Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

8 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2829 / 4729 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 > Следующая >>>

5.5. Операция Борста и «гибридные» технологии в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты

281

Рис. 5.39. Дистальный «хобот слона»:

а — схема операции у больного Л. (впервые в России); б —

чрездвухплевральный доступ; в — этап АКШ; г — вскрыт

просвет нисходящей аорты. Определяется проксимальная

фенестрация; д — «хобот слона» опущен в абдоминаль-

ный отдел аорты

Окончание рис. 5.39 на стр. 282 ▶

Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты

282

При обследовании по данным АГ: расслоение аневризмы аорты от перешейка до ле-

вой общей подвздошной артерии. Коронарография: cбалансированный тип кровоснаб-

жения сердца, стеноз передней нисходящей артерии в средней трети 80%, стеноз правой

коронарной артерии 55%.

Диагноз: синдром Эрдгейма, атеросклероз, хроническая РАА IIIb типа (по DeBakey).

ИБС. Стенокардия напряжения, ФК 4.

22.05.2001 выполнено одномоментное АКШ и протезирование нисходящей грудной аорты

по методике дистального «хобота слона», резекция интимы из брюшной аорты с использова-

нием чрездвухплеврального доступа и поперечной стернотомии в условиях ГЦА (член-корр.

РАМН Ю.В. Белов). Продолжительность ИК до остановки кровообращения (ОК) 69 мин. Дли-

тельность ОК 67 мин. Продолжительность ИК после ОК 110 мин. Кровопотеря 2500 мл. Тяже-

лый послеоперационный период, сопровождающийся полиорганной недостаточностью. Вы-

писан в удовлетворительном состоянии. Дальнейшая судьба пациента нам неизвестна.

В данном наблюдении ИБС сочеталась с расслаивающей аневризмой аорты

IIIb типа. Целесообразность расширения объема операции при сочетанных ТААА

до одномоментного/этапного АКШ нами доказана в ранних публикациях [9, 13].

Применение клиновидной резекции интимы и методики «хобот слона» обеспе-

чило радикальность и меньшую травматичность вмешательства.

Применение эндоваскулярных технологий в хирургии аорты в сравнении с от-

крытыми операциями заслужило оправданную популярность. Для выполнения

классического стентирования нисходящей грудной аорты подходят лишь паци-

енты, отвечающие определенным анатомическим требованиям (длина шейки

аневризмы должна составлять не менее 15 мм), что накладывает ограничения на ее

применение. В ряде ситуаций при «короткой» шейке необходима установка стент-

графта с перекрытием устья подключичной артерии [96]. Возможно применение

сужения перешейка аорты через министернотомию в целях уменьшения диа метра

последнего перед установкой стент-графта, либо многобраншевое протезирова-

ние брахиоцефальных артерий от восходящей аорты с последующим стентирова-

нием дуги и перекрытием устий последних [80, 100].

Рис. 5.39. Дистальный «хобот слона» (окончание):

е — этап формирования проксимального анастомоза; ж — конечный вид реконструкции

5.5. Операция Борста и «гибридные» технологии в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты

283

Сотрудники отделения рентгенэн-

доваскулярной хирургии (зав. проф.

С.А. Абугов) к 2009 г. имеют опыт уста-

новки 22 стентов в нисходящую груд-

ную аорту при ее аневризмах и 34 стен-

тирования аневризм инфраренальной

аорты. Перспективным направлением

данной хирургии является рассмотре-

ние пациентов с аневризмами нисходя-

щей и инфраренальной аорты в первую

очередь как кандидатов для стентиро-

вания и лишь затем — для классиче-

ских операций. Однако учитывая не-

большой опыт стентирования, коллек-

тив столкнулся с рядом осложнений

после эндовмешательств на нисходящей аорте.

1. Транзиторная ишемия левой верхней конечности при перекрытии ее устья

у некоторых пациентов, купированная консервативными мероприятиями в боль-

шинстве случаев. Наложение «переключающего» сонно-подключичного анасто-

моза на этапе освоения методики может быть полезным (использовано у единич-

ных пациентов).

2. Острое нарушение мозгового кровообращения у одного пациента. Мы свя-

зываем данное осложнение с «непрогнозируемым» атеросклеротическим пораже-

нием дуги аорты и материальной эмболией бассейна сонной артерии.

3. Перфорация аорты стентом (

рис. 5.40

). Наблюдалось у одной пациентки с па-

ракоарктационной аневризмой аорты. Взята в операционную с клиникой гемор-

рагического шока. Выполнено протезирование аорты в условиях гипотермиче-

ского циркуляторного арреста. Больная умерла через несколько часов после опе-

рации от последствий тяжелой кровопотери.

Других специфических осложнений (например «endoleak») при стентировании

нисходящей аорты не отмечено.

Данные осложнения, по нашему мнению, связаны с приобретением опыта и в

дальнейшем могут быть сведены к минимуму.

При наличии показаний перспективным направлением замены аорты пред-

ставляется комбинация открытых и эндоваскулярных методик, так называемая

«гибридная» хирургия [2, 96].

Больная Ф., 40 лет (

рис. 5.41

) [2], поступила в отделение 17.08.2006 с диагнозом: син-

дром Марфана, хроническая РАА I типа. Аневризма восходящей аорты, АН 2 ст. Расши-

рение дуги аорты. Аневризма нисходящей грудной аорты.

По данным ЭХОКГ восходящая аорта на уровне синусов Вальсальвы 5,7 см, фиброзное

кольцо аортального клапана 2,5 см, аортальная недост аточность 2 ст. По данным КТ от уровня

перешейка аорты с распространением до диафрагмы определяются два канала расслоения.

Максимальный диаметр нисходящей аорты 6 см. Брюшная аорта нормального диаметра.

Рис. 5.40. Перфорация нисходящей аорты стент-

графтом (вид раны при экстренной торакотомии)

Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты

284

Рис. 5.41. Этапная замена грудной аорты с использованием «гибридных» технологий:

а — схема операции у больной Ф. (впервые в России); б — мобилизована восходящая аорта; в — «хобот слона» анасто-

мозирован в зоне перешейка аорты; г — реконструкция дуги и восходящей аорты; д, е — этапы установки стент-графта в

«хобот слона» и нисходящую аорту

5.5. Операция Борста и «гибридные» технологии в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты

285

30.08.2006 выполнена операция (член-корр. РАМН Ю.В. Белов): протезирование ВА

и дуги аорты с низведением в нисходящую аорту дистального конца протеза аорты по

методике Борста с пластикой и сохранением собственного аортального клапана в усло-

виях периферического подключения аппарата искусственного кровообращения, уме-

ренной гипотермии и антеградной бигемисферальной перфузии головного мозга. Оста-

новка кровообращения в висцеральных ветвях 37 мин. Бигемисферальная перфузия мозга

75 мин. У пациентки применена методика ретроградной перфузии висцеральных орга-

нов, при этом кровоток в перешейке аорты блокирован путем раздувания баллона в «хо-

боте слона».

14.12.2006 выполнен 2 этап реконструкции аорты — эндопротезирование нисходя-

щего отдела аорты от перешейка до диафрагмы с имплантацией двух стент-графтов (проф.

С.А. Абугов). Гладкий послеоперационный период. На контрольной КТ: определяется кон-

струкция протеза восходящей аорты и дуги аорты в сочетании со стентами нисходящей

части аорты. Подтекания в ложный просвет аорты не установлено, ветви дуги и висце-

ральные ветви проходимы. Пациентка осмотрена через два года — по данным КТ аорта в

брюшном отделе нормального диаметра, однако тромбоза ложного канала не констатиро-

вано, что требует активного динамического наблюдения.

Применение «хобота слона» создает оптимальные условия для последующего

стентирования. В литературе аналогичная реконструкция носит название стенти-

рованного «хобота слона» [113].

Рис. 5.41. Этапная замена грудной аорты с использованием «гибридных» технологий (окончание):

ж — рентгенограмма пациентки с установленным в нисходящую аорту вторым этапом стент-графтом; з — компьютерная

томография аорты пациентки через 6 мес. после операции

Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты

286

Существует большое число вариантов «гибридных» операций. Открытая уста-

новка стент-графта в нисходящую аорту после реконструкции дуги аорты через

продольную стернотомию [83, 99]. Технология «замороженного» «хобота слона»

позволяет осуществить протезирование дуги аорты и стентирование нисходящей

аорты в один этап. Протез представляет собой комбинацию стент-графта и синте-

тического протеза. При этом проводят стандартное протезирование дуги аорты,

а стент «опускают» в нисходящую аорту [98]. В настоящее время на стадии разра-

ботки находятся многобраншевые стент-графты дуги аорты, способные создать

конкуренцию открытой аортальной хирургии [95].

Вариант этапной «гибридной» замены торакоабдоминальной аорты приведен

ниже.

Больной З., 58 лет (

рис. 5.42

), поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ

им. акад. Б.В. Петровского РАМН 12.11.2007 с диагнозом: Соединительнотканная диспла-

зия. Атеросклероз. РАА ІІІb типа (по DeBakey), хроническая стадия. Стеноз левой почеч-

ной артерии. Гипертоническая болезнь 2 ст. Хронический обструктивный бронхит.

При обследовании по данным КТ: восходящая аорта 3,1 см, нисходящая — 5,5 см. Аорта

на уровне перешейка 3,8 см. Дуга аорты 3,0 см. От устья левой подключичной артерии, дис-

тальнее ее устья, с окончанием на правой общей подвздошной артерии определяется про-

тяженная циркулярная отслойка интимы аорты. От перешейка до ножек диафрагмы про-

слеживается наличие циркулярного тромба в просвете аорты; тромботические массы в

сечении 2,6 см. Диаметр истинного канала аорты 1,1 см, ложного 2,3 см. Аорта на уровне

ножек диафрагмы диаметром 3,4 см, на уровне почечных артерий — 3,0 см. Чревный ствол

1,0 см, отходит от истинного канала. Правая почечная артерия отходит от истинного ка-

нала, левая — от ложного и стенозирована на расстоянии 1,5 см от устья, вероятно, за счет

диссекции. Диаметр аорты на уровне бифуркации 2,4 см.

22.11.2007 выполнена операция (член.-корр. РАМН Ю.В. Белов): резекция аневризмы

торакоабдоминального отдела аорты с протезированием от Th

до бифуркации с выключе-

нием ложного канала из магистрального кровотока на уровне проксимального и дистального

анастомозов. Включение в кровоток чревного ствола, верхней брыжеечной и правой почеч-

ной артерий в бок протеза на единой площадке, реплантацией левой почечной артерии в про-

тез на отдельной площадке. Ишемия внутренних органов 58 мин. Неселективная перфузия

висцеральных органов раствором «Кустодиол» 1000 мл. Кровопотеря 2500 мл. В раннем по-

слеоперационном периоде выполнена реэксплорация по поводу кровотечения: лигирована

«открывшаяся» спинальная артерия. В последующем послеоперационный период протекал

гладко. При контрольном УЗИ: Проксимальный отдел брюшной аорты 3,1 см, далее на всем

протяжении визуализируется протез брюшной аорты. Просвет его гомогенный, кровоток в

протезе ламинарный. Ход почечных артерий прослеживается на всем протяжении. Больной

в удовлетворительном состоянии выписан на 25-е послеоперационные сутки.

01.04.2008 пациент госпитализирован повторно. 08.04.2008 проведено стентирование

нисходящего отдела грудной аорты с перекрытием устья левой подключичной артерии

(проф. С.А. Абугов). В послеоперационном периоде наблюдались транзиторная ишемия

левой нижней конечности, не требующая хирургической коррекции. Выписан в удовлет-

ворительном состоянии на 17-е послеоперационные сутки.

5.5. Операция Борста и «гибридные» технологии в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты

287

Рис. 5.42. «Гибридная» замена торакоабдоминаль-

ной аорты:

а — схема операции у больного З. (впервые в России);

б — экспонирована торакоабдоминальная аорта; в —

аорта поперечно пересечена выше висцеральных ветвей

и вскрыта. Определяется мембрана расслоения; г — пло-

щадка с висцеральными ветвями подготовлена к анасто-

мозированию с протезом; д — наложен проксимальный

анастомоз протеза аорты; е — конечный вид реконструк-

ции первого этапа

Окончание рис. 5.42 на стр. 288 ▶

Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты

288

Учитывая доказанное нами преимущество принципа локального протезирова-

ния аорты при ее дистальных расслоениях в максимально возможных случаях [7],

а также преимущество использования протеза аорты типа «хобот слона» для по-

следующего стентирования, оперативная коррекция вышеописанного больного

была выполнена этапно. Во время первой операции принципиально был выпол-

нен прямой проксимальный анастомоз. При этом на проксимальный конец про-

теза и к чревному стволу были фиксированы рентгенконтрастные клипсы, что

при проведении стентирования позволило четко визуализировать своеобразный

«хобот слона», в который был установлен дистальный конец стент-графта.

К сожалению, несмотря на бурное развитие хирургии аорты за рубежом, опи-

саний подобных этапных реконструкций в отечественной литературе мы не

нашли.

Не вызывает сомнения целесообразность и перспективность технологии

H. Borst для этапной замены аорты. Последняя может использоваться как в клас-

сическом варианте, так и в различных модификациях: дистального, реверсиро-

ванного, стентированного «хобота слона». Удобство и простота формирования

межпротезного анастомоза либо стентирования в «хобот слона» позволяет реко-

мендовать данную методику к активному практическому использованию.

5.6. Этапное лечение расслоений

и аневризмы всей аорты

Генерализованный характер синдрома соединительнотканной дисплазии об-

условливает высокую вероятность развития аневризм любых отделов аорты.

Рис. 5.42. «Гибридная» замена торакоабдоминальной аорты (окончание):

ж, з — этапы установки стент-графта с фиксацией последнего в зоне перешейка аорты и в протез ТААА

5.6. Этапное лечение расслоений и аневризмы всей аорты

289

Существует группа пациентов с изначальным расширением всей аорты (так на-

зываемая «мегааорта»). Радикальная реконструкция аневризматически изменен-

ного или расслоенного отдела аорты не гарантирует от развития расслоения и

формирования аневризм неоперированных отделов аорты [61]. Частота форми-

рования аневризм неоперированных отделов аорты после хирургической коррек-

ции аневризм грудной аорты составляет 28–60% [43, 61, 62], а после операций на

аневризмах брюшной аорты — 12–26% [61, 62]. Операции при аневризматической

болезни всей аорты являются самыми сложными, с которыми только приходится

сталкиваться хирургу. Для изучения результатов этапного протезирования аорты

при аневризматической болезни проанализированы истории болезни 17 пациен-

тов с аневризматической болезнью аорты, оперированных этапно в отделении хи-

рургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН за период с 1991

по август 2007 гг. [6] (

табл. 5.6

). Временнόй интервал между операциями составил

от 2 недель до 12 лет (в среднем 44,7 ± 10,6 мес.).

Таблица 5.6. Этапные операции при аневризматической болезни аорты

Пациент, диа-

гноз I этапа

Операция

I этапа

Ослож-

нения

Диагноз

II этапа

Операция

II этапа

Осложнения

А., 44 лет

Аз, АБА

1993 ПБА – СтД, Аз, РААIIIа,

ТАААIII, ОНМК

(2002)

07.02.05 ПЛПА

18.02.05 Реторако-

томия

ОПН, дыхательная недо-

статочность, травма

грудного протока, плев-

рит

Б., 48 лет

СтД, РААІІІb,

АВА, АН1–2

13.01.98 ПЛПА – СтД, РАА ІІІb,

АВА, АН2

СтД, РААІІІb,

ТААIII

05.04.00 БдБ

23.04.03. ДЛПА

24, 25, 26.04.03 ре-

операция, гемостаз

29.04.03 трахеосто-

мия

–

Кровопотеря, СПОН,

гнойный трахеобронхит,

тетрапарез, сепсис —

смерть 11.06.03

Б., 29 лет

С-м Марфана,

РААIIIb

11.04.00 ПЛПА Гипертен-

зия, плев-

рит

С-м Марфана,

АВА, АН4, РААII,

ТН3, АБА

22.12.04 Каброля,

пластика ТК по Де-

Вега рестерното-

мия, гемостаз

Кровопотеря, легочная

недостаточность, лихо-

радка, флегмона право-

го предплечья

В., 36 лет

С-м Марфана,

РААIIIb

06.12.04 ПЛПА Мерца-

ние пред-

сердий,

плеврит

С-м Марфана,

аневризма дуги

аорты, РАА дуги

и брюшной аор-

ты

05.06.07 Протезиро-

вание дуги и восхо-

дящей аорты

ОПН

Г., 43 года

СтД, РААI, АН,

ИБС

2000 БдБ, АКШ – РААI, разрыв

АНГА

08.10.00 Эксплора-

тивная торакотомия

Смерть 08.10.00 на опе-

рации геморрагический

шок

К., 47 лет

С-м Марфана,

АВА, АН1–2,

РААΙΙΙb

23.02.99 ПЛПА Мерца-

ние и

трепета-

ние пред-

сердий

С-м Марфана,

АВА, АН3

18.05.04 БдБ Сложные нарушения

ритма, кардиоверсия,

ложная АВА — перевод

в НИИТ и ИО

Л., 44 лет

Аз, с-м Лери-

ша, АБА

1993 БАПШ

(институт

им. Н.В. Скли-

фосовского)

– СтД, Аз, РААIIIb,

ТАААII, ААНК

13.02.01 Крауфорда Смерть на операции

геморрагический шок

(кровопотеря 25 ли-

тров)

Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты

290

При рассмотрении вопроса об оперативном лечении аневризматической бо-

лезни аорты сравнивали риск оперативного вмешательства [5] с риском разрыва

измененной аорты, определяли показания к операции при диаметре аорты более

Пациент, диа-

гноз I этапа

Операция

I этапа

Ослож-

нения

Диагноз

II этапа

Операция

II этапа

Осложнения

Н., 51 год

С-м Марфана,

РААIIIв, ААНК

01.06.00 ДЛПА – С-м Марфана,

РАА IIIb, ТАААII,

ААНК

15.05.07. ПЛПА Хилоторакс, плеврит

Н., 60 лет

РААI, АН3–4

23.05.06 БдБ

(Ростов-на-

Дону)

– СтД, РААI, ТАААI 22.01.07 ПЛПА, ре-

торакотомия, гемо-

стаз

Кровопотеря, пневмо-

ния, гипертермия до

39,7 °С

П., 51 год

СтД, РААI, АН3,

ТАААII

24.01.01 БдБ,

Борста

Ложная

АВА

СтД,

РААI, ТАААII

11.09.01 Резекция

АВА

16.10.01 Крауфорда

–

С., 47 лет

Аз, АБА

1991 ПБА – Аз, РААIIIb, ИБС 21.12.99 Крауфорда Смерть на 5 сутки

кровопотеря (суммарно

13 литров), СПОН

С., 34 лет

С-м Марфана,

РААI, АН3

14.10.98 БдБ,

Борста

ДВС-

синдром,

дыхатель-

ная недо-

статоч-

ность

C-м Марфана,

ТААА

Через 6,5 мес. Крау-

форда

–

Т., 38 лет

СтД, КоА,

АВА, АН3,

Состояние

после проте-

зирования

коарктации

в 1981 г.

05.07.06 Репро-

тезирование

перешейка

аорты

– СтД, АВА, АН3 07.12.06. БдБ –

У., 55 лет

Аз, АБА

04.09.01 БАПП

(НЦССХ им.

А.Н. Бакулева)

– СтД, Аз, РААIIIb,

ТАААII

15.11.04 Крауфорда ПОН, плеврит, мерцание

предсердий

Ф., 40 лет

С-м Марфана,

РААI, АВА, АН2,

АНГА

30.08.06 ПВА с

пластикой АК,

Борста

– С-м Марфана,

РААI, АНГА

14.12.06 Стентиро-

вание АНГА

–

Ш., 60 лет

Аз, АБА

1991 БАПП – СтД, Аз, РААIIIа,

ИБС

20.02.96 ПЛПА Смерть

на операции

панкреонекроз, ДВС-

cиндром

Щ., 47 лет

СтД, АВА, АН3,

РААІV,ТАААІV

28.04.04 БдБ Мерцание

предсер-

дий, лихо-

радка

СтД, ТАААІV, МН2 21.10.04 ДЛПА –

Примечание: Аз — атеросклероз, АВА — аневризма восходящей аорты, АБА — аневризма брюшной аорты, АК — аорталь-

ный клапан, СтД — соединительнотканная дисплазия, АН — аортальная недостаточность (цифра — степень), МН — ми-

тральная недостаточность, ТК — трикуспидальный клапан, БдБ — операция Бенталла –ДеБоно, БАПП — бифурка ционное

аортоподвздошное протезирование, БАПШ — бифуркационное аортоподвздошное шунтиро ва ние, ПБА — про тезирование

брюшной аорты, ПВА — протезирование восходящей аорты, ААНК — атеросклероз артерий нижних конечностей, ДЛПА —

дистальное локальное протезирование аорты, ПЛПА — проксимальное локальное протезирование аорты, ОНМК — острое

нарушение мозгового кровообращения, ОПН — острая почечная недостаточность.

Таблица 5.6. (Окончание)

<<< < Предыдущая 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2829 / 4729 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20269 Мб0Книга_3904_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3906_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3908_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3909_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3910_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3913_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3914_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3915_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3916_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3917_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf