Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

8 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2122 / 4722 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 > Следующая >>>

4.4. Основы послеоперационной интенсивной терапии в хирургии аорты

211

длительности вдоха к выдоху, умеренной гиперкапнии (до 50 мм рт. ст.) и опти-

мального ПДКВ.

При неэффективности этих мероприятий применяют дополнительные меры,

потенциально способные улучшить газообмен:

• маневр открытия легких (рекрутирование альвеол);

• ИВЛ в положении на животе;

• непрерывная кинетическая терапия с помощью специальных кроватей или

матрацев;

• ингаляция оксида азота;

• введение сурфактанта;

• внутривенное введение вазодилататоров (простагландина);

• ингаляция простациклина PGI

;

• экстракорпоральная мембранная оксигенация, экстракорпоральное удале-

ние CO

и внутривенный газообмен.

Ингаляция оксида азота приводит к открытию легочных капилляров, приле-

жащих к вентилируемым альвеолам и повышению артериальной оксигенации за

счет улучшения вентиляционно-перфузионного отношения и снижения фракции

внутрилегочного шунтирования. Поскольку терапия NO может сопровождаться

повышением содержания в крови метгемоглобина, необходим контроль этого по-

казателя.

Маневр открытия легких выполняют при PO

a/FiO

< 300 на фоне гиповен-

тиляции и микроателектазирования значительных участков легких, на ранних

стадиях СОПЛ и ОРДС. Перед

проведением маневра исключают

другие причины артериальной ги-

поксемии. Поскольку проведение

маневра подразумевает кратковре-

менное повышение пикового давле-

ния в дыхательных путях до 40–80

см вод. ст., возможные при этом на-

рушения гемодинамики купируют

введением кардиотоников и вазо-

прессоров, а также контролируют

состояние пациента в связи с ве-

роятностью возникновения баро-

травмы. Методика проведения ма-

невра представлена на

рис. 4.15

Отсутствие эффекта или не-

возможность проведения рекру-

тирующего маневра служат осно-

ванием для проведения ИВЛ в по-

ложении на животе. Вентиляция в

положении на животе эффективна

при экспозиции, составляющей не

Рис. 4.15. Динамика респираторных показателей при

проведении маневра открытия легких

Примечание: EIP — пиковое давление на вдохе, PEEP — поло-

жительное давление конца выдоха (ПДКВ), RR — частота дыха-

ния, I:E — время вдоха /выдоха, VТi и VТe — ДО вдоха и выдоха,

Cdin — динамический комплаенс, A — точка открытия, Б — точ-

ка закрытия. 1 — ПДКВ устанавливают на 2 см Н

О выше нижней

точки перегиба кривой объем–давление; 2, 3 — путем поша-

гового увеличения ЕIP находят точку открытия (резкое возрас-

тание Cdin); 4 — снижают EIP до исходного уровня, уменьшая

ПДКВ, находят точку закрытия (падение Cdin); 5 — повторное

открытие; 6 — поддерживающая вентиляция с ПДКВ на 2 см Н

выше точки закрытия

cm H

1548

18:52 19:00

ml/cm H

EIP

PEEP

I:E

VTi

VTe

C dyn i 28,1

845

837

1 2 3 4 5 6

1,0:1

Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты

212

менее 8–12 ч в сутки. Попеременные перевороты пациента с указанным интерва-

лом производят до полной стабилизации показателей газообмена как в положе-

нии на животе, так и на спине.

Непрерывная кинетическая терапия заключается в поворотах больного на дру-

гой бок под углом до 45° с частотой до 200 раз в сутки, осуществляемых с помо-

щью специальных управляемых компьютером кроватей или матрацев. Имеет пре-

имущества перед ИВЛ на животе, однако применяется в ограниченном числе кли-

ник в связи с дороговизной.

Послеоперационная острая почечная недостаточность

Основой предупреждения и лечения почечной недостаточности у оперирован-

ных больных является поддержание достаточной перфузии почек путем оптими-

зации ОЦК и сердечного выброса. При оценке темпа мочеотделения, который не

должен быть ниже 0,5–1 мл/кг/ч, обращают внимание на цвет мочи и наличие

признаков гематурии или гемолиза. Вследствие гемодилюции и перегрузки кри-

сталлоидными растворами в первые несколько часов послеоперационного пери-

ода темп мочеотделения может достигать 100–200 мл/ч. При этом важное значе-

ние имеет поддержание нормальных значений электролитного состава плазмы,

прежде всего калия, натрия, магния и хлора.

Для защиты почек предложено множество фармакологических режимов. Допа-

мин в низких «почечных» дозах (1–3 мкг/кг/мин) стимулирует допаминовые рецеп-

торы ДА1, что приводит к дилатации почечной артерии, увеличению выведения на-

трия и воды. В качестве препаратов, защищающих почки, используют петлевые диу-

ретики, например фуросемид, не только из-за способности увеличивать выведение

натрия и воды, но и потому, что эти препараты уменьшают потребление кислорода

клетками медуллярных канальцев. Для предотвращения острой почечной недо-

статочности также применяют осмотический диуретик маннитол. Невозможность

предотвратить и лечить почечную недостаточность фармакологическими препара-

тами служит показанием к проведению заместительной почечной терапии.

В зависимости от механизма нарушения образования и экскреции мочи выде-

ляют три основные формы острой почечной недостаточности (ОПН): пререналь-

ную (функциональную), ренальную (связанную с поражением паренхимы почек)

и постренальную (обструктивную).

Преренальная острая почечная недостаточность

Среди всех форм ОПН наиболее актуальна у пациентов отделений послеопера-

ционной интенсивной терапии. Причинами преренальной ОПН могут быть:

• Артериальная гипотензия (абсолютная или относительная гиповелемия).

• Внепочечные потери натрия:

– через желудочно-кишечный тракт при рвоте, диарее, кровотечении, по

назогастральному зонду;

– через кожу (избыточная перспирация).

• Потери натрия в почках:

– осмотический диурез;

– использование диуретиков;

4.4. Основы послеоперационной интенсивной терапии в хирургии аорты

213

– дефицит минералокортикоидных гормонов.

• Отечный синдром:

– застойная сердечная недостаточность;

– цирроз печени;

– нефротический синдром.

• Скопление жидкости в кишечнике (кишечная непроходимость), брюшной

полости (острый панкреатит).

• Паранефральная гематома.

• Билатеральный стеноз почечных артерий.

• Использование препаратов, оказывающих ингибирующее влияние на про-

стагландин Е

(ингибиторы АПФ, нестероидные противовоспалительные

средства), лечение циклоспорином.

Клинические проявления преренальной ОПН — олигурия или анурия, повыше-

ние концентрации креатинина (более 1 мг%) и мочевины (более 10 мг%) крови, сни-

жение клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину (менее 80 мл/мин).

Преренальная ОПН возникает вследствие нарушения перфузии почек, в этой

связи терапевтические мероприятия должны быть направлены на устранение

причины снижения кровотока в почках, то есть устранение перечисленных фак-

торов. При некоррегированной преренальной ОПН развиваются паренхиматоз-

ные поражения почек.

Ренальная острая почечная недостаточность

Острый некроз канальцев представляет собой наиболее частую форму парен-

химатозного повреждения почек у оперированных больных. Причинами данного

заболевания могут быть:

• длительно некоррегируемая артериальная гипотензия;

• нарушения водно-электролитного баланса;

• длительное искусственное кровообращение;

• длительное пережатие аорты при операциях на супраренальных ее отделах;

• операции по поводу торакоабдоминальных аневризм аорты;

• операции на почечных артериях и аорте в этой зоне.

Острый некроз канальцев может быть следствием применения нефротоксиче-

ских препаратов, прежде всего антибиотиков из группы аминогликозидов, амфо-

терицина В и рентгенконтрастых средств.

Массивное поступление в кровоток эндогенных протеинов — гемоглобина и

миоглобина также может приводить к острому некрозу канальцев. Эти осложне-

ния встречаются при массивном внутрисосудистом гемолизе или после включе-

ния в кровоток длительно ишемизированной конечности.

На ранних стадиях острый некроз канальцев может проявляться полиурией,

однако чаще наблюдается олигурия или анурия. Наряду с повышением сыворо-

точной концентрации мочевины и креатинина крови, лабораторными призна-

ками данного синдрома служат снижение осмолярности мочи менее 350 мосм/кг,

концентрация натрия в моче, превышающая 40 мэкв/л, соотношение креатинина

мочи и плазмы ниже 20.

Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты

214

При установке диагноза острого некроза канальцев прежде всего отменяют не-

фротоксичные препараты. При появлении олигурии назначают лазикс в дозе до

1 г/сут. К рекомендуемому некоторыми авторами применению маннитола в дозе

12,5–25 г следует относиться с осторожностью, так как данный препарат может

вызвать выраженную гиперволемию, что особенно опасно у пациентов с низкими

функциональными резервами миокарда.

Улучшению результатов лечения острого некроза канальцев может способ-

ствовать раннее начало гемоультрафильтрации, которая позволяет регулировать

водно-электролитный баланс и КЩР пациентов и вывести экзо- и эндотоксины.

Массивный внутрисосудистый гемолиз и миоглобинемия являются показанием к

проведению плазмафереза, который может сочетаться с гемоультрафильтрацией.

К показаниям к проведению гемодиализа следует отнести выраженную азоте-

мию (концентрация креатинина крови свыше 6 мг/дл) и гиперкалиемию свыше

6 мэкв/л.

Причинами ОПН, связанными с поражением почек, могут быть инфаркт почки

вследствие тромбоэмболии и эмболия атероматозными массами при реконструк-

тивных операциях на аорте, почечных артериях и ангиографических процедурах.

При возникновении этих осложнений назначают антикоагулянты. Назначение

тромболитической терапии в случае массивной тромбоэмболии может рассма-

триваться при ее возникновении в отсроченном послеоперационном периоде (не

менее 7 сут после операции).

Острый интерстициальный нефрит обычно ассоциируется с анафилактоид-

ными реакциями на различные препараты. К их числу относят метициллин, пени-

циллин G, ампициллин, рифампицин, сульфаниламиды, фуросемид, диуретики

тиазидового ряда, циметидин, цефалоспорины, диклофенак, азатиоприн и др. Кли-

нические проявления острого интерстициального нефрита — нарушения функ-

ции почек, не связанные с существенными гемодинамическими отклонения ми

при наличии проявлений анафилаксии: кожных высыпаний, эозинофилии и об-

наружение эозинофилов в моче. При атипичном течении для дифференциальной

диагностики между острым некрозом канальцев и острым интерстициальным не-

фритом выполняют биопсию почек.

Лечение острого интерстициального нефрита заключается в отмене препара-

тов, способных вызвать данный синдром, а также в назначении кортикостероид-

ных гормонов.

Таблица 4.14. Стадии острой почечной недостаточности AKI (Acute Kidney Injury, 2007)

Стадия

ОПН

Уровень креатинина крови Диурез

1 > 0,3 мг/дл (> 26,4 мкмоль/л) или увеличение в 1,5–2 раза

от исходного

< 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч

2 Увеличение в 2–3 раза < 0,5 мл/кг/ч в течение 12 ч

3 Увеличение > чем в 3 раза или креатинин

> 4 мг/дл (354 мкмоль/л) с резким подъемом минимум на 0,5 мг/дл

(44 мкмоль/л)

< 0,3 мл/кг/ч в течение 24 ч

или анурия 12 ч

4.4. Основы послеоперационной интенсивной терапии в хирургии аорты

215

Классификация острой почечной недостаточности, принятой Европейским

обществом интенсивной терапии, представлена в

табл. 4.14

Заместильная почечная терапия показана на 2 стадии ОПН по классифи-

кации AKI.

Обструкционная (постренальная) острая почечная недостаточность

Выделяют внутрипочечную обструкцию (острая мочекислая нефропатия, ослож-

нения при лечении метатр ексатом и сульфанилами дами) и внепочечную обст рукцию.

Последняя чаще всего обусловлена закупоркой мочевыводящих путей камнем при

мочекаменной болезни, а у пожилых пациентов — гипертрофией и оте ком предста-

тельной железы. При плановых хирургических процедурах большое значение имеет

дооперационное обследование пациентов с выполнением ультразвукового исследо-

вания почек, а у пожилых больных — предстательной железы с измерением остаточ-

ного объема мочи. Пациенты высокого риска или больные, у которых признаки об-

структивной ОПН появились после операции, должны быть консультированы уро-

логом. При низкой обструкции (закупорка камнем шейки мочевого пузыря, аденома

предстательной железы) в случаях, когда при наполненном мочевом пузыре не уда-

ется установить уретральный катетер, выполняют эпицистостому. Попытки форси-

рованного введения катетера в этих случаях могут привести к разрыву уретры.

Неврологические осложнения

Причинами церебральных растройств являются:

• мультифокальный атеросклероз;

• гипоксия;

• артериальная гипертензия или гипотензия;

• тромбоз и эмболия сосудов мозга;

• кровоизлияние в мозг;

• метаболические нарушения.

При операциях, затрагивающих восходящий отдел аорты и ее дугу, частой при-

чиной эмболии в мозг являются подвижные атеромы, а также попадание в со-

суды мозга воздуха. Возможна эмболия в мозг частицами внутрианевризматиче-

ского тромба, крошащейся стенки аорты и кальция. Причиной тромбоэмболии

могут быть внутрисердечные тромбы при хронической мерцательной аритмии

или в результате недавно перенесенного инфаркта миокарда. Риск неврологиче-

ских осложнений возрастает при наличии сопутствующего поражения сонных ар-

терий, поэтому в протокол дооперационного обследования у больных из группы

риска обязательно включают допплеровское сканирование этих сосудов.

Операции, выполняемые по поводу аневризм торакоабдоминального отделов

аорты, могут осложняться нарушениями кровоснабжения спинного мозга и появ-

лением симптомов поражения периферической нервной системы.

Риск геморрагического инсульта повышен у пациентов, получающих антикоа-

гулянтную и антиагрегантную терапию, а также при артериальной гипертензии.

Диагностика неврологических нарушений основывается на клинической симп-

томатике — оценка состояния сознания по шкале Глазго, диагностика очаговых

Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты

216

неврологических нарушений. Дифференциальную диагностику геморрагиче-

ских и ишемических повреждений головного мозга проводят на основании люм-

бальной пункции, а при возможности — компьютерной томографии или ядерно-

магнитного резонанса.

Появление симптомов диффузного поражения головного мозга — сопор, кома,

эпизоды неконтролируемого двигательного возбуждения, генерализованный су-

дорожный синдром являются показанием к проведению охранительного тормо-

жения (постоянная инфузия тиопентала натрия 2–4 г в сутки), назначению пре-

паратов, активирующих метаболизм мозга (в/в инфузия актовегина 2–4 г в сутки,

фосфокреатина 2–6 г в сутки, глиатилина 1 ампула 2 раза в сутки) и введению

препаратов, улучшающих кровообращение в сосудах мозга (инстенон, эуфиллин,

трентал). Для профилактики и лечения периоперационных поражений ЦНС на-

значают мексидол в дозе 2–4 мл 5%-ного р-ра в/в 3 раза в сутки. В целях умень-

шения отека мозга вводят маннитол, концентрированные растворы альбумина

или гидроксиэтилкрахмала с высокой молекулярной массой или же гипертони-

ческий раствор натрия хлорида (при отсутствии сердечной недостаточности, на-

рушений электролитного баланса и гиперосмолярности плазмы крови). Препа-

раты из группы ноотропов в раннем периоде не назначают, поскольку они мо-

гут приводить к возникновению судорожной активности. При геморрагическом

инсульте исключают применение препаратов, обладающих гипокоагуляционным

эффектом.

К числу отсроченных неврологических осложнений при операциях, выполня-

емых в условиях ИК и циркуляторного арреста, относят также острые послеопе-

рационные психозы и нарушения интеллекта.

Синдром полиорганной недостаточности

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) представляет собой одно из

наиболее тяжелых осложнений послеоперационного периода. Пусковым механиз-

мом развития полиорганной недостаточности любого генеза является синдром

системной воспалительной реакции (SIRS). Процесс ее формирования неспеци-

фичен и не зависит от этиологии критического состояния.

К исходным (дооперацинным) факторам риска развития СПОН относятся:

• тяжелое состояние пациентов;

• возраст старше 60 лет;

• сердечно-сосудистая недостаточность;

• сахарный диабет;

• почечная недостаточность;

• дыхательная недостаточность с обструктивно-рестриктив ны ми наруше-

ния ми и снижением оксигенирующей функции легких.

СПОН может развиваться во время операции и в раннем послеоперационном

периоде при следующих осложнениях:

• синдром массивной кровопотери и гемотрансфузии;

• шок различной этиологии;

• анафилактические реакции;

4.4. Основы послеоперационной интенсивной терапии в хирургии аорты

217

• синдром острого повреждения легких и респираторный дистресс-син-

дром;

• длительный период искусственного кровообращения и/или циркулятор-

(прежде всего гипотермии) и длительностью остановки кровообращения).

В поздние сроки послеоперационного периода в качестве причины СПОН на

первом месте стоит сепсис.

Больничная летальность зависит от стадии процесса и числа вовлеченных

органов. У пациентов с недостаточностью одной системы, продолжающейся

более одного дня, она составляет 40%, с недостаточностью двух систем — 60%,

а для больных с недостаточностью трех и более систем летальность возрастает

до 84–98%.

Большое внимание в последние годы уделяется изучению патогенеза СПОН,

важнейшее звено которого — дисбаланс между доставкой и потреблением кис-

лорода и активации анаэробного метаболизма и реакций перекисного окисления

липидов. Несоответствие между высоким уровнем потребления кислорода и от-

носительно низким уровнем его доставки, особенно у пациентов со скомпроме-

тированной сердечно-сосудистой системой, ведет к развитию дезоксии, степень

которой в итоге определяет тяжесть и исход патологического процесса. Данные

нарушения приводят к высвобождению медиаторов воспаления, прежде всего ци-

токинов. К ним относят фактор некроза опухоли альфа (TNFα) и провоспали-

тельные интерлейкины. Значительную роль в развитии СПОН в позднем после-

операционном периоде играет депрессия иммунитета в результате перенесенной

циркуляторной гипоксии и эндогенной интоксикации. К патофизиологическим

факторам сепсиса относятся экзогенные и эндогенные медиаторы, участвующие в

воспалительном ответе. Распространенная и неконтролируемая активация моно-

нуклеарных фагоцитов при избыточной микробной нагрузке сопровождается до-

полнительным высвобождением больших количеств медиаторов воспаления, вы-

зывающих системный ответ.

Клинические проявления СПОН:

• сердечная или сердечно-сосудистая недостаточность;

• дыхательная недостаточность (РДС или СОПЛ);

• почечно-печеночная недостаточность;

• поражение ЦНС (энцефалопатия, кома);

• реактивный панкреатит;

• расстройства метаболизма;

• ДВС-синдром;

• угнетение иммунитета и кроветворения;

• синдром кишечной недостаточности.

Терапия системного воспалительного ответа и СПОН носит комплексный ха-

рактер и направлена на ликвидацию их причины. В основе диагностики лежит

кардиореспираторный мониторинг, лабораторные и дополнительные методы ис-

следования. Интенсивная терапия СПОН включает регулируемую медикаментоз-

ную защиту головного мозга от гипоксии и стрессорных факторов, искусственную

Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты

218

вентиляцию и различные режимы вспомогательной вентиляции легких, проводи-

мую как инвазивными, так и неинвазивными способами, кардиотоническую под-

держку, нормализацию кислотно-основного баланса и энергетического обмена.

Большое внимание уделяется увеличению клиренса цитокинов путем экстра-

корпоральной детоксикации, прежде всего — вено-венозной гемофильтрацией и

плазмаферезом в сочетании с ультрафиолетовым облучением крови. УГДФ по-

лучила признание как метод коррекции системного воспалительного ответа, по-

скольку способна элиминировать медиаторы воспаления, а также частично вы-

полнять функцию почек.

В настоящее время доказано, что раннее начало вено-венозной фильтрации

способствует не только замещению нарушенной функции почек, но и уменьшает

проявления системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточно-

сти и в целом приводит к снижению летальности (концепция мультиорганной

поддерживающей терапии — MOST).

Раннее применение вено-венозной гемофильтрации показано при следующих

нарушениях:

• снижение темпа мочеотделения, признаки гиперволемии;

• нарушения тканевой проницаемости и периферические отеки;

• расстройства метаболизма (метаболический и лактат-ацидоз, выраженный

метаболический алкалоз, повышение уровня средних молекул), некорриги-

руемые медикаментозной терапией;

• дисбаланс электролитного состава плазмы (гиперкалиемия и гипернатрие-

мия);

• респираторный дистресс-синдром и синдром острого повреждения лег-

ких;

• почечная недостаточность с высокой концентрацией мочевины и креати-

нина плазмы крови и гипергидратацией тканей;

• нарушения функции печени (система рециркулирования молекуляр-

ного адсорбента «искусственная печень» — MARS — Molecular Adsorbent

Recirculation System);

• септический шок;

• поражения ЦНС (отек мозга, метаболическая и токсическая энцефалопа-

тия).

Гемодиализную колонку подключают при необходимости быстрой коррекции

повышения шлаков крови (Cr > 7 мг/дл) и гиперкалиемии (K

> 6 ммоль/л).

Показания к проведению плазмафереза:

• острый гемолиз крови;

• ДВС-синдром;

• аллергические реакции;

• гипербилирубинемия, гиперамилаземия, гипер-ферментемия (АСТ, АЛТ,

КФК, ЛДГ);

• в качестве превентивной терапии при синдроме массивной кровопотери и

при гемотрансфузии;

• сепсис.

4.4. Основы послеоперационной интенсивной терапии в хирургии аорты

219

Контроль за состоянием свертывающей системы крови и профилактика

тромботических осложнений

У пациентов, оперированных на аорте и магистральных сосудах, важное зна-

чение имеет соблюдение баланса между риском тромбообразования и кровотече-

ния, что предполагает контроль за состоянием системы свертывания крови и про-

ведение антитромботической профилактики.

Необходимое условие для профилактики тромботических осложнений — изо-

волемическая гемодилюция с уровнем гематокрита 32–35%.

Антикоагулянты применяют с лечебной целью (при необходимости ги-

покоагуляционного эффекта) и для профилактики тромбообразования. По-

скольку нефракционированный гепарин при дробном введении не обеспечи-

вает устойчивый антитромботический эффект, а при длительном применении

существует опасность развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении,

предпочтение отдается постоянной инфузии гепарина или низкомолекуляр-

ным гепаринам (НМГ). В отличие от нефракционированного гепарина НМГ

обладают сильным антитромботическим эффектом при слабом антикоагу-

лянтном действии. Разовая лечебная доза для НМГ зависит от массы тела па-

циента и составляет 150–250 МЕ анти-Ха-активности/кг массы тела, кратность

введения — 2 раза в сутки в зависимости от темпа послеоперационной крово-

потери и динамики показателей коагулограммы. Эффект препарата оценива-

ется по динамике активности фактора Ха, которая в ответ на разовое введение

должна снизиться в 1,5–2 раза по сравнению с исходной (в среднем до 40–60%).

Достаточность разовой и суточной дозы для достижения антитромботиче-

ского эффекта определяется по удлинению тестов АЧТВ до 45–60 с и тромби-

нового времени до 18–22 с.

Для профилактических целей достаточно 2-кратного введения 2,5–5 тыс. ЕД

фрагмина, 0,4 мл клексана или 0,3 мл фраксипарина.

У больных с артериальными анастомозами повышен риск образования тром-

боцитарных сгустков, поэтому проведение ранней антиагрегантной терапии у

них чрезвычайно важно. Пациентам данной категории назначают аспирин не

позднее 48 ч после операции, поскольку более позднее назначение препарата уже

не влия ет на частоту тромбоза шунтов. В осложненных случаях, при длительной

ИВЛ в/в антиагрегантная терапия тренталом и реополиглюкином является разу-

мной альтернативой аспирину. Аспирин применяют под контролем анализа агре-

гации тромбоцитов. При наличии резистентности к этому препарату назначают

клопидогрель (плавикс) (таблетки по 75 мг 1 раз в сутки).

Пациентам, которым выполняют протезирование клапанов сердца, в тече-

ние первой недели используют НМГ, с 4-х суток назначают непрямые антикоа-

гулянты. Эффект варфарина, действие которого проявляется с 3-х суток, оце-

нивают по величине международного нормированного отношения (МНО),

значение которого увеличивают до 2–2,5. При протезировании аорты без им-

плантации искусственного клапана сердца и без сопутствующего АКШ назна-

чения антикоагулянтов, как правило, не требуется, обосновано назначение

лишь дезагрегантов.

Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты

220

Профилактика инфекционных осложнений

Послеоперационную профилактику антибиотиками широкого спектра дей-

ствия назначают на 48–72 ч. Выбор схемы профилактической антибактериаль-

ной терапии зависит от особенностей выполняемого оперативного вмешатель-

ства и сопутствующих заболеваний пациента. При больших оперативных вмеша-

тельствах, к которым относятся протезирования торакоабдоминального отдела

аорты, дуги аорты, важное значение имеет предоперационная деконтаминация и

подготовка кишечника. В целях проведения деконтаминации за 2 суток до опера-

ции назначают 80 мг гентамицина в водном растворе, 500 мг трихопола и 500 тыс.

ЕД нистатина 2 раза в сутки per os.

При операциях, выполняемых в условиях ИК, назначают цефалоспорины

2–3 поколений — цефуроксим, цефаклор, цефоперазон, цефотаксим, цефтазидим,

цефтизоксим, цефтриаксон.

При операциях на брюшном отделе аорты, почечных артериях, аорто-бедренном

шунтировании также используют цефалоспорины 2–3 поколений во время опе-

ративного вмешательства. Затем проводится сочетанная антибактериальная тера-

пия с добавлением к цефалоспоринам метронидазола и одного из аминогликози-

дов 2 поколения (амикацин, нетромицин).

При сопутствующих заболеваниях печени и почек в послеоперационном пе-

риоде назначают препараты с двойным путем выведения — цефалоспорины (це-

фоперазон, цефтазидим, цефтриаксон) в сочетании с метронидазолом или препа-

раты группы фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин и т.д.) в сочетании с

амоксициллином.

При реваскуляризации нижних конечностей используется сочетанная тера-

пия линкомицином с одним из аминогликозидов и метронидазолом или клиндо-

мицином в сочетании с аминогликозидом. Может быть также использован докси-

циклин в сочетании с метронидазолом или препараты фторхинолонового ряда.

При появлении специальных показаний антибактериальную терапию прово-

дят в соответствии с результатами бактериологического исследования и чувстви-

тельности микрофлоры к препаратам.

Все манипуляции с артериальными и венозными катетерами выполняют в сте-

рильных перчатках. Необходимо избегать наличия крови в катетерах, краниках,

удлинителях и других частях инфузионных и измерительных систем. Сосудистые

и другие катетеры удаляют сразу после решения об отсутствии необходимости в

их использовании.

Меры профилактики ИВЛ-ассоциированной пневмонии включают:

• положение больного с приподнятым на 15–30° головным блоком кровати;

• использование фильтров дыхательного контура;

• использование интубационных трубок с манжетами низкого давления;

• выполнение санации трахеи и других процедур, связанных с разгерметиза-

цией дыхательного контура, в стерильных перчатках;

• минимальная продолжительность процедур, требующих разгерметизации

контура и сдувания манжеты интубационной трубки;

• при длительной ИВЛ использование закрытых санационных систем;

<<< < Предыдущая 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2122 / 4722 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20269 Мб0Книга_3904_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3906_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3908_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3909_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3910_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3913_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3914_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3915_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3916_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3917_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf