Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Литература
91
57. Chu P., Howden B.P., Jones S. Once bitten, twice shy: an unusual case report of a mycotic aortic aneurysm //
ANZ J. Surg. — 2005. — Vol. 75, № 11. — P. 1024–1026.
58. Coselli J.S. Thoracoabdominal aortic aneurysm // In: Rutherford R.B. (ed.). Vascular Surgery. — Philadel-
phia: W.B. Saunders, 1993.
59. Coselli J.S., Crawford E.S. Primary aortoesophageal fistula from aortic aneurysm: successful surgical treat-
ment using omental pedicle graft // J. Vasc. Surg. — 1990. — № 12. — P. 269.
60. Coselli J.S., LeMaire S.A., Miller C.C. et al. Mortality and paraplegia after thoracoabdominal aortic aneurysm
repair: a risk factor analysis // Ann. Thorac. Surg. — 2000. — Vol. 69. — P. 409–414.
61. Coselli J.S., Moreno P.L. Descending and thoracoabdominal aneurysm // In: Cohn L.H., Edmunds L.H. Car-
diac surgery in the adult. — USA, 2003. — Р. 1169–1190.
62. Crawford E.S., Crawford J.L., Safi H.J. et al. Thoracoabdominal aortic aneurysms: preaperative and intra-
operative factors determining immediate and long-term results of operations of 605 patients // J. Vasc.
Surg. — 1986. — Vol. 3. — P. 389–404.
63. Crawford E.S., DeNatale R.W. Thoracoabdominal aortic aneurysm: Observations regarding the natural
course of the desease // J. Vasc. Surg. — 1986. — Vol. 3. — P. 578.
64. Daily P.O., Trueblood W., Stinson E.B. et al. Management of acute aortic dissection // Ann. Thorac. Surg. —
1992. — Vol. 53. — P. 374–379.
65. Erbel R., Engberding R., Daniel W. et al. Echocardiography in diagnosis of aortic dissection // Lancet. —
1989. — Vol. 1. — P. 457–461.
66. Estrera A.L., Miller C.C., Ihuynh T.T. et al.
Neurologic outcome after thoracic and thoracoa
b
dominal
aortic aneurysm repair //
Ann. Thorac. Surg.
— 2001. — Vol. 72. — P. 1225–1231.
67. Farber A., Lauterbach S.R., Wagner W.H. Spontaneous infrarenal abdominal aortic dissection presenting as
claudication: case report and review of the literature // Ann. Vasc. Surg. — 2004. — Vol. 18, № 1. — P. 4–10.
68. Fayad A., Sawchuk C., Yang H., Cina C. Transesophageal echocardiography in the management of left atrio-
femoral bypass during thoracoabdominal aortic aneurysm repaire: a case report // Canadian Journal of
Anesthesia. — 2002. — Vol. 49. — Р. 1081–1083.
69. Fossum E., Ata B., Eritsland J. et al. Aortic dissection — a differential diagnosis in patients with chest pain
and ECG changes // Tidsskr. Nor. Laegeforen. — 2003. — Vol. 11, № 123(17). — P. 2430–2432.
70. Goldstein S., Mintz G., Lindsay J. et al. Aorta: comprehensive avaluation by echocardiography and traseso-
phageal echocardiography // J. Amer. Soc. Echocardiogr. — 1993. — Vol. 6. — P. 634–659.
71. Gomes M.N., Davros W.J., Zenan R.K. Preoperative assessment of abdominal aortic aneurysmus: the value
of helical and 3D computer tomography // J. Vasc. Surg. — 1994. — Vol. 30. — P. 367–376.
72. Gowda R.M., Khan I.A. Thoracoabdominal aortic aneurysm: diagnosis and management // Curr. Treat. Op-
tions. Cardiovasc. Med. — 2006. — Vol. 8, № 2. — P. 175–179.
73. Hagan P.G., Nienaber C.A. Isselbacher E.M. et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection
(IRAD) // JAMA. — 2000. — Vol. 283, № 7. — P. 897–903.
74. Hashimoto S., Kumada T., Kubo S. et al. The pitfalls in the clinical diagnosis of dissecting aortic aneurysm //
J. Cardiol. — 1992. — Vol. 22, № 2–3. — P. 467–474.
75. Herve F., Choussy V., Janvresse A. et al. Aortic involvement in giant cell arteritis. A prospective follow-up of
11 patients using computed tomography // Rev. Med. Intern. — 2006. — Vol. 27, № 3. — P. 196–202.
76. Huber A., Wintersperger B.J., Reiser M. Diagnosis of aortic aneurysm // Radiologe. — 2001. — Vol. 41,
№ 8. — P. 633–639.
77. Iafrati M.D., Gordon G., Staples M.H. et al. Transesophageal echocardiography for hemodynamic manage-
ment of thoracoabdominal aneurysm repair // Amer. J. Surg. — 1993. — Vol. 166, № 2. — P. 179–185.
78.
Jacobs M.J., Elenbaas T.W., Schurink G.W. et al.
Assessment of spinal cord integrity during thoracoa
b-
dominal aortic aneurysm repair //
Ann. Thorac. Surg.
— 2002. — Vol. 74. — P. 1864–1866.
79. Jondeau G., Boileau C., Chevallier B. et al. Marfan syndrome // Arch. Mal. Cœur. Vaiss. — 2003. — Vol. 96,
№ 11. — P. 1081–1088.
80. Kastan D.J., Sharma R.P, Keith F. et al. Intimo-intimal intussusception: an unusual presentation of aortic
dissection // AJR. — 1988. — Vol. 151. — P. 603–604.
81. Kim J.Y., Chang B.C., Ha J.W. Images in cardiology. Intimal angiosarcoma of the descending aorta as an
unusual cause of severe upper extremity hypertension // Heart. — 2006. — Vol. 92. — P. 306.
82. Klein D.G. Thoracic aortic aneurysms // J. Cardiovasc. Nurs. — 2005. — Vol. 20, № 4. — P. 245–250.
Глава 3. Современные аспекты клиники и диагностики торакоабдоминальных аневризм аорты
92
83. Klompas М. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? // JAMA. — 2002. — Vol. 287,
№ 17. — P. 2262–2272.
84. Kodolitsch Y., Schwartz A.G., Nienaber C.A. Clinical prediction of acute aortic dissection // Arch. Intern.
Med. — 2000. — Vol. 160, № 19. — P. 2977–2982.
85. Koeppel T.A., Gahlen J., Diehl S. et al. Mycotic aneurysm of the abdominal aorta with retroperitoneal abscess:
successful endovascular repair // J. Vasc. Surg. — 2004. — Vol. 40, № 1. — P. 164–166.
86. Koleckar P. Acute aortic dissection in a female patient with Marfan syndrome // Vnitr. Lek. — 2004. —
Vol. 50, № 3. — P. 240–243.
87.
LeMaire S.A, Miller C.C., Conklin L.D. et al.
A new predictive model for adverse outcomes after elective
thoracoa
b
dominal aortic aneurysm repair //
Ann. Thorac. Surg.
— 2001. — Vol. 71. — P. 1233–1238.
88. LeMaire S.A., Rice D.C., Zachary C., Coselli J.S. Emergency surgery for thoracoabdominal aortic aneurysms
with acute presentation // J. Vasc. Surg. — 2002. — Vol. 35. — P. 1171.
89. Neumann C.H., Guthaner D.F., Wong D.W. Aortic dissection: CT and angiographic comparisons // Digitale
Bilddiagn. — 1984. — Vol. 4, № 1. — P. 14–17.
90. Nienaber С.A., Kodolitsch Y., Nicolas V. et al. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive
imaging procedures // N. Еngl. J. Med. — 1993. — Vol. 328, № 1. — P. 1–9.
91. Nienaber C.A., Spielmann R.P., Von Kodolitch Y. et al. Diagnosis of thoracic aortic dissection: magnetic
resonance imaging versus transesophageal echocardiography // Circulation. — 1992. — Vol. 85. —
P. 434–437.
92. Orihashi K., Sueda T., Okada K., Imai K. Perioperative diagnosis of mesenteric ischemia in acute aortic
dissection by transesophageal echocardiography // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2005. — Vol. 28, № 6. —
P. 871–876.
93. Panneton J.M., Hollier L.H. Basic data underlying clinical decision makin // Ann. Vasc. Surg. — 1995. —
Vol. 9. — P. 503.
94. Park S.W., Hutchison S., Mehta R.H. et al. Association of painless acute aortic dissection with increased
mortality // Mayo Clin. Proc. — 2004. — Vol. 79, № 10. — P. 1252–1257.
95. Paslawski M., Krzyzanowski K., Kesik J., Zlomaniec J. Limitations in ultrasonographic evaluation of the ab-
dominal aortic aneurysms // Ann. Univ. Mariae Curie Sklodowska. — 2004. — Vol. 59, № 1. — P. 42–47.
96. Paslawski M., Krzyzanowski K., Zlomaniec J. Abdominal aortic aneurysm in ultrasound and CT examina-
tion // Ann. Univ. Mariae Curie Sklodowska. — 2004. — Vol. 59, № 1. — P. 84–90.
97. Pepi M., Campodonico J., Galli C., Tamborini G. et al. Rapid diagnosis and management of thoracic aortic
dissection and intramural haematoma: a prospective study of advantages of multiplane vs. biplane transoe-
sophageal echocardiography // Eur. J. Echocardiogr. — 2000. — Vol. 1, № 1. — P. 72–79.
98. Pernes J.M., Grenier P., Desbleds M.T., de Brux J.L. MR evaluation of chronic aortic dissection // J. Comput.
Assist Tomogr. — 1987. — Vol. 11, № 6. — P. 975–981.
99. Person A.C., Castello R., Labovitz A.J. Safety and utility of transesophageal echocardiography in the critically
ill patients // Amer. Heart J. — 1990. — Vol. 119. — P. 1083.
100. Prieto D., Filipe C.S., Eugenio L. et al. Aortic dissection surgery: experience of 78 cases // Rev. Port. Car-
diol. — 2003. — Vol. 22, № 10. — P. 1227–1236.
101. Powell J.T., Greenhalgh R.M. Small abdominal aortic aneurysms // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348,
№ 19. — P. 1895–1901.
102. Prisant L.M., Nalamolu V.R. Aortic dissection // J. Clin. Hypertens (Greenwich). — 2005. — Vol. 7, № 6. —
P. 367–371.
103. Revest M., Decaux O., Frouget T. et al. Syphilitic aortitis. Experience of an internal medicine unit // Rev. Med.
Intern. — 2006. — Vol. 27, № 1. — P. 16–20.
104. Rocchi G., Lofiego C., Biagini E. et al. Transesophageal echocardiography-guided algorithm for stent-graft
implantation in aortic dissection // J. Vasc. Surg. — 2004. — Vol. 40, № 5. — P. 880 –885.
105. Rubin G.D. CT angiography of the thoracic aorta // Semin. Roentgenol. — 2003. — Vol. 38, № 2. — P. 115–
134.
106. Rubin G.D. Helical CT angiography of the thoracic aorta // J. Thorac. Imaging. — 1997. — Vol. 12, № 2. —
P. 128–149.
107. Sato F., Kitamura T., Kongo M. Newly diagnosed acute aortic dissection: characteristics, treatment modifica-
tions, and outcomes // Int. Heart J. — 2005. — Vol. 46, № 6. — P. 1083–1098.
Литература
93
108. Sbragia P., Neri E., Panconi M. et al. CT virtual angioscopy in the study of thoracic aortic dissection // Radiol.
Med. (Torino). — 2001. — Vol. 102, № 4. — P. 245–249.
109. Schepens M.A., Defauw J.J., Hamerlijnok R.P., Vermeulen F.E. The use of left heart bypass in the surgical
repair of thoracoabdominal aortic aneurysms // Ann. Vasc. Surg. — 1995. — Vol. 9. — P. 327–328.
110. Schepens M., Dossche K., Morshuis W. et al. Introduction of adjuncts and their influence on changing results
in 402 consecutive thoracoabdominal aortic aneurysm repairs // Eur. J. Cardiothorac Surg. — Vol. 25. —
P. 701–707.
111.
Sebastià C., Pallisa E., Quiroga S. et al.
Aortic dissection: Diagnosis and follow-up with helical CT //
Radiographics.
— 1999. — Vol. 19. — P. 45–60.
112. Silverstein M.D., Pitts S.R., Chaikof E.L., Ballard D.J. Abdominal aortic aneurysm (AAA): cost-effectiveness
of screening, surveillance of intermediatesized AAA, and management of symptomatic AAA // Bayl. Univ.
Med. Cent. — 2005. — Vol. 18, № 4. — P. 345–367.
113. Spittell P.C., Spittell J.A.Jr., Joyce J.W. et al. Clinical features and differential diagnosis of aortic dissection:
experience with 236 cases (1980 through 1990) // Mayo Clin. Proc. — 2002. — Vol. 77, № 3. — P. 296.
114. Stierli P., Huber G.F., Marty R. Differential diagnosis of groin pain: isolated, symptomatic dissection of the
infrarenal aorta and iliac arteries // Chirurg. — 2001. — Vol. 72, № 8. — P. 940–944.
115. Suzuki T., Mehta R.H., Ince H. et al. Clinical profiles and outcomes of acute type B aortic dissection in the
current era: Lessons from the International Registry of Aortic Dissection (IRAD) //
Circulation.
— 2003. —
Vol. 108, № 2. — P. 312.
116. Svensson L.G., Crawford E.S. Aortic dissection and aortic aneurysm surgery: clinical observations, experi-
mental investigations and statistical analyses. Part Ι. 1992; 29: 819–912.
117. Svensson L.G., Crawford E.S. Aortic dissection and aortic aneurysm surgery: clinical observations, experi-
mental investigations and statistical analyses. Part ΙΙ. 1992; 29: 915–1057.
118. Svensson L.G., Crawford E.S. Cardivascular and vascular desease of the aorta. — W.B. Saunders Company,
1997. — 472 р.
119. Takahashi K., Stanford W. Multidetector CT of the thoracic aorta // Int. J. Cardiovasc Imaging. — 2005. —
Vol. 21, № 1. — P. 141–153.
120. Tavora F., Jeudy J., Gocke C., Burke A. Takayasu aortitis with acute dissection and hemopericardium // Car-
diovasc. Pathol. — 2005. — Vol. 14, № 6. — Р. 320–323.
121.
Teece S., Hogg K.
Peripheral pulses to exclude thoracic aortic dissection // Emerg. Med. J. — 2004. —
Vo l.
21
. — P. 589.
122. Thalheimer A., Fein M., Geissinger E., Franke S. Intimal angiosarcoma of the aorta: report of a case and
review of the literature // J. Vasc. Surg. — 2004. — Vol. 40. — P. 548–553.
123. The Mastrand Workshop-group: Thoracoabdominal aortic aneurysms with special reference to technical
problems and complication // Eur. J. Vasc. Surg. — 1993. — Vol. 7. — P. 725–730.
124. Vogt F.M., Goyen M., Debatin J.F. Modern diagnostic concepts in dissection and aortic occlusion // Radio-
logy. — 2001. — Vol. 41, № 8. — P. 640–642.
125. Willoteaux S., Lions C., Gaxotte V. et al. Imaging of aortic dissection by helical computed tomography
(CT) // Eur. Radiol. — 2004. — Vol. 14, № 11. — Р. 1999–2008.
126. Yamashiro S., Kuniyoshi Y., Miyagi K. et al. Type B dissection complicated with subacute visceral ischemia //
Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. — 2004. — Vol. 12, № 2. — P. 162–164.
127.
Yoshioka K., Niinuma H., Ohira A. et al.
MR angiography and CT angiography of the artery of Adam-
kiewicz: noninvasive preoperative assessment of thoracoabdominal aortic aneurysm //
Radiographics.
—
2003. — Vol. 23. — P. 1215–1225.
128. Zeman R.K., Silverman P.M., Vieco P.T. et al. CT angiography // AJR. — 1996. — Vol. 165. — Р. 1079–
1088.
129. Zhang Y.M., Zhou L.Y., He B.X. et al. The clinical analysis of with 106 cases aortic dissection // Zhonghua
Xin Xue Guan Bing Za Zhi. — 2005. — Vol. 33, № 6. — Р. 536–538.
4.1. Анестезия и обеспечение операций
при хирургическом лечении аневризм
торакоабдоминальной аорты
М.Н. Селезнев
Операции на торакоабдоминальном отделе аорты в значительной степени от-
личаются не только от операций на других органах, но и от прочих операций
на сосудах. Они характеризуются прекращением кровотока по сосудам боль-
шей части тела, развитием выраженной гипертензии с перегрузкой и ишемией
миокарда в ответ на пережатие аорты, недостаточности функции левого желу-
дочка, повышением давления в легочной артерии, увеличением общего перифе-
рического сопротивления; высоким риском развития ишемии спинного мозга, по-
чек, органов брюшной полости, массивного кровотечения и коагулопатии. Опера-
ции протезирования торакоабдоминального отдела аорты отличаются высокими
требования ми к их обеспечению, поэтому выполнимы при наличии подготовлен-
ной хирургической бригады, анестезиолого-реанимационной службы и прочего
медицинского персонала.
Предоперационная оценка больного имеет важное значение как для опреде-
ления хирургической тактики и объема операции, так и для определения интра-
операционного мониторного наблюдения за больным, выбора оптимальной ме-
тодики анестезии. Предоперационная оценка больного может способствовать бо-
лее правильному ведению послеоперационного периода. Известно, что развитие
Глава 4
Анестезия и реанимация
в хирургии
торакоабдоминального
отдела аорты
4.1. Анестезия и обеспечение операций при хирургическом лечении аневризм торакоабдоминальной аорты
95
инфаркта миокарда, случаев ишемии, а также гипоксемии наблюдается на 2–3-й
послеоперационные дни. Поэтому мониторное наблюдение больных с высоким
риском следует проводить в течение всего этого периода.
Гипертоническая болезнь — наиболее частое сопутствующее заболевание
и важный фактор риска развития сердечных осложнений у больных с пораже-
нием как магистральных сосудов, так и аорты. Наличие у больного гипертони-
ческой болезни само по себе не способствует развитию осложнений со стороны
сердечно-сосудистой системы. Однако у больных с нелеченной до операции ги-
пертонической болезнью во время ларингоскопии и интубации чаще наблюда-
ются выраженные колебания АД, что при наличии у больного других сопутствую-
щих заболеваний может существенно увеличить риск анестезии. У больных с
тяжелой гипертонией анестезиологу следует помнить о возможных побочных эф-
фектах проводимой ранее гипотензивной терапии (гипокалиемия при использо-
вании мочегонных, брадиаритмии при применении β-блокаторов, преренальная
азотемия у больных, принимающих мочегонные и препараты, снижающие пост-
нагрузку, протеинурия при приеме ингибиторов ангиотензинпревращающих
ферментов). У больных с наличием болевого синдрома, указывающего на продол-
жающееся расслоение аорты, в предоперационном периоде, а нередко уже при
поступлении в стационар, необходимо обязательное проведение гипотензивной
и коронаролитической терапии, включающей инфузию нитропруссида натрия
(НПН), нитратов, использование β-блокаторов (эсмолол и др.) и блокаторов Са
2+
(адалат, нифедипин). В этих случаях больного следует сразу перевести в отделение
реанимации и гипотензивную терапию проводить под инвазивным контролем ар-
териального давления (АД) и ЭКГ.
Наличие в анамнезе ранее перенесенного инфаркта миокарда, особенно в пре-
делах 6 мес. до операции, повышает риск развития во время операции осложне-
ний со стороны сердечно-сосудистой системы (в первую очередь повторного ин-
фаркта) и летального исхода. Частота развития повторного инфаркта миокарда
у больных, перенесших инфаркт миокарда в сроки свыше 6 мес. до операции на
крупных магистральных сосудах, значительно выше (5,7%), чем у больных во
время различных внесосудистых операций [113]. Тщательное предоперационное
обследование позволяет выявить пациентов, страдающих ИБС, нарушениями
функции миокарда. Одним из обязательных методов является регистрация ЭКГ в
12 отведениях. Выявление на ЭКГ признаков ранее перенесенного инфаркта ми-
окарда, подъем ST (> 2 мм) либо его снижение (>1 мм) с определенностью указы-
вают на наличие у больного ИБС. Однако такие нарушения проводимости, ритма
или изменения зубца Т могут наблюдаться не только при ИБС, но иметь и другие
причины. При необходимости больным проводят дипиридамол-таллиевую сцин-
тиграфию, эхокардиографию или коронарографию.
После проведения указанных исследований можно определиться с тактикой
лечения больного, если у него выявлена выраженная ишемия миокарда. Тактика
лечения больного с небольшой асимптомной аневризмой будет отличаться от так-
тики лечения больного с аневризмой больших размеров или наличием клиниче-
ской картины ее расслоения.
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
96
Помимо заболеваний сердца следует помнить о часто встречающейся сопут-
ствующей патологии со стороны других органов и систем (заболевания легких,
сахарный диабет), которая также требует предоперационного лечения и коррек-
ции.
Большое внимание при предоперационном обследовании необходимо уделять
состоянию органов дыхания. Наличие в анамнезе частых простудных заболева-
ний, кашля по утрам с обильной мокротой, одышки при физической нагрузке,
свистящих хрипов, бочкообразной грудной клетки и других признаков обструк-
тивных заболеваний легких позволяет предположить возможность развития ды-
хательных осложнений во время операции и особенно в послеоперационном пери-
оде. Больным обязательно проводят рентгеноскопию грудной клетки, определяют
функцию внешнего дыхания. Пациентам со сниженными легочными резервами
(ФОВ
1
< 1,5 л или < 20% расчетной величины или РаСО
2
> 45 мм рт. ст.) скорее
всего потребуется проведение длительной ИВЛ в послеоперационном периоде; в
этих случаях необходимо проведение тщательной предоперационной подготовки,
направленной на улучшение функции легких (физиотерапия, эуфиллин в/в либо
с помощью ультразвукового ингалятора или b-агонисты с помощью ручных инга-
ляторов, антибиотики).
У больных с торакоабдоминальной аневризмой часто наблюдаются наруше-
ния функции почек различной этиологии, прежде всего — вовлечение в процесс
почечных артерий, их аневризматическое расширение, гипертонический нефро-
склероз. Мы наблюдали нескольких больных, у которых при казалось бы относи-
тельно благоприятном состоянии почек (креатинин крови составлял около 2 мг%)
после ангиографии развилась выраженная почечная недостаточность с повыше-
нием креатинина крови до 6–9 мг%. Поэтому больным целесообразно проводить
всестороннее исследование, включая определение азота мочевины, креатинина,
электролитов, анализ мочи, радиоизотопное исследование почек. При необходи-
мости проводят соответствующую предоперационную подготовку и намечают
тактику интраоперационного ведения больного для профилактики развития по-
чечной недостаточности в послеоперационном периоде.
В комплексной программе предоперационной подготовки необходима санация
хронических очагов инфекции (консультация стоматолога и ЛОР-врача).
Перед операцией утром пациент принимает душ, бреется от верхней трети го-
леней до локтевых суставов, ему ставят очистительную клизму (что в большин-
стве случаев, за исключением острых симптомных расслоений, сопровождаю-
щихся шоком, не противопоказано).
У больных во время операций на грудном отделе аорты, как и у всех больных
при операциях на крупных магистральных сосудах, проводят тщательный мони-
торный контроль, включающий ЭКГ, ЭЭГ, пульсоксиметрию, капнографию, реги-
страцию температ уры тела, чреспищеводную эхокардиографию. В связи с большим
риском развития массивной кровопотери больному производят катетеризацию
катетерами большого диаметра двух центральных вен (яремных) и двух перифе-
рических. В операционной обязательно должен быть в наличии аппарат или лю-
бое устройство для быстрого переливания крови, обеспечивающий переливание
4.1. Анестезия и обеспечение операций при хирургическом лечении аневризм торакоабдоминальной аорты
97
до 1500 мл/мин согретых растворов или крови, а также аппарат для реинфузии от-
мытых эритроцитов из теряемой в операционную рану крови (Cell-Saver) [41, 44].
Анестезиолог должен заказать на операцию не менее 6–10 доз донорской эритро-
цитарной массы, такое же количество свежезамороженной плазмы (СЗП), 10–15
доз тромбоцитарной взвеси и 5–7 доз криопреципитата. В связи с тем, что больной
лежит на правом боку, для прямой регистрации артериального давления произво-
дят катетеризацию только правой лучевой артерии. У больного до операции обя-
зательно измеряют АД на обеих руках, поскольку может отмечаться атеросклеро-
тическая окклюзия или стеноз подключичной артерии; или же расслоение может
распространяться на подключичную/безымянную артерии, при этом давление на
верхних конечностях разное. Больному, как правило, производят катетеризацию
правой бедренной артерии для контроля перфузионного давления в дистальном
отделе аорты при использовании обходного шунта, а до индукции — катетериза-
цию спинального пространства катетером № 18 на уровне Тh
12
–L
2
(L
3–4
), продвигая
его вверх на 5 см, для регистрации давления спинномозговой жидкости, рассчета
перфузионного давления спинного мозга (ПДСМ) и при необходимости для за-
бора спинномозговой жидкости (СМЖ). Во время операции осуществляют посто-
янное наблюдение за диурезом, для чего после вводного наркоза выполняют кате-
теризацию мочевого пузыря катетером Фолея. Давление СМЖ во время пережа-
тия аорты желательно поддерживать на исходном уровне, то есть до 10 мм рт. ст.
или ниже. Дренаж СМЖ осуществляют во время операции и в течение 3–4 дней
после. F. Blaisdell и D. Cooley показали в эксперименте на животных, что частота
развития параплегии увеличивается до 100%, если давление СМЖ равно или пре-
вышает давление в дистальном отделе аорты у выживших животных после пере-
жатия аорты в течение более часа [9]. Это говорит о том, что градиент между дав-
лением в дистальном отделе аорты и давлением СМЖ — очень важный фактор в
развитии параплегии.
Для контроля за центральной гемодинамикой, регистрации центрального веноз-
ного давления (ЦВД), определения сердечного выброса через одну из яремных вен
производится катетеризация легочной артерии (ЛА) катетером Свана–Ганса. Не-
смотря на данные исследований, показавших недостаточную информативность ис-
пользования катетера в ЛА, во многих кардиологических центрах для определения
адекватности инфузионной терапии все еще продолжают придерживаться этой ме-
тодики. Ошибочность теории Франка–Старлинга подробно доказал в своей работе
В.П. Демихов еще в 1950 г. [42]. Результаты, получаемые с помощью катетера в ЛА,
нередко ошибочны и не отражают истинной величины наполняющего давления, то
есть преднагрузки. Это объясняется производительностью сердца, податливостью
сосудистого ложа и величиной внутригрудного давления, а также изменениями по-
датливости левого и правого желудочков сердца, эластичности легких или положи-
тельного давления в конце выдоха (ПДКВ, РЕЕР), которое анестезиологи часто ис-
пользуют для улучшения оксигенации во время операции и в послеоперационном
периоде. Точная интерпретация данных, получаемых при использовании катетера в
ЛА, по некоторым обстоятельствам может быть затруднена при операциях на нис-
ходящем отделе аорты в условиях однолегочной вентиляции.
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
98
Многие авторы утверждают, что применение ЛАК сопровождается большей
стабильностью гемодинамики, но применение его не оказывает влияния на ча-
стоту развития инфаркта миокарда и летальности сердечной этиологии. В тече-
ние нашей более чем 30-летней практики анестезиологического обеспечения опе-
раций на аорте мы не выявили каких-либо преимуществ использования ЛАК
по сравнению с катетеризацией центральной вены, как в отношении стабильно-
сти гемодинамики, так и частоты осложнений любой этиологии. Этой же точки
зрения придерживаются многие авторы [72, 110]. Исследования A. Connors et al.
(1996) [31] показали, что использование ЛАК сопровождалось увеличением ле-
тальности, стоимости лечения и длительности пребывания больного в отделении
реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Многие авторы не выявили какого-
либо существенного влияния ЛАК на летальность и длительность пребывания
больных в ОРИТ по сравнению с больными, у которых для мониторного кон-
троля использовали только ЦВД. Кроме того, успешное применение ЛАК зави-
сит от правильной интерпретации измеряемых и расчетных величин, а лечебные
мероприятия должны отражать соответствие физиологии и фармакологии. Не-
редко анестезио лог может получить больше информации о состоянии больного,
обращая внимание на такие показатели, как периферическая и центральная тем-
пература тела, приемлемая величина рО
2
и насыщение венозной крови кислоро-
дом, адекватность диуреза, наличие или отсутствие метаболического ацидоза или
повышенного уровня лактата крови. Поэтому при операциях на аорте вполне до-
статочным показателем адекватности мониторного контроля и инфузионной те-
рапии может служить регистрация ЦВД. Кроме того, в последнее время разра-
ботаны более удобные, неинвазивные методы определения сердечного выброса.
T. Clancy et al. отметили высокую корреляцию между показателями сердечного
выброса, получаемыми методом грудного электрического биоимпеданса и мето-
дом термодилюции [25].
Чреспищеводная ЭХОКГ. Большую помощь при оценке функции левого же-
лудочка, в диагностике ишемии миокарда и определении адекватности инфузион-
ной терапии во время операции оказывает чреспищеводная эхокардиография [24,
30, 64, 114]. Кроме того, она позволяет идентифицировать ложный и истинный
просветы аорты, выявить участки разрыва интимы, оценить адекватность хирур-
гической коррекции патологии.
Вводный наркоз. Основной принцип проведения вводного наркоза у больных
заключается в профилактике как гипотонии (опасность развития тромбозов, на-
рушений коронарного кровообращения), так и гипертензии (инфаркт миокарда,
сердечная недостаточность, разрыв аневризмы), поскольку у большей части боль-
ных наблюдается та или иная степень расслоения аорты. Практически все ане-
стетики вызывают депрессию миокарда и показателей гемодинамики. Для ввод-
ного наркоза используются бензодиазепины, кетамин, пропофол в сочетании с
различными дозами фентанила. Методика чередующегося введения минималь-
ных доз бензодиазепинов (диазепама или, что предпочтительнее, мидозалама
0,05–0,1 мг/кг), фентанила (0,015–0,02 мг/кг) и кетамина (0,5–1,0 мг/кг) обеспе-
чивает довольно гладкую индукцию [16]. Для профилактики гипертензии в ответ
4.1. Анестезия и обеспечение операций при хирургическом лечении аневризм торакоабдоминальной аорты
99
на интубацию непосредственно перед ларингоскопией нередко вводим 30–50 мг
пропофола или 2,5–1,25 мг дроперидола. Дополнительное применение ингаля-
ционных анестетиков (фторотан, изофлуран) помогает стабилизировать показа-
тели гемодинамики на всех этапах вводного наркоза без последующего развития
гипотонии. Рекомендуемая некоторыми авторами методика использования для
этой цели предварительного орошения гортани раствором местного анестетика,
применение короткодействующих β-блокаторов (эсмолол) или нитроглицерина
(НТГ) не всегда достигает цели, и, по образному выражению Pryc-Roberts, «это то
же самое, что закрывать двери конюшни после того, как лошади убежали» [112].
Поддержание анестезии. Как уже отмечалось, больные с аневризмой нисходя-
щего отдела аорты часто страдают сопутствующей ишемической болезнью сердца
и гипертонической болезнью и важной задачей анестезиолога является профи-
лактика выраженных изменений гемодинамики, особенно часто наблюдаемых
на этапах пережатия и снятия зажима с аорты, а также профилактика ишемии
миокарда. При пережатии аорты отмечается существенное увеличение постна-
грузки на левый желудочек с повышением конечно-диастолического давления в
нем, приводящее к нарушению баланса снабжение/потребление кислорода мио-
кардом, и высоким риском развития острой левожелудочковой недостаточности
или инфаркта миокарда. Несмотря на то, что для коррекции гипертензии, пред- и
постнагрузки можно использовать соответствующие фармакологические препа-
раты, о чем более подробно будет сказано ниже (например нитроглицерин (НТГ),
нитропруссид натрия (НПН), блокаторы Са
2+
), выбор методики анестезии имеет
важное значение в плане коррекции этих изменений. Поддержание анестезии осу-
ществляют получившей в последнее время широкое распространение постоянной
инфузией внутривенных анестетиков, опиоидов в сочетании с ингаляционными
анестетиками и дробным введением недеполяризующих мышечных релаксантов.
Стабильность гемодинамики, легкую управляемость, возможность сравнительно
быстрого пробуждения больного обеспечивает методика постоянной инфузии
кетамина в дозе 0,7–0,9 мг/кг/ч, пропофола 2–4 мг/кг/ч, фентанила 7–15 мкг/кг/ч.
В последнее время широкое распространение вновь получает кетамин в качестве
компонента общей анестезии, способствующего уменьшению интенсивности по-
слеоперационной боли. Установлено, что важную роль в передаче ноцицептивных
импульсов принадлежит N-метил-d-аспартата (NMDA) возбудительных глютама-
товых рецепторов [18]. Анальгетический эффект кетамина обусловлен неконку-
рентной блокадой фенциклидинового участка NMDA-рецепторов [105]. Кетамин
также воздействует на них через аллостерические механизмы [106]. Применение
кетамина в качестве компонента анестезии уменьшает интенсивность послеопера-
ционной боли и снижает расход наркотических анальгетиков [5, 132, 146]. Из ин-
галяционных анестетиков, как правило, используют фторотан (0,5–0,9 об%) или
изофлуран (до 1,5 об%). Эти галогенсодержащие анестетики за счет прямого ва-
зодилатирующего действия, угнетения симпатической нервной системы и выде-
ления норадреналина снижают пред- и постнагрузку и являются эффективными
гипотензивными, легко управляемыми препаратами [43]. Исследования показали,
что фторотан и изофлуран оказывают защитное действие на ишемизированный
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
100
миокард; а при ишемии мозга оказывают защитное действие за счет угнетения об-
разования свободных радикалов и активации калиевых каналов в миокарде [73];
фторотан обладает также антиаритмическим действием [95]. Эти анестетики от-
личаются хорошей управляемостью и обеспечивают стабильность гемодинамики
на всех этапах операции.
Однолегочная вентиляция. Поскольку доступ к нисходящему отделу аорты
осуществляется через левостороннюю торакотомию, для выделения аневризмы
и выполнения реконструкции крайне важно обеспечить у больного одноле-
гочную вентиляцию (ОЛВ). Выключение левого легкого из вентиляции облег-
чает доступ к ране и манипуляции хирурга в ней, и, следовательно, укорачивает
время операции, продолжительность пережатия аорты, и уменьшает травму ле-
вого легкого. Кроме того, в случае развивающегося кровотечения в левое легкое
(вследствие травмы или прорыва аневризмы в левый главный бронх) позволяет
изолировать правое легкое и предупредить поступление в него крови. Поэтому
интубацию больного рекомендуется выполнять левосторонней двупросветной
трубкой Карленса (ДПТ) из-за опасности перекрытия правого верхнедолевого
бронха при интубации правосторонней трубкой. Однако нередко встречаются
большие трудности при установлении трубки в правильном положении в силу
смещения аневризмой левого главного бронха или дистальной части трахеи [3,
7, 8]. Более того, длительное сдавление трахеобронхиального дерева аневризма-
тическим расширением аорты приводит к истончению стенки трахеи и бронха и
увеличивает опасность их разрыва двупросветной трубкой [58, 97]. В этих слу-
чаях желательно использовать правостороннюю ДПТ. Нередко анестезиологу
удается установить трубку в правильном положении, но после укладывания
больного в положение на левом боку происходит смещение трубки и анестезио-
логу приходится вновь и вновь устанавливать ее в правильное положение. Для
исключения этих осложнений, особенно у больных с аневризмой большого раз-
мера или выраженными нарушениями показателей внешнего дыхания, трубку
устанавливают под контролем детского фибробронхоскопа. Исследования пока-
зали, что аускультация — довольно ненадежный критерий правильного положе-
ния трубки [3], и в то время как анестезиологи считали положение трубки пра-
вильным, нормальное ее положение при контрольной бронхоскопии с помощью
детского фибробронхоскопа выявили лишь у 21% больных. Поэтому в каждом
случае, особенно при использовании правосторонней ДПТ, правильность ее по-
ложения необходимо подтвердить бронхоскопией с помощью детского фибро-
бронхоскопа. При отсутствии возможности контроля с помощью фиброброн-
хоскопии лучше произвести интубацию трахеи однопросветной трубкой с до-
полнительным отверстием на ее дистальном конце и затем провести ее в правый
главный бронх. Эту манипуляцию обычно удается выполнить без каких-либо
трудностей и тем самым обеспечить надежное разобщение правого легкого и
адекватную оксигенацию больного в течение всей операции. После перехода на
ОЛВ вначале может наблюдаться кратковременное снижение РаО
2
с последую-
щей его нормализацией. Продолжающееся снижение SaO
2
(пульсо ксиметрия и
повторные исследования газов артериальной крови) указывает на выключение
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана