Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
4.3. Система гемостаза при операциях на аорте
181
арреста с использованием апротинина в дозе 2 млн ЕИК, вводимого в первичный
объем заполнения аппарата ИК, Y. Okita et al. (1996) отмечают клинически значи-
мый гемостатический эффект низких доз апротинина на фоне умеренной гиперко-
агуляции. В противовес этому, T.M. Sundt et al. (1993) не находят преимуществ апро-
тинина в снижении кровопотери у больных, оперированных в подобных условиях.
На основании собственного опыта мы согласны с мнением S.J. Rooney et al.
(1997), которые предлагают использовать апротинин после окончания циркуля-
торного арреста и нормализации температуры пациента.
Как правило, апротинин хорошо переносится больными. Частота гиперчув-
ствительных реакций, по данным литературы, составляет 0,1% и встречаются они
при неоднократном введении препарата (до 4,5%), поэтому повторно использо-
вать апротинин рекомендуется не раньше, чем через 6 мес. после его предыдущего
применения. Имеются сообщения в возникновении в отдельных случаях после ле-
чения апротинином анафилактического шока даже со смертельным исходом.
Среди наших пациентов, получавших апротинин, у 24% в анамнезе имелись
указания на поливалентную аллергию. При использовании апротинина в мно-
голетней клинической практике мы наблюдали реакцию на его введение лишь у
1 больного, причем аллергический анамнез до операции у него отсутствовал. Не-
желательный эффект действия препарата проявился лишь покраснением кожных
покровов, нарушений гемодинамики и дыхания не было. После прекращения ин-
фузии, введения гормонов и антигистаминных средств состояние больного нор-
мализовалось. Единичный случай реакции на апротинин и отсутствие каких-либо
нежелательных последствий на его введение даже у больных, имеющих склонность
к аллергии, позволяет констатировать, что использование апротинина в дозе до 6
млн ЕИК — безопасный метод терапии при проведении операций в условиях ИК.
Другим препаратом, ингибирующим активацию фибринолиза, является
ε-аминокапроновая кислота (ε-АКК), производства АООТ «Биомед», Россия.
Блокируя активаторы плазминогена и частично угнетая действие плазмина,
ε-АКК может оказывать специфическое кровоостанавливающее действие при кро-
вотечениях, связанных с повышенным фибринолизом. Ее применяют для оста-
новки кровотечения при хирургических вмешательствах и различных патологи-
ческих состояниях, при которых повышена фибринолитическая активность крови
и тканей. Также ε-АКК вводят при массивных переливаниях консервированной
крови, при возможности развития вторичной гипофибриногенемии. ε-АКК при-
меняется по схеме: до начала ИК внутривенно вводится 100 мл 5%-ного раствора
препарата, в первичный объем заполнения аппарата ИК добавляется аналогичная
доза, остальной объем инфузируется после окончания ИК.
В последнее время в зарубежной печати появились работы, посвященные срав-
нительной оценке влияния апротинина и ε-АКК на кровопотерю после кардио-
хирургических операций в условиях ИК. R.W. Barrons и J.S. Jair (1996) приводят
данные о том, что введение ε-АКК снижает величину послеоперационной кро-
вопотери примерно на 33%, а апротинин — на 42%. В двойном слепом исследо-
вании M.J. Ray и M.F. O’Brien (2001) проанализировали послеоперационную кро-
вопотерю у пациентов, получавших 2 млн ЕИК апротинина или ε-АКК в дозе 20 г.
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
182
Отсутствие различий в уровне D-димера у больных обеих групп свидетельство-
вало об одинаковом ингибировании фибринолиза. Послеоперационная кровопо-
теря у больных, получавших апротинин или ε-АКК, значимо не отличалась. По
данным R.W. Landymore et al. (1997), у пациентов, получавших аминокапроновую
кислоту или низкие дозы апротинина, отмечено снижение послеоперационной
кровопотери, которое не зависело от вида используемого препарата. Ранее полу-
ченные нами результаты в основном согласуются с данными этих исследователей.
Однако, анализируя влияние апротинина и ε-АКК на объем послеоперационной
кровопотери в зависимости от различных режимов перфузии, мы выявили преи-
мущество использования апротинина при длительном гипотермическом ИК.
Средняя послеоперационная кровопотеря при использовании апротинина со-
ставила 4,7 ± 0,2; АКК — 4,8 ± 0,4 мл/кг/12 ч (p = 0,892).
Было установлено, что апротинин в дозе 2 млн ЕИК и ε-АКК в дозе 20 г одина-
ково влияли на систему фибринолиза у больных после кардиохирургических опе-
раций. Обращало на себя внимание, что апротинин в большей степени тормозил
фибринолиз в раннем постперфузионном периоде, чем ε-АКК, но в дальнейшем
эти различия практически полностью нивелировались.
При анализе послеоперационной кровопотери в зависимости от длительно-
сти и температурного режима ИК обращала на себя внимание достоверно более
низкая кровопотеря при использовании апротинина у больных с нормотермиче-
ским длительным ИК по сравнению с гипотермической длительной перфузией
(р < 0,05). Это может быть связано не только с температурным режимом, но и с до-
стоверно меньшей средней продолжительностью нормотермического ИК (113,1 ±
± 3,4 и 136,9 ± 6,0 мин, соответственно; р < 0,05). Послеоперационная кровопо-
теря у больных после гипотермического длительного ИК достоверно не отлича-
лась, при этом продолжительность перфузии у больных с апротинином была до-
стоверно выше (p < 0,02), чем у больных с ε-АКК. Это свидетельствует о преиму-
ществе использования апротинина в случаях длительного гипотермического ИК.
В последнее время в кардиохирургической практике стали применяться препа-
раты факторов свертывания крови для лечения кровотечений как во время опера-
ции, так и в послеоперационном периоде. Одно из таких лекарственных средств —
рекомбинантный активированный фактор VII (рфVIIа) Новосевен®, получаемый
методом генно-инженерной технологии. Первоначально он был разработан для
лечения спонтанных и связанных с операцией кровотечений у пациентов с врож-
денной и приобретенной гемофилией.
Механизм действия рфVIIа основан на активации системы гемостаза непо-
средственно в месте повреждения тканей и сосудов за счет формирования ком-
плекса тканевого фактора (ТФ) и фактора VIIa. При введении больших доз препа-
рата этот процесс осуществляется независимо от присутствия факторов сверты-
вания VIII и IX. Комплекс «ТФ–рфVIIa» активирует тромбоциты и образование на
их поверхности тромбина. Это дополнительное количество тромбина компенси-
рует недостаток его образования при тромбоцитопатии или тромбоцитопении.
В настоящее время в России существуют немногочисленные сообщения о
применении рфVIIa для остановки кровотечений у больных, оперированных на
4.3. Система гемостаза при операциях на аорте
183
сердце и аорте в условиях ИК. C. Kessler et al. (2002) обобщили информацию из
международной базы данных haemostasis.com о применении рфVIIa у 9 кардиохи-
рургических пациентов, у которых наблюдалось рефрактерное к терапии крово-
течение со скоростью 150–300 мл/час. Все они получали заместительную терапию
большими объемами свежезамороженной плазмы, тромбоконцентрата, эритро-
цитарной массы, в некоторых случаях дополнительно использовался фибрино-
вый клей, десмопрессин и апротинин; рфVIIa вводился одно- или многократно в
дозе 20–90 мкг/кг. После введения препарата у всех пациентов темп кровотечения
уменьшился, а у 5 — кровотечение полностью остановилось.
В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН рфVIIа в средней дозе 75,3 ±
± 10,1 мкг/кг веса (30–140 мкг/кг веса) с успехом применялся при массивных
(5–25 мл/мин) и рефрактерных к традиционной терапии (СЗП, криопреципитат,
тромбоконцентрат, апротинин, ε-АКК) кровотечениях нехирургического генеза
у 13 пациентов, оперированных на аорте: в условиях ИК — у 9, в условиях ЛБО —
у 2, без ИК — у 2 пациентов.
У 86% больных через 30 мин после инфузии рфVIIа в дозе 80,6 ± 5,9 мкг/кг темп
отделяемого по дренажам существенно снизился, а через 2 ч кровотечение полно-
стью прекратилось. Для достижения клинического эффекта 14% пациентов по-
требовалось повторное введение препарата. Всем больным не потребовалось до-
полнительного введения гемостатических препаратов, а частота использования и
объемы переливаемых донорской эритроцитарной массы и СЗП достоверно сни-
жались.
Как при одно-, так и при многократном использовании рфVIIа не отмечалось
каких-либо клинических признаков возникновения венозных или артериальных
тромбозов.
При сравнении стоимости лечения пациентов с массивными геморрагиями,
которым были выполнены операции по реконструкции аорты в условиях глубо-
кой гипотермии и циркуляторного арреста, оказалось, что последующая за инфу-
зией рфVIIа остановка кровотечения способствовала более гладкому течению по-
слеоперационного периода, что проявлялось в существенном уменьшении сроков
пребывания в отделении кардиореанимации (КРО) и длительности госпитализа-
ции (
табл. 4.12
).
Таким образом, рфVIIa является эффективным и безопасным гемостатическим
средством при лечении массивных кровотечений при операциях на аорте.
Кровопотеря при операциях на аорте также может быть уменьшена за счет ми-
нимизации доз протамина с ульфата, необходимых для адекватной нейтрализации
Таблица 4.12. Cроки госпитализации пациентов при использовании рфVIIа и без
Показатель
Без рфVIIа С рфVIIа
Б-ной С. Б-ной Г. Б-ной Е. Б-ной Б.
Койко-день в отделении
кардиореанимации
14 89 7 8
Общий койко-день 64 126 26 30
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
184
гепарина. По данным O. Shigeta et al. (1999), введение доз протамина, основанное
на точноизмеренной концентрации свободного гепарина в крови, не только эф-
фективно нейтрализовало его, но и приводило к меньшей активации тромбоци-
тов. По мнению авторов, высокие дозы протамина способствуют выраженной
дисфункции тромбоцитов и могут служить причиной повышенной кровопотери
в послеоперационном периоде. По данным M. Codispoti et al. (2001), на фоне ин-
фузии более низкой дозы протамина регистрировались достоверные уменьше-
ния генерации тромбина (р = 0,02), активации фибринолиза (р = 0,05), а также
объема послеоперационной кровопотери. По нашим данным, при введении про-
тамина сульфата (ЗАО «Феррейн», Россия) в соотношении 3 мг на 1 мг гепарина
возрастала частота развития тромбоцитопений (< 100 тыс./мкл), а также досто-
верно снижалась функциональная активность тромбоцитов, сохранявшаяся и
через 12 ч после операции. В итоге это приводило к более высокой послеопера-
ционной кровопотере. Аналогичные данные приводятся в работе T. Mochizuki et
al. (1998), в которой было показано, что при введении протамина свыше 1,3 мг
на 1 мг гепарина избыточное количество протамина удлиняло время активиро-
ванного свертывания и дозозависимо снижало АДФ-индуцированную агрега-
цию тромбоцитов.
Для снижения отрицательных эффектов, связанных с контактной активацией
системы гемокоагуляции на оксигенаторе и трубках аппарата ИК, были предло-
жены специальные покрытия их внутренней поверхности. Химический смысл та-
ких покрытий заключается в фиксации молекул гепарина на инородной поверх-
ности посредством ионной связи, что изменяет обычные режимы абсорбции Фг,
уменьшая такие нежелательные реакции как разрушение тромбоцитов, образова-
ние тромбов, активация системы комплемента, и способствует снижению после-
операционной кровопотери [57].
Таким образом, для достижения адекватной антикоагуляции при операции на
аорте в условиях ЛБО применяют гепарин в дозе 2 мг/кг, с использованием ИК —
3 мг/кг веса больного. В случае проведения хирургического вмешательства в усло-
виях глубокой гипотермии и циркуляторного арреста, дозу гепарина необходимо
увеличить до 4 мг/кг веса больного. В остальных случаях НФГ вводится в дозе
5–10 тыс. ЕД, причем по окончании операции нейтрализация его действия прота-
мина сульфатом не требуется. Кровопотеря при операциях на аорте может быть
уменьшена за счет минимизации доз протамина сульфата, необходимых для адек-
ватной нейтрализации гепарина, что достигается тщательным мониторингом ан-
тикоагуляции и введением протамина сульфата, основываясь на прямом измере-
нии концентрации гепарина по окончании основного этапа операции.
Для профилактики послеоперационной геморрагии, связанной с гиперфибри-
нолизом, при операциях на аорте без использования ИК необходимо применять
антифибринолитические препараты с учетом уровня пережатия аорты. При на-
ложении зажима ниже почечных артерий, сопровождающегося кратковремен-
ной активацией фибринолиза, мы считаем достаточным инфузию ε-АКК в дозе
до 20 г в течение всей операции. Наложение зажима над чревным стволом, ас-
социирующееся с выраженным и длительным гиперфибринолизом, требует
4.3. Система гемостаза при операциях на аорте
185
пролонгированного интраоперационного введения 2–6 млн ЕИК апротинина.
При операциях по поводу коарктации аорты применение антифибринолитиков
не обязательно.
У больных, которым планируется проведение операции в условиях ЛПБО, уже
в дооперационном периоде необходимо осуществлять профилактику ДВС крови,
что будет способствовать снижению послеоперационной кровоточивости.
Операции на аорте в условиях ИК сопровождаются более выраженными изме-
нениями гемостаза, чем при других кардиохирургических операциях.
Выявленные нарушения системы гемостаза у больных, оперированных на аорте
с ИК, характеризуются тромбофилическим состоянием, компенсируемым актива-
цией фибринолитической активности крови уже в дооперационном периоде. По-
сле операции основной объем кровопотери приходится на первые 6 ч. Длительное
гипотермическое ИК и высокая интраоперационная кровопотеря (более 35 мл/кг
веса) приводят к значительному снижению активности АТ III и протеина С, что
выражается активацией ДВС в раннем послеоперационном периоде и неэффек-
тивностью проводимой гепаринотерапии. Развивающийся вторичный гиперфи-
бринолиз и сочетание тромбоцитопении с дисфункцией тромбоцитов являются
основными причинами повышенной кровоточивости у больных после операций
на аорте в условиях ИК. Для снижения отрицательных эффектов, связанных с кон-
тактной активацией системы гемокоагуляции на оксигенаторе и трубках аппарата
ИК целесообразно применение ЭКК со специальными покрытиями их внутрен-
ней поверхности, что уменьшает такие нежелательные реакции как разрушение
тромбоцитов, образование тромбов, активация системы комплемента, и способ-
ствует снижению послеоперационной кровопотери.
При операциях в условиях глубокой гипотермии и циркуляторного арреста
низкие температурные режимы ИК утяжеляют дисфункцию тромбоцитов и не-
достаточность факторов свертывания крови, а выраженная гемодилюция способ-
ствует значительному разведению последних. Выявленные изменения системы ге-
мостаза у данной категории больных, которые характеризуют начальные стадии
ДВС крови, требуют более тщательного мониторинга за адекватностью гепарини-
зации во время проведения ИК, а также контроля за состоянием свертывающей
системы в послеоперационном периоде.
Использование низких доз апротинина при операциях по поводу аневризм
аорты различной локализации позволяет существенно снизить объем послеопе-
рационной кровопотери. При ЛПБО целесообразно использовать апротинин по
следующей схеме: 600 тыс. ЕИК вводится внутривенно в первые 30 мин наркоза,
оставшаяся доза инфузируется в течение всей операции, включая период обхода.
При оперативных вмешательствах в условиях ИК введение апротинина несколько
иное: 600 тыс. ЕИК инфузируется в течение первых 30 минут после вводного нар-
коза; в первичный объем заполнения аппарата ИК — 600 тыс. ЕИК апротинина;
поддерживающая доза — 150 тыс. ЕИК/ч в течение всей операции, включая время
ИК. Во время операций в условиях глубокой гипотермии и циркуляторного арре-
ста апротинин необходимо применять после окончания циркуляторного арреста
и нормализации температуры пациента.
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
186
Апротинин в дозе 2 млн ЕИК и ε-АКК в дозе 20 г одинаково влияют на систему
фибринолиза у больных после операций на аорте; ε-АКК применяется по схеме:
до начала ИК внутривенно вводится 100 мл 5%-ного раствора препарата, в пер-
вичный объем заполнения аппарата ИК добавляется аналогичная доза, остальной
объем инфузируется после окончания ИК.
Обращает на себя внимание, что апротинин в большей степени тормозил фи-
бринолиз в раннем постперфузионном периоде, чем ε-АКК, но в дальнейшем эти
различия практически полностью нивелируются. В случаях длительной гипотер-
мической перфузии использование апротинина предпочтительнее.
В случаях развития массивных, рефрактерных кровотечений во время и после
операций на аорте любой локализации в качестве эффективного и безопасного ге-
мостатического агента можно применять рекомбинантный активированный фак-
тор VII в дозе не менее 70 мкг/кг массы тела.
4.4. Основы послеоперационной интенсивной терапии
в хирургии аорты
А.А. Еременко
Современные особенности послеоперационной интенсивной терапии
В последние 20 лет произошли существенные изменения в хирургии торако-
абдоминального отдела аорты, которые отразились на работе отделений интен-
сивной терапии. Усовершенствование хирургической техники, внедрение сосу-
дистых протезов с низкой порозностью, биологических клеев, методов вспомо-
гательного кровообращения, периоперационной органопротекции и препаратов,
применяемых для коррекции свертывающей системы крови, способствовали
снижению объема операционной кровопотери и частоты развития полиорган-
ной недостаточности, что положительно повлияло на результаты лечения этой
категории пациентов. Значительно расширились показания к операциям у по-
жилых пациентов и у детей. В связи с прогрессом в эндоваскулярной хирургии
увеличилось число больных, которым выполняют стентирование различных от-
делов аорты. Течение послеоперационного периода при неосложненных эндова-
скулярнных операциях практически не отличается от такового при стентирова-
нии коронарных артерий.
Технический прогресс привел к возрастанию технологичности интенсивной
терапии — применению автоматизированных инфузионных и мониторных си-
стем, широкого спектра режимов вентиляции, кинетической терапии, методов
вспомогательного кровообращения, кровесберегающих технологий и экстра-
корпоральной детоксикации. Благодаря возможности применения сложных ди-
агностических процедур у постели больного и организации безопасной внутри-
больничной транспортировки пациента, находящегося в критическом состоянии,
4.4. Основы послеоперационной интенсивной терапии в хирургии аорты
187
существенно повысилось качество диагностики осложнений в послеоперацион-
ном периоде.
Кроме того, расширился список фармакологических средств. Появились сба-
лансированные электролитные и новые синтетические коллоидные растворы,
средства для парентерального и энтерального питания, в результате чего повыси-
лось качество инфузионной терапии.
Внедрение современных методов ингаляционной и региональной анестезии,
наркотических анальгетиков короткого действия при неосложненных операциях
обеспечило возможность ранней активизации больных и выполнения экстубации
в операционной или в течение нескольких часов после операции.
Учитывая вышеизложенное, работу в отделениях интенсивной терапии карди-
охирургического профиля должен осуществлять специально обученный персо-
нал, имеющий мультидисциплинарную подготовку. Уход за пациентом в первые
сутки и при осложненном течении послеоперационного периода осуществляют с
организацией индивидуального сестринского поста.
Поступление больного из операционной в отделение интенсивной терапии
Обеспечение безопасной транспортировки больного из операционной в отде-
ление интенсивной терапии имеет важное значение. Во время транспортировки
осуществляют мониторинг ЭКГ, артериального давления, пульсоксиметрии. Ле-
карственные средства вводят с помощью инфузионных дозирующих устройств.
ИВЛ проводят с использованием транспортировочного аппарата, устанавливая
параметры вентиляции, подобранные в операционной.
Больного в отделение интенсивной терапии передают анестезиолог и хирург.
При этом детально останавливаются на особенностях операции и общей анесте-
зии. Особое внимание уделяют длительности и специфике искусственного и вспо-
могательного кровообращения и циркуляторного арреста, объему кровопотери,
дозам кардиотонических и вазоактивных препаратов, возникновению осложне-
ний и отклонений от протокола операции.
При поступлении больного в отделение интенсивной терапии прежде всего
подключают аппарат ИВЛ. Фракцию кислорода на вдохе (FiO
2
) устанавливают
на уровне 0,8. Чаще всего применяют режим ИВЛ с регуляцией по объему. При
этом используют параметры, которые применялись в операционной или исходят
из следующих базовых величин: дыхательный объем в пределах 6–8 мл/кг массы
тела и частота дыхания — от 10 до 12 в мин.
Следующим этапом присоединяют электроды для мониторирования ЭКГ и
пульсоксиметрический датчик. Затем к предварительно калиброванным систе-
мам измерения присоединяют артериальную канюлю, катетер Свана–Ганса или
центральный венозный катетер. После этого к системам для сбора жидкостей
присоединяют дренажи, мочевой катетер и назогастральный зонд.
После оценки показателей мониторного отведения ЭКГ, артериального, цент-
рального венозного давления и температуры тела производят забор анализов
крови.
При поступлении оценивают следующие лабораторные показатели: РO
2
, HbO
2
,
pH, BE, Ht и Hb артериальной и венозной крови, электролитный состав, а также
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
188
показатели свертывающей системы крови. Важное значение имеет оценка концент-
рации глюкозы и лактата в артериальной крови.
Обязательным является регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Со-
стояние оксигенирующей функции легких оценивают на основании индекса P/F,
представляющего собой отношение РО
2
а к FiO
2
, нижней границей нормы кото-
рого считают величину, составляющую 300 мм рт. ст. При нормальном индексе ок-
сигенации фракцию кислорода на вдохе уменьшают до 0,4–0,3.
На основании показателей газового состава крови осуществляют коррекцию
режима ИВЛ. Если РСО
2
а больше 45 мм рт. ст., увеличивают минутный объем ды-
хания (МОД). Если данный показатель ниже 35 мм рт. ст., МОД уменьшают. Мони-
торирование величины СО
2
в конце вдоха (EtCO
2
) значительно облегчает и уско-
ряет подбор адекватного режима ИВЛ.
У пациентов, находящихся на самостоятельном дыхании, оценивают показа-
тели КЩР, а также PO
2
а и насыщение кислородом артериальной крови. Для оценки
оксигенирующей функции легких определяют коэффициент P/F. Если больной по-
лучает ингаляцию кислорода через маску, данный показатель определяют при ды-
хании атмосферным воздухом.
После присоединения дренажей к вакуумной системе оценивают темп и каче-
ственные характеристики отделяемого. В течение первого часа возможно выделе-
ние повышенного объема геморрагической жидкости в связи со скоплением ее во
время транспортировки больного. При наличии в дренажах сгустков крови или
насыщенной геморрагической жидкости определяют содержание в ней гемогло-
бина.
При оценке темпа мочеотделения, который не должен быть ниже 30 мл/ч, об-
ращают внимание на ее цвет и наличие признаков гематурии или гемолиза. Вслед-
ствие гемодилюции в первые несколько часов послеоперационного периода темп
мочеотделения может достигать 100–200 мл/ч. При этом крайне важно поддержа-
ние нормальных значений электролитного состава плазмы — калия, натрия, маг-
ния и хлора.
В первые часы послеоперационного периода обязательно выполняют рентге-
нографию органов грудной клетки. Обращают внимание на наличие ателекта-
зов или скопления жидкости в плевральной полости, признаков пневмоторакса,
размеры тени средостения и сердца, а также определяют положение дистального
конца интубационной трубки, катетера Свана–Ганса и центрального венозного
катетера.
Также необходима оценка неврологического статуса. При поступлении боль-
ного в отделение интенсивной терапии оценивают симметричность зрачков и ре-
акцию их на свет, а также роговичные рефлексы. По мере пробуждения пациента
определяют способность выполнять элементарные команды и оценивают произ-
вольные движения и мышечную силу конечностей.
После стабилизации жизненно важных функций пациента переводят на вспо-
могательные режимы вентиляции. После экстубации трахеи, если нет специаль-
ных показаний, удаляют мочевой катетер и артериальную канюлю. Катетер Свана–
Ганса удаляют как можно раньше.
4.4. Основы послеоперационной интенсивной терапии в хирургии аорты
189
При неосложненном течении послеоперационного периода в настоящее время
придерживаются тактики ранней активизации больных.
Помимо вышеперечисленных исследований в раннем послеоперационном пе-
риоде выполняются различные диагностические процеду ры, показания к которым
определяет врач отделения интенсивной терапии. У больных, оперированных на
грудной аорте, выполняют контрольную рентгенографию (в первые сутки — од-
нократно, затем после удаления дренажей или при возникновении специальных
показаний).
Гематологический профиль и биохимический анализ крови оценивают в пер-
вые сутки после операции, затем в зависимости от индивидуальных показаний.
У больных, получающих антикоагулянтную и антиагрегантную терапию, контро-
лируют состояние свертывающей системы крови, количество и функциональное
состояние тромбоцитов.
Мониторинг в послеоперационном периоде
Интенсивность мониторинга зависит от тяжести состояния пациента и слож-
ности выполняемых оперативных вмешательств. В первые сутки осуществляют
мониторинг следующих показателей:
• ЭКГ, частота сердечных сокращений, анализ аритмий и положения сегмента
ST;
• пульсоксиметрия (sPO
2
);
• прямое измерение АД;
• гемодинамический и кардиореспираторный профили, определяемые с по-
мощью катетера Свана–Ганса или методом артериальной термодилюции;
• центральное венозное дав-
ление;
• показатели функции внеш-
него дыхания, получаемые с
аппарата ИВЛ;
• гемоглобин, гематокрит, по-
казатели газового состава
крови, КЩР, концентрации
лактата в артериальной и
центральной (или смешан-
ной) венозной крови;
• показатели свертывающей
системы крови;
• почасовой диурез;
• темп и характер выделения
по дренажам.
На
рис. 4.11
представлен боль-
ной после поступления из опе-
рационной. Необходимость ру-
тинного использования катетера
Рис. 4.11. Больной после поступления в отделение интен-
сивной терапии из операционной
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
190
Свана-Ганса у всех больных, оперированных на аорте в условиях вспомогатель-
ного кровообращения и/или циркуляторного арреста, остается дискуссионной.
Учитывая потенциальные осложнения, возникающие при использовании термо-
дилюционного катетера, показания к его установке следует определять индивиду-
ально, при наличии или угрозе серьезных нарушений гемодинамики и кислород-
транспортной функции.
Острая недостаточность кровообращения
Синонимы данного термина — синдром низкого сердечного выброса и цирку-
ляторный шок, однако все эти термины объединяет общий результат, заключаю-
щийся в несоот ветствии перфузии тканей их метаболическому запросу.
Классическими признаками острой недостаточности кровообращения счита-
ются нарушения сознания, снижение температуры конечностей, бледность и мра-
морная окраска кожных покровов, частый пульс слабого наполнения, падение АД
и снижение темпа мочеотделения (олигурия или анурия). Поскольку на клиниче-
ские показатели больных оказывает влияние комплексная терапия, которая про-
водится с момента возникновения кардиореспираторных нарушений, общепри-
нятые критерии и классификации к ним трудно применимы.
Интегральным показателем, отражающим доставку кислорода ор ганам и тка-
ням, является артериальный транспорт кислорода, пред ставляющий собой меру
количества кислорода, доставляемого систе мой кровообращения в единицу вре-
мени, и его основные детермина ты — сердечный выброс, содержание гемоглобина
в крови и насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови.
Различают следующие причины острой недостаточности кровообращения.
Кардиогенная (острая сердечная недостаточность):
• исходно низкие функциональные резервы миокарда;
• периоперационный инфаркт миокарда;
• операционная травма миокарда;
• дефекты оперативной техники и кардиоплегии;
• дисфункция клапанных протезов;
• недостаточность сократительной функции миокарда;
• синдром малой полости левого желудочка (при операциях, связанных с его
ремоделированием);
• нарушения ритма и проводимости сердца;
• тампонада сердца;
• повыше ние сопротивления изгнанию крови из левого желудочка (постна-
грузки).
Гиповолемическая (снижение ОЦК):
• кровотечение;
• дегидратация.
Дистрибутивная (увеличение емкости сосудистой системы) вследствие:
• анафилактических реакций;
• сепсиса;
• неврогенных причин.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана