Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

8 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 4713 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

4.2. Трансфузионная терапия при операциях на аорте

121

• недостаточное образование тромбоцитов в костном мозге — амегакариоци-

тарная тромбоцитопения (онкозаболевания).

Патологическая кровоточивость может наблюдаться и при качественной не-

полноценности тромбоцитов, то есть при наследственных или приобретенных

тромбоцитопатиях, при которых количество тромбоцитов, как правило, в пре-

делах нормы или умеренно снижено в результате укорочения жизни дефектных

клеток.

Уровень тромбоцитов до 50 × 10

/л обычно достаточен для гемостаза при усло-

вии их нормальной функциональной способности. В этих случаях время крово-

течения находится в пределах нормы, необходимости в переливании ТК нет даже

при выполнении полостных операций. Исключение составляют оперативные вме-

шательства с высоким риском большого кровотечения (более 500 мл), например,

операции на аорте с искусственным кровообращением, нейрохирургические опе-

рации и т.п.

При снижении уровня тромбоцитов до 20 × 10

/л в большинстве случаев наблю-

даются клинические проявления спонтанного тромбоцитопенического геморра-

гического синдрома. Кровопотеря в постоперационный период более 5 мл/кг в час

или более 100 мл/ч рассматривается, в первую очередь, как результат неадекват-

ного хирургического гемостаза и только во вторую очередь — как следствие тром-

боцитопении или/и тромбоцитопатии.

Значительно чаще в клинической практике встречаются приобретенные

тромбоцитопатии. Среди медикаментов, нарушающих функции тромбоцитов,

первое место принадлежит аспирину, который в отличие от других НПВП (ибу-

профен, индометацин) угнетает способность тромбоцитов к активации необ-

ратимо. Функции тромбоцитов нарушают и другие, широко используемые на

практике препараты, в частности метилксантины (теофиллин и т.п.), антибио-

тики (пенициллины, ЦСП), этанол, фуросемид, гепарин, цитостатики. У паци-

ентов без серьезных дефектов гемостаза нарушение функции тромбоцитов, вы-

званное лекарственными препаратами, обычно не ведет к значимому вторич-

ному кровотечению или увеличению интраоперационной кровопотери. Тем не

менее в период подготовки к операции целесообразно отменить (заменить) эти

медикаменты. При тромбоцитопатиях переливание ТК показано лишь в ургент-

ных состояниях — при массивных периоперационных кровотечениях, опера-

циях. Переливание ТК с профилактической целью у этой категории больных не

рекомендуется из-за возможного быстрого развития аллоиммунизации с после-

дующей рефрактерностью к переливанию тромбоцитов в критической ситуа-

ции.

Критерии эффективности переливаний тромбоконцентрата

Клиническими критериями эффективности считаются прекращение спонтан-

ной кровоточивости и отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых сли-

зистых. Клинически наблюдаемый гемостаз — «сухая рана» — важнейший кри-

терий эффективности и адекватности дозы перелитых донорских тромбоцитов,

хотя при этом часто не происходит рассчитанного и ожидаемого увеличения ко-

личества тромбоцитов в циркуляции.

Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты

122

Лабораторные признаки эффективности заместительной терапии перелива-

ния ТК заключаются в увеличении количества циркулирующих тромбоцитов в

русле крови реципиента через час после трансфузии (при эффективном перелива-

нии их число достигает 50–60 × 10

/л). Через 24 ч при положительном результате

их количество должно превышать критический уровень 20 × 10

/л или, во вся-

ком случае быть выше исходного предтрансфузионного количества. Нормализа-

ция или уменьшение времени кровотечения также служит критерием эффектив-

ности переливаний ТК.

Другим критерием эффективности трансфузий ТК может быть время возвра-

щения количества тромбоцитов у реципиента к исходному уровню — обычно че-

рез 1–2 дня. Этот показатель позволяет оценивать не только эффективность тера-

пии тромбоцитами, но и прогнозировать частоту переливаний и их иммунологи-

ческую совместимость.

Свежезамороженная плазма

Показания для назначений переливаний СЗП:

• острый ДВС-синдром, осложняющий течение шоков различного генеза

(септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный дру-

гими причинами (обширные хирургические операции, особенно на торако-

абдоминальной аорте), синдром массивных трансфузий;

• острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК) с развитием геморрагиче-

ского шока и ДВС-синдрома;

• болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных

факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции

(острый фульминантный гепатит, цирроз печени);

• передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и др.);

• выполнение терапевтического плазмафереза;

• коагулопатии различного генеза;

• синдром массивных гемотрансфузий.

Массивное переливание крови — трансфузия в объеме, соответствующем

ОЦК в течение нескольких часов. В такой ситуации нарушения гемостаза свя-

заны не только с коагулопатией разведения, но и с основным заболеванием,

длительной гипотензией, тромбоцитопенией, НПВП, врожденной патологией.

Коа гулопатия разведения вследствие трансфузии консерви рованной крови

приобретает клиническое значение при переливании объема около двух ОЦК.

СЗП вводят в дозе 10–15 мл/кг массы тела реципиента для восполнения фи-

бриногена и других факторов свертывания. Клинически значимое снижение со-

держания фибриногена в плазме (менее 1 г/л) оптимально восполнить криопре-

ципитатом. При ДВС-синдроме (вторая стадия) в каждую дозу СЗП рекоменду-

ется добавлять 500 Ед гепарина с целью активации антитромбина III.

При операциях на аорте СЗП применяется после окончания вспомогатель-

ного кровообращения при нарушениях гемостаза для повышения концентра-

ции факторов свертывания и фибриногена, при массивных кровотечениях и те-

рапии ДВС-синдрома.

4.2. Трансфузионная терапия при операциях на аорте

123

Может потребоваться использование препаратов кальция, поскольку рас-

творы, содержащие цитрат и применяемые в качестве антикоагулянтов для ком-

понентов крови, могут связывать кальций плазмы пациента и вызывать гипокаль-

циемию.

Криопреципитат — концентрированная смесь плазменных факторов сверты-

вания крови, полученная из СЗП методом криопреципитации. Используется для

лечения больных гемофилией и в хирургической практике в комплексной терапии

массивной кровопотери, когда уровень фибриногена менее 1 г/л.

После протезирования аорты показанием для применения криопреципитата

является резко выраженное снижение фибриногена и стойкая кровоточивость, не

купируемая другими средствами. Также криоперципитат показан при нарушении

гемостаза у больных с предоперационной тромболитической терапией.

4.2.2. Гемокомпонентная терапия острой кровопотери

при операциях на аорте

А.А. Рагимов, А.А. Еременко, Г.Н. Щербакова, Э.Л. Салимов, С.А. Порешина,

И.Н. Соловьева, И.Э. Байрамалибейли, Л.А. Алексеева

Известно, что при различном объеме острой кровопотери на первый план вы-

ступает дефицит определенных компонентов крови. Говоря иначе, на каждой ста-

дии гиповолемии недостаток этих компонентов приобретает критическое зна-

чение. В этой связи показания к назначению плазмозаменителей и компонентов

крови целесообразно определять в соответствии с классификацией выраженно-

сти гиповолемии (

рис. 4.1

У исходно здоровых людей потеря менее 15% ОЦК может быть полностью ком-

пенсирована за счет внутренних резервов — активации симпатоадреналовой си-

ПоследствияКровопотеря, %

Критические

параметры

Рис. 4.1. Компонентная терапия кровопотери

Нет. Обычно полностью

скомпенсированы

Нет или преходящая

гипотензия

ОЦК < 90% от нормы Снижение сердечного

выброса

Гематокрит < 25% Недостаточный

транспорт кислорода

Коллоидно-осмотическое

давление < 15 мм рт. ст.

Риск развития отека

легких

Факторы свертываемости

< 30% от нормы

Нарушения

свертывающей системы

крови

Тромбоциты < 50 тыс. /мм

>80%

≤ 80%

≤ 60%

≤ 30%

≤15%

III

Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты

124

стемы, перехода жидкости из внесосудистого во внутрисосудистое пространство,

поступления альбумина и эритроцитов из естественных депо организма.

Кровопотеря, достигающая 30%, обычно сопровождается снижением сердеч-

ного выброса и артериального давления. В этих случаях восполнение дефицита

ОЦК осуществляют синтетическими коллоидными растворами, а дефицит жид-

кости в интерстициальном пространстве восполняют кристаллоидными раство-

рами.

Если при кровопотере от 30 до 40% наблюдается критическое снижение гемо-

глобина и гематокрита крови, наряду с вышеперечисленными мероприятиями,

необходимо назначение эритроцитной массы или цельной крови (в исключитель-

ных условиях, или когда нет возможности адекватного гемокомпонентного заме-

щения).

Потеря большого объема крови приводит к гипоальбуминемии и снижению

коллоидно-онкотического давления плазмы. При кровопотере, превышающей

40%, возникает дефицит факторов свертывания и падение содержания тромбо-

цитов крови до критического уровня. Помимо указанных мероприятий паци-

ентам необходимо переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата,

антитромбина III, фибриногена и тромбоцитарной массы. У пациентов данной

категории в отдельных случаях оправдана трансфузия свежезаготовленной цель-

ной крови. При значительной кровопотере целесообразно назначить апротинин

(трасилол), который помимо активации функционального состояния тромбоци-

тов оказывает гемостатическое и мембраностабилизирующее действие, что сни-

жает риск развития одного из грозных осложнений — острого респираторного

дистресс-синдрома. При концентрации сывороточного альбумина ниже 2,5 г/л

показана инфузия растворов человеческого альбумина.

В большинстве ситуаций, когда необходимо восполнить внутрисосудистый

объем, назначение коллоидов — оптимальный выбор, в то время как кристаллоиды

незаменимы для коррекции внесосудистого дефицита жидкости. Однако чрезвы-

чайно важное значение имеет своевременное введение компонентов крови и фак-

торов свертывания. Доказано, что ранняя и адекватная инфузионная терапия спо-

собствует повышению выживаемости больных.

4.2.3. Кровесберегающие технологии

в хирургии торакоабдоминальной аорты

Л.А. Алексеева, А.А. Рагимов, И.А. Крапивкин

Хирургические вмешательства на торакоабдоминальных отделах аорты от-

носятся к наиболее травматичным и технически сложным операциям в сосуди-

стой хирургии. Разработка новых видов операций, совершенствование хирурги-

ческой техники, анестезиологического пособия, применение совершенных мето-

дов интраоперационной защиты пациента (вспомогательного кровообращения,

4.2. Трансфузионная терапия при операциях на аорте

125

гипотермического циркуляторного арреста, левопредсердно-бедренного обхода

аорты) позволяют спасти жизнь больным, судьба которых еще несколько лет на-

зад складывалась трагично.

Существенную роль в благоприятном течении операции и послеоперацион-

ного периода играет деятельность службы крови, которая выполняет трансфу-

зиологическое пособие на всех этапах хирургического лечения данной категории

больных. В сферу деятельности отделения трансфузиологии входит не только обе-

спечение адекватным объемом донорских компонентов крови, но и реализация

мероприятий, направленных на кровесбережение крови больных, что позволяет

снизить потребность в аллогенных компонентах крови.

Многочисленные исследования подтвердили влияние объема периоперацион-

ной кровопотери и гемотрансфузии на течение и результаты хирургического ле-

чения заболеваний аорты. Так, установлено, что массивная кровопотеря и транс-

фузия крови — предиктор развития осложнений со стороны кардиоваскулярной

системы. Массивная трансфузия аллогенной крови достоверно увеличивает срок

пребывания больных в отделении реанимации и смертность в послеоперацион-

ном периоде вследствие острой почечной недостаточности. Кроме этого уста-

новлено, что гемотрансфузия оказывает выраженное иммуносупрессивное дей-

ствие и является предиктором системного воспалительного ответа: концентра-

ция провоспалительных цитокинов (нейтрофильной эластазы и фактора некроза

опухоли α) достоверно выше у пациентов, которым проводилась массивная гемо-

трансфузия. Таким образом, уменьшение объемов кровопотери и трансфузии ал-

логенной крови — важное условие оптимизации хирургического лечения заболе-

ваний аорты.

На объем интраоперационной кровопотери существенно влияет исходное со-

стояние пациента и характер медикаментозной терапии, применяемой до опера-

ции. Наличие у больного анемии требует ее лечения с применением препаратов

железа (пероральных или внутривенных), витаминотерапии, дополнительного

лечебного питания, в некоторых случаях — назначения рекомбинантного эрит-

ропоэтина. Необходим лабораторный контроль показателей свертывающей си-

стемы (МНО, АЧТВ, количества тромбоцитов и их функциональной активности,

тромбоэластограммы), тщательный сбор анамнестических данных для выявления

предшествующих гемотрансфузий и патологии гемостаза (наличия кровоточиво-

сти, тромбозов, тромбоэмболических эпизодов в анамнезе). У пациентов также

необходимо выяснить сведения о приеме лекарственных препаратов, которые мо-

гут значительно увеличить кровопотерю во время операции — непрямых антико-

агулянтов, нестероидных противовоспалительных препаратов, в том числе аспи-

рина и средств, снижающих агрегационные свойства тромбоцитов (клопидогрель

и т.п.). В целях профилактики медикаментозно-опосредованных интраопераци-

онных кровотечений терапию данными препаратами прекращают за 10–14 дней

до планового хирургического вмешательства.

Кроме этого, на объем кровопотери влияют такие факторы, как экстренность

хирургического вмешательства, локализация и распространенность поражения

аорты, возраст пациента, вид и длительность операции, квалификация хирурга,

Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты

126

техническое и медикаментозное оснащение, применение альтернативных алло-

генным трансфузиям методик, позволяющих уменьшить кровопотерю. Большое

значение для определения объема кровопотери имеет размер аневризмы аорты

(

рис. 4.2

), а также наличие повторных операций.

Резервирование аутологичной крови перед плановой операцией позволяет су-

щественно, — от 30 до 50%, — сократить потребность в аллогенной крови при раз-

личных видах хирургических вмешательств. Однако данный вариант аутодонор-

ства в хирургии торакоабдоминальных отделов аорты имеет довольно ограничен-

ное применение.

Как показывает опыт проведения операций на торакоабдоминальных отделах

аорты в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, применение предоперацион-

ной заготовки аутокомпонентов крови имеет ограничения по ряду причин. Во-

первых, резервирование даже значительного объема аутокомпонентов (2–3 доз

аутоэритромассы, 3–5 доз аутоСЗП), который при других видах хирургических

вмешательств позволил бы полностью восполнить интраоперационную кровопо-

терю аутологичной кровью, в хирургии аорты может обеспечить не более 20% от

необходимого объема крови, переливаемого во время не осложненного течения

операции (

табл. 4.5

Во-вторых, что более сущес твенно, для пациентов с патологией аорты, особенно

в случаях распространенного поражения и тем более расслоения, характерны зна-

чительные сдвиги в системе гемостаза, которые можно охарактеризовать как яв-

ления хронического или подострого ДВС-синдрома, что выражается активацией

фибринолиза: укорочением времени XIIа — калликреинзависимого фибрино-

лиза, увеличением концентрации D-димеров, растворимых фибринмономерных

Рис. 4.2. Влияние

размера аневризмы

аорты на объем интра-

операционной крово-

потери

Таблица 4.5. Протокол трансфузиологического обеспечения компонентами донорской кровью операций на

аорте в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Вид гемокомпонента

Протезирование торакоабдоми-

нального отдела аорты

Протезирование дуги аорты

Эритромасса (л) 3,5 (в том числе 1,0 отмытых

эритроцитов)

3,5 (в том числе 1,0 отмытых

эритроцитов)

Свежезамороженная плазма (л) 3,0 3,0

Тромбоконцентрат (доз) 10–14 10

Криопреципитат СЗП (доз) 5–8 5

12 000

10 000

8000

6000

4000

2000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

кровопотеря, мл

размер аневризмы, см

4.2. Трансфузионная терапия при операциях на аорте

127

комплексов. Таким образом, предоперационная заготовка аутокрови, которая не-

избежно сопровождается потерей плазменных факторов свертывания крови и ге-

моглобина, может в предоперационном периоде дестабилизировать систему ге-

мостаза и анемизировать больных и привести тем самым к еще большему объему

интраоперационной гемотрансфузии. И, в-третьих, осуществить резервирование

аутокрови не всегда позволяет тяжесть состояния пациента и отсутствие доста-

точного для этого времени — для заготовки 1–2 доз аутоэритромассы и 3–5 доз

аутоСЗП требуется более двух недель. Кроме этого, многие авторы считают, что

предоперационное резервирование аутокрови не совсем безопасно для пациен-

тов и приводит к удорожанию хирургического лечения. Авторы отдают предпо-

чтение интраоперационной заготовке аутокрови в сочетании с реинфузией из-

лившейся в рану крови.

Интраоперационная заготовка аутокрови — острая нормоволемическая ге-

модилюция (ОНГ) — может быть применена у пациентов с уровнем содержания

гемоглобина более 12 г/л на начальных этапах операции. Острая нормоволемиче-

ская гемодилюция предусматривает заготовку цельной аутокрови (400–600 мл)

непосредственно после вводного наркоза до начала ИК с обязательным восполне-

нием временной кровопотери солевыми растворами и плазмозаменителями в со-

отношении 1:2 с поддержанием нормоволемии.

Преимущества интраоперационной заготовки аутокрови перед предопераци-

онным резервированием аутокомпонентов:

• эксфузия крови с одномоментным восполнением ОЦК плазмозамените-

лями улучшает ее реологические свойства, уменьшает вязкость крови, сни-

жает агрегационные функции тромбоцитов, эритроцитов, увеличивает сер-

дечный выброс. Все это приводит к улучшению микроциркуляции и перфу-

зии тканей, повышает транспорт и экскрецию О

. Если производительность

сердца эффективно восстановлена после эскфузии крови, то доставка кис-

лорода тканям при Нt 25–30% остается на уровне Нt 35–40%;

• хранение аутокрови в течение ограниченного времени (не более 6 ч) при

комнатной температуре способствует стабильности факторов свертыва-

ния крови и функции тромбоцитов, то есть гемостатического потенциала

крови;

• является единственным методом резервирования аутокрови при невозмож-

ности предоперационной ее заготовки;

• ОНГ осуществляется во время анестезии при ингаляции воздушно-

кислородной смесью, что увеличивает кислородную емкость аутокрови;

• проведение процедуры ОНГ в операционной при наличии мониторинга

АД, ЧСС, SatО

, ЭКГ, контроля показателей гемограммы, КОС, водно-

электролитного состава крови обеспечивает бόльшую безопасность для па-

циента;

• экономические преимущества, в частности не проводится фракциониро-

вание и хранение аутокрови в отделении трансфузиологии; ОНГ, как пра-

вило, осуществляется анестезиологами и не требует присутствия врача-

трансфузиолога.

Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты

128

Объем эксфузии крови составляет 400–1200 мл крови и варьируется в зависи-

мости от тяжести состояния пациента, лабораторных показателей и массы тела.

Одновременно с эксфузией в противоположную вену локтевого сгиба, либо в

цент ральную вену, вводятся кровезаменители: кристаллоиды (раствор Рингера,

трисоль, физиологический раствор), коллоиды (растворы желатина, 6, 10%-ные

растворы ГЭК). Скорость инфузии кровезаменителей зависит от показателей ге-

модинамики, а объем трансфузии кровезаменителей коллоидного и кристаллоид-

ного типа определяется показателем гематокрита, который должен достичь целе-

вого уровня. В сосудистой и кардиохирургии допустимо снижение значения Ht до

30% (при глубокой гипотермии значительно ниже), так как установлено, что при

этом уровне гемодилюции, несмотря на уменьшение количества эритроцитов, эф-

фективный транспорт кислорода кровью практически не меняется.

В качестве консерванта аутокрови используют цитрат натрия, однако в неко-

торых клиниках эксфузию проводят после введения расчетной дозы гепарина, не-

обходимого для работы аппарата ИК. В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

широко применяется модифицированный метод забора крови из предсердия на

фоне гепаринизации. Этот метод позволяет произвести эксфузию аутокрови с

минимальным влиянием на гемодинамические показатели, поскольку снижение

ОЦК и артериального давления компенсируется введением перфузата из аппа-

рата ИК в бедренную артерию. При таком методе резервирования аутокрови от-

мечена лучшая сохранность аутотромбоцитов и плазменных факторов свертыва-

ния за счет сокращения времени хранения аутокрови. Однако имеет место мне-

ние, что существенное снижение гематокрита во время операций на аорте, в том

числе обусловленное резервированием аутокрови на фоне ОНГ, приводит к уве-

личению числа интраоперационных осложнений — гипоксемии, отека легких,

сердечной недостаточности, снижения эффективности терапии вазопрессорами

и кардиотониками.

Относительные противопоказания к интраоперационной заготовке ауто-

крови:

• выраженная левожелудочковая недостаточность (более II В класса по

NYHA);

• низкие исходные значения гемотокрита и гемоглобина (Нb < 12 г/л и

Нt < 30%);

• нестабильная стенокардия;

• выраженный стеноз аорты;

• поражение главного ствола левой коронарной артерии;

• тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца.

Абсолютные противопоказания к интраоперационной заготовке аутокрови:

• продолжающееся кровотечение, нарушения свертываемости крови, коагу-

лопатические кровотечения, тромбоцитопения менее 100 × 10

/л;

• гиповолемия, декомпенсация сердечной недостаточности;

• печеночная, почечная недостаточность;

• сепсис, гнойно-воспалительные процессы.

4.2. Трансфузионная терапия при операциях на аорте

129

Резервированная аутокровь хранится при комнатной температуре. Интервал

между эксфузией и реинфузией аутокрови не должен составлять более 6 часов, в

противном случае контейнеры с кровью должны быть помещены в холодильник

для хранения при температуре +4–6 °С. Из операционной аутокровь не выносится,

контейнеры маркируются в соответствии с групповой и резус-принадлежностью.

На этикетке делают пометку «Аутокровь», фиксируют ФИО больного, № истории

болезни, отмечают время эксфузии.

В хирургии торакоабдоминальных отделов аорты применение интраопераци-

онной заготовки аутокрови значимо лишь в сочетании с интраоперационной ре-

инфузией аутокрови. Именно реинфузия, будучи наиболее оптимальным вариан-

том аутогемотрансфузии в аортальной хирургии, позволяет снизить потребность

в аллогенных компонентах крови (по данным некоторых авторов, до 75%).

Интраоперационная реинфузия крови — самый эффективный метод крове-

сбережения в хирургии аорты и магистральных сосудов, где прогнозируемая кро-

вопотеря может составить более одного объема циркулирующей крови. Клини-

ческое применение интраоперационной аппаратной реинфузии крови больных

оправдано и экономически целесообразно во время операций на торакоабдоми-

нальном отделе аорты, при которых возможная кровопотеря составляет более

1000 мл.

Реинфузия крови, теряемой во время операции, предполагает аспирацию ее

из операционной раны или полостей тела в асептических условиях насосом в гер-

метичную стерильную емкость с последующим отмыванием. Возврат отмытых

аутоэритроцитов реципиенту осуществляется во время операции или в срок, не

превышающий 6 часов после ее окончания. Применение данной методики регла-

ментировано «Инструкцией по применению компонентов крови» (2002 г.). В со-

временных условиях реинфузия операционной аутокрови, профильтрованной

через многослойную марлю, недопустима. Данный вид реинфузии может быть

оправдан лишь в экстренных ситуациях во время операций в условиях неспециа-

лизированных клиник.

Принципы интраоперационной реинфузии аутокрови

1. Реинфузия без отмывания аутокрови. Метод основан на сборе в стериль-

ных условиях раневой крови, стабилизации антикоагулянтом (чаще применяется

раствор гепарина, Sodium citrate 4%) и последующей фильтрации. Устройства, ра-

ботающие с использованием только стабилизации и фильтрации, — Bercley, Davol,

Solcotrans и др.

Принцип работы данных устройств основан на аспирации крови в резервуар,

в который предварительно введен антикоагулянт. После фильтрации (устройства

снабжены 260–300 микронными фильтрами) аутокровь реинфузируется больному.

Устройства данного типа, предназначенные для реинфузии стабилизированной и

профильтрованной крови, просты в эксплуатации. Тем не менее реинфузия боль-

ших объемов (более 500–1000 мл) раневой крови, собранной в эти устройства,

без ее предварительного отмывания физиологическим раствором чревата неже-

лательными осложнениями из-за присутствия в ней клеточных микроагрегатов,

Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты

130

продуктов тканевой и клеточной деструкции, свободного гемоглобина, микроча-

стиц тканей, жидкостей, применяемых для обработки хирургического поля, анти-

коагулянта. Кроме того, в этой крови содержатся в большой концентрации акти-

визированные факторы свертывания крови, продукты деградации фибриногена

(ПДФ), D-димеры фибриногена, биологические медиаторы (в том числе тканевой

тромбопластин — основной триггер тромбинемии), которые активизируют гемо-

стаз и приводят к развитию ДВС-синдрома. Реинфузия значительных (более 500–

1000 мл) объемов аутокрови без пред-

варительного отмывания может про-

воцировать развитие ДВС-синдрома

(синдром манифестирует в фазе гипо-

коагуляции); синдрома острого пост-

трансфузионного повреждения легких

(СОПЛ); почечной дисфункции/недо-

статочности.

Из вышесказанного следует, что

применение данных устройств для ре-

инфузии крови во время операций на

магистральных сосудах, которые со-

провождаются массивной кровопоте-

рей, требуется, если отсутствует воз-

можность проведения аппаратной ре-

инфузии.

Большое число осложнений интра-

операционной реинфузии аутокрови

без отмывания побудило к поиску до-

полнительных мер, улучшающих ка-

чество реинфузата. Следующее поко-

ление аппаратов для реинфузии было

снабжено приспособлениями для от-

мывания аутокрови.

2. Метод реинфузии с отмыванием

аутоэритроцитов основан на сборе ра-

невой крови, стабилизации ее антикоа-

гулянтом, фильтрации и последующим

отмыванием. Способы фракциониро-

вания крови: гравитационный — на-

пример Cell-Saver («Haemonetics»),

CATS («Fresenius») или фильтрацион-

ный — Haemocell-350 (

рис. 4.3–4.4

Сбор раневой крови производится

при помощи отсоса, в котором она сме-

шивается с антикоагулянтом и подается

после фильтрации через 260-микрон-

Рис. 4.3. Резервуар для интраоперационного сбора

раневой крови Наеmocell ABT System 350 (Autolo-

gous Blood Transfusion Intraoperative)

Рис. 4.4. Аппарат Наеmocell ABT System 350 (Autolo-

gous Blood Transfusion Intraoperative)

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 4713 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20269 Мб0Книга_3904_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3906_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3908_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3909_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3910_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3913_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3914_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3915_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3916_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3917_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf