Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
9.1. Свобода от осложнений и выживаемость в отдаленном послеоперационном периоде
437
вания выделяют слабость стенки аорты при синдроме Марфана, РАА (особенно
острой стадии), инфекция протеза и применение некачественного шовного ма-
териала [30].
В отдаленном послеоперационном периоде частота развития вторич-
ного сморщивания почек в результате прогрессирования окклюзионно-
стенотического процесса их артерий с развитием вазоренальной гипертензии
и почечной недостаточности, ввиду отсутствия четких сведений при сборе ин-
формации, нами не изучалась. Однако мы сочли необходимым привести при-
мер, показывающий возможность развития подобных осложнений в сочета-
нии с прогрессированием аневризматической трансформацией неоперирован-
ных отделов аорты.
Больной У., 57 лет, находился в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад.
Б.В. Петровского РАМН с 04.10. по 03.12.2004.
Из анамнеза: 19.07.2001 внезапно ощутил интенсивные жгучие боли в грудной клетке и
эпигастрии, онемение обеих ног. При обследовании диагностирована торакоабдоминаль-
ная аневризма аорты. В НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 04.09.2001 выполнена опера-
ция — бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. После выписки из стаци-
онара отмечались боли за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область. При ди-
намическом обследовании по данным рентгенографии выявлено увеличение размеров
аневризмы грудной аорты. 28.01.2004 выполнена аортография, при которой выявлена ме-
шотчатая аневризма нисходящего отдела аорты с расслоением.
Диагноз: Соединительнотканная дисплазия. Атеросклероз. РАА IIIb типа (DeBakey).
Торакоабдоминальная аневризма аорты II типа (Сrawford). Состояние после протезиро-
вания брюшного отдела аорты (04.09.2001). Состояние после дисциркуляции в вертебро-
базиллярном бассейне с развитием гемианопсии после аортографии (28.01.2004). Гиперто-
ническая болезнь 2 ст. Хронический бронхит. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Мочека-
менная болезнь, кисты обеих почек. Хронический калькулезный холецистит. Гемангиома
печени.
При обследовании: по данным ЭКГ снижение кровоснабжения миокарда в области за-
днебоковой стенки левого желудочка. ЭХОКГ: ФИ — 65%, аорта на уровне синусов Валь-
сальвы — 3,5 см, восходящая аорта — 3,9 см. Расширение нисходящей аорты, расслое-
ние стенки и тромбирование просвета нисходящей аорты. Гипертрофия миокарда ЛЖ.
СКТ — дуга аорты 3,5 см. БЦА без признаков наличия двойного просвета. От устья ле-
вой подключичной артерии с распространением на всю нисходящую аорту (до терми-
нального отдела) и отслойкой интимы левой почечной артерии отмечается контрасти-
рование «истинного» и частично тромбированного «ложного» канала. На уровне устья
левой подключичной артерии аорта 3,3 см, перешеек аорты 4,4 см (ложный канал 1,1 см),
на уровне бифуркации трахеи нисходящая аорта 4,8 см, на уровне левого предсердия —
8 см (ложный канал 7,3 см), каудальнее отмечается девиация расширенной аорты с кин-
кингом «ложного» канала выше уровня диафрагмы, на уровне ножек диафрагмы аорта
4,5 см. Выше устья нижней брыжеечной артерии аорта — 2,5 см. Коронарография — ле-
вый тип кровоснабжения сердца. Передняя нисходящая артерия стенозирована до 30%
в среднем сегменте.
Глава 9. Отдаленные результаты хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм аорты
438
15.11.2004 г. по абсолютным показаниям больному выполнена операция Крауфорда —
тромбэктомия из ложного просвета торакоабдоминальной аорты, протезирование аорты
от подключичной артерии до инфраренального отдела аорты с включением в кровоток
2 пар грудных спинальных артерий Th
4
–Th
5
на единой площадке, реплантация спиналь-
ных артерий от Th
8
и ниже на одной площадке с висцеральными ветвями в протез «кобро-
образным» анастомозом в условиях ЛБО.
В ближайшем послеоперационном периоде у больного отмечались признаки умерен-
ной сердечной недостаточности, требующие кардиотонической поддержки. Также отме-
чалась дыхательная, почечная недостаточность, нарушения КЩР, в связи с чем был про-
веден сеанс ультрагемодиафильтрации. В дальнейшем, на 10-е сутки, по данным УЗДГ ди-
агностирован стеноз левой почечной артерии, повышение уровня креатинина крови до
2,7 мг%. Отмечался плеврит слева. На 11-е сутки появилась желтуха с повышением уровня
общего билирубина до 88,2 мкмоль/л. На 15-е сутки у больного развился пароксизм мер-
цательной аритмии, купированный введением кордарона.
Выписан в удовлетворительном состоянии. В течение последующего года состоя-
ние пациента оставалось удовлетворительным. С января 2007 г. появились и стали
нарастать боли в левой поясничной области, повышение артериального давления до
190/100 мм рт. ст.
30.07.2007 вновь госпитализирован в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. По дан-
ным СКТ отмечено увеличение в размерах диаметра брюшной аорты на уровне висце-
ральных ветвей максимально до 98 мм между двумя протезами до уровня проксималь-
ного анастомоза аорто-биподвздошного протеза, окклюзия левой почечной артерии. УЗИ
брюшной полости — в брюшном отделе аорты лоцируется аневризма максимального диа-
метра 10 см с пристеночными тромбомассами, с отслоенной интимой на протяжении. Ле-
вая почка уменьшена в размерах (9,0 × 3,6 см), лоханка гидронефротически трансформи-
рована до 3 × 4 см, левая почечная артерия четко не лоцируется, кровоток обеднен, выра-
женные диффузные изменения. Правая почечная артерия лоцируется, в устье ее линейная
скорость кровотока 2,0 м/сек. Размер правой почки — 13,1 × 6,5 см, в ней определяется ки-
ста 4,0 × 5,0 см. Гемангиома печени — 2,1 × 1,4 см. В анализах крови определяется азоте-
мия (мочевина крови 60 мг/%, креатинин 1,5 мг/%), умеренный лейкоцитоз, альбумину-
рия, лейкоцитурия.
В связи с тяжестью состояния, наличием органической патогогии почек, азотемией,
альбуминурией, лейкоцитурией, наличием субкомпенсированной хронической почечной
недостаточности, вазоренальной гипертензии, связанной с окклюзией левой почечной ар-
терии, пациент выписан для проведения курса амбулаторной терапии с последующей яв-
кой для определения объема возможного оперативного вмешательства.
Вторичное сморщивание почек может наступить в результате формирования
гидронефротической трансформации на фоне вторичного нефролитиаза при на-
рушении оттока мочи от почки. Данная ситуация может развиться, например,
при формировании спаечного процесса в проекции лоханки и мочеточника. Об-
струкция отходящих от аорты артерий расслоенной интимой приводит к ком-
проментированию кровотока. В отдаленном периоде ишемия почек часто при-
водит к уменьшению их фильтрационной функции с вторичным сморщиванием
9.1. Свобода от осложнений и выживаемость в отдаленном послеоперационном периоде
439
и исходом в почечную недостаточность [30]. Нарушение уродинамики способ-
ствует развитию вторичного нефролитиаза.
Приводим наше наблюдение.
Больной К., 36 лет [5], поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
им. акад. Б.В. Петровского РАМН 14.11.2005 с диагнозом: соединительнотканная диспла-
зия. РАА I типа (по DeBakey), хроническая стадия. Окклюзия чревного ствола. Симптома-
тическая артериальная гипертония.
При поступлении жалобы на чувство дискомфорта за грудиной, периодически возни-
кающие боли в поясничной области.
Из анамнеза: с 1998 г. стали беспокоить тупые боли в поясничной о бласти слева. В 2001 г.
диагностирован конкремент левой почки. Выполненная литотрипсия эффекта не имела.
В январе 2005 г. на фоне относительно стабильного самочувствия и умеренного повыше-
ния АД у больного внезапно возник приступ загрудинных болей, постепенно переместив-
шихся в эпигастральную область. Зафиксировано повышение АД до 240 мм рт. ст., оши-
бочно диагностирован острый инфаркт миокарда, по поводу чего проведено лечение по
месту жительс тва. При детальном обследовании диагностирована РАА I типа (по DeBakey).
Пациент направлен в РНЦХ для дальнейшего обследования и лечения.
По данным КТ с внутривенным усилением органы средостения дифференцированы. От
уровня дистальнее фиброзного кольца на 3,9 см с дистальным распространением на дугу и
грудной отдел нисходящей аорты с вовлечением устьев и проксимальных сегментов левых
общей сонной и подключичной артерии определяется контрастирование двойного про-
света аорты со спиралевидным ходом, наличием фенестрации на уровне устьев левых об-
щей сонной и подключичной артерий. Контрастируемый ложный канал шириной от 2,5 см
до 3,4 см, серповидной формы, содержит неоднородные мягкотканные включения (тром-
ботические массы). Фиброзное кольцо аорты 2,2 см, площадь 4,1 см
2
. На уровне коронар-
ных синусов аорта 3,1 см, синусы не расширены, не деформированы. Аорта на уровне
арочных гребней 3,3 см. Восходящий отдел аорты расширен, на уровне бифуркации тра-
хеи аорта до 4,7 см, истинный канал до 1,8 см. Аорта у устья брахиоцефального ствола
3,9 см, у устья левой подключичной артерии 3,7 см, на уровне перешейка аорты 3,7 см. На
уровне бифуркации трахеи просвет нисходящего отдела аорты 4,2 см, истинный канал до
7 мм в сечении. Брахиоцефальный ствол 1,3 см, левая общая сонная артерия 0,9 см, левая
подключичная артерия 1,25 см с картиной контрастирования «двойного просвета». Чрев-
ный ствол окклюзирован.
Нефросцинтиграфия: обе почки эллипсоидной формы, с четкими контурами, левая
почка расположена ниже правой. В проекции верхних чашечек и лоханки правой почки
до конца исследования (20 мин) визуализируется введенный радиофармпрепарат. Изоб-
ражение левой почки появляется немного позже изображения правой почки.
УЗИ почек и брюшной аорты: конкремент левой почки. Брюшной отдел аорты диамет-
ром 3,0 см на всем протяжении с отслойкой интимы, переходящей на левую подвздош-
ную артерию.
Учитывая клиническую картину заболевания и данные инструментальных методов
исследования 06.12.2005 по абсолютным показаниям пациенту выполнена операция: ре-
зекция аневризмы с протезированием восходящего отдела и проксимального отдела дуги
Глава 9. Отдаленные результаты хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм аорты
440
аорты с иссечением интимы в дуге аорты и устьях брахиоцефальных ветвей, объедине-
нием истинного и ложного просветов в условиях циркуляторного арреста и антеградной
моногемисферальной перфузии головного мозга через правую подмышечную артерию.
Одномоментно осуществлены доступ к левой общей бедренной артерии, полная про-
дольная стернотомия и доступ к правой подмышечной артерии. Вскрыт перикард. Вос-
ходящая аорта аневризматически расширена до 5,5 см. Аневризма распространяется на
проксимальную часть дуги аорты (4 см) по передне-правой стенке аорты определяется де-
формация ее стенки (ложный канал), где стенка ее истончена. Восходящая аорта и дуга
мобилизованы от легочного ствола по медиальной поверхности на протяжении от сино-
тубулярного гребня до уровня дистальной части дуги. Введен гепарин в/в, канюляция ле-
вой бедренной и правой подмышечной артерий, канюляция правого предсердия, дренаж
левого желудочка через верхнюю правую легочную вену. Начало искусственного крово-
обращения (ИК) по схеме «правое предсердие–бедренная артерия» с охлаждением до 24 °C.
Во время охлаждения и перфузии через левое бедро аорта пережата ниже брахиоцефаль-
ного ствола. Просвет аневризмы вскрыт продольно — определяется расслоение от уровня
синотубулярного гребня, переходящее на дугу аорты, четко визуализируются истинный и
ложный каналы, проксимальной фенестрации нет. Клапан трехстворчатый с адекватной
коаптацией створок. Иссечена аневризматическая стенка восходящей аорты на всем про-
тяжении вместе с задней стенкой. Ложе аневризмы восходящей аорты тщательно коагули-
ровано. Сформирован проксимальный анастомоз аорты с линейным протезом Gelweave
«Vascutek» (Шотландия) диаметром 26 мм с применением тефлоновых полосок на уровне
на 1 см выше синотубулярного гребня непрерывным обвивным швом нитью «пролен» 3/0.
Пережат брахиоцефальный ствол и левая общая сонная артерия. Остановка кровообра-
щения через бедренную артерию и начало анетеградной моногемисферальной перфузии
через правую подмышечную артерию с температурой крови 10 °С, циркуляторный аррест
внутренних органов (36 мин). Снят зажим с аорты: расслоение распространяется на всю
дугу аорты с переходом на устья брахиоцефальных ветвей. Иссечена аневризматически
трансформированная проксимальная часть дуги аорты. Расслоенная интима в дуге аорты
и устьях брахиоцефальных ветвей клиновидно иссечена. Сформирован косой дистальный
анастомоз непрерывным обвивным швом с укреплением тефлоновой полоской и реплан-
тацией устья брахиоцефального ствола в протез непрерывным обвивным швом «пролен»
3/0. Профилактика воздушной эмболии. Пуск кровотока. Остановка перфузии через под-
мышечную артерию и начало перфузии через бедро с равномерным согреванием боль-
ного. Сердечная деятельность восстановилась после однократной дефибрилляции. Гемо-
стаз. Согревание больного, окончание ИК, деканюляция. Стандартное закрытие ран.
Гладкий послеоперационный период.
27.08.2007 больной повторно госпитализирован с диагнозом: соединительнотканная
дисплазия. РАА I типа (по DeBakey). Состояние после протезирования восходящей и дуги
аорты от 06.12.2005 Окклюзия чревного ствола. Мочекаменная болезнь, коралловидный
камень левой почки. Хронический пиелонефрит. Симптоматическая артериальная гипер-
тония.
При поступлении имели место жалобы на постоянные боли в поясничной области
ною щего характера, больше слева, периодические подъемы температуры. Повышение АД
до 190/100 мм рт. ст.
9.1. Свобода от осложнений и выживаемость в отдаленном послеоперационном периоде
441
По данным спиральной КТ с внутри-
венным контрастным усилением от
19.04.2007: КТ картина расслаивающей
аневризмы брюшной аорты с переходом на
левую общую и наружную подвздошные
артерии. Окклюзия чревного ствола. Кро-
воток в левой почечной артерии компро-
метирован расслоенной интимой. Почки
расположены обычно. Левая уменьшена в
размерах (50 × 42 × 92 мм) с четкими кон-
турами. Правая нормальных размеров и
формы. Слева определяется умеренное
расширение чашечек и лоханки. Во всех
группах чашечек и лоханке определяется
коралловидный конкремент плотностью
600 ед, занимающий всю лоханку.
Учитывая клиническую картину заболевания и данные инструментальных методов ис-
следования, 06.09.2007, выполнена операция: левосторонняя нефрэктомия (
рис. 9.6
). Глад-
кий послеоперационный период.
Данное клиническое наблюдение представляет интерес по следующим сооб-
ражениям.
Во-первых, расслоение аорты часто маскируется различными заболеваниями.
Клиническая картина РАА отличается крайним полиморфизмом и непостоян-
ством [2]. Выраженность клинических проявлений зависит от размера аневризмы,
локализации, остроты проявления процесса и прочих факторов. При наличии бо-
левого синдрома в грудной клетке диагноз РАА необходимо доказать, отвергнув
прочие заболевания, обусловливающие сходную клинику: инфаркт миокарда,
острую недостаточность левого желудочка при отрыве створок клапана аорты,
радикулоальгию при остеохондрозе, тромбоэмболию легочной артерии, острую
хирургическую патологию органов брюшной и грудной полости и др. В данном
наблюдении у пациента был ошибочно диагностирован инфаркт миокарда. Это
наиболее частая «клиническая маска» заболевания [7, 14]. Изучив клинику 47 дис-
тальных расслоений аорты, у 31,9% пациентов, то есть фактически у каждого тре-
тьего, расслоение аневризмы аорты обретало клинические маски инфаркта мио-
карда, опухолей грудной клетки, острого живота, патологии почек [2]. У данного
пациента наличие проксимального расслоения аорты с диаметром восходящей
аорты 5,5 см и дуги 4 см послужило показанием для оперативного лечения. Нали-
чие проксимального расслоения с диаметром аорты от 5 см является абсолютным
показанием к оперативному лечению по данным ведущих мировых школ [30].
Во-вторых, в современной хирургии интересен выбор способа перфузии при
протезировании восходящей аорты и ее дуги. При оперативном лечении аневризм
восходящей аорты и ее дуги для защиты головного мозга наиболее часто исполь-
зуются методы глубокой гипотермии и циркуляторного арреста, ретроградной
Рис. 9.6. Удаленная почка с коралловидным конк-
рементом
Глава 9. Отдаленные результаты хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм аорты
442
перфузии через верхнюю полую вену, моно-, бигемисферальной антеградной пер-
фузии мозга [20, 27, 30]. По нашему мнению, антеградная перфузия мозга — бо-
лее физиологична, безопасна и перспективна в сравнении с ретроградной перфу-
зией и гипотермическим циркуляторным аррестом. У конкретного пациента при-
менена антеградная 10 °С перфузия мозга в сочетании с циркуляторным аррестом
внутренних органов при гипотермии 24 °С, что определило успех операции. Од-
нако в хирургии проксимальных расслоений аорты мы считаем наиболее перспек-
тивным направлением использование антеградной перфузии головного мозга в
сочетании с ретроградной перфузией организма через бедренную артерию, что
является предметом дальнейших исследований.
В-третьих, у данного пациента наличие расслоения торакоабдоминальной
аорты с патологическим почечным кровотоком способствовало нарушению уро-
динамики, прогрессированию нефролитиаза, с формированием вторичного пие-
лонефрита, вазоренальной гипертензии и определило показание к единственно
возможной радикальной операции — нефрэктомии (размер почки менее 7 см)
[11].
По литературным данным свобода от осложнений (повторных операций и ле-
тальности) к 5-году наблюдения составляет 0,70–0,92 [16, 28]. По нашим данным,
актуарная свобода от осложнений к 5 году наблюдения составила 0,67 ± 0,10, к 10
году — 0,34 ± 0,14. В сравнении с операциями по поводу АВА свобода от осложне-
ний после оперативного лечения аневризм аорты торакоабдоминальной локализа-
ции оставляет желать лучшего. При оперативном лечении АВА свобода от специ-
фических осложнений составила 0,74 [10] в сравнении с 0,34 при ТААА/АНГА.
В качестве примера успешного хирургического лечения при осложненном те-
чении отдаленного послеоперационного периода приведем следующий клиниче-
ский случай.
Больной Б., 29 лет, 22.03.2000 переведен из ГКБ № 33 г. Москвы в отделение хирургии
аорты и ее ветвей ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с жалобами на боли в груд-
ной клетке, поясничной области, артериальную гипертензию до 180/100 мм рт. ст., темпе-
ратуру до 37,4 °С. Описанные явления возникли остро 20.03.2000. При осмотре обращали
на себя внимание характерные стигмы синдрома Марфана: высокий рост, арахнодактилия,
килевидная грудная клетка, «готическое» нёбо. При аортографии выявлено расслоение то-
ракоабдоминальной аорты от левой подключичной артерии до внутренних подвздошных
артерий (IIIb тип по DeBakey), с проксимальной фенестрацией в области перешейка аорты
и максимальным диаметром нисходящего грудного отдела аорты 5 см.
Диагноз: синдром Марфана, острая РАА IIIb типа.
11.04.2000 больному была выполнена операция: протезирование нисходящей груд-
ной аорты от перешейка до диафрагмы с включением критических спинальных артерий в
«коброобразный» анастомоз в условиях левопредсердно-бедренного обхода аорты (ЛБО).
Продолжительность операции 300 мин, ЛБО — 75 мин. Пережатие аорты — 84 мин. Спи-
нальная ишемия — 20 мин. Кровопотеря — 2500 мл. Ближайший послеоперационный пе-
риод осложнился явлениями артериальной гипертензии, левостороннего плеврита. Боль-
ной был выписан из стационара на 17-е сутки после операции.
9.1. Свобода от осложнений и выживаемость в отдаленном послеоперационном периоде
443
В 2003 г. дважды госпитализировался в ГКБ № 20 г. Москвы с клиникой отека легких.
Повторно был госпитализирован в РНЦХ 08.12.2004 с жалобами на одышку при незначи-
тельной физической нагрузке, утомляемость, отеки ног. При обследовании выявлена де-
компенсация кровообращения по большому и малому кругам. По данным ЭхоКГ сердце
значительно увеличено в объеме за счет левых и правых отделов, восходящая аорта (ВА)
расширена до 9,2 см, фиброзное кольцо аортального клапана (ФКАК) 3,3 см, аортальная
недостаточность (АН) IV ст., трикуспидальная недостаточность (ТН) III ст. По данным КТ:
корень аорты 8,7 × 8 см. ВА расширена до 7,3 см с расслоением, дуга аорты 3,6 см. Брюшная
аорта расслоена на всем протяжении, до 8,3 см диаметром с пристеночным тромбозом.
Диагноз: синдром Марфана, расслоение аорты II типа, АВА, АН IV ст., ТН III ст., со-
стояние после протезирования нисходящей грудной аорты, аневризма брюшного отдела
аорты.
Учитывая тяжелое состояние пациента, обусловленное декомпенсацией кровообраще-
ния, на фоне АН IV ст. и ТН III ст., снижение фракции выброса до 50%, увеличение ВА до
9,2 см и значительное увеличение левых отделов сердца больному 22.12.04 по жизненным
показаниям выполнена операция: протезирование восходящего отдела аорты и аорталь-
ного клапана клапаносодержащим кондуитом с реплантацией устий коронарных артерий
по методике Каброля в условиях полного периферического подключения аппарата искус-
ственного кровообращения, пластика трикуспидального клапана по ДеВега. После нало-
жения кожных швов отмечен интенсивный темп поступления крови по дренажам (более
300 мл/час), потребовавший реоперации до транспортировки больного в отделение карди-
ореанимации. При ревизии переднего средостения и полости перикарда выявлен и ликви-
дирован источник кровотечения в области ушка правого предсердия. Продолжительность
операции 705 мин, искусственное кровообращение 188 мин, ишемия миокарда 121 мин.
Кровопотеря 5500 мл.
Ближайший послеоперационный период осложнился снижением оксигенирующей
функции легких, гипотензией, развитием флегмоны правого предплечья. Больной выпи-
сан из стационара на 34-е сутки после операции.
С 10.01. по 27.01.2006 г. госпитализирован для обследования и принятия решения о
протезировании аневризмы брюшной аорты. По данным ультразвукового исследования
имеется расслоение абдоминальной аорты на всем протяжении с пристеночными тром-
ботическими массами и максимальным диаметром инфраренального отдела 7,1 см. При
КТ в левой гемисфере головного мозга обнаружено объемное образование. Операция на
брюшной аорте отложена, переведен в отделение нейрохирургии, где успешно оперирован
по поводу субдуральной гематомы.
Обследован в июле 2007 г.: жалоб субъективно не предъявляет, однако по данным КТ
размер брюшного отдела аорты составляет 9 см. Планируется протезирование брюшного
отдела аорты (3 этап операции).
Руководствуясь показателями структуры отдаленной летальности и свободы
от осложнений, данными авторитетных публикаций [26, 28, 34], считаем необхо-
димым определить пути улучшения отдаленных результатов:
1. Активная хирургическая тактика при наличии абсолютных показаний.
2. Консервативная терапия в отношении ТААА/АНГА бесперспективна.
Глава 9. Отдаленные результаты хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм аорты
444
3. Комплексное обследование всех артериальных бассейнов в целях выявле-
ния патологии коронарного и каротидного бассейнов, признаков почечной
дисфункции в дооперационном периоде.
4. Одномоментность или этапность оперативного вмешательства с учетом вы-
явленной патологии сосудистых бассейнов.
5. Активное диспансерное наблюдение пациентов после оперативного ле-
чения ТААА/АНГА, особенно с синдромом Марфана и дисплазией сое-
динительной ткани, с определением своевременных показаний к повтор-
ной реконструкции, проведения реваскуляризации миокарда, каротидной
реконструкции с целью профилактики сердечно-сосудистых катастроф,
своевременное выявление протезной инфекции.
6. Изучение качества жизни с учетом патологии артериальных бассей-
нов и объема оперативного вмешательства путем периодического опрос-
анкетирования через каждые 6 мес.
Таким образом, отдаленные результаты хирургического лечения ТААА/АНГА
свидетельствуют о его эффективности и безальтернативности в сравнении с кон-
сервативным лечением. Пятилетняя выживаемость и свобода от осложнений по-
сле оперативного лечения аневризм торакоабдоминальной локализации состав-
ляют 0,59 ± 0,09 и 0,67 ± 0,10 соответственно; 10-летняя — 0,51 ± 0,10 и 0,34 ± 0,14.
Неблагоприятный исход отдаленного периода преимущественно связан с разры-
вом/расслоением неоперированных отделов аорты (40%), прогрессированием ок-
клюзионных поражений коронарного и каротидного бассейнов (33,3%), септи-
ческими осложнениями (13,3%). Предлагаемые пути улучшения отдаленных ре-
зультатов операций на торакоабдоминальной аорте определяют актуальность и
необходимость дальнейшего изучения и внедрения новейших технологий в лече-
нии аневризматической болезни аорты.
9.2. Качество жизни оперированных пациентов
(опросник SF-36)
Имеющиеся в литературе публикации посвящены главным образом вопросам
диагностики, тактики и методам хирургического лечения расслаивающих анев-
ризм аорты (РАА) В типа и аневризм нисходящей аорты (АНА), а оценка бли-
жайших и отдаленных послеоперационных результатов ограничивается показа-
телями осложнений и летальности [6].
Одним из новых критериев оценки эффективности лечения, получающих в по-
следнее время все большее распространение, является качество жизни — инте-
гральный показатель физического, психологического, эмоционального и соци-
ального функционирования больного, основанный на субъективном восприятии.
Определение качества жизни самим пациентом — ценный и надежный критерий
оценки его общего состояния, позволяющий проводить мониторинг динамики ле-
чения [12, 13, 22]. Качество жизни, будучи важным интегральным показателем
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана