанный с проведением АКШ у пациентов с ТААА, абсолютно оправданным.
Защита органов. В течение ряда лет методом выбора в хирургии ТААА яв-
лялась техника «пережимай и оперируй» с фармакологическим контролем арте-
риального давления. Данная методика приводит к длительной ишемии органов
и тканей ниже уровня пережатия, не обеспечивая должную защиту органов от
ишемии, вызывая резкие изменения в их физиологии. В связи с неудовлетвори-
тельными результатами данного способа в хирургии ТААА (частота парапареза
и полиорганной недостаточности в группе РАА В типа и ТААА составила 5,3 и
7,1%, 15,7 и 42,9% соответственно) в последние годы мы принципиально сузили
Глава 10. Опыт 211 операций при аневризмах аорты торакоабдоминальной локализации
456
показания к последнему до минимальных (ТАА ΙV типа, аневризмы перешейка
аорты, локальное протезирование абдоминальной аорты при РАА ІІIb типа).
В публикациях 1980–1990-х гг. применение шунта Готта считали достаточно
надежным методом профилактики ишемического повреждения спинного мозга
и почечной недостаточности [17, 21]. Обходное шунтирование Готта использо-
вано нами у 10 пациентов (у 3 из них возник парапарез). Мы поддерживаем мне-
ние E.S. Crawford et al. [16], указывающих, что шунт в ряде случаев не может обе-
спечить адекватную перфузию дистальных отделов аорты и корригировать дав-
ление в проксимальном отделе аорты выше места ее пережатия. С 1991 г. мы не
используем пассивное шунтирование для защиты органов. В условиях частичного
обхода сердца с умеренной гипотермией (31 °С) нами были оперированы двое па-
циентов. В связи с неудовлетворительными результатами метод использовался до
1992 г. Однако необходимо отметить, что в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН ме-
тодика параллельного ИК используется широко [6, 8, 10]. С нашей точки зрения,
никаких преимуществ перед закрытым контуром ЛБО данная методика не имеет,
а лишь способствует кровопотере и связанным с нею осложнениям, так как тре-
бует полной гепаринизации больного.
При оперативном лечении ТААА средняя кровопотеря у наших пациентов
составила более 3500 мл, при применении ГЦА —11 430 ± 2400 мл. При этом про-
гнозируемый риск летального исхода при применении ГЦА в 5,67 раз больше в
сравнении с прочими способами защиты (p = 0,07). При применении ГЦА возни-
кают два противоречивых момента: полноценная защита органов, с одной сто-
роны, и возникновение неуправляемых кровотечений — с другой. Так, к при-
меру при РАА IIIb типа в случае применения ГЦА кровопотеря была значи-
тельно больше (12 920 ± 2220 мл), чем при «простом пережатии» (4580 ± 1150 мл)
(p = 0,02, t = 2,6) и ЛБО (6600 ± 1420 мл) (p = 0,12, t = 1,73). Вследствие последнего
обстоятельства применение ГЦА не вызывает оптимизма и должно быть жестко
ограничено предельно сжатыми рамками остановки кровообращения, строго
аргументировано распространением расслоения на дугу аорты и невозможно-
стью проксимального пережатия. В противном случае возникает неуправляемое
кровотечение и коагулопатия, приводящие к развитию синдрома полиорганной
недостаточности в 62,5%.
На сегодня в хирургии ТААА мы широко используем ЛБО и редко ГЦА. ЛБО в
отличие от пассивного шунтирования позволяет контролировать давление прок-
симальнее и дистальнее пережатия аорты, при этом отпадает необходимость фар-
макологического контроля давления, коррекции ацидоза, появляется возмож-
ность управления гипотермией, уменьшаются геморрагические осложнения. Так,
при операции в условиях ЛБО после пережатия аорты средний подъем АД был в
3 раза ниже, чем при использовании «простого пережатия» [2]. В настоящее время
ЛБО в принципе показан при любых ТААА. Недостоверно большая летальность
при использовании ЛБО (17,1%) в сравнении с «простым пережатием» (12,1%) об-
условлено расчетом последнего показателя на всех оперированных без защиты па-
циентов, в том числе и на тех, кому априори не требовался активный обход (на-
пример ТААА IV типa).
457
С 2007 г. нами внедрен к клиническую практику способ защиты висцераль-
ных органов путем их перфузии 4 °С кардиоплегическим раствором Custodiol
(n = 16) (патент изобретения № 2343856, приоритет изобретения от 15.05.2007).
При этом отмечена оптимальная защита всех висцеральных органов (отсутство-
вала значимая почечная недостаточность), меньший объем кровопотери в срав-
нении с изолированным ЛБО и гипотермическим циркуляторным аррестом. Так,
к примеру уровень КФК в первые сутки послеоперационного периода составил
1454,3 ± 224,3 и 622,5 ± 16,5 ЕД/л при использовании ЛБО и Кустодиола соответ-
ственно (p = 0,003, t = 3,7). Все пациенты экстубированы в день операции и не тре-
бовали применения экстракорпоральных методов детоксикации организма.
Стентирование аорты и гибридная хирургия. Опубликованная в «Ann. Vasc.
Surg.» в 1991 г. работа аргентинского хирурга J. Parodi et al. ознаменовала собой на-
чало новой эры в лечении аневризм аорты, быстро заслужив оправданную попу-
лярность. Сотрудники отделения рентгенэндоваскулярной хирургии (зав. — проф.
С.А. Абугов) к 2009 г. имеют опыт установки 22 стентов в нисходящую грудную
аорту. Считаем, что пациентов с аневризмами нисходящей аорты в первую оче-
редь необходимо рассматривать как кандидатов для стентирования и лишь затем
для классических операций. Однако для выполнения стентирования нисходящей
грудной аорты подходят лишь пациенты, отвечающие определенным анатомиче-
ским требованиям [22]. Летальность при использовании стентирования нисходя-
щей аорты в сравнении с классическими операциями на ТААА/АНГА составила
4,5 ± 4,4% и 18,5 ± 2,8% соответственно (t = 2,6, p = 0,009). Витальное осложнение
(перфорация аорты) наблюдалось у одной пациентки после стентирования пара-
коарктационной аневризмы аорты. Больной выполнено экстренное протезирова-
ние аорты в условиях ГЦА. Считаем, что осложнения связаны с набором опыта и
в дальнейшем могут быть минимизиро-
ваны. При наличии показаний перспек-
тивным направлением замены аорты
представляется комбинация открытых
и эндоваскулярных методик, так назы-
ваемая «гибридная» хирургия [22].
Сравнение летальности при исполь-
зовании высоких медицинских техно-
логий в сравнении с классическим под-
ходом к оперативному лечению АНГА/
ТААА (без учета взаимосвязи между
технологиями) для наглядности отра-
жено на
рис. 10.1
.
Банально, что результаты лечения
напрямую зависят от объема выпол-
ненных операций, а летальность умень-
шается пропорционально «кривой обу-
чения». Так, в группе Beylor Colledge of
Medicine (DeBakey, Crawford) в 1956 г. на
Рис. 10.1. Сравнительная летальность при исполь-
зовании высоких технологий и «классической» тех-
ники:
1 — LMR и протезирвание всей ТААА; 2 — «ручка чемода-
на» и интрааневризматическое лигирование; 3 — АКШ +
ТААА и протезирование без учета коронарной патологии;
4 — ЛБО, «простое пережатие», ГЦА; 5 — стент и «откры-
тая» операция; * — рассчитано без учета некурабельного
разрыва аорты
Глава 10. Опыт 211 операций при аневризмах аорты торакоабдоминальной локализации
458
этапе становления хирургии аорты во-
обще, а ТААА в частности, летальность
при реконструкциях ТААА составляла
50% [13]. В современных условиях дан-
ное учреждение является лидирующим
в хирургии аорты!
Динамика госпитальной летально-
сти, а также ошибок тактического и
технического плана у умерших боль-
ных представлена на
рис. 10.2
.
Проанализировав наш опыт хирур-
гического лечения аневризм аорты то-
ракоабдоминальной локализации, мы
вправе констатировать, что благопри-
ятный результат операции зависит от
следующих факторов: грамотного от-
бора пациентов на оперативное лечение с учетом дооперационного клинико-
инструментального обследования, оптимально выбранного объема операции
и способа защиты висцеральных органов, безукоризненной техники операции с
применением новейших хирургических приемов [1–4]. При соблюдении выше-
указанных принципов хирургического лечения мы предполагаем закономерно
прогнозируемое снижение летальности (
рис. 10.3
).
Рис. 10.2. Динамика летальности и ошибок при опе-
рациях на ТААА/АНГА:
1 — ошибки у умерших пациентов ТААА + АНГА, 2 — ле-
тальность ТААА + АНГА, 3 — летальность АНГА, 4 — ле-
тальность ТААА
Рис. 10.3. Динамика летально-
сти при ТААА/АНГА с прибли-
зительным прогнозом через
средний темп роста
Рис. 10.4. Сравнительная ле-
тальность в хирургии АНГА,
ТААА и АБА
4,2
3,3
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана