Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
8.1. Ранние послеоперационные осложнения у больных, оперированных на торакоабдоминальной аорте
381
При оценке послеоперационной кровопотери считали последнюю умеренной
при объеме геморрагического отделяемого по дренажам до 5 мл/кг, средней — от
5,0 до 7,0 мл/кг и повышенной — свыше 7 мл на 1 кг массы тела в течение первых
12 послеоперационных часов. Кровопотерю больше 100 мл/ч считали показанием
к реоперации. По данным L. Svensson et al. [196], частота повторных операций по
поводу кровотечений при плановом и экстренном протезировании 1509 ТААА со-
ставила 7%. По нашим данным, в послеоперационном периоде в связи с повышен-
ным темпом геморрагического отделяемого по дренажам (> 100 мл/ч) необходи-
мость в реоперациях возникла у 6,0 ± 1,7% больных (n = 11) аневризмами аорты
торакоабдоминальной локализации. При этом хирургический источник крово-
течения (кровотечение из аортального анастомоза, «открывшихся» спинальных
или люмбальных артерий, висцеральных артерий, ранение селезенки) составил
72,7 ± 13,4% в структуре осложнения (n = 8). У двух пациентов данной группы при-
шлось выполнить до трех повторных реопераций в связи с коагулопатией после
устранения хирургического источника кровотечения. Однако при сравнении хи-
рургических (4,4 ± 1,5%) и биохимических (1,6 ± 0,9%) кровотечений на всех опе-
рированных пациентов разница оказалась недостоверной (p = 0,12). Необходимо
отметить, что во время реопераций после реконструкций ТААА частота выявле-
ния хирургического источника кровотечения была различна в сравнении с анев-
ризмами восходящей аорты и ее дуги [34]: 4,4%, 6,1% и 1,9% соответственно во
всех группах оперированных больных. Для профилактики реопераций при усло-
вии адекватности показателей коагулограммы необходимо проводить тщательный
контроль состояния всех аортальных анастомозов, чаще применять анастомози-
рование с использованием тефлоновых прокладок, а также методику «sandwich»,
тщательно прошивать спинальные артерии и коагулировать края аневризматиче-
ского мешка, обязательно осматривать селезенку по окончании реконструкции.
Кардиальные осложнения
Частота кардиальных осложнений в хирургии ТААА прямо пропорциональна
частоте некорригированной сочетанной коронарной патологии и подробно опи-
сана в главе 6. Патогенез низкого сердечного выброса (ишемических осложне-
ний), нарушений ритма (желудочковая тахикардия или фибрилляция) многооб-
разен: острой ишемией миокарда, предрасположенностью к аритмиям у пациен-
тов с синдромом Марфана, наличием хронической аортальной недостаточности
с увеличением левого желудочка, нарушениями электролитного состава крови,
длительным периодом пережатия аорты [195], токсическим действием отдельных
препаратов. Например, применение больших доз тиопентала натрия для защиты
мозга во время циркуляторного арреста, несмотря на протективный эффект в от-
ношении мозга [97], может быть причиной синдрома низкого сердечного выброса
[186]. Вероятность развития кардиальных осложнений зависит от длительности
пережатия аорты и глубины гипотермии при использовании ИК [175].
Для определения асимптомной коронарной патологии в целях профилак-
тики ишемического генеза синдрома низкого сердечного выброса чрезвычайно
важно проведение коронарографии у пациентов старше 40 лет. У пациентов
Глава 8. Осложнения в хирургии аневризм торакоабдоминальной аорты, факторы риска
382
с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий необходимо ре-
шение вопроса о проведении превентивного АКШ/стентирования, а если это не
осуществимо, то техника протезирования должна быть модифицирована [101] пу-
тем минимизации времени пережатия аорты. Для выявления скрытого нарушения
ритма целесообразно проведение дооперационного мониторинга ЭКГ по Холтеру.
При возникновении нарушений ритма (фибрилляция предсердий) данное ослож-
нение может быть устранено путем насыщения миокарда кордароном с дальней-
шим назначением его после выписки в течение нескольких месяцев. Cнижение
кардиальных причин летальности возможно за счет использования антианги-
нальных и инотропных препаратов, мониторинга внутрисердечного давления ка-
тетером Свана–Ганса, прямым мониторингом АД, применением ЧПЭХО, высокой
эпидуральной анестезии. Активное использование методики дистальной перфу-
зии (ЛБО) обеспечивает дополнительную защиту миокарда [100].
Острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН) в нашем исследовании
имела место у 4,4 ± 1,5% пациентов (n = 8, ТААА — 7, АНГА — 1). В абсолютном
большинстве случаев она носила ишемический коронарный характер, кроме одной
пациентки, у которой после резекции посттравматической аневризмы с пласти-
кой аорты заплатой на этапе транспортировки в реанимационное отделение раз-
вилась фатальная желудочковая фибрилляция. Проведение операции без защиты
с кровопотерей 3000 мл для данной пациентки 22-х лет послужило пусковым ме-
ханизмом ОССН и привело к летальному исходу. Частота ОССН в сравнении с
реконструкциями восходящей аорты и дуги — 8,6% [24], оказалась закономерно
меньше, что объясняется специфичностью техники оперативного вмешательства.
У всех больных с развившимися коронарными осложнениями имела место ИБС
той или иной степени выраженности. При этом пациенты, которым выполнены
различные одномоментные/этапные операции на коронарном бассейне при со-
четанном поражении, перенесли вмешательство и были благополучно выписаны
из стационара. Единичные случаи послеоперационной фибрилляции предсердий
были устранены медикаментозно (кордарон).
Почечная недостаточность
Почечная недостаточность — одно из традиционных осложнений хирургии
ТААА. По данным публикаций, частота острой почечной недостаточности (ОПН)
после реконструкции АНГА/ТААА составляет 3–29% [38, 60, 167, 170]. Неодно-
значность трактования термина (от преходящего повышения креатинина в тече-
ние нескольких послеоперационных дней, до необходимости проведения плазма-
фереза и ультрагемодиафильтрации) [119] порождает разницу в показателях ча-
стоты синдрома в литературе. В 1990-е гг. после реконструкции ТААА погибало
63,2% пациентов, требующих послеоперационного диализа [191]. Среди пациен-
тов ТААА, перенесших послеоперационный диализ, 5-летняя выживаемость со-
ставила лишь 7% в сравнении с 49 и 69% среди пациентов с повышенным уровнем
креатинина и без почечной дисфункции соответственно [195]. При наличии по-
слеоперационной ОПН госпитальная летальность возрастает десятикратно [119],
так же как и частота отдаленной летальности [119, 167].
8.1. Ранние послеоперационные осложнения у больных, оперированных на торакоабдоминальной аорте
383
Независимыми факторами риска возникновения ОПН (7%) в хирургии нисхо-
дящей аорты (p < 0,005) являются: наличие дооперационной почечной дисфунк-
ции (32% послеоперационной ОПН), расширение объема вмешательства до про-
тезирования грудной и брюшной аорты (18%), использование ИК (11%) или тех-
ники «простого пережатия» аорты (8%) в сравнении с ЛБО (4%), кардиальные
осложнения (25%), сепсис (33%), параплегия/парез (22%). При этом дооперацион-
ная почечная недостаточность ассоциируется с риском операционной смерти, по-
слеоперационной почечной недостаточности, неврологического дефицита и позд-
ней смерти после реконструкции ТААА [156, 157]. Немаловажную роль в возник-
новении осложнений играет пожилой возраст пациента [176, 196], мужской пол,
окклюзионно-стенотическое поражение артерий почек, цереброваскулярная бо-
лезнь в анамнезе [191, 196], время ишемии почек [176, 196], уровень креатинина до
операции [176, 196], экстренный характер операции и объем гемотрансфузии [68,
136, 144], а также нестабильность гемодинамики [191]. Отметим, что существуют
публикации, в которых отмечается, что возраст, пол, АД, время перфузии и спо-
соб реконструкции почек, а также ТААА I, III, IV типов не влияют на частоту ОПН
[167]. Интраоперационная эндартерэктомия из почечных артерий и наличие хро-
нического расслоения аорты при прочих равных условиях сопровождается мень-
шим риском ОПН [191].
Профилактические мероприятия включают уменьшение применения нефро-
токсичных препаратов, использование дооперационной гидратации, реваскуля-
ризацию почечных артерий по показаниям [100]. Перспективным направлением
защиты висцеральных органов необходимо считать селективную кровяную и хо-
лодовую кристаллоидную перфузию почек (раздел 7.3), при этом профилактика
прочих осложнений является независимым фактором, способствующим мини-
мизации ОПН [193]. В публикациях 1990-х гг. необходимость послеоперацион-
ного диализа после реконструкции АНГА и ТААА была незначительно меньше
при использовании кристаллоидной холодовой перфузии артерий почек раство-
ром Рингера в сравнении с перфузией аутокровью при ЛБО [191]. Авторы были
вынуждены прибегать к данной методике, особенно при реконструкциях ТААА с
наличием оккклюзионного процесса в висцеральных артериях [197]. Исследова-
ния начала ХХI столетия показали достоверное снижение частоты почечной дис-
функции при использовании кристаллоидной перфузии (p = 0,03, ОШ = 0,133),
несмот ря на увеличение «незащищенного» времени ишемии почек [126]. При вы-
полнении реконструкций при температуре тела больного 30–34 °С риск возник-
новения послеоперационной ОПН значительно меньше, чем при нормотермии
при проведении ЛБО [196]. L.G. Svensson, E.S. Crawford et al. [196] определяют по-
требность в cелективной холодовой перфузии почек у пациентов с дооперацион-
ной почечной дисфункцией, окклюзионно-стенотическим поражением артерий
почек и временем предполагаемой ишемии почек более 45 мин [196]. Описано со-
четанное использование гепарина, лидокаина, блокаторов Cа
2+
каналов, проста-
гландинов совместно с кристаллоидным перфузионным раствором [91, 92, 191,
206]. Интраоперационное использование блокаторов Cа
2+
каналов до и после пе-
риода ишемии [162], маннитола [180] является дополнительной профилактикой
Глава 8. Осложнения в хирургии аневризм торакоабдоминальной аорты, факторы риска
384
послеоперационной ОПН. В послеоперационном периоде целесообразно приме-
нение «почечных» доз допамина [195]. При этом применение фуросемида в ряде
случаев может привести к уменьшению преднагрузки на сердце, гипотензии и как
следствие — развитию парапареза/плегии [196].
В нашем исследовании ОПН в большинстве случаев клинически было ча-
стью синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), в котором в разной
степени присутствовали явления сердечно-сосудистой, дыхательной, печеноч-
ной недостаточности (взаимоотягощающие факторы). В большинстве случаев
(73,5 ± 7,6%) стартовыми механизмами СПОН были массивное кровотечение, ко-
ронарные осложнения, респираторный дистресс-синдром, септические осложне-
ния. Частота СПОН в хирургии ТААА/АНГА составила 19,1 ± 2,9% (n = 35). При
возникновении СПОН летальность возрастала — 71,4 ± 7,6%, несмотря на прове-
дение комплексной интенсивной терапии, включая плазмаферез и ультрагемодиа-
фильтрацию.
Легочные осложнения
Частота дыхательной недостаточности после оперативного лечения ТААА до-
стигает 25–45% [37, 49, 195], представляя собой один из частых и опасных синдро-
мов. Различия в частоте осложнения обусловлены неоднозначной трактовкой тер-
мина. У 27% пациентов после реконструкции ТААА/АНГА необходима пролон-
гированная ИВЛ более 48 ч, у 11% — трахеостомия [84]. Вследствие массивных
гемотрансфузий, ИК и глубокой гипотермии может развиться так называемый ре-
спираторный дистресс-синдром взрослых (синдром шокового легкого, влажных
легких), который проявляется остро возникающей гипоксемией, не поддающейся
оксигенотерапии, диффузной инфильтрацией и интерстициальным отеком лег-
ких [24]. Необходимость плевральных пункций при наличии выпота в послеопе-
рационном периоде часто представляет собой закономерный процесс и не может
расцениваться в качестве легочного осложнения.
Независимыми факторами риска легочной недостаточности считают пожи-
лой возраст пациента, хроническую обструктивную болезнь легких, анамнез и
стаж курения, кардиальные и почечные осложнения, экстренный характер опе-
рации [68, 136, 144, 170, 195]. Однако существует исследование, в котором нали-
чие хронической обструктивной болезни легких и анатомический вариант рас-
слоения не рассматриваются как факторы риска послеоперационной дыхательной
недостаточности [136]. Дооперационная почечная недостаточность и протяжен-
ные ТААА [84], интраоперационная трансфузия компонентов крови [170], трав-
матичный доступ, сдавление легкого и реперфузия [124, 159] увеличивают риск
легочных осложнений. Травматизация диафрагмы и диафрагмального нерва с по-
следующим параличем ее купола и ограничением дыхательной экскурсии при ре-
конструкциях ТААА, а также послеоперационный болевой синдром также уве-
личивают риск возникновения острой дыхательной недостаточности, а также
СПОН [68, 136, 144].
Острая дыхательная недостаточность после оперативного лечения ТААА/
АНГА в нашем исследовании составила 11,5 ± 2,4% (ТААА — n = 17, АНГА — n = 4),
8.1. Ранние послеоперационные осложнения у больных, оперированных на торакоабдоминальной аорте
385
в 28,6 ± 9,8% случаев потребовала трахеостомии. Гнойные легочные осложнения
отмечены у 4,9 ± 1,6% (n = 9) больных и в единичных случаях им была прове-
дена реторактомия. Дыхательная недостаточность, требующая длительной искус-
ственной вентиляции легких (ИВЛ), наблюдалась у 7,6 ± 2,0% (n = 14) (в том числе
респираторный дистресс-синдром с исходом в отек легких, n = 6). Полное рассече-
ние диафрагмы у большинства пациентов с дыхательной недостаточностью также
могло провоцировать нарушение оксигенации легких.
Дооперационное профилактическое воздействие на факторы риска острой ды-
хательной недостаточности сводится к отказу от курения (желательно не менее
2 нед. до операции), использование бронходилататоров у пациентов с наруше-
нием функции внешнего дыхания, профилактическому назначению антибиоти-
ков, применению физиотерапии, эпидуральной анестезии и интубации бронхов
двухпросветной трубкой [41, 114, 124, 159, 170, 185, 193]. В отделении интенсивной
терапии должны быть готовы все возможные системы для проведения интенсив-
ной терапии острых расстройств дыхания: от аппаратов ИВЛ с различными ре-
жимами вентиляции, до систем плазмафереза и гемодиализа при возникновении
септических легочных осложнений. Так, необходимость как можно более раннего
проведения плазмафереза при возникновении септических гнойных осложнений
не вызывает сомнения [1].
Гастроинтестинальные осложнения
L.G. Svensson, E.S. Crawford et al. [196] отмечают низкую частоту желудочно-
кишечных осложнений среди оперированных 1509 пациентов с ТААА. Протяжен-
ные ТААА ІІ–ІV типов (p = 0,002), наличие дооперационной почечной недоста-
точности (p = 0,0002) являются независимыми факторами риска возникновения
гастроинтестинальных осложнений (холецистит, гепатит, желудочно-кишечное
кровотечение, язва желудка, кишечная непроходимость, ишемический колит), ча-
стота которых при реконструкции АНГА/ТААА может достигать 7%. При воз-
никновении гастроинтестинальных осложнений летальность составляет 39,5%
[39]. Минимизация времени пережатия аорты, профилактическое использование
противоязвенных антацидных препаратов могут свести проблему гастроинтести-
нальных осложнений к минимуму.
Частота панкреонекроза (n = 3) и острых желудочно-кишечных кровотечений
из стрессовых язв (n = 2) в нашем исследовании cуммарно составили 2,7 ± 1,2%.
Все пациенты с послеоперационным панкреонекрозом умерли: у одного из них
выполнена операция типа Crawford в условиях простого пережатия аорты продол-
жительностью 55 мин, у другого операция проксимального локального протези-
рования аорты с использованием циркуляторного арреста в течение 44 мин, тре-
тий умер после операции Crawford, проведенной в условиях ЛБО длительностью
65 мин. Стрессовое нелетальное кровотечение из язв желудка было констатиро-
вано после протезирования аорты у пациента с острой ТААА ΙV типа с разрывом,
оперированного экстренно по жизненным показаниям, а также у пациента после
операции Coselli, проведенной в условиях ЛБО (гемостаз достигнут эндоскопиче-
ским методом).
Глава 8. Осложнения в хирургии аневризм торакоабдоминальной аорты, факторы риска
386
Неврологические осложнения
Неврологические осложнения определены в основном эмболией атероматоз-
ными массами с измененной восходящей аорты, значительно уступая таковым
при операциях на восходящей аорте и ее дуге. Мы наблюдали острое нарушение
мозгового кровообращения у трех пациентов, что составило 1,6 ± 0,9% (при ре-
конструкции восходящей и дуги аорты — 27,3% [24]). Один пациент с синдромом
Эрдгейма и атеросклерозом с РАА IIIb типа был оперирован на нисходящей аорте
в условиях ЛБО. Смерть наступила на операционном столе от острого инсульта
эмболического генеза с исходом в левожелудочковую недостаточность и отек лег-
ких. Два других пациента с ТААА ІІ и ІV типов, оперированные в условиях «про-
стого пережатия» (операции Crawford), выписаны с клиникой гемипареза. Необхо-
димо отметить, что ни у одного из пациентов данной группы до операции не было
выявлено гемодинамически значимого поражения брахиоцефальных артерий. Для
профилактики церебрального инсульта перед реконструкцией ТААА необходимо
выполнять каротидную эндартерэктомию при значимом ее стенозе [100]. По на-
шему мнению, при наличии атеросклеротического поражения дуги аорты важная
роль в профилактике церебральных осложнений отводится пунктуальной работе
хирурга в этой зоне, особенно при выборе места пережатия аорты (не должны про-
щупываться атеросклеротические бляшки в месте наложения зажима на аорту!).
Парапарез — достаточно специфичное осложнение в хирургии торакоабдоми-
нальной аорты. Патогенез, факторы риска, а также профилактические меры под-
робно описаны выше. Частота парапареза у пациентов ТААА и АНГА, по нашим
данным, составила 11,9 ± 2,9% и 5,3 ± 3,0% соответственно. При этом более чем
у половины пациентов явления парапареза при проведении консервативной те-
рапии регрессировали.
Прочие осложнения
Краевой некроз и нагноение раны могут быть обусловлены недостаточной ре-
васкуляризацией тканей в условиях ишемии, в некоторых случаях требуют реви-
зии раны с последующим заживлением вторичным натяжением. Лимфорея в зоне
паховых доступов на 7–10 сутки после операции возникает вследствие поврежде-
ния паховых лимфатических коллекторов, проявляется выделением прозрачной
желтоватой жидкости, реже в форме лимфоцеле. При длительной паховой лимфо-
рее не следует рано снимать кожные швы, особенно если нет признаков воспале-
ния. При сопутствуюшем атеросклеротическом поражении артерий нижних ко-
нечностей могут наблюдаться постишемический отек и лимфостаз.
К специфическим осложнениям хирургии АНГА/ТААА относится возмож-
ность травмы грудного протока при манипуляциях в верхнегрудном и средне-
грудном отделе нисходящей аорты с последующей интенсивной лимфореей, что
требует в послеоперационном периоде длительного полного парентерального пи-
тания. Частота повреждения грудного протока, приводящих к хилотораксу, по
данным литературы, составляет 0,2–3% от общего числа кардиоторакальных опе-
раций и сопровождается 10–50% смертностью [20]. Длительное серозное отделя-
емое (более недели) по плевральному дренажу имело место у трех наших больных
8.2. Послеоперационная параплегия
387
и было купировано консервативно, в том числе полным парентеральным пита-
нием, однако объективного доказательства травмы d. thoracicus при анализе плев-
ральной жидкости мы не получили.
Ишемическая нейропатия при длительной ишемии тканей и посттравматиче-
ская (после хирургического доступа) при повреждении кожных нервов проявля-
ется выпадением кожной чувствительности или симптомами раздражения при
вовлечении нервного ствола в рубец. Большие травматичные доступы способ-
ствуют формированию вентральных послеоперационных грыж.
При реконструкциях брюшной аорты недостаточная реваскуляризация ки-
шечника (отсутствие реимплантации нижней брыжеечной артерии при неудов-
летворительном ретроградном кровотоке из нее, пренебрежение эндартерэкто-
мией либо иссечением расслоенной интимы из устьев висцеральных артерий) мо-
гут способствовать развитию ишемической болезни органов брюшной полости
(боли, запоры, метеоризм, диарея, похудание).
Инфекционные осложнения со стороны протеза, как правило, проявляются в
отдаленном послеоперационном периоде (глава 9), часто приводя к фатальному
исходу. При этом инфицирование может происходить лимфогенным, гематоген-
ным или контактным путем.
При реконструкциях подвздошных артерий в единичных случаях не исключены
тромбозы и эмболии, а также прогрессирование атеросклероза артерий нижних
конечностей, требующие соответствующего хирургического или консервативного
лечения. Успешная тромбэктомия в раннем послеоперационном перио де в связи с
тромбозом подвздошной артерии после операции Crawford при РАА IIIb типа вы-
полнена у одного пациента. У одного больного после этапного (АКШ и операция
Crawford) оперативного лечения сочетанной РАА III типа возникла необходимость
выполнения перекрестного бедренно-бедренного шунтирования в связи с тромбо-
зом подвздошной артерии после протезирования торакоабдоминальной аорты.
Таким образом, нами констатирована достаточно большая частота разно-
образных ранних послеоперационных осложнений. При определенных ситуа-
циях летальность при возникновении осложнений может достигать 90,0 ± 9,5%
(например, при разрывах аорты). Профилактика ближайших осложнений должна
быть направлена на тщательную оценку до- и интраоперационных факторов ри-
ска, индивидуализацию тактики и объема операции, взаимодействие всех участ-
ников хирургической бригады, грамотное реанимационное пособие.
8.2. Послеоперационная параплегия
М.Н. Селезнев
Хирургия АНГА и ТААА с 50-х годов XX в. сопровождалась высокой летально-
стью и большим количеством неврологических осложнений [83, 196]. Частота па-
рапареза/плегии (ПП) после операции «без перфузии», то есть в условиях простого
пережатия аорты достигала 16%, у пациентов с ТААА II типа — 31% (по данным
Глава 8. Осложнения в хирургии аневризм торакоабдоминальной аорты, факторы риска
388
E.S. Crawford et al. частота ПП у пациентов с ТААА II при времени пережатия
аорты (ПА) более 45 мин составляла 50%, у больных с ТААА I–IV при ПА более
60 мин — 27%) [196]. В течение пяти десятилетий были предложены различные
методики, направленные на защиту спинного мозга, используемые изолированно,
либо в различных сочетаниях [39, 48, 61, 69, 75–77, 79, 81, 82, 87, 89, 90, 93, 102,
113, 148, 166, 199]: активная и пассивная дистальная перфузия аорты, умеренная
пассивная гипотермия, полное искусственное кровообращение и гипотермиче-
ский циркуляторный аррест, прямое охлаждение спинного мозга, реимплантация
межреберных (спинальных) артерий, дренирование спинномозговой жидкости
(ДСМЖ), интраоперационное нейрофизиологическое исследование (мониторинг
соматосенсорных потенциалов), фармакологическая защита (маннитол, папаве-
рин, налоксон, метилпреднизолон, магнезия, лидокаин), последовательное пере-
жатие и сегментарная реконструкция аорты.
Возникновение параплегии — процесс многофакторный [7]. Этиопатогенез
данного осложнения не изучен до конца. Основной причиной послеоперацион-
ной параплегии является ишемия или же инфаркт спинного мозга, связанные с
временным, либо постоянным нарушением его кровоснабжения во время опе-
рации [55, 130], что может быть следствием эпизодов гипотензии, обусловлен-
ных гипоперфузией дистальной аорты [85, 96, 120, 121, 212]. Ухудшение «ишеми-
ческой толерантности» спинного мозга наступает при уменьшении дистального
давления в аорте и увеличении спинномозгового давления при пережатии аорты
[165]. L.G. Svensson et al. [200] сообщают, что адекватное дистальное перфузион-
ное давление должно поддерживаться выше 60 мм рт. ст., а объемный кровоток —
более 60 мл × мин
–1
× кг
–1
[200], для чего необходима средняя скорость работы
левопредсердно-бедренного обхода (ЛБО) 1,5–2,5 л/мин [54, 121]. Темп адекват-
ной дистальной перфузии оптимален при диурезе 0,5 мл/кг/мин [121].
В эпоху техники простого пережатия аорты частота параплегии коррелировала
с типом ТААА I–IV по Crawford и временем пережатия [66, 196]. В последние годы
техническое обеспечение и циркуляторная поддержка операций на АНГА/ТААА
снизили частоту параплегии, в сравнении с операциями в условиях «без перфу-
зии», тем не менее послеоперационный парапарез все еще остается неразрешен-
ной проблемой.
Использование групп факторов риска параплегии с определением формулы
модели риска в хирургии грудной и торакоабдоминальной аорты впервые было
предложено C.W. Acher et al. в 1994 г. [38]. Для современной хирургии формула
Acher не применима (автор использовал простое пережатие аорты со спинномоз-
говым дренажем плюс в/в налоксон) [135].
Реимплантация межреберных артерий в современных условиях успешно при-
меняется для профилактики параплегии [171]. Классическое описание кровоснаб-
жения спинного мозга было дано Adamkiewicz в 1882 [40] и Kadyi в 1889 г. [118]. Из
62 радикулярных артерий, формирующихся в эмбриональном периоде, у взрос-
лых остается только 6–8 непарных передних корешковых артерий и 10–24 задних
корешковых, отходящих от позвоночных, верхних межреберных веточек шейно-
реберного ствола и межреберных артерий, отходящих от аорты и поясничных
8.2. Послеоперационная параплегия
389
артерий. Эти корешковые артерии, соединяясь, образуют переднюю спинальную
артерию, спускающуюся до конского хвоста. Кровоснабжение задней поверхности
мозга осуществляется за счет парных спинальных артерий, более развитых в шей-
ном и пояснично-крестцовом отделах. Кровоток по обеим задним спинальным ар-
териям значительно увеличен за счет поступления крови из большого количества
корешковых артерий, что обеспечивает бόльшу ю устойчивость задней 1/3 спинного
мозга к ишемии. Передняя спинальная артерия, участвующая в крово снабжении
75% мозга, в среднедорзальной области бывает довольно тонкой, часто прерывает
свой ход и не обеспечивает достаточного кровоснабжения нижних отделов спин-
ного мозга при прерывании сегментарного кровотока к заднепоясничной обла-
сти спинного мозга. Кровоснабжение его нижней части (от Тh
8
до конского хво-
ста) осуществляется за счет большой корешковой артерии (arteria radicularis magna
anterior — артерия Адамкевича). Эта артерия обычно непарная и у 80% лиц явля-
ется веточкой левой нижнегрудной межреберной артерии (на уровне Тh
5
–Тh
8
), а у
остальных она отходит от поясничной артерии на уровне Т
9
–L
4
[43, 50, 169]. В пер-
вом случае, где коллатеральное кровоснабжение минимально и полностью зависит
от артерии Адамкевича, существует наибольший риск развития ишемии спинного
мозга при длительном пережатии аорты или выраженной гипотонии во время опе-
рации или в послеоперационном периоде. Кровоснабжение спинного мозга доста-
точно вариабельно, а при аневризматической трансформации многие межребер-
ные артерии окклюзированы, уровень «критических» межреберных артерий ва-
рьирует от Th
5
до L
5
[112]. Учитывая ведущую роль в кровоснабжении спинного
мозга передней корешковой артерии (артерии Адамкевича), отходящей от аорты
на уровне Th
8
–L
1
, в большинстве случаев рекомендуют рутинную реимплантацию
межреберных артерий в данном сегменте [121, 171]. Реимплантация артерий Th
8–12
рекомендуется во всех случаях, кроме их окклюзии, атерокальциноза аорты или
прочих технических проблем [81]. Некоторые авторы призывают к максимальной
реимплантации межреберных артерий, то есть всех на уровне Th
9
–L
2
[130].
Обзор литературы, проведенный нами, свидетельствует о теоретической воз-
можности реконструкции ТААА без реплантации межреберных артерий и отсут-
ствии при этом параплегии (из всех хирургических коллективов реплантировали
спинальные артерии 58,6% клиник, при этом средняя частота парапареза соста-
вила 3,2%) [7]. Аналогично появившиеся в последние годы публикации о стенти-
ровании нисходящей аорты, а также использовании «гибридных» (эндоваскуляр-
ных и хирургических) методик реконструкции ТААА (раздел 5.5) констатируют
отсутствие параплегии при этом. С чем это может быть связано? Ответ на данный
вопрос требует проведения дальнейшего научного поиска. Однако нам представ-
ляется логичной следующая рабочая гипотеза. При выключении межреберных ар-
терий во время стентирования, в отличие от их лигирования при открытом вме-
шательстве, прекращение кровотока в них происходит достаточно медленно, что
дает возможность скомпенсировать кровоток спинного мозга за счет вновь раз-
вившихся коллатералей. Поэтому частота параплегии минимизирована. В то же
время при стентировании постоянное поддержание дистальной перфузии сни-
жает риск неврологических осложнений.
Глава 8. Осложнения в хирургии аневризм торакоабдоминальной аорты, факторы риска
390
До 1980 г. отсутствовали надежные способы ранней диагностики ишемии спин-
ного мозга, когда E.G. Coles et al. показали, что утрата соматосенсорных вызван-
ных потенциалов (ССВП) после пережатия грудной аорты указывала на ишемию
спинного мозга [58]. При этом потеря ССВП не означает наступление необрати-
мых дегенеративных изменений спинного мозга, несмотря на то, что они указы-
вают на утрату физиологической функции [69]. Время необратимых изменений по-
сле потери ССВП до сих пор не установлено. Более того, ССВП отражают функцию
только сенсорных или задних проводящих путей спинного мозга, что делает их ме-
нее информативными. Адекватную перфузию спинного мозга отражает регистра-
ция двигательных вызванных потенциалов, предложенных для оценки моторных,
или вентральных проводящих путей спинного мозга [145]. Для выявления «кри-
тических» межреберных артерий и оценки ишемии спинного мозга наиболее рас-
пространено и с успехом используется измерение соматосенсорных/двигательных
(моторных) вызванных потенциалов (ССВП/МВП). Измерение проводится при
каждом пробном пережатии межреберных артерий, на основе чего принимается
решение об их реимплантации [125] или увеличении перфузии ЛБО [112].
В некоторых случаях необходима эндартерэктомия из «критических» арте-
рий, определяемых с помощью МВП [112]. Методика является наиболее надеж-
ным и точным способом определения ишемии спинного мозга [110, 112], но в то
же время данный метод занимает большое количество времени и имеет опреде-
ленное ограничение практической ценности [130]. Cотрудники Бейлорского ме-
дицинского колледжа (США) используют также ИК-спектроскопию для оценки
и мониторинга оксигенации кровотока спинного мозга при лигировании межре-
берных артерий [137]. Многие исследователи не выявили эффективности ССВП
в предсказании появления неврологической симптоматики [79, 80, 132, 145]. Так
или иначе, как ССВП, так и МВП лишь указывают на необходимость улучшения
перфузии спинного мозга, и для окончательного определения роли регистрации
их во время операций на грудной аорте необходимы дальнейшие исследования.
В целях визуализации коллатералей спинальных артерий и артерии Адамкевича
могут использоваться интеркостальная и люмбальная артериография [130], а также
интраоперационная визуализация ретроградного кровотока из межреберных ар-
терий при пережатой аорте [130], спиральная компьютерная томография [155] или
интраоперационная идентификация важных межреберных артерий введением на-
сыщенного водородом физиологического раствора. К сожалению, при предопера-
ционной ангиографии существует небольшой риск развития параплегии [123, 128],
а во время операции нередко трудно точно выявить важные межреберные артерии,
требующие реимплантации. Кроме того, существует опасность раннего тромбоза
реимплантированных сосудов [128]. Некоторые авторы указывают на отсутствие
точных доказательств эффективности этой манипуляции, удлиняющей время пе-
режатия аорты [139, 208]. И тем не менее, несмотря на эти споры, большинство
авторов считают, что для предупреждения параплегии необходимо сохранять за-
днюю стенку аорты на уровне ниже Т
9
, выполнять реимплантацию крупных меж-
реберных артерий, расположенных между Тh
7–12
и поясничных артерий. В нашем
и других центрах реимплантацию их выполняют на единой площадке аорты в ее
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана