Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
7.1. Технические решения способов защиты спинного мозга и висцеральных органов
351
часть и дугу аорты «на себя», выгоняя остатки воздуха в протез. Те же манипуля-
ции выполняют на ветвях дуги аорты. Протез пережимают у анастомоза и мед-
ленно согревая больного типично продолжают операцию по включению ветвей
аорты в протез. Если анастомозы выполняют в пределах нисходящей грудной
аорты (например, при посттравматической аневризма аорты), то оба анастомоза
могут быть сформированы во время арреста. В данной ситуации до начала ИК
необходимо провести мероприятия по профилактике воздушной эмболии (опу-
стить голову вниз, пунктировать протез иглой, частично отжать протез в зоне
проксимального анастомоза).
Согревание больного производят со скоростью 1 °С за 4 мин. При этом гради-
ент температуры между теплоносителем и организмом больного не должен быть
выше 7–10 °С, а между ротоглоткой и прямой кишкой — не более 1,5–2 °С. Обычно
на это требуется более длительное время в сравнении с охлаждением [2].
Перед отключением пациента от ИК вначале останавливают центрифужный
насос. С уменьшением возврата крови в аппарат ИК уменьшают производитель-
ность артериального насоса, вплоть до прекращения ИК.
Основным преимуществом предлагаемой методики является безопасные усло-
вия проведения операции для больного. При данной схеме подключения и ис-
пользования центрифужного насоса в венозной линии достигается стабилиза-
ция гемодинамики и разгрузка сердца. И, наконец, при данной схеме работы и
подключения аппарата ИК достигаются более комфортные условия для работы
хирурга: «сухое» операционное поле и отсутствие дополнительных катетеров в
ране. Отметив преимущества, нельзя не указать и недостатки данной методики:
невозможность достигнуть расчетных показателей перфузии без активного за-
бора крови; необходимость использовать дополнительное оборудование — цент-
рифужный насос.
Методика периферического подключения аппарата ИК ведет свое начало с пер-
вых операций на открытом сердце, когда еще использовалось перекрестное кро-
вообращение [129]. С 1960-х гг. данный тип подключения аппарата ИК стали ис-
пользовать не только в кардиохирургии, но и в нейрохирургии, онкологии и при
лечении легочной недостаточности (экстракорпоральная мембранная оксигена-
ция) [98, 130]. С 1970-х гг. одним из способов защиты головного, спинного мозга и
внутренних органов от ишемии при протезировании нисходящего и торакоабдо-
минального отделов аорты стало использование ИК с подключением к перифери-
ческим сосудам [24, 37, 73]. Параллельно с расширением показаний к проведению
данной методики развивалось новое техническое оснащение — специальные ве-
нозные канюли, которые стали доходить до правого предсердия [70], и внедрение
в клиническую практику центрифужного насоса BioРump в 1973 г. [121]. До эры
кинетического насоса забор в венозный резервуар осуществлялся гравитацион-
ным путем, что не позволяло добиться полной расчетной объемной скорости пер-
фузии. Для улучшения оттока использовали канюляцию двух вен (бедренной и
яремной) или после выполнения стернотомии пользовались дополнительным ка-
тетером в правое предсердие [130, 132]. Однако после внедрения в клинику цент-
рифужного насоса наиболее целесообразной и безопасной для больного стала
Глава 7. Защита спинного мозга и висцеральных органов при хирургической коррекции ТААА
352
методика периферического подключения аппарата ИК с использованием аппа-
рата BioРump, включенным в венозную линию. Данная схема подключения обе-
спечивает 100% перфузионный индекс при любом размере венозного катетера,
если он установлен в правое предсердие [65, 77, 85]. Если же катетер не удается
провести в предсердие, то для достижения необходимого оттока нужно добиться,
чтобы соотношение диаметра катетера и сосуда, в котором он находится, было
менее 0,5. При этих условиях можно рассчитывать на адекватное проведение ИК
[65, 112, 128]. В настоящее время проводится много исследований по изменению
формы и размеров катетеров для увеличения их производительности. Все же наи-
более значимыми условиями проведения адекватной перфузии являются распо-
ложение катетера в правом предсердии в сочетании с использованием центри-
фужного насоса, а не форма новых канюль [66, 67, 95].
Представленная техника проведения ИК относительно безопасна, а в некото-
рых случаях (раздел 5.1) и безальтернативна.
Хотелось бы отметить, что рассмотренные выше способы технической защиты
дают возможность выполнять сложнейшие операции на торакоабдоминальной
аорте со снижением процента осложнений и летальных исходов у пациентов, ко-
торым ранее отказывали в оперативном лечении.
7.2. Сравнительная оценка применяемых способов
защиты органов
С целью оценки описанных способов защиты мы провели анализ 100 историй
болезни пациентов с аневризмами аорты торакоабдоминальной локализации:
44 — РАА В типа (39 — ІІІ типа, 5 — ІV типа по DeBakey–Ю.В. Белову), 17 — хро-
нические ТААА, 20 — посттравматические (ПТА), 12 — аневризмы нисходящей
грудной аорты (АНГА), 7 — паракоарктационные (КоА) [5, 7, 21].
Частота осложнений при применении различных технических способов за-
щиты представлена в
табл. 7.1
и
7.2
.
В данной главе мы сделали попытку рассмотрения РАА В типа и ТААА от-
дельно, в отличие от более ранней работы [8], по следующим причинам. Этиоло-
гия ТААА и РАА В типа различна (преобладание среди оперированных пациен-
тов болезни Эрдгейма 40,9 ± 7,4% при РАА В типа (t = 2,7, p = 0,01) и атеросклероза
при ТААА 82,3 ± 9,2% (t = 4,6, p = 0,001). Несмотря на вовлечение в патологиче-
ский процесс при обоих заболеваниях грудной и брюшной аорты, техника опера-
тивного вмешательства разная: если при ТААА протезируют, как правило, всю из-
мененную аорту диаметром более 5 см диаметром, при РАА В типа операцию вы-
полняют по принципу locus minoris resistencia. Условия операции при РАА В типа,
особенно в острой стадии, более «напряженные и коварные».
Методы защиты, применяемые в современной хирургии ТААА, должны обе-
спечивать максимальную продолжительность безопасного времени для нало-
жения анастомозов при минимальном времени ишемии, контроль и управление
7.2. Сравнительная оценка применяемых способов защиты органов
353
гемодинамикой и температурой, не вызывать кровотечения и коагулопатии, не
создавать неудобств при работе в ране [8].
По данным E.S. Crawford et al. [38], проксимальная гипертензия может приво-
дить к острой перегрузке левого желудочка, острой митральной недостаточности
Таблица 7.1. Частота осложнений у больных ТААА при различных способах защиты висцеральных органов
и спинного мозга
Техниче-
ские
способы
защиты
РАА В тип
n = 44
Техниче-
ские
способы
защиты
Хронические ТААА
n = 17
Число пациентов, абс. число/%; время ишемии, мин
ПП СПОН СИ ВИ ПА ПП СПОН ВИ ПА
БП +
ДСМЖ
n = 19
1 (5,3 ±
5,1)
ПА 100
СИ 45
ВИ 45
3 (15,7 ±
8,4)
ПА 44,7 ±
18,4
СИ 26
ВИ 33,7 ±
10,7
35,9 ±
3,5
44,9 ±
4,9
55,1 ±
5,4
БП +
ДСМЖ
n = 14
1 (7,1 ±
6,9)
6 (42,9 ±
13,2)
ПА 52,0
± 6,6
ВИ 39,3 ±
0,3
46,2 ±
10,2
69,0 ±
11,5
БОА
n = 3
– – – 16,5 ±
1,5
–БОА – – – –
ЛБО
n = 10
1 (10,0 ±
9,5)
ПА 100
СИ 29
ВИ 46
2 (20,0 ±
12,6)
ПА 71,5 ±
6,5
СИ 27 ± 3,0
ВИ 30,5 ±
10,5
40,1 ±
5,3
45,2 ±
5,9
77,7 ±
6,0
ЛБО
n = 3
– 1 (33,3 ±
27,2)
ПА 65
СИ 32
ВИ 65
55,0 ±
10,0
49,7 ±
7,8
ГЦА
n = 8
1 (12,5 ±
11,7)
ОК 88
5 (62,5 ±
17,1)
ОК 56,4 ±
9,6
52,5 ± 6,9* ГЦА – – – –
ОШ +
ДСМЖ
n = 2
2 (100)
ПА 76 ± 6
СИ 76 ± 6
– 76,0 ±
6,0
– 76,0 ±
6,0
ОШ +
ДСМЖ
––––
ИК + УГ
n = 2
– 1 (50,0 ±
35,3)
ПА 70
СИ 25
ВИ 45
25 45 70 ИК + УГ – – – –
Средние
значения
5 (11,4 ±
4,8)
СИ 56,5 ±
12,0
ПА 88,0 ±
7,3
11 (25,0 ±
6,5)
ВИ 34,5 ±
5,9
ПА 57,8 ±
10,3
42,7 ±
4,0*
43,8 ±
3,7*
64,0 ±
4,1*
Средние
значения
1 (5,9 ±
5,7)
7 (41,2 ±
11,9)
ВИ 45,7 ±
6,4
ПА 55,2
± 5,7
47,5 ±
8,7
64,9 ±
9,0
Примечание: * кроме ГЦА.
ПП — парапарез, СПОН — синдром полиорганной недостаточности, СИ — спинальная ишемия, ВИ — висцеральная
ишемия, ПА — пережатие аорты, БП + ДСМЖ — без перфузии с дренажом спинномозговой жидкости, БОА —
боковое отжатие аорты, ЛБО — левопредсердно-бедренный обход, ГЦА — гипотермический циркуляторный
аррест, ОШ + СМЖ — обходное шунтирование с дренажем спинномозговой жидкости, ИК + УГ — искусственное
кровообращение с умеренной гипотермией.
Глава 7. Защита спинного мозга и висцеральных органов при хирургической коррекции ТААА
354
и, в итоге, к снижению сердечного выброса. В основе снижения производитель-
ности сердца лежит гипоперфузия и ишемия эндокарда в связи с повышением
интрамиокардиального давления. При наличии у пациента окклюзионных пора-
жений коронарных артерий данные изменения могут вызвать инфаркт миокарда,
кардиогенный шок, фибрилляцию желудочков и острую сердечную недостаточ-
ность.
Исследованиями M. DeBakey et al. [43] показано, что дистальная гипотензия и
гипоперфузия, развивающаяся при пережатии аорты, могут привести к ишемиче-
скому повреждению почек и спинного мозга, обусловливая возникновение острой
почечной недостаточности и парапареза. Время безопасного пережатия грудной
аорты составляет от 30 [49] до 60 мин [34, 38, 58, 107, 108]. По данным E. Wohlberg
et al. [126], при ишемии почек более 50 мин риск почечной недостаточности воз-
растает в 10 раз в сравнении с безопасными 30 мин. В то же время существуют ис-
следования, показывающие, что полное прекращение притока крови к почкам вы-
зывает необратимые изменения лишь при длительности более чем 150 минут!, при
этом даже очень низкий объем кровотока (7 мл/кг/мин) способен поддерживать
жизнеспособность почек и даже секрецию мочи [цит. по 14], что говорит о значи-
тельных адаптационных и компенсаторных возможностях почек. Необходимо от-
метить, что патогенез возникающих осложнений многообразен и не ограничива-
ется лишь критическим временем ишемии, хотя время ишемии почек и спинного
мозга играет важную роль. Период безопасного пережатия аорты точно не уста-
новлен, но риск фатальных осложнений, исходя из нашего опыта, резко повыша-
ется при пережатии аорты более 30–40 мин [2, 10].
Существуют разногласия в мнениях о причинах развития спинальных наруше-
ний. Одни авторы ведущей причиной парапареза/плегии при операциях на ТААА
отмечают нестабильную гемодинамику и длительность пережатия аорты [91, 100],
Таблица 7.2. Частота осложнений у больных аневризмой нисходящего отдела грудной аорты при различ-
ных способах защиты
Технические
способы
защиты
АНГА
n = 39 (из них стентирование n = 4)
Число пациентов (абс. число/%), время ишемии (мин)
ПП СПОН ПА
БП + ДСМЖ
n = 8
1 (12,5 ± 11,7) 3 (37,5 ± 17,1) 33,5 ± 8,3
БОА
n = 4
–––
ЛБО
n = 15
– – 41,6 ± 7,3
ГЦА – – –
ОШ + ДСМЖ
n = 8
1 (12,5 ± 11,7) – 65,7 ± 6,3
ИК + УГ – – –
Средние
значения
5,1 ± 3,5 7,7 ± 4,3 44,8 ± 5,0
7.2. Сравнительная оценка применяемых способов защиты органов
355
другие — ведущую роль отводят размеру резецированного участка аорты, коли-
честву перевязанных и включенных в кровоток межреберных артерий, особенно-
стям кровоснабжения спинного мозга [34, 125], гипертензии цереброспинальной
жидкости при пережатии аорты и необходимости ее дренирования [100]. Главным
фактором развития ишемических повреждений спинного мозга в этих случаях яв-
ляется степень и продолжительность его ишемии [10].
Определенную роль в протекции мозга играет введение анестетика пропофола
(диприван) или используемого ранее барбитурата (тиопентала) [52].
Для поддержания адекватного кровотока по спинальным артериям сред-
нее давление в дистальном отделе аорты должно быть не менее 60–70 мм рт. ст.,
при этом главное значение отводится так называемому перфузионному давле-
нию спинного мозга — разнице между средним давлением в дистальном отделе
аорты и давлением спинномозговой жидкости [10, 56, 59], которое должно быть
не менее 30–40 мм рт. ст. [10]. Исходя из вышесказанного, становится ясно, что
поддержание перфузионного давления спинного мозга даже выше 15 мм рт. ст.,
независимо от удаляемого количества спинномозговой жидкости, невозможно
без использования механических способов поддержания давления в дистальном
отделе аорты [10]. Так рациональна комбинация дренажа спинномозговой жид-
кости и систем активной дистальной перфузии. При пережатии аорты дисталь-
ное давление закономерно уменьшается, давление крови в спинальных артериях
снижается, а спинномозговое давление растет. ЛБО увеличивает дистальное пер-
фузионное давление, соответственно давление в спинальных артериях растет, а
давление спинномозговой жидкости снижается. Дренаж спинномозговой жид-
кости снижает ее давление и способствует улучшению перфузии спинного мозга
(
рис. 7.10
) [105]. Следует отметить противоречивое отношение к использованию
спинального дренажа в литературе: от полного отказа [76], применения в редких
случаях — до 9,8% [33, 78, 79], до стан-
дартного использования в 74,4–100%
операций [26, 27, 45, 71, 101]. Отноше-
ние к дренажу спинномозговой жидко-
сти как к изолированному фактору не
может быть признано правомочным,
и должно рассматриваться лишь в со-
вокупности с другими способами за-
щиты спинного мозга.
По нашему мнению, дренирова-
ние и мониторинг спинномозгового
давления в сочетании с дополнитель-
ными способами защиты (ЛБО) спо-
собствует стабилизации перфузион-
ного давления спинного мозга, пре-
дотвращая ишемию, отек и сдавление
спинного мозга. На нашей практике
при всех операциях устанавливали
Рис. 7.10. Баланс давления спинномозговой жидко-
сти и перфузионного давления спинного мозга:
1 — CSF Drain — дренирование спинномозговой жидко-
сти, 2 — DAoPerfusion — дистальная перфузия аорты, 3 —
Сore temperature — снижение системной температуры до
32 °С [105]
Глава 7. Защита спинного мозга и висцеральных органов при хирургической коррекции ТААА
356
спинномозговой катетер в 3-м или в 4-м люмбальном межпозвоночном про-
межутке для мониторинга давления спинномозговой жидкости, продвигая его
вверх в субдуральном пространстве на расстояние до 5 см. При давлении выше
10 мм рт. ст. его снижали путем эвакуации части жидкости [2, 10]. Дренаж спин-
номозговой жидкости осуществляем во время операции и, в ряде случаев, в тече-
ние 3–4 дней после операции. В последние годы к дренажу спинномозговой жид-
кости подходим дифференцированно. Стандартно используем при операциях
без перфузии и при использовании ЛБО во всех случаях, когда планируется пере-
жатие аорты на уровне «критических» межреберных артерий. При оперативном
лечении ТААА IV типа, аневризмах перешейка и проксимальной трети нисходя-
щей аорты, если дистальный уровень зажима не будет наложен ниже среднегруд-
ного отдела аорты, то дренаж спинномозговой жидкости можно не использовать.
При гипотермическом циркуляторном арресте спинальный дренаж, как правило,
не используем, опасаясь cпинномозговых гематом, частота которых, по данным
K.D. Weaver et al. [127], при резекциях ТААА, составляет 3,2%. Существуют иссле-
дования, свидетельствующие относительно безопасности дренажа спинномозго-
вой жидкости, несмотря на применения системной антикоагуляции с уровнем
АСТ более 400 с [26].
В кровоснабжении спинного мозга главное значение имеет передняя кореш-
ковая артерия — артерия Адамкевича [16]. Учитывая анатомию спинальных ар-
терий и артерии Адамкевича [76, 125], необходимо стремиться к большему ко-
личеству включенных в кровоток спинальных артерий, как минимум 2 пары на
уровне Тh
8
–L
1
при ТААА, а при аневризме нисходящей аорты — на уровне Тh
6
–Тh
7
,
а также использование, где возможно, техники сегментарного пережатия аорты
в пределах трех позвонков. Критериями нахождения артерий Адамкевича счи-
таем межреберные артерии диаметром 1,5–2 мм с неудовлетворительным ретро-
градным кровотоком из них. Количество включенных в кровоток межреберных
(спинальных) артерий при РАА IIІb типа составляло от 2 до 6 (среднее количе-
ство — 4,3 ± 0,4). У пациентов ТААА с послеоперационным парапарезом было
имплантировано менее 2 межреберных артерий. При оперативном лечении ТААА
парапарез возник у одного пациента (I тип по Crawford), при этом использовалась
техника «выключения» аневризматического мешка по M. DeBakey без включения
межреберных артерий в кровоток. У пациентов с нисходящей аорты ни в одном
случае при возникновении парапареза (5,1 ± 3,5%) межреберные артерии в кро-
воток включены не были. У пациентов с РАА В типа парапарез развивался при
большем времени ишемии (спинальная ишемия 56,5 ± 12,0 мин, пережатие аорты
88,0 ± 7,3 мин) в сравнении со средними значениями — соответственно 42,7 ± 4,0
и 64,0 ± 4,1 мин. При применении ЛБО парапарез развился при ишемии спин-
ного мозга 29 мин, несмотря на реплантацию 4 пар межреберных артерий, но при
кровопотере 13 000 мл (стойкая гипотония). У больного с РАА IIIb типа при ис-
пользовании гипотермического циркуляторного арреста парапарез, по-видимому,
был обусловлен «выключением» ложного канала аорты с артерией Адамкевича,
так как при глубокой гипотермии всегда достигается максимальная защита спин-
ного мозга.
7.2. Сравнительная оценка применяемых способов защиты органов
357
Необходимо отметить, что при применении комплексной терапии в послеопе-
рационном периоде удалось добиться регресса клинических проявлений парапа-
реза в 60 ± 22% случаев ТААА и в 100% — у 2 пациентов с аневризмой нисходящей
аорты. Возможность регресса парапареза отмечена и в литературе [27].
В ряде случаев генез параплегии остался не достаточно ясным. Так, у пациента
с ТААА шунтирующая операция типа DeBakey (1987 г.), выполненная «без перфу-
зии», сопровождалась массивной кровопотерей (10 000 мл), развитием полиор-
ганной недостаточности и тетрапареза. Последний мог быть обусловлен ишеми-
ческим эмбологенным инсультом головного мозга или ишемией спинного мозга
в шейном отделе.
Более правильно, обсуждая острую почечную недостаточность в хирургии
ТААА, говорить о синдроме полиорганной недостаточности. Возникшая недоста-
точность одного органа (почка, сердце, легкое) вовлекает в критическое состоя-
ние другие системы, поскольку не обеспечивает их нормальное функционирова-
ние. Синдром полиорганной недостаточности — универсальное поражение всех
органов и тканей лишь с временным преобладанием симптомов той или иной мо-
ноорганной недостаточности [12]. В послеоперационном периоде, как правило,
острая почечная недостаточность не проявляется изолированно, а носит харак-
тер полиорганной недостаточности.
Патогенез полиорганной недостаточности в хирургии ТААА крайне сложен.
Выделяют несколько механизмов, в том числе медиаторный, микроциркулятор-
ный и связанный с ним реперфузионный, инфекционно-септический и др. [12].
В связи с этим, рассматривать возникающие параплегию и острую почечную не-
достаточность только с позиций времени ишемии не совсем правильно, данный
процесс многофакторный. При восстановлении кровотока, кровопотере, репер-
фузии, по крайней мере относительная ишемия возникает всегда, запуская гипо-
волемический порочный круг, а последний, в свою очередь, почечную недоста-
точность с исходом в полиорганную. Ишемия кишечной стенки с последующей
реперфузией приводят к эндотоксемии, цитокиновому распаду и полиорганной
недостаточности. Остановка кровообращения и дыхания сопровождается мета-
болическим (молочнокислым) и респираторным ацидозом, однако данное состоя-
ние может корригироваться гидрокарбонатом натрия лишь в том случае, если ле-
гочный кровоток и вентиляция адекватны (необходимы для удаления образую-
щегося в ходе реакции CO
2
). В противном случае (вариант без искусственного
кровообращения) возникает гиперкапнический ацидоз [12].
В 1994 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН была выполнена первая в Рос-
сии операция с применением ЛБО (Ю.В. Белов) с использованием центробежного на-
соса BioPump фирмы Bio-medicus (США). В контур обхода в ряде случаев включали
Rapid Infusion System, состоящую из кардиотомного резервуара, теплообменника и
двух коронарных отсосов, что позволяло проводить быструю ретрансфузию аспи-
рированной крови. Температуру тела поддерживали не ниже +34,5 °С для профилак-
тики возможных нарушений ритма сердца. При протезировании всей торакоабдо-
минальной аорты осуществляли посегментарное выключение дистальной перфузии,
максимально сокращая время ишемии. Производительность обхода при РАА В типа
Глава 7. Защита спинного мозга и висцеральных органов при хирургической коррекции ТААА
358
составляла от 290 до 3900 мл/мин, длительность обхода — от 34 до 113 мин (сред-
няя — 65,9 ± 7 мин). При использовании ЛБО получены более обнадеживающие ре-
зультаты в сравнении с пассивным шунтированием (см. табл. 7.1, 7.2).
14 февраля 1995 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН была выполнена
первая в России операция с использованием гипотермического циркуляторного ар-
реста (остановка кровообращения 67 мин) при стандартном подключении аппа-
рата ИК (Ю.В. Белов), методика же периферического подключения и активного за-
бора венозной крови с помощью центрифужного насоса была выполнена впервые
в РНЦХ в 1998 г. (Ю.В. Белов). Продолжительность ИК составила от 151 до 270 мин
(среднее время — 232,3 ± 38,2 мин), а время остановки кровообращения — от 29
до 88 мин (среднее время — 51,5 ± 9 мин). L.G. Svensson, E.S. Crawford et al. [117]
отмечают, что риск летального исхода резко возрастает при продолжительности
циркуляторного арреста более 65 мин. У пациентов РАА IIIb типа при длительно-
сти арреста 48 ± 13,5 мин возникало неконтролируемое фатальное кровотечение.
При оперативном лечении ТААА средняя кровопотеря составила более 3000 мл
(РАА В типа — 6236,1 ± 835,2 мл (
табл. 7.3
), ТААА — 5020 ± 866,2 мл, АНГА — 3570 ±
± 737,5 мл). При РАА IIIb типа кровопотеря была значительно больше в случае при-
менения ОК + ГГ, чем при БП + ДСМЖ (p = 0,02, t = 2,6) и ЛБО (p = 0,12, t = 1,73). При-
менение систем типа Sell-Saver с 1993 г. позволило возвратить больным РАА В типа
2410 ± 540 мл, ТААА 1368,5 ± 419,4 мл отмытых эритроцитов из 8120 ± 2230 мл и
5135,4 ± 1454,5 мл собранной крови соответственно. В хирургии ТААА полиорган-
ная недостаточность возникала при средней кровопотере 6157,1 ± 1438,1 мл.
Полиорганная недостаточность после протезирования нисходящей аорты воз-
никла у трех пациентов (7,7 ± 4,3%): при разобщении пищеводно-аортального
свища (кровотечение 6500 мл), одномоментном маммарокоронарном анастомозе
и экзопротезировании нисходящей аорты, при интраоперационном ретроград-
ном расслоении дуги аорты. Во всех случаях использовалась техника простого
пережатия аорты без спинального дренажа. Время окклюзии аорты составило
в среднем 33,5 ± 8,3 мин.
В более ранних наших публикациях [8] показано влияние изменений гемоди-
намики на послеоперационные осложнения, связанные со способами защиты. Так,
при операции в условиях ЛБО после пережатия аорты средний подъем АД составил
Таблица 7.3. Средняя кровопотеря (мл) во время операции в зависимости от технического способа защиты*
Технические способы защиты
Группы больных
кровопотеря (мл)
РАА IIIа РАА IIIb РАА IV
БП + ДСМЖ 3200 4580 ± 1150 3130 ± 310
ЛБО 4500 6600 ± 1420 –
ГЦА – 12920 ± 2220 –
ОШ + ДСМЖ 3000 7000 –
Примечание: * кровопотерей считали всю излившуюся кровь, включая прошедшую через аппараты Сell-Saver и RIS, БП +
ДСМЖ — техника без перфузии с дренированием спинномозговой жидкости, ГЦА — гипотермический циркуляторный
аррест, ОШ — обходной шунт.
7.2. Сравнительная оценка применяемых способов защиты органов
359
лишь 12 ± 2,4 мм рт. ст., при БП + ДСМЖ, несмотря на применение нитропруссида
натрия, — 32 ± 3,4 мм рт. ст., а при ОШ + ДСМЖ — 35 ± 3,4 мм рт. ст. Данный факт
позволяет предположить, что если стабильность гемодинамики и играет роль в про-
филактике осложнений в хирургии ТААА [91, 100], то наиболее выгодные условия
возможны при применении ЛБО, так как метод позволяет активно воздействовать
на перфузию без применения фармакологических препаратов. При хирургическом
лечении ТААА нами не получено достоверной зависимости частоты развития по-
лиорганной недостаточности от времени окклюзии аорты.
В течение ряда лет методом выбора в хирургии ТААА была техника «пережимай
и оперируй» (БП + ДСМЖ) с фармакологическим контролем артериального дав-
ления. Перед пережатием аорты у наших пациентов внутривенно вводился нит-
ропруссид натрия или на протяжении всей операции инфузоматом вводились ан-
тагонисты кальция (нимотоп) (систолическое АД поддерживалось на уровне 110–
120 мм рт. ст.). Данная методика приводит к длительной ишемии органов и тканей
ниже уровня пережатия, не обеспечивая должную защиту органов от ишемии, вы-
зывая резкие изменения в их физиологии [23]. В связи с неудовлетворительными
результатами способа БП + ДСМЖ в хирургии ТААА (частота парапареза и поли-
органной недостаточности в группе РАА В типа и ТААА составила 5,3 и 7,1%, 15,7
и 42,9% соответственно) в последние годы мы принципиально сузили показания
к последнему. Считаем, что данный способ возможен лишь при РАА ΙV типа, па-
ракоарктационных аневризмах перешейка аорты, локальном протезировании аб-
доминальной аорты при РАА ІІIb типа и при возможности пережатия аорты ниже
левой подключичной артерии, когда мануальные способности хирурга позволяют
закончить технический этап протезирования в течение 30–40 мин.
Двум пациентам с РАА IIIb типа было выполнено аорторенальное протезирова-
ние при клинике вазоренальной гипертензии с помощью бокового отжатия аорты,
у одного пациента с РАА IIIа типа — атипичное шунтирование: восходящая аорта —
нисходящая грудная аорта. Применение бокового отжатия аорты может иметь ме-
сто при необходимости протезирования/шунтирования почечных артерий без ре-
конструкции аорты, при резекции аневризмы перешейка аорты с узкой «шейкой».
В крайне редких ситуациях методика применима при атипичном шунтировании.
В публикациях 1980–1990-х гг. применение шунта Готта считали достаточно
надежным методом профилактики ишемического повреждения спинного мозга и
почечной недостаточности [40, 56, 64, 124]. Так, A. Verdant et al. [124], использовав
шунт Готта у 380 больных, отметили параплегию у 2 больных (0,4%), которую они
связывают с нефункционирующим шунтом Готта; транзиторное нарушение функ-
ции почек развились у 9 больных (2,4%), почечная недостаточность наблюдалась
лишь у одного больного (0,2%), и общая летальность составила 9,9%.
Обходное шунтирование Готта использовано нами у двух больных с РАА IIIа
типа и IIIb типа по следующим схемам: восходящая аорта — бедренная артерия,
верхнегрудной отдел нисходящей аорты — бедренная артерия. Время пережатия
аорты 82 мин и 70 мин соответственно. При РАА III типа метод использовался до
1991 г. В хирургии аневризм нисходящей аорты при пассивном обходном шунти-
ровании (n = 8) получены более обнадеживающие результаты. Мы поддерживаем
Глава 7. Защита спинного мозга и висцеральных органов при хирургической коррекции ТААА
360
мнение E.S. Crawford et al. [39], указывающих, что шунт в ряде случаев не может
обеспечить адекватную перфузию дистальных отделов аорты и корригировать
давление в проксимальном отделе аорты выше места ее пережатия. По нашему
глубокому убеждению, способ обходного шунтирования ОШ + ДСМЖ в хирур-
гии дистальных расслоений аорты не должен применяться, так как методика не
позволяет осуществлять адекватную декомпрессию левого сердца и дистальную
перфузию. Шунты подвержены тромбозу и создают неудобства в ране. Исполь-
зование пассивного шунтирования может быть оправдано лишь тогда, когда экс-
тренность ситуации не позволяет оперировать в условиях других способов (на-
пример, операции по жизненным показаниям вне специализированных стацио-
наров у нетранспортабельных пациентов). Пассивное шунтирование может быть
применено также при аневризмах брюшной аорты, требующих пережатия аорты
выше почечных артерий (например, при короткой «шейке»). При этом требуется
канюляция аорты в проксимальном интактном участке и канюляция устий по-
чечных артерий на момент реконструкции, так как это рекомендует П.О. Казан-
чян и соавт. [13].
В условиях частичного обхода сердца с умеренной гипотермией (31 °С) были
оперированы двое пациентов. У одного пациента с РАА IIIb типа использован ча-
стичный обход левого сердца по схеме «левое предсердие — бедренная артерия» с
аутооксигенацией. У второго больного с РАА IIIа типа использована схема «пра-
вое предсердие — бедренная артерия» с применением оксигенатора, при этом по-
требовалось расширение торакотомного доступа путем частичной стернотомии.
В связи с неудовлетворительными результатами метод использовался до 1992 г.
ЛБО в отличие от пассивного шунтирования позволяет контролировать давле-
ние проксимальнее и дистальнее пережатия аорты, в связи с чем отпадает необхо-
димость фармакологического контроля давления, коррекции ацидоза, появляется
возможность управления гипотермией, уменьшаются геморрагические осложне-
ния. По данным J.S. Coselli et al. (1999), постоянство дистальной перфузии с по-
мощью ЛБО приводит к уменьшению частоты параплегии при ТААА I–II типов
[34]. В то же время в более поздних работах (2005) авторы сообщают, что у паци-
ентов с аневризмой нисходящей аорты ЛБО сам по себе может и не влиять на ча-
стоту параплегии, а факторами риска могут служить: возраст, время пережатия
аорты, острая стадия расслоения, увеличение объема гемотрансфузий [35]. Таким
образом, авторы при аневризме нисходящей грудной аорты считают возможным
применение бесперфузионной техники, считая главной составляющей успеха —
уменьшение времени ишемии [35].
В настоящее время необходимо расширять показания к применению ЛБО в хи-
рургии РАА В типа. Метод показан при любых ТААА. Частота полиорганной недо-
статочности при РАА В типа и ТААА достигает 20 и 33,3% соответственно (пуско-
вым механизмом явилась кровопотеря у двух пациентов и длительная — 65 мин —
окклюзия аорты с исходом в панкреонекроз у одного). При использовании ЛБО в
хирургии аневризм нисходящего отдела грудной аорты осложнений не отмечено.
При применении ГЦА/ИК + УГ возникают два противоречивых момента:
полноценная защита органов с одной стороны и возникновение неуправляемых
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана