Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
4.3. Система гемостаза при операциях на аорте
161
гепарину во время ИК. НМГ имеют более длинный период полураспада, чем гепа-
рин (4 часа против 30 минут), и поэтому протамин не нейтрализует НМГ так же
эффективно, как гепарин, и потенциальный риск послеоперационных кровоте-
чений более высок. В экспериментальной работе C.P. Deitrich et al. (1999) было
показано, что введение АТФ способствует остановке кровотечения, вызванного
применением НМГ.
НМГ менее эффективны, чем НФГ в ситуациях повышенной генерации тром-
бина и гиперкоагуляции из-за того, что они имеют сниженную по сравнению с ге-
парином потенцию для ингибирования тромбина. Ингибирующий эффект про-
тив фактора Ха одинаков как у НФГ, так и у НМГ, однако ингибирование тром-
бина при операциях с ИК имеет большее значение.
При проведении операций на аорте у пациентов с гепарин-индуцированной
тромбоцитопенией (ГИТ) возникает необходимость использования других ан-
тикоагулянтов. Применение гепарина у данной группы больных — причина по-
вышенной агрегации тромбоцитов, тромбоцитопении и тромбоэмболических
осложнений. Более того, если нужна альтернатива гепарину у пациентов с ГИТ,
НМГ в данной ситуации не показаны, поскольку они способствуют выработке ан-
тител к гепарину, снижению активации тромбоцитов также как и НФГ. Альтерна-
тивой могут быть ингибиторы тромбина (гирудин, аргатробан). При экстренных
кардиохирургических операциях в условиях ИК у больных с ГИТ и положитель-
ным титром антител к гепарину для создания «искусственной гемофилии» воз-
можно использование и других препаратов, таких как лепирудин, бивалирудин,
данапароид или НФГ в комбинации с антагонистами тромбоцитов (эпопротенол,
тирофибан). У пациентов с признаками ГИТ, но без наличия антител к гепарину,
во время ИК допускается применение только НФГ, а в до- и послеоперационном
периодах — альтернативных антикоагулянтов.
По мнению N. Lubenow et al. (2003), особенности фармакокинетики аргатро-
бана делают его применение предпочтительным по сравнению с гирудином у па-
циентов с ГИТ и сопутствующей почечной недостаточностью. Аналогичные дан-
ные приводят J.T. Edwards et al. (2003).
Другим средством, которое используется в качестве антикоагулянта при ИК
у больных с ГИТ, является гепариноид ломопаран (оргаран). Ломопаран — не
гепарин, это смесь хондроитинсульфата, дерматансульфата, гепарансульфата и
очень небольшого количества низкомолекулярного гепарина. Трудность его ис-
пользования заключается в том, что препарат имеет длительный период полу-
распада (18 ч). Ломопаран используется у всех пациентов в одной стандартной
дозе и до настоящего времени нет практического способа мониторирования его
действия. Таким образом, имеется высокий риск повышенной послеоперацион-
ной кровопотери.
Протамина сульфат представляет собой традиционный препарат, используе-
мый для нейтрализации антикоагулянтного действия гепарина. По структуре это
пептид, получаемый из зрелых семенников различных рыб в виде сульфата или хло-
рида. Молекула протамина содержит два активных центра, один из которых ней-
трализует гепарин, а другой обладает умеренной антикоагулянтной активностью,
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
162
независимо от гепарина. Противосвертывающий эффект при этом проявляется
только в тех случаях, когда доза протамина превышает примерно в 3 раза тако-
вую, необходимую для нейтрализации циркулирующего в крови гепарина. Один
мг протамина нейтрализует 100 ЕД гепарина, полученного из слизистой оболочки,
или 80 ЕД гепарина, полученного из легких крупного рогатого скота.
Наиболее простым методом для расчета дозы протамина в клинике является
фиксированное соотношение 1,3 мг протамина к 1 мг гепарина, введенному па-
циенту. Несмотря на это, вопрос об оптимальной дозе протамина, необходимой
для адекватной нейтрализации гепарина, остается до конца не выясненным. Так,
P. Svenarud и E. Ovrum (2002) считают, что одноразовая болюсная доза 1,3 мг про-
тамина к 1 мг гепарина наиболее безопасна и эффективна для нейтрализации ге-
парина. В исследовании T. Miyashita et al. (2000) было сделано заключение, что
использование низких доз (0,8 мг протамина к 1 мг гепарина) протамина позво-
ляет адекватно нейтрализовать антикоагулянтный эффект гепарина и уменьшить
протамин-индуцированную тромбоцитарную дисфункцию.
Следует иметь в виду, что избыток протамина дозозависимо нарушает струк-
туру фибринового сгустка, снижает функцию тромбоцитов, а увеличение времени
активированного свертывания (ВАС) крови после инфузии дополнительной дозы
протамина может быть неправильно интерпретировано как наличие свободного
гепарина в крови.
В настоящее время ведутся активные поиски альтернативных средств и мето-
дов нейтрализации антикоагулятного эффекта гепарина. M. Kikura et al. (1996) со-
общают об успешном опыте применения для этих целей гексадиметрина бромида
(полибрена). Аналогичные данные приводят и A. Cooney и T.J. Mann (1999), ис-
пользовавшие этот препарат для нейтрализации гепарина у 4-х пациентов с ал-
лергией на протамин.
Гепариназа (нейтралаза) — один из последних разработанных препаратов
для нейтрализации гепарина. Она нейтрализует гепарин путем ферментного
расщепления длинных полисахаридных цепей гепарина до дисахаридов (50%),
тетрасахаридов (25%), гексасахаридов (15%) и дексасахаридов (10%). Эта смесь
по сравнению с гепарином обладает 10–20% уровнем анти-Ха-активности, анти-
II-активность практически отсутствует. Об успешном использовании гепари-
назы у пациента с аллергией на протамин сообщают F.E. Ralley и B. De Varennes
(2000).
Новые препараты и методы нейтрализации гепарина
• HepArrest («Commonwealth Biotechnologies, Inc») — относится к группе низ-
комолекулярных спиралевидных пептидов, не обладает побочными эффек-
тами протамина, может использоваться для нейтрализации НМГ.
• Рекомбинантный тромбоцитарный фактор 4 — нейтрализует гепарин.
• Полиэтиленмодифицированный протамин (ПЭГ-протамин) — нейтрали-
зует гепарин, уменьшает активность комплемента.
• Экстракорпоральная адсорбция гепарина на поли-L-лизине — позволяет
избежать гемодинамических и аллергических осложнений.
4.3. Система гемостаза при операциях на аорте
163
Изменения системы гемостаза при операциях на аорте без ИК
В зависимости от уровня пережатия аорты на основном этапе операции, боль-
ные, оперированные без ИК, были разделены на три группы: группа 1 — с коар-
ктацией аорты, у которых аорту пережимали сразу ниже подключичной артерии,
группа 2 — аневризма инфраренального отдела аорты, с наложением зажима ниже
почечных артерий, группа 3 — торакоабдоминальная аневризма аорты III-IV типа
по классификации Крауфорда с пережатием аорты выше диафрагмы.
Динамика показателей плазменного и тромбоцитарного звеньев свертываю-
щей системы крови в послеоперационном периоде представлена в
табл. 4.8
.
Из таблицы следует, что изменения этих показателей на всех этапах не были
значимы и не имели достоверного различия между группами.
Однако обращала на себя внимание динамика активности фибринолиза
(
рис. 4.9
). В группе 1 время XIIаКЗФ в конце операции находилось в пределах
нормальных значений (657,5 ± 92,3 с) и достоверно не отличалось от исходного
(612,0 ± 63,7 с). Через 6 часов и на 1 сутки после операции отмечалось незначимое
торможение фибринолитической активности (903,0 ± 142,3 и 848,9 ± 149,5 с, со-
ответственно).
В группе 2 в конце операции регистрировалось достоверное по сравнению с ис-
ходом укорочение времени XIIаКЗФ (с 990,0 ± 81,0 до 510,0 ± 103,6 с; р < 0,05). На
последующих же этапах наблюдения выявлялось выраженное снижение фибри-
нолитической активности (до 1388,0 ± 183,1 с).
В группе 3 отмечалась значительная активация фибринолиза в конце операции
(348,2 ± 48,5 с), которая сохранялась до 1 суток после операции.
Таблица 4.8. Динамика показателей плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза (М ± σ)
Этап Конец операции 6 часов после операции 1 сутки после операции
Группы 1 2 3 1 2 3 1 2 3
ВАС, с
110,0 ± 11,4 95,6 ± 10,5 104,8 ± 7,6 90,6 ± 9,9 85,4 ± 11,5 98,6 ± 8,5 85,6 ± 9,3 93,5 ± 6,3 80,9 ± 12,3
ВСК, с
570 ± 51,6 567 ± 31,6 599 ± 40,6 460 ± 18,6 445 ± 28,6 489 ± 20,0 420 ± 15,4 407 ± 18,3 495 ± 24,6
ТВ, с
8,9 ± 3,9 10,4 ± 2,0 11,3 ± 3,6 13,4 ± 2,2 12,1 ± 0,9 14,6 ± 2,3 15,2 ± 3,1 11,4 ± 2,3 10,8 ± 3,0
МНО,
усл. ед
1,54 ± 0,19 1,65 ± 0,28 1,82 ± 0,21 1,65 ± 0,22 1,49 ± 0,13 1,72 ± 0,21 1,78 ± 0,21 1,43 ± 0,11 1,33 ± 0,18
Фг, г/л
3,64 ± 0,23 3,25 ± 0,31 3,32 ± 0,21 4,34 ± 0,41 4,45 ± 0,35 4,21 ± 0,19 4,11 ± 0,32 4,05 ± 0,26 4,21 ± 0,41
АЧТВ, с
39,1 ± 4,2 37,5 ± 3,8 34,3 ± 2,91 27,9 ± 1,9 25,6 ± 2,1 29,3 ± 3,4 24,6 ± 3,5 26,2 ± 1,8 30,9 ± 3,0
Трц,
тыс./мкл
199,0 ± 12,8 205,4 ± 20,3 195,0 ± 15,4 168,4 ± 6,1 185,4 ± 11,1 180,3 ± 9,5 172,4 ± 6,1 200,4 ± 20,3 185,0 ± 15,4
Агр, %
52,6 ± 6,7 61,3 ± 10,1 59,3 ± 8,3 61,7 ± 8,2 59,3 ± 8,2 65,4 ± 8,3 65,7 ± 8,2 65,3 ± 10,1 69,3 ± 8,3
АТ III, %
69,9 ± 2,8 71,9 ± 3,1 79,2 ± 4,9 72,5 ± 4,2 75,6 ± 3,9 74,4 ± 4,9 81,8 ± 3,9 80,4 ± 3,1 83,2 ± 6,0
ПрС,
отн. ед.
1,02 ± 0,11 1,09 ± 0,21 1,12 ± 0,21 0,98 ± 0,09 1,02 ± 0,08 1,06 ± 0,11 0,95 ± 0,14 0,92 ± 0,11 0,87 ± 0,11
Примечание: Агр — агрегация тромбоцитов, АТ — антитромбин, АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое
время, ВАС — свободный гепарин, ВСК — время свертывания и кровотечения, МНО — международное
нормализованное отношение, ПрС — протеин С, ТВ — тромбиновое время, Трц — тромбоциты, Фг — фибриноген.
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
164
При этом изменения концентрации D-димера у больных всех групп на этапах
наблюдения носили однонаправленный характер, максимально повышаясь через
6 часов и снижаясь на 1-е сутки после операции.
В экспериментальных работах А.М. Братчик (1990) установил, что в организме
существует два уровня тканевой ингибиции фибринолиза. Первый уровень — вис-
церальная брюшина кишечника, водные экстракты которой фибринолитической
активности не проявляют, а при добавлении их в фибринолитически активные
среды полностью аннулируют активность последних. Второй уровень — печень.
Система «печень–брюшина» способствует поддержанию достаточной концентра-
ции ингибиторов плазминогена в кровотоке и стабильному уровню фибриноли-
тической активности.
Эти данные подтверждаются исследованием J.P. Gertler et al. (1996), которые из-
учали изменения системы коагуляции и фибринолиза при операциях по поводу
торакоабдоминальных аневризм аорты с наложением надчревного или инфраре-
нального зажима. Было показано, что при инфраренальном наложении зажима на
аорту уменьшается активность факторов свертывания и увеличивается фибрино-
литическая активность крови, причем эти изменения менее выражены, чем при
надчревном положении зажима. Данные изменения коррелировали с концентра-
цией D-димера, объемом гемотрансфузий и длительностью наложения зажима
на аорту.
Аналогичные данные приводят и K.A. Illing et al. (1997), которые исследо-
вали причины повышенной послеоперационной кровоточивости после пережа-
тия аорты над чревным стволом. Хотя они и не выявили изменений в коагуляци-
онном звене гемостаза, но через 20 минут после пережатия аорты над чревным
Рис. 4.9. Изменение фибринолитиче-
ской активности в зависимости от ме-
ста наложения зажима на аорту
Активность XIIa КЗФ, с
4.3. Система гемостаза при операциях на аорте
165
стволом регистрировалась выраженная активизация первичного фибринолиза,
что отражалось в значимом укорочении времени лизиса эуглобулиновых сгустков
(р < 0,0001), повышении уровня тканевого активатора плазминогена (р < 0,0006)
и отношения «тканевой активатор плазминогена–ингибитор активатора плаз-
миногена 1 типа» (р < 0,0001), уменьшении уровня α
2
-антиплазмина (р < 0,002).
Пережатие аорты над чревным стволом также сопровождалось развитием пече-
ночной недостаточности — повышением в 2 раза АСТ и ЛДГ. Индукция первич-
ного фибринолиза могла быть вызвана печеночной гипоперфузией и недостаточ-
ностью клиренса тканевого активатора плазминогена из-за места наложения за-
жима на аорту. Авторы предположили, что применение антифибринолитических
средств позволит снизить развитие повышенной кровоточивости после операции
на аорте с пережатием ее в надчревном отделе.
В то же время некоторые исследователи объясняют выявленную ими актива-
цию фибринолиза умеренной гиперкоагуляцией, обусловленной кровопотерей за
время операции, и, как следствие, снижением пула эндогенных антикоагулянтов
(АТ III, С1-ингибитор).
По нашим данным, исследуемые группы не отличались между собой по величине
интраоперационной кровопотери (группа 1 — 2333,0 ± 441,2, группа 2 — 2567,6 ±
± 535,9, группа 3 — 2428,3 ± 495,8 мл) и активности АТ III (см. табл. 4.8). На осно-
вании полученных результатов мы склонны поддержать мнение J.P. Gertler et al. и
K.A. Illing et al. о том, что именно уровень наложения зажима на аорту определяет
характер изменений фибринолитической активности. Активация фибринолиза
при инфраренальном и надчревном положении зажима на аорте ассоциировалась
c более высокой послеоперационной кровоточивостью. В группе 1 она составляла
5,8 ± 1,1, тогда как в группе 2 — 6,9 ± 2,7, в группе 3 — 7,4 ± 1,6 мл/кг/12 ч.
Изменения состояния гемостаза при операциях на аорте в условиях ЛБО
До операции для этой категории пациентов было характерно снижение ак-
тивности эндогенных антикоагулянтов: АТ III в среднем до 76,0 ± 4,9% и проте-
ина С — 0,74 ± 0,10 МНО. Одновременно выявлялось повышение концентрации
РФМК до 7,1 ± 0,5 мг% и D-димера до 0,62 ± 0,03 мг/л на фоне умеренного тормо-
жения XIIaКЗФ. Эти данные свидетельствуют о наличии уже в предоперационном
перио де процесса хронического ДВС крови.
Изменение показателей системы гемостаза в послеоперационном периоде
представлены в
табл. 4.9
.
Как видно из представленных данных, показатели ВАС, ВСК, ТВ и АЧТВ на
всех этапах наблюдения достоверно не изменялись. Следует отметить, что МНО
в послеоперационном периоде было значительно выше по сравнению с исходным
(1,11 ± 0,01, р < 0,05). В конце операции уровень Фг снижался (4,50 ± 0,85 и 2,60 ±
± 0,24 г/л соответственно до и в конце операции, p = 0,04), а в дальнейшем выявля-
лось повышение его концентрации до дооперационных значений на 1 сутки.
К концу операции число тромбоцитов по сравнению с исходом (217,6 ±
± 10,5 тыс./мкл) практически не изменялось, однако в послеоперационном пери-
оде регистрировалось их снижение, достоверное к 1 суткам (р < 0,05). В то же
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
166
время в функциональном состоянии тромбоцитов отмечался динамический рост
их агрегации.
Активности АТ III и протеина С оставались умеренно сниженными на всех эта-
пах наблюдения.
Состояние системы фибринолиза в послеоперационном периоде характеризо-
валось выраженной депрессией XIIaКЗФ, хотя на 1 сутки отмечалось относитель-
ное укорочение времени XIIaКЗФ (р < 0,05). На этом фоне наблюдалось достовер-
ное по сравнению с исходом повышение содержания РФМК и D-димера с пиком
через 6 часов после операции. В дальнейшем концентрация РФМК оставалась на
прежнем уровне, а D-димера — достоверно снижалась (р < 0,05) по сравнению с
предыдущими этапами.
По мнению A.F. Macneily et al. (1988), клинически значимая коагулопатия по-
требления или хроническом ДВС крови при аневризмах аорты встречается менее
чем в 5% случаев. Этой же позиции придерживается и G. Deleplanque et al. (1990).
Тем не менее, по нашим данным, у данной категории больных еще в дооперацион-
ном периоде наблюдалась коагулопатия потребления.
Изменения системы гемостаза при проведении ЛПБО обусловлены контактной
активацией с инородной поверхностью контура, неламинарностью потока и нали-
чием областей стаза крови. Отсутствие гемодилюции и гипотермии способствует
меньшим нарушениям плазменного и тромбоцитарного звеньев свертывающей
системы крови. В экспериментальной работе K. Kawahito et al. (1997) показали, что
активация тромбоцитов при ЛПБО, оцениваемая по выбросу из их альфа-гранул
специфических протеинов — β-тромбомодулина и тромбоцитарного фактора 4,
Таблица 4.9. Система гемостаза в послеоперационном периоде у больных, оперированных на аорте в усло-
виях ЛБО (М ± σ)
Показатель Конец операции 6 часов после операции 1 сутки после операции
ВАС, с 89,1 ± 3,2 97,5 ± 5,9 98,3 ± 7,3
ВСК, с 580,0 ± 86,6 758,3 ± 107,3 570,0 ± 73,4
ТВ, с 10,4 ± 1,0 10,7 ± 0,9 11,8 ± 0,6
МНО 1,47 ± 0,12 1,45 ± 0,15 1,41 ± 0,07
Фг, г/л 2,60 ± 0,24 3,13 ± 0,30 4,80 ± 0,75*
АЧТВ, с 39,2 ± 3,4 42,3 ± 6,3 40,9 ± 4,6
Трц, тыс./мкл 211,9 ± 11,6 184,9 ± 14,5 169,0 ± 5,8*
АДФ-агрегация, % 33,2 ± 5,4 41,5 ± 6,4 52,0 ± 5,3*
АТ III, % 72,0 ± 7,4 70,3 ± 6,8 75,7 ± 8,9
XIIaКЗФ, с 2123,0 ± 56,9 2087,0 ± 49,9 1787,0 ± 42,4**
РФМК, мг% 10,0 ± 1,6 20,9 ± 2,8* 20,0 ± 2,2*
D-димер, мг/л 1,20 ± 0,03 1,31 ± 0,07 0,83 ± 0,04**
Примечание: Агр — агрегация тромбоцитов, АТ — антитромбин, АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое
время, ВАС — свободный гепарин, ВСК — время свертывания и кровотечения, КЗФ — калликреинзависимый
фибринолиз, МНО — международное нормализованное отношение, ПрС — протеин С, РФМК — растворимые
фибринмономерные комплексы, ТВ — тромбиновое время, Трц — тромбоциты, Фг — фибриноген.
Достоверность различий р < 0,05 * — по сравнению с этапом «конец операции», ** — по сравнению с предыдущими
этапами.
4.3. Система гемостаза при операциях на аорте
167
зависит от перепада давления на входе и выходе центрифужного насоса. При изу-
чении влияния характера потока крови на систему гемостаза A. Koster et al. (2000)
выявили, что аксиальный поток в большей степени, чем пульсирующий, способ-
ствовал активации фибринолиза и тромбоцитов, что в итоге приводило к повреж-
дению последних.
По мнению R.J. Kaplon et al. (1999), при ЛБО существенно страдает синтетиче-
ская функция печени, что сопровождается снижением уровней плазменных фак-
торов II, V, VII и IX. Это подтверждается и нашими данными. Значения МНО в
послеоперационном периоде достоверно увеличивались по сравнению с исходом,
что свидетельствовало о дефиците факторов протромбинового комплекса.
По данным K. Tanaka et al. (1991), проведение ЛБО сопровождается снижением
активности естественных антикоагулянтов, особенно протеина С, что связано с
активацией и потреблением этих факторов во время ЛПБО. Мы не выявили зна-
чимого уменьшения активностей АТ III и протеина С на основном этапе опера-
тивного вмешательства и считаем более важным тот факт, что исходно у данной
категории больных регистрировалась недостаточная активность основных эндо-
генных антикоагулянтов.
После окончания ЛБО R.J. Kaplon et al. (1999) отмечали активацию фибрино-
лиза с подъемом концентраций фибринопептида А и D-димера и одновременным
снижением уровня фибриногена. При этом авторы не выявили увеличения содер-
жания плазминогена, на основании чего они делают вывод об отсутствии ДВС
крови. Проведенное нами исследование показало, что фибриноген достоверно
снижался в конце операции, при этом возрастала концентрация ПДФ на фоне вы-
раженного торможения времени XIIaКЗФ. Мы считаем, что данные изменения об-
условлены преимущественно адсорбцией Фг на внутренней поверхности контура,
а не его потреблением. Это подтверждается тем, что на 1 сутки после ЛБО уровень
Фг возвращался к исходным значениям. Рост же концентраций РФМК и D-димера
скорее всего связан не с активацией фибринолиза, а, как было показано нами ра-
нее, с приобретенным дефицитом фактора XIII [35].
Послеоперационная кровопотеря в среднем составляла 6,1 ± 0,9 мл/кг/12 ч. По-
вышенная кровоточивость (более 7 мл/кг/12 ч) рассмотрена на примере двух па-
циентов (
табл. 4.10
).
Как видно из табл. 4.10, основной объем кровопотери у первого больного при-
шелся на первые 6 ч, а у второго — на вторые 6 ч после операции. При анализе
лабораторных данных исследования системы гемостаза этих пациентов оказа-
лось, что у первого больного причинами кровоточивости были тромбоцитопения
Таблица 4.10. Кровопотеря (мл/кг/12 ч) у больных после ЛПБО с повышенной кровоточивостью в после-
операционном периоде
Часы после операции
Средняя кровопотеря
0–6 6–12
Больной 1 7,6 2,9 10,5
Больной 2 2,5 5,5 8,0
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
168
(156,0 тыс./мкл) и гиперфибринолиз (время XIIaКЗФ 240 с, концентрация D-димера
1,7 мг/л, РФМК — 28 мг%), наблюдаемые в первые 6 ч после операции. У второго
больного в период от 6 до 12 ч после операции регистрировалось появление, а в
дальнейшем — нарастание лабораторных признаков феномена «heparin-rebound»
(ВАС 160 с, АЧТВ 77,6 с).
Изменения состояния гемостаза при операциях на аорте в условиях ИК
У 86% больных, оперированных в условиях ИК, в исходе отмечалась активация
фибринолиза, которая выражалась в укорочении времени XIIaКЗФ в среднем до
432,5 ± 38,3 с, увеличении концентрации D-димера до 0,6 ± 0,01 мг/л и РФМК до
21,3 ± 4,0 мг%, что свидетельствует о компенсаторной реакции организма на на-
рушение про- и антикоагуляционного равновесия в аневризматическом «мешке»,
обусловленного изменениями динамических потоков крови.
К моменту начала ИК дальнейшая активация фибринолитической активности
крови выявлялась уже у 92% больных (время XIIaКЗФ 261,4 ± 56,8 с, D-димер —
1,2 ± 0,1 мг/л, РФМК — 25,4 ± 5,9 мг%).
В конце операции параметры МНО, концентрации Фг не выходили за пределы
нормальных значений. В то же время выявлено достоверное по сравнению с исхо-
дом укорочение ТВ с 14,8 ± 0,4 до 10,7 ± 0,6 с (р < 0,001) с значительным повыше-
нием уровня РФМК до 22,5 ± 1,9 мг%, что свидетельствовало о выраженном усиле-
нии генерации тромбина. Концентрация D-димера возрастала до 1,85 ± 0,05 мг/л
на фоне снижения активности XIIaКЗФ до 1588,0 ± 34,3 с. Количество тромбоци-
тов снижалось незначительно (до 213,5 ± 25,3 тыс./мкл), их функциональная ак-
тивность страдала в большей степени (снижение АДФ-индуцированной агрега-
ции тромбоцитов с 42,2 ± 3,3 до 30,9 ± 4,3%; р = 0,04). Показатели системы эн-
догенных антикоагулянтов достоверно не изменялись. Выявленные изменения
параметров свертывающей системы крови связаны как с проведением ИК, так и
с заместительной трансфузионной терапией.
Через 6 ч после операции концентрация ФГ практически не изменялась. Вме-
сте с этим отмечено уменьшение МНО с 1,63 ± 0,08 до 1,39 ± 0,07 усл. ед. (р = 0,03),
укорочение АЧТВ с 48,4 ± 3,8 до 29,1 ± 1,7 с (р < 0,001), некоторое повышение
ТВ до 11,9 ± 0,6 с и уровня РФМК до 23,4 ± 1,8 мг%, что может быть обуслов-
лено коагуляционным дисбалансом с преобладанием процессов внутрисосуди-
стого тромбинообразования. На этом фоне выявлено снижение активности про-
теина С до 0,78 ± 0,08 усл. ед. и АТ III (70,1 ± 3,9%). Уровень D-димера недосто-
верно уменьшался до 1,55 ± 0,06 мг/л, время XIIaКЗФ достоверно увеличивалось
(1308,0 ± 30,2 с; р < 0,05). Количество тромбоцитов прогрессивно снижалось до
144,8 ± 11,4 тыс./мкл (р < 0,05), при этом их агрегационная активность значимо
возрастала до 48,7 ± 7,1% (р = 0,04), что, по-видимому, являлось компенсаторной
реакцией.
На 1-е сутки после операции показатели АЧТВ, ТВ, МНО, концентрации ФГ
не изменялись. Уровень РФМК имел тенденцию к снижению (19,4 ± 2,1 мг%). Ак-
тивность протеина С возрастала до 0,88 ± 0,03 усл. ед., хотя и не достигала ис-
ходных значений (1,08 ± 0,09 усл. ед; р = 0,042). Активность АТ III достоверно
4.3. Система гемостаза при операциях на аорте
169
увеличивалась по сравнению с послеоперационными значениями, но все же оста-
валась ниже физиологического диапазона (77,9 ± 4,1%). Концентрация D-димера
продолжала снижаться до 0,88 ± 0,03 мг/л, а активность XIIаКЗФ возрастала до
939,7 ± 15,0 с (р < 0,05), хотя и не достигала диапазона нормальных значений. Ко-
личество тромбоцитов уменьшалось незначительно (до 137,9 ± 8,2 тыс./мкл), их
функциональная активность продолжала возрастать (51,3 ± 8,4%). Все эти измене-
ния в системе гемостаза, по нашему мнению, свидетельствовали об усилении ан-
тикоагулянтной активности крови в ответ на повышенное тромбинообразование
в первые часы после операции.
Таким образом, система гемостаза у больных после операции на аорте в усло-
виях ИК через 6–10 ч характеризуется повышением прокоагулянтной активности
крови на фоне угнетения системы естественных антикоагулянтов с компенсатор-
ной активацией внутреннего пути фибринолиза. На первые сутки после операции
в ответ на усиленное тромбинообразование увеличивается активность естествен-
ных антикоагулянтов. Изменения тромбоцитарного звена системы гемостаза у
данной категории больных представлены в первые часы относительной, а к 1 сут-
кам после операции — абсолютной тромбоцитопенией, а их функциональная ак-
тивность — гипоагрегацией с последующей нормоагрегацией и тенденцией к ги-
перагрегации.
Известно, что основные факторы операций с ИК, влияющие на систему гемо-
стаза, — это длительность и температурный режим перфузии, степень гемодилю-
ции. A. Wahba et al. (2001) изучали влияние продолжительности ИК на коагуля-
ционный и тромбоцитарный гемостаз. Была выявлена достоверная корреляция
между длительностью ИК и повышенной коагуляционной активностью крови,
а также снижением как числа, так и агрегации тромбоцитов. Авторы заключили,
что время перфузии влияет не только на генерацию тромбина, но и на тромбоци-
тарное звено гемостаза.
По результатам нашего предыдущего исследования не было выявлено досто-
верных различий показателей коагуляционного звена гемостаза при нормо- и ги-
потермической перфузии [56]. Однако при нормотермическом ИК функциональ-
ная активность тромбоцитов снижалась в меньшей степени, чем при гипотермии.
Даже небольшое (на 1–2 °С) снижение температуры во время оперативного вме-
шательства сопровождается нарушением коагуляционного каскада и функции
тромбоцитов.
J. Oba et al. (1995) изучали изменения систем коагуляции и фибринолиза по-
сле хирургического лечения аневризмы аорты в условиях ИК. Авторы показали,
что концентрация фибриногена и АТIII снижается после операции с последую-
щим восстановлением до нормальных значений в течение 3 дней. Также в течение
14 дней после операции отмечались повышенные уровни комплексов «тромбин–
АТIII» и «плазмин-α
2
–антиплазмин», что свидетельствовало о продолжающейся
активации систем коагуляции и фибринолиза.
Контакт крови с чужеродной поверхностью экстракорпорального контура
(ЭКК) и механическая травма форменных элементов крови во время ИК приво-
дит к активации про- и антикоагулянтных систем, а также системы комплемента.
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
170
По мнению R. Grossmann et al. (1996), этот процесс в большей степени обуслов-
лен самим ИК и не связан с стернотомией, что подтверждается исследованием
S. Gando et al. (1990), которые показали, что активность тканевого активатора
плазминогена, — одного из мощных активаторов системы фибринолиза, — зна-
чительно увеличивается только во время ИК.
Однако мы считаем, что у больных с аневризмами аорты не только само ИК
влияет на развитие коагуляционного дисбаланса. Бóльшая, чем при других кар-
диохирургических операциях, раневая поверхность способствует усиленному
выбросу тканевого фактора, который через активацию факторов VII и X запу-
скает внешний путь свертывания крови. Усиленное тромбинообразование, свя-
занное как с ИК, так и с выбросом содержимого из поврежденных клеток, на на-
чальных этапах компенсируется усилением фибринолитической активности, что
в дальнейшем может выражаться повышенной кровоточивостью в послеопера-
ционном периоде.
Мы изучили изменения системы гемостаза у больных, оперированных на аорте
в условиях ИК, в зависимости от величины послеоперационной кровопотери
(
табл. 4.11
). Для этого больные были разделены на две группы: группа А — уме-
ренная послеоперационная кровопотеря (4,3 ± 0,3 мл/кг/12 ч), группа Б — повы-
шенная послеоперационная кровопотеря (12,8 ± 1,2 мл/кг/12 ч).
Как видно из табл. 4.11, в конце операции показатели плазменного и тромбо-
цитарного звеньев гемостаза находились в пределах нормальных значений, за ис-
ключением умеренного снижения АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов,
в большей степени выраженного в группе Б.
Таблица 4.11. Динамика показателей системы гемостаза в зависимости от величины послеоперационной
кровопотери (M ± σ)
Конец операции 6 ч после операции 1 сутки после операции
Группа А Группа Б Группа А Группа Б Группа А Группа Б
ТВ, с 11,3 ± 0,7 9,8 ± 0,7 12,8 ± 0,8 9,8 ± 0,8* 12,6 ± 0,8 9,3 ± 0,5*
АЧТВ, с 42,6 ± 5,0 42,6 ± 3,9 28,9 ± 1,8 29,4 ± 4,2 31,2 ± 1,5 25,7 ± 2,2*
МНО, усл. ед. 1,69 ± 0,1 1,50 ± 0,20 1,4 ± 0,1 1,34 ± 0,10 1,41 ± 0,1 1,20 ± 0,20
Фг, г/л 3,2 ± 0,2 3,2 ± 0,2 3,7 ± 0,4 2,2 ± 0,3*/** 3,5 ± 0,3 2,9 ± 0,4
D-димер, мг/л 2,04 ± 0,6 1,4 ± 0,4 1,7 ± 0,4 1,1 ± 0,4 1,09 ± 0,4 0,5 ± 0,2
ПрС, отн. ед. 0,96 ± 0,10 1,10 ± 0,20 0,82 ± 0,10 0,68 ± 0,10 0,80 ± 0,10 0,80 ± 0,20
РФМК, мг/% 19,8 ± 2,3 26,4 ± 2,9 19,7 ± 3,3 24,4 ± 2,9 18,8 ± 2,4 20,5 ± 4,0
АТ III, % 74,6 ± 7,6 68,2 ± 3,6 73,8 ± 6,7 60,6 ± 8,5 79,3 ± 7,1 70,1 ± 9,0
Трц, тыс./мкл 231,5 ± 21,3 206,6 ± 30,3 151,4 ± 12,8 131,0 ± 24,8** 144,5 ± 9,4 125,0 ±15,6**
АДФ-агр, % 35,8 ± 9,6 29,1 ± 6,6 54,4 ± 5,8 29,0 ± 5,2* 45,4 ± 7,2 56,0 ± 14,0**
XIIаКЗФ, с 1956 ± 245,4 836,7 ± 185,5* 1384 ± 198 634,0 ± 81,3* 972,9 ± 184,7 1000,0 + 143,8**
Примечание: АТ — антитромбин, АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время, КЗФ — калликреин-за-
ви симый фибринолиз, МНО — международное нормализованное отношение, ПрС — протеин С, РФМК — растворимые
фибрин-мономерные комплексы, ТВ — тромбиновое время, Трц — тромбоциты, Фг — фибриноген;
* — достоверность различий между группами р < 0,05; ** — достоверность различий по сравнению с предыдущим
этапом внутри группы р < 0,05.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана