Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
8.2. Послеоперационная параплегия
391
протез, что укорачивает время пережатия аорты и значительно снижает риск тром-
боза артерий [65, 93, 128]. Кроме того, сразу после вскрытия просвета аорты для
остановки кровотечения из межреберных артерий в их устья вводят балонные ка-
тетеры Фогарти [128, 182], что предупреждает дальнейшее снижение кровоснаб-
жения спинного мозга за счет синдрома обкрадывания [38].
Имеются сведения о положительной роли интраоперационной прямой перфу-
зии артерии Адамкевича [155]. В артериографическом исследовании Y. Kuniyoshi
et al. [130] каждая спинальная артерия имеет коллатерали к 1–2 проксимальнее и
дистальнее расположенным артериям, в связи с чем при технике сегментарного
пережатия аорты целесообразно пережатие сегмента аорты максимум в пределах
трех позвонков. При невозможности определения «критических» межреберных
артерий необходимо стремиться к максимально большему числу реимплантиро-
ванных артерий [81, 130], хотя их реимплантация сама по себе не является досто-
верным фактором риска возникновения парапареза [166].
В первых наблюдениях ТААА I–II определялась ведущим фактором риска воз-
никновения неблагоприятного исхода операции, в частности параплегии [66, 196].
В более поздних исследованиях [65, 81], с широким применением способов за-
щиты мозга, значимость ТААА I отвергнута, показана значимость лишь ТААА II–
III [81]. Однако H. Safi et al. [81, 166], выделив из ТААА III особую группу ТААА V
(ТААА, локализующиеся от Тh
6
до висцеральных ветвей) статистически значи-
мого влияния на возникновение параплегии не получили. Определенный инте-
рес вызывает влияние цереброваскулярных заболеваний на развитие параплегии
(11,4% в сравнении с 4,2%) [81, 166].
В период становления хирургии ТААА без применения способов защиты основ-
ным фактором риска параплегии было время пережатия аорты. H. Safi et al. [166]
в сообщении 2005 г., сравнивая периоды операций при простом пережатии аорты
и с применением ЛБО + ДСМЖ, получили достоверное снижение неврологиче-
ских осложнений при второй методике (OШ = 0,4; p < 0,0002), особенно у пациен-
тов с ТААА II (21,1% в сравнении с 3,3%), несмотря на увеличение среднего вре-
мени окклюзии аорты. Частота применения ЛБО + ДСМЖ при ТААА II, по дан-
ным H. Safi et al. [166], в 2001–2004 гг. увеличилась до 96%, составляя для любого
типа ТААА в среднем 90%. В настоящее время пережатия аорты при применении
ЛБО не имеет достоверного значения в возникновении параплегии, что позво-
ляет хирургу оперировать, не ограничивая себя временными рамками [166]. ЛБО
уменьшает нагрузку на левый желудочек, снижает проксимальное АД без фарм-
поддержки, пережатие/разжатие аорты происходит без значительных гемодина-
мических перегрузок [121]. J. Coselli et al. отмечали снижение частоты параплегии
у пациентов ТААА с использованием ЛБО [63], в то же время данные авторы при
анализе ТААА I и ТААА II изолированно не определили достоверного отличия
в частоте параплегии с применением и без ЛБО [134].
Весьма привлекательный метод защиты спинного мозга от ишемии — гипо-
термия, снижающая потребление кислорода спинным мозгом и предупреждаю-
щая развитие ишемии во время длительного пережатия грудной аорты [59]. В этих
целях операцию выполняют в условиях ИК, глубокой гипотермии и остановки
Глава 8. Осложнения в хирургии аневризм торакоабдоминальной аорты, факторы риска
392
кровообращения [173], либо используют эпидуральное охлаждение для регионар-
ной гипотермии спинного мозга [74, 90, 127, 184].
Первая методика, предложенная H. Borst et al. в 1964 г., широко применяется
при операциях на восходящем отделе аорты и ее дуге [43]. Некоторые авторы ис-
пользуют эту методику для защиты спинного мозга при операциях на грудной
аорте [90, 127]. N. Kouchoukos в дискуссии с A. Cheung et al. [55] отмечает, что
глубокая гипотермия с циркуляторным аррестом являются оптимальным спосо-
бом защиты спинного мозга даже без дренажа спинномозговой жидкости. Наш
опыт и данные других авторов показывают, что эта методика не уменьшает ча-
стоту осложнений и летальность и не имеет преимуществ по сравнению с обще-
принятыми методами [46]. Кроме того, эти операции сопровождаются высокой
частотой развития нарушений свертываемости крови и массивной интраопера-
ционной кровопотерей.
Обнадеживающие результаты были получены при использовании регионар-
ного охлаждения спинного мозга в эксперименте на животных [152, 213]. Впо-
следствии методику инфузии охлажденного раствора в эпидуральное простран-
ство, предложенную M. Marsala et al. в эксперименте на собаках [143], исполь-
зовали в клинической практике [74, 143, 203]. Авторы отмечают превосходные
результаты при использовании этой методики защиты спинного мозга от ише-
мии. Методика M. Marsala et al. (с некоторыми различиями) заключается в следу-
ющем. В эпидуральное пространство на уровне Тh
11–12
вводят катетер 4F длиной
40 см и продвигают на 5 см вверх. Через этот катетер в эпидуральное простран-
ство вводят раствор местного анестетика и охлажденного до 4 °С физиологиче-
ского раствора. В субарахноидальное пространство на уровне L
3–4
проводят на
4 см второй катетер с термистором на конце для постоянной регистрации тем-
пературы и давления спинномозговой жидкости. Инфузию холодного раствора
в эпидуральное пространство начинают за 30–90 мин до пережатия аорты с по-
мощью автоматического шприца, снижая температуру СМЖ до 25 °С, после чего
инфузию прекращают, удаляя жидкость через трехходовые краники. При по-
вышении температуры СМЖ инфузию охлажденного раствора возобновляют.
Объем вводимого охлажденного раствора, по данным различных авторов, коле-
блется от 200 до 3500 мл (1400, 800 мл) [48]. К недостаткам этой методики сле-
дует отнести трехкратное повышение давления СМЖ, которое, правда, отно-
сительно легко удавалось регулировать забором СМЖ после пережатия аорты
или удалением через эпидуральный катетер по 5–10 мл физиологического рас-
твора. Правда, из сообщения R.P. Cambria et al. oстается неясным, каким обра-
зом им удавалось поддерживать ПДСМ в дистальном отделе аорты в пределах
30 мм рт. ст. без вспомогательных методов, поскольку давление в дистальном от-
деле аорты после ее пережатия не превышает 10–12 мм рт. ст., независимо от дав-
ления выше уровня пережатия [29]. Инфузию раствора прекращали перед сня-
тием зажима с аорты. Из 70 больных после резекции аневризм торакоабдоми-
нального отдела аорты I, II и III типов неврологические осложнения R.P. Cambria
et al. наблюдали лишь у 2 (2,9%), а летальность составила 10% [48]. Указанные
результаты, несмотря на определенные недостатки и сложность выполнения
8.2. Послеоперационная параплегия
393
этой методики, подтверждают ее высокую эффективность для защиты спинного
мозга от ишемии.
Интересным представляется исследование T. Sueda et al. [189], которые проводят
перфузию выключенного из кровотока торакоабдоминального отдела аорты 4 °С
аутокровью (300–450 мл) при одновременном мониторинге МВП. При этом, если
МВП не уменьшаются, авторы рекомендуют смело лигировать СА. Вероятно, ком-
бинация использования МВП и холодовой перфузии играют положительную роль.
Важное, если не основное, значение в профилактике неврологических ослож-
нений, а также ишемии внутренних органов имеют вспомогательные методы под-
держания давления в дистальном отделе аорты ниже места пережатия. A. Estrera
et al. [81] считают оптимальной технику ЛБО + ДСМЖ + селективная перфузия
почечных артерий (СППА). Комбинированное использование ЛБО + ДСМЖ —
эффективная профилактика параплегии [168], особенно при ТААА II типа (30,6%
параплегии без применения способов защиты и 7,8% — с применением ЛБО +
ДСМЖ, p < 0,001) [81]. В последних исследованиях показана эффективность раз-
дельного использования указанных способов [63, 178].
В некоторых случаях параплегия может быть обусловлена эпидуральной/интрате-
кальной гематомой, как осложнение коагулопатии и постановки СМД-катетера [211].
В 2002 г. J.S. Coselli et al. [64] провели рандомизированное клиническое исследова-
ние и продемонстрировали значимое снижение частоты параплегии с использова-
нием ДСМЖ (2,6% против 13%). Y. Kuniyoshi et al. [130], применяя нормотермический
ЛБО без ДСМЖ, не отметили ни одного случая параплегии у 51 пациента с ТААА I–IV.
Необходимо отметить, что ЛБО может использоваться как с включенным в контур
кардиотомическим резервуаром, теплообменником, оксигенатором [81, 166], так и без
последних [134]. Перед началом ЛБО/ГЦА рекомендуется ввести в/в маннитол (25 г),
метилпреднизолон (90–500 мг), сульфат магния (2 г) и лидокаин (200 мг) [54], однако
эффективность данных препаратов требует дальнейшего изучения.
Послеоперационный парапарез возникает в среднем через 21,6 ч после рекон-
струкции АНГА/ТААА при среднем АД 74 мм рт. ст. и СМД 14 мм рт. ст. Тера-
певтические мероприятия с назначением вазопрессоров с повышением АД до
95 мм рт. ст. и ДСМЖ до СМД менее 10 мм рт. ст. способствуют регрессу парапа-
реза у 72,7% пациентов. При отсутствии парапареза СМД-катетер пережимают
через 24 и удаляют через 48 ч после операции [54, 55]. Среднее АД после опера-
ции необходимо поддерживать в пределах 80–100 мм рт. ст., а спинномозговой
канал дренировать в течение 3 дней с давлением СМЖ менее 10 мм рт. ст. Если
неврологический дефицит наступает после удаления СМ-катетера, возникает не-
обходимость экстренного дренирования для снижения СМД, что способствует
регрессу парапареза у 56% пациентов [81, 108]. Большинство авторов поддержи-
вают СМД ≤ 10–12 мм рт. ст. [81, 108] в течение 3 суток после операции [121].
Несмотря на многочисленные данные эффективности использования только
дренажа СМЖ, этот вопрос до сих пор остается спорным. Многие авторы указы-
вают на отсутствие эффекта от дренажа СМЖ. Так, E.S. Crawford et al. [66] не вы-
явили влияния дренажа СМЖ на частоту развития немедленной или отсрочен-
ной параплегии. Это подтверждают и исследования, проведенные в клинике Mayo
Глава 8. Осложнения в хирургии аневризм торакоабдоминальной аорты, факторы риска
394
при удалении в среднем до 67 мл СМЖ.
Правда, некоторые авторы заявляют,
что указанный объем удаляемой жид-
кости недостаточен для адекватного
уменьшения давления СМЖ [105]. Про-
веденные нами исследования показали,
что, действительно, во время пережатия
аорты наблюдается повышение ДСМЖ
до 17–20 мм рт. ст. (
рис. 8.1
), которое мо-
жет увеличиваться при использовании
вазодилататоров [37].
Однако давление в дистальном от-
деле аорты без использования механи-
ческих методов его повышения не пре-
вышает 10–12 мм рт. ст. независимо от
давления в проксимальном ее отделе. Удаление до 20 мл СМЖ приводило к сниже-
нию ДСМЖ до исходных цифр. Таким образом, поддержание ПДСМ даже выше
15 мм рт. ст., независимо от удаляемого количества СМЖ, невозможно без ис-
пользования механических методов поддержания давления в дистальном отделе
аорты. Вероятно, именно этим и объясняются противоречивые данные относи-
тельно эффективности использования дренажа СМЖ, и поэтому ко всем сообще-
ниям относительно снижения частоты развития параплегии при использовании
лишь дренажа СМЖ следует относиться с большой осторожностью. Следует заме-
тить, что данные некоторых рандомизированных исследований не подтверждают
эффективности этого метода [70, 215]. Возможно, что дренаж СМЖ и оказывает
какое-то положительное действие, но только в сочетании с другими методами про-
филактики ишемических повреждений спинного мозга (частичное ИК, обходные
шунты, реимплантация межреберных и поясничных артерий, гипотермия, фар-
макологические средства) [106]. Более того, введение катетера в субарахноидаль-
ное пространство может приводить к развитию серьезных осложнений, включая
менингит, эпидуральную гематому, субдуральное кровотечение. Однако риск воз-
никновения интратекальной гематомы, даже при применении ГЦА/ЛБО с полной
гепаринизацией, по данным A.T. Cheung et al. [55], преувеличен. Осложнения, свя-
занные с установкой спинномозгового дренажного катетера, возникают у 3,7% па-
циентов (в основном фрагментация катетера в канале, менингит) [54]. Частота раз-
вития интрадуральных гематом после дренажа СМЖ у больных при резекции то-
ракоабдоминальных аневризм, по данным K.D. Weaver et al., составляет 3,2% [211].
Многие авторы для защиты спинного мозга от ишемии дополнительно исполь-
зуют различные фармакологические препараты. Для этого часто применяют гор-
моны, защитный эффект которых заключается в стабилизации клеточных мем-
бран, профилактике освобождения химических медиаторов и удалении свобод-
ных радикалов [133, 161]. Однако исследования показывают, что применение
только стероидных гормонов неэффективно [216]. Мы ни в одном случае не на-
блюдали никакого защитного эффекта от использования гормонов, ни влияния их
Рис. 8.1. Динамика давления СМЖ на этапах опе-
рации. Верхний график — динамика ДСМЖ при ис-
пользовании техники «простого пережатия». Сред-
ний график — динамика ДСМЖ при использовании
ЛБО. Нижний график — давление в дистальной аор-
те при технике «простого пережатия»
8.2. Послеоперационная параплегия
395
на гемодинамику. Более того, применение гормонов может привести к развитию
выраженной гипергликемии, которая сама по себе может способствовать разви-
тию неврологических нарушений. Некоторые авторы в эксперименте на животных
отметили повышение устойчивости спинного мозга к ишемии при применении
тиопентала-натрия. В то же время экспериментальные исследования показали, что
профилактическое применение тиопентала-натрия по сравнению с гипотермией
до 28 °С не приводило к снижению концентрации возбудительных аминокислот,
увеличивающейся в ответ на ишемию [152]. Небольшой положительный эффект
наблюдали при использовании блокаторов Са
2+
(нимодипин) [161], а также антаго-
нистов N-метил-d-аспартат (NMDA), таких как аллопуринол и супероксид дисму-
таза [23, 94, 214]. Экспериментальные исследования показывают, что повреждение
нейронных клеток происходит за счет внеклеточного глютамата, нейротоксина,
который стимулирует NMDA, вызывающих поступление Са
2+
в клетки и их гибель
[94, 152–154]. Теоретически применение антагонистов NMDA-рецепторов может
оказаться эффективным в целях снижения частоты неврологических осложнений
во время операций на грудной аорте. Однако для выяснения их защитного эффекта
необходимы дальнейшие исследования. Некоторые авторы указывают на положи-
тельный защитный эффект интратекального введения сернокислой магнезии [187],
тетракаина, папаверина, аденозина [146, 181], но эффективность их в клинической
практике, также как и указанных выше фармакологических средств, остается не-
доказанной. Во время операции следует избегать развития у больного гиперглике-
мии, которая увеличивает частоту неврологических осложнений [103].
Таким образом, в мировой литературе выделяют следующие факторы риска воз-
никновения парапареза: ТААА II [81, 135, 166], возраст пациента [134, 166], почечная
недостаточность [134, 166], острая стадия расслоения аорты [81], экстренная опера-
ция (болевой синдром, не купирующийся наркотиками, разрыв аневризмы, ослож-
ненное острое расслоение аорты) [135]. Определенное влияние оказывают время пе-
режатия аорты [81], цереброваскулярные заболевания [81, 166], симптомные анев-
ризмы [134], наличие операций на восходящей аорте в анамнезе [121], окклюзия
почечных артерий [121], селективная перфузия висцеральных артерий [121]. Гипо-
волемия и гипотония во время операции и в послеоперационном периоде, приводя-
щие к снижению кровотока в системе передней спинальной артерии, играют важную
роль в генезе парапареза
[66, 194]. Поэтому сотрудники отделения кардиоанестезио-
логии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН считают применение нитропруссида
натрия и нитроглицерина, а также наличие во время операции выраженной гипер-
гликемии дополнительными факторами риска неврологических осложнений.
Проведенный метаанализ 3578 оперированных пациентов с АНГА/ТААА
(
табл. 8.2
) показал риск возникновения парапареза при операциях без использова-
ния защиты спинного мозга достоверно выше (ОШ = 1,57; ДИ = 0,99–2,48; p = 0,05).
В настоящее время в большинстве клиник мира используют две разновид-
ности способов защиты: ЛБО и ГЦА. ЛБО позволяет хирургу оперировать, не
ограничивая себя временными рамками, и активно воздействовать на дисталь-
ную перфузию. ГЦА — вынужденная мера, должна быть ограничена предельно
сжатыми рамками остановки кровообращения и строго аргументирована лишь
Глава 8. Осложнения в хирургии аневризм торакоабдоминальной аорты, факторы риска
396
распространением аневризмы на дугу аорты и невозможностью наложения прок-
симального анастомоза.
Перспективным направлением следует считать дополнение ЛБО/ГЦА агрес-
сивной реимплантацией СА с использованием моторных потенциалов спинного
мозга, ДСМЖ, селективной холодовой перфузией висцеральных (почечных) вет-
вей аорты, применением фармпрепаратов.
8.2.1. Прогнозирование неврологических осложнений
Нами проведена оценка влияния факторов риска (ФР) на возникновение не-
врологических осложнений [10, 12]. Для этого подвергнуты анализу 100 историй
болезни пациентов ТААА и АНГА (
табл. 8.3
). На основе оценки ФР была разрабо-
тана система прогнозирования неврологических осложнений.
Техника хирургического вмешательства, применяемая в РНЦХ им. акад.
Б.В. Петровского РАМН, подробно описана ранее (глава 5). В целях профилак-
тики осложнений со стороны висцеральных органов и спинного мозга исполь-
зовались следующие способы защиты: техника «без перфузии» с дренированием
Таблица 8.2. Частота парапареза/плегии в зависимости от применяемого способа защиты [7]
Автор n
Аневриз-
мы аорты
Способ
защиты
ДСМЖ
Реимплан-
тация
СА
Частота ПП (%)
С защи-
той
Без
защи-
ты
Всего
(% от n)
Coselli J. et al., 2003,
USA [61, 134, 135]
1773 ТААА I–IV ЛБО + СППА
38,7
9,8 61 4,6 ТААА
I–II
5,1
ТААА
I–II
4,5
Safi H.
et al., 2005,
USA [81, 166]
1106 АНГА
ТААА I–V
ЛБО + СППА
74,4
74,4 39,4 2,4 5,7 3,3
Jacobs M. et al.,
2002, Netherlands
[112]
210 ТААА I–III ЛБО + СППА
100
* * 2,4 – 2,4
Kouchoukos N., 2002,
USA [55 (discussion)]
182 106 ТААА
I–III
76 АНГА
ГЦА 100 – * 4 ТААА
I–III
2,2 АНГА
–
–
4 ТААА
I–III
2,2 АНГА
Cheung A.
et al.,
2003,
USA, Ireland
[54, 55]
162 АНГА
ТААА I–IV
ЛБО + СППА/
СА 81,5
ГЦА 18,5
100 62,5 4,9 – 4,9
Khoynezhad
A.
et
al., 2005,
USA [121]
94 АНГА
ТААА I–IV
ЛБО 79
ГЦА 21
100 44 4,3 – 4,3
Kuniyoshi Y. et al.,
2003, Japan
[130]
51 ТААА I–IV ЛБО 100 – 86,3 0 – 0
Всего
3578 – – – – – – –
Среднее – 87,6 71,0 58,6 3,1 5,4 3,2
Примечание:
* нет данных, — не используется; СППА — селективная перфузия почечных артерий, СА — спинальные
артерии, ДСМЖ — дренирование спинномозговой жидкости, ПП — парапарез.
8.2. Послеоперационная параплегия
397
спинномозговой жидкости (БП + ДСМЖ), левопредсердно-бедренный обход
(ЛБО), гипотермический циркуляторный аррест, обходное шунтирование Готта,
частичное искусственное кровообращение и умеренная гипотермия (ИК + УГ) [2,
19]. Наряду с этим использовали реимплантацию «критических» межреберных
артерий Th
8
–L
1
в 25,5% случаев протезирования ТААА I–IV. Мониторинг вызван-
ных потенциалов не производился.
РАА считались острыми, если операция производилась до 14 суток с дебюта
клиники расслоения. Признаками дооперационной почечной недостаточности
(ПН) считали повышение креатинина ≥ 140 ммоль/л и снижение функции по-
чек по данным радиоизотопной сцинтиграфии. Цереброваскулярные заболева-
ния (ЦВЗ) определялись при наличии транзиторных ишемических атак в анам-
незе, инсульта, документированном каротидном стенозе ≥ 50%, либо каротидной
эндартерэктомии; других операций на сонных артериях в анамнезе. ИБС опреде-
лялась при стенозе магистральных коронарных артерий ≥ 50%, наличии стенокар-
дии, инфаркта миокарда либо АКШ/стентирования. Поражение почечных арте-
рий определяли как их стеноз от 50% и/или клиникой вазоренальной гипертензии
(ВРГ). Поражение артерий нижних конечностей (АНК) определяли при стенозе
АНК от 50% и/или наличии клиники «перемежающейся хромоты». Артериальной
гипертензией (АГ) считали повышение АД ≥ 140/90 мм рт. ст., а также необходи-
мость приема фармпрепаратов для нормализации АД. Симптомными ТААА счи-
тали аневризмы при наличии у больного любых клинических проявлений, вклю-
чая АГ. Операция выполнялась по экстренным показаниям при некупирующемся
медикаментозно болевом и гипертензионном симптомах, что свидетельствовало
об угрозе разрыва аорты, тромбозе или стенозировании/окклюзии ветвей аорты
и возникновении вследствие этого ишемических осложнений (ОПН, ПП, острая
ишемия кишечника, нижних конечностей, состоявшемся разрыве, осложненном
остром дистальном расслоении аорты). При плановых показаниях операцию ста-
рались выполнить при гемодинамически значимом окклюзионно-стенотическом
поражении ветвей аорты, при диаметре хронических ТААА и РАА ≥ 5 см [18].
ФР оценены в ассоциации с возникновением ПП используя методику χ
2
c по-
правкой Йетса и определением отношений шансов (ОШ) с 95% доверительным
интервалом (ДИ) (
табл. 8.4
).
Частота парапареза (ПП) в хирургии торакоабдоминальной аорты составляет
7–18% [86, 89, 109, 141, 176] в ведущих клиниках мира и, несмотря на применение
различных способов защиты спинного мозга, не опускается ниже 3–4% [61, 166].
Таблица 8.3. Характеристика исследуемой группы пациентов
Характеристика
ТААА n = 61 АНГА n = 39
РАА
В тип
n = 44
Хронические
ТААА
n = 17
ПТА
n = 20
АНГА
n = 12
КоА
n = 7
Средний возраст (лет) 49 57 36 46 40
Пол/муж (%) 81,8 94,1 90,0 83,3 85,7
Примечание: РАА В типа (39 — ІІІ типа, 5 — ІV типа по DeBakey–Ю.В. Белову).
Глава 8. Осложнения в хирургии аневризм торакоабдоминальной аорты, факторы риска
398
В наших условиях операции протезирования ТААА/АНГА выполнялись с ис-
пользованием способов защиты ЛБО/ОК + ГГ (ИК + ГГ) в 41% случаев. При этом
частота ПП у пациентов ТААА и АНГА составила 11,9 ± 2,9 и 5,3 ± 3,0% соответ-
ственно.
Таблица 8.4. Значимость факторов риска парапареза в хирургии торакоабдоминальных и аневризм нисхо-
дящей аорты
Факторы риска
Число пациентов,
(%)
p ОШ
95% доверительный
интервал
Некорригируемые
Возраст ≥ 50 лет 44,87 ± 5,63 0,58 0,70 0,10–2,92
Мужчины 84,61 ± 4,08 1,00 1,52 0,16–36,21
Размер ≥ 10 см 16,67 ± 4,22 0,34 2,95 0,48–16,89
С-м Эрдгейма* (изолированный) 33,33 ± 6,6 0,31 3,18 0,50–21,58
Тип Crawford Ι* 29,41 ± 6,38 0,03 8,50 1,17–76,25
Дуга/ВА 15,38 ± 4,08 0,27 3,33 0,54–19,52
РАА* 68,63 ± 6,5 1,00 1,17 0,16–9,98
Экстренная операция 10,26 ± 3,43 0,50 3,00 0,34–22,39
Операция на
аорте в анамнезе
8,97 ± 3,24 0,70 0,0005 0,88–6,57
Корригируемые
АГ 67,95 ± 5,28 0,29 4,27 0,48–97,91
ХНЗЛ 23,08 ± 4,77 1,00 0,95 0,12–5,82
ЯБЖ/12-перстной кишки 64,10 ± 2,77 0,91 0,0005 0,88–10,14
Симптомные аневризмы 85,90 ± 3,94 1,00 1,36 0,14–32,60
ИБС 29,49 ± 5,16 0,37 0,27 0,01–2,36
ЦВЗ 23,08 ± 4,77 0,23 3,14 0,60–16,20
Поражение артерий почек 16,67 ± 4,22 0,05 5,33 0,96–29,86
ПН 17,95 ± 4,34 0,08 4,72 0,87–25,8
Поражение АНК 17,95 ± 4,34 0,91 0,54 0,02–5,01
Прочие хирурги 12,82 ± 3,78 1,00 0,83 0,03–8,21
ФВ < 60 11,54 ± 3,62 1,00 0,95 0,04–9,61
Операция Crawford* 23,53 ± 5,94 0,41 2,91 0,42–20,15
Одномоментное АКШ 3,85 ± 2,18 1,00 0,0005 0,88–19,86
Кровопотеря > 4500 мл* 41,17 ± 6,89 0,18 4,37 0,63–37,37
Без Cell-Saver 56,41 ± 5,61 0,31 3,03 0,52–22,81
ПА > 60 мин 38,46 ± 5,51 0,03 7,00 1,18–53,47
CИ > 40 мин 23,08 ± 4,77 0,23 3,14 0,6–16,20
Реимплантация СА < 2* (кроме
ТААА IV)
65,79 ± 7,70 0,93 0,63 0,09–4,52
БП + ДСМЖ
(шунт Готта)
58,97 ± 5,57 0,89 1,45 0,29–8,08
Примечание: БП + ДСМЖ — без перфузии с дренированием спинномозговой жидкости, ЯБЖ — язвенная болезнь
желудка, ХНЗЛ — хронические неспецифические заболевания легких, дуга/ВА — расслоение/аневризма дуги
или восходящей аорты, ЦВЗ — цереброваскулярные заболевания, ПА — время пережатия аорты, ПН — почечная
недостаточность, АНК — артерии нижних конечностей, СИ — время спинальной ишемии, СА — спинальные артерии,
* показатели рассчитаны для ТААА I–IV, ФВ — фракция выброса.
8.2. Послеоперационная параплегия
399
Оценив влияние различных факторов риска на возникновение послеопераци-
онного ПП (см. табл. 8.4), выявлена достоверная взаимосвязь с тремя ФР, значи-
мость которых распределилась в следующем порядке: ТААА I (ОШ = 8,5, p = 0,03),
ПА > 60 мин (ОШ = 7,0, p = 0,03), поражение артерий почек (ОШ = 5,33, p = 0,05).
Аналогичные данные отражены в литературе и имеют закономерное обосно-
вание [66, 81, 134, 196].
1. ТААА I — протяженная аневризма, захватывающая весь грудной и треть
брюшного отдела аорты, с поражением «критических» СА Th
8
–L
1
. При протези-
ровании данной аневризмы необходима реимплантация СА, при этом техниче-
ские погрешности могут приводить к ПП.
Отсутствие достоверной связи с ТААА II мы объясняем незначительным чис-
лом наблюдений (n = 10), так как данный вид аневризмы — фактор риска номер
один по данным авторитетных источников [81, 134, 135].
2. В нашем исследовании, как и в некоторых других исследованиях [81, 121],
время ПА влияло на частоту ПП. СИ > 40 мин достоверного значения не имела
(ОШ = 3,14, p = 0,23). Без перфузии оперированы 58,9% пациентов, при этом риск
возникновения неврологических осложнений оказался в 1,45 раза выше, чем при
протезировании с использованием способов защиты. Решающую роль при тех-
нике БП играют мануальные способности хирурга. По данным H. Safi et al. [166],
ПА при применении ЛБО не имеет достоверного значения в возникновении ПП,
несмотря на увеличение времени ПА (ОШ = 0,4; p < 0,0002), особенно у пациен-
тов с ТААА II (21,1% в сравнении с 3,3%), что позволяет хирургу оперировать, не
ограничивая себя временными рамками [166].
3. Стенотическое/окклюзионное поражение артерий почек, ВРГ имеют значи-
мый вес в развитии латентной ПН, запуская каскад патофизиологических меха-
низмов. При сопутствующей стенозу артерий почек (ОШ = 5,33, p = 0,05) латент-
ной ПН (ОШ = 4,72, p = 0,08) нарушаются регуляторные процессы, в связи с чем
развивается отек тканей, в частности спинного мозга (СМ), растет спинномозго-
вое давление (СМД), происходит накопление токсических метаболитов в тканях,
что в итоге может приводить к ПП. Однако мы считаем данное суждение гипоте-
тичным, хотя влияние окклюзии артерий почек [121] и дооперационной ПН [134,
166] на исход операции находит отражение и в литературе.
Поддержание СМД < 10 мм рт. ст., АД в пределах 90–100 мм рт. ст. в сочетании с
фармакологической защитой способствует регрессу возникшего ПП у 56–73% па-
циентов [54, 55, 108], а по нашим данным — у 55,5% пациентов.
Определенное влияние на возникновение неврологических осложнений
оказывают: кровопотеря во время операции (ОШ = 4,37), дегенеративная эти-
ология аневризмы (ОШ = 3,18), переход расслоения на дугу/ВА (ОШ = 3,33),
ЦВЗ (ОШ = 3,14), экстренный характер операции (ОШ = 3,0), объем операции
(ОШ = 2,91) и гигантские аневризмы (ОШ = 2,95). Кровопотеря во время опе-
рации, протезирование ТААА без применения кровосберегающих технологий
(Сell-Saver) сопровождается временной либо постоянной ишемией СМ, и яв-
ляется основной причиной послеоперационного ПП [55, 130]. По литератур-
ным данным ЦВЗ [166], экстренный характер операции [81, 135], оперативное
Глава 8. Осложнения в хирургии аневризм торакоабдоминальной аорты, факторы риска
400
вмешательство, соответственно с объемом аневризматической трансформации
[81, 134, 135, 166] относятся к ФР ПП.
Реимплантация СА в современных условиях успешно применяется для про-
филактики ПП [171, 199]. При невозможности определения «критических» меж-
реберных артерий необходимо стремиться к максимально большему числу реим-
плантированных СА [55, 81, 130], хотя сама по себе имплантация СА не считается
достоверным фактором риска возникновения ПП [166]. Мы являемся сторонни-
ками реимплантации СА Th
8
–L
1
во всех возможных случаях, однако достоверного
влияния данного ФР не наблюдали.
Отмечено влияние АГ (ОШ 4,27) на частоту ПП, хотя в литературе АГ как ФР не
определяется. Данный факт мы объясняем сочетанием ВРГ с окклюзионным по-
ражением артерий почек и наличием латентной ПН, взаимосвязью данных при-
знаков.
Влияния возраста [134, 166], симптомных аневризм [134] на частоту ПП мы
не получили (ОШ = 0,7 и 1,36 соответственно). Сопутствующая ИБС, снижение
ФВ < 60 и расширение операции до одномоментного АКШ не влияли на частоту
ПП (ОШ = 0,27, 0,95 и 0,0005 соответственно), что служит веским аргументом
в пользу одномоментных вмешательств при сочетанном поражении.
Расширение показаний к использованию способов защиты является пер-
спективным направлением, что соответствует данным литературы (согласно
H. Safi et al. (2005) [166] ЛБО с селективной перфузией висцеральных артерий
используются у 90% пациентов ТААА). По данным РНЦХ им. акад. Б.В. Пет-
ровского РАМН, при протезировании ТААА/АНГА «без перфузии» риск воз-
никновения неврологических осложнений в 1,45 раза выше, чем при исполь-
зовании способов защиты. Применение ЛБО/ГЦА необходимо дополнять ре-
имплантацией СА, ДСМЖ, селективной холодовой кровяной/кристаллоидной
перфузией висцеральных (почечных) ветвей аорты, использованием фармпре-
паратов.
На основании вышеизложенного, учитывая корригируемые ФР, с использо-
ванием модели нелинейной логистической регрессии определена формула риска
возникновения ПП конкретного пациента:
z = exp(–4,3619 + 0,029505x + 0,984237y) /
[1 + exp(–4,3619 + 0,029505x + 0,984237y)],
где x — время ПА в минутах, y — дооперационная ПН (принимает значение 1 —
при наличии ПН и 0 — при ее отсутствии) (
рис. 8.2
).
Так, риск развития парапареза у пациента ТААА/АНГА с исходной почечной
недостаточностью и временем пережатия аорты > 80 мин составляет порядка 0,5
(50%).
Таким образом — с целью профилактики неврологических осложнений после
протезирования ТААА/АНГА необходимо активно воздействовать на корригируе-
мые факторы риска: выявлять и проводить дооперационную коррекцию латент-
ной почечной недостаточности (ОШ = 4,72, p = 0,08), стремиться к максимально
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана