Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
2.4. Функционально-анатомическая HBVL-классификация (применительно к ТААА)
51
жалоб не предъявляет. Состояние оценивается
как H4B1V1L1, что требует активного дина-
мического наблюдения для решения вопроса о
необходимости АКШ.
Расширение первичной операции до одно-
моментного АКШ и протезирования торако-
абдоминальной аорты возможно исключило
бы развитие осложнений, уменьшило длитель-
ность лечения.
Оптимальная лечебная тактика при
мультифокальном атеросклерозе с учетом
HBVL-классификации приведена в следую-
щем примере.
Больной К., 64 лет, поступил в РНЦХ
им. акад. Б.В. Петровского РАМН в ноябре
1995 г. с жалобами на боли в икроножных мыш-
цах, перемежающуюся хромоту при ходьбе
50 м, онемение правой стопы.
Диагностирован мультифокальный атеро-
склероз с поражением брахиоцефальных, ко-
ронарных артерий и артерий нижних конечно-
стей в сочетании с гигантской ТААА ІV типа
(по Crawford). При инструментальном обсле-
довании обнаружены окклюзия правой общей
подвздошной артерии, стеноз правой общей
бедренной артерии 70%, стеноз левой поверх-
ностной бедренной артерии 60%. Лодыжечно-
плечевой индекс справа — 0,41, слева — 0,54.
Диффузный стеноз сонных артерий без выра-
женного нарушения гемодинамики. Корона-
рография: сбалансированный тип кровоснаб-
жения миокарда, стеноз передней нисходящей
артерии 75%, первой заднебоковой ветви 50%,
окклюзия правой коронарной артерии с хоро-
шим заполнением по коллатералям. Гипоки-
незия передне-верхушечного сегмента. Состо-
яние пациента оценено как H4B1V1L4. Пер-
вым этапом выполнено тройное аутовенозное
АКШ, а через два месяца — протезирование
аорты с реплантацией висцеральных ветвей в
протез на единой площадке по методике Крау-
форда, включение в кровоток глубокой бедрен-
ной артерии справа и наружной подвздошной
Таблица 2.7. Функционально-анатомическая HBVL характеристика больных ТААА (%) [28]
ФК
ТААА (n = 99)
РАА В тип (n = 44)
Хронические ТААА
(n = 17)
АНГА (n = 11) ПТА (n = 20) КоА (n = 7)
HBVL H B V L HBVLHBVL H BVL
1 4,6 13,7 – 11,4 17,6 29,4 – 23,4 9,1 9,1 – 9,1 – 10 – – – 28,6 – 14,3
2 9,1 2,3 4,6 2,3 – – 11,7 17,6 – – 9,1 – – – – – – – 14,3 –
3 2,3 – 18,2 2,3 11,7 – 23,5 5,8 9,1 – – – – – – – – – – –
4 11,4 2,3 4,6 2,3 35,3 29,4 – – 18,2 – – – 5,0 – – 5,0 14,3 – – –
3–4 13,6
± 5,2
2,3
± 2,2
22,7
± 6,3
4,5
± 3,1
47,1
± 12,1
29,4
± 11,0
23,5
± 10,3
5,8
± 5,7
27,3
± 13,4
– – – 5,0
± 4,9
– – 5,0
± 4,9
14,3
± 13,2
–––
Примечание. Процент указан от числа больных различными ТААА.
Глава 2. Классификация, терминология и распространенность торакоабдоминальных аневризм аорты
52
артерии слева. Гладкий послеоперационный период. После операции состоя ние пациента
расценено как H1B1V1L2.
Таким образом, предлагаемая нами функционально-анатомическая классифи-
кация окклюзирующих поражений артериальной системы позволяет более на-
глядно оценить состояние артериального русла, выработать оптимальную тактику
лечения, оценить объем и очередность реваскуляризации пораженных бассейнов
у больных ТААА, проводить динамическую оценку в до- и послеоперационном
периоде.
Литература
1. Аничков М.Н. Клинико-анатомический атлас патологии аорты. — М.: Медицина, 1967. — 212 с.
2. Аракелян В.С., Новикова С.П., Гамзаев Н.Р. и соавт. Метод обходного временного шунтирования
в хирургии аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты // Грудная и сердечно-
сосудистая хирургия. — 2003. — Т. 3. — С. 47–52.
3. Белов Ю.В. Дозированная резекция аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопроте-
зированием аорты // Хирургия. — 1998. — Т. 6. — С. 16–20.
4. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. — М.: Де Ново,
2000. — 448 с.
5. Белов Ю.В., Богопольская О.М. Вазоренальная гипертензия: частота, этиология, патогенез: Меди-
каментозное лечение (обзор литературы) // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2007. — Т. 2. —
С. 135–141.
6. Белов Ю.В., Генс А.П., Степаненко А.Б. и соавт. Хирургическое лечение гигантских аневризм вос-
ходящего отдела и дуги аорты в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения с
периферическим подключением аппарата искусственного кровообращения // Хирургия. — 2003. —
Т. 5. — С. 4–8.
7. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Баяндин Н.Л. и соавт. Первый опыт применения минимальноинва-
зивного коронарного шунтирования при одномоментных операциях у больных с аневризмой брюш-
ного отдела аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца // Грудная и сердечно-сосудистая
хирургия. — 1998. — Т. 3. — С. 60–62.
8. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П. Хирургическое лечение больных аневризмой аорты в сочета-
нии с ИБС // Хирургия. — 2004. — Т. 9. — С. 4–9.
9. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П., Зверхановская Т.Н. Расслоение и раслаивающая аневризма
брюшной аорты // Хирургия. — 2004. — Т. 5. — С. 52–56.
10. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П. и соавт. Протезирование дистальной части дуги и перешейка
аорты в условиях обхода левого желудочка с одновременным атипичным аортокоронарным шунти-
рованием аутовеной от нисходящей аорты без искусственного кровообращения на работающем
сердце // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. — Т. 2. — С. 106–108.
11. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П. и соавт. Хирургическая тактика в лечении больных с грудны-
ми и торакоабдоминальными аневризмами аорты и ИБС // Ангиология и сосудистая хирургия. —
2005. — Т. 3. — С. 73–80.
12. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П. и соавт. Хирургические технологии в лечении аневризм
грудного и торакоабдоминального отделов аорты // Хирургия. — 2003. — Т. 2. — С. 22–27.
13. Белов Ю.В., Генс А.П., Хамитов Ф.Ф. Протезирование торакоабдоминального отдела аорты по мето-
дике дистального «хобота слона» с одновременным аортокоронарным шунтированием в условиях
глубокой гипотермии и остановки кровообращения // Хирургия. — 2002. — Т. 4. — С. 50–53.
Литература
53
14. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Клинико-инструментальная диагностика аневризм нисходящей и торако-
абдоминальной аорты // Хирургия. — 2007. — Т. 2. — С. 10–13.
15. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Новая функционально-анатомическая классификация окклюзионно-
стенотических поражений артериальных бассейнов: Сб. работ научно-практич. конференции /
Под ред. проф. А.Н. Вачева («Ратнеровские чтения»). — Самара, сентябрь 2007. — Самара: ООО
«Офорт», ГОУВПО «СамГМУ Росздрава», 2007. — С. 85–90.
16. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Применение «новой» HBVL-классификации в хирургии ТААА: Материа-
лы Тринадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. — Москва, 25–28 ноября
2007 // Бюллетень НЦССХ им. акад. А.Н. Бакулева РАМН. — 2007. — Т. 8, № 6. — С. 166.
17. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Рабочая классификация торакоабдоминальных аневризм аорты // Там
же. — С. 109.
18. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Теоретические и практические аспекты классификации торакоабдоминаль-
ных аневризм аорты // Хирургия. — 2007. — Т. 5. — С. 64–67.
19. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Савичев Д.Д. Хирургия аневризм грудной и торакоабдоминальной аорты:
история и современность // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2008. — Т. 1, № 1. —
С. 37–41.
20. Белов Ю.В., Константинов Б.А., Комаров Р.Н. Значение HBVL-классификации в хирургии соче-
танных торакоабдоминальных аневризм аорты: Материалы Второго съезда хирургов Сибири и
Дальнего Востока. — Владивосток, 12–14 сентября 2007 // Бюллетень восточно-сибирского научного
центра (Приложение). — 2007. — Т. 4, № 56. — С. 26–27.
21. Белов Ю.В., Косенков А.Н. Комплексный подход к диагностике и хирургическому лечению больных
аневризмами брюшного отдела аорты (классификация) // Хирургия. — 1999. — Т. 1. — С. 5–8.
22. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р. Аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью. — М.: Свя-
тогор, 2006. — 168 с.
23. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Хирургия сердца и сосудов в Российской Федерации. — М.: НЦССХ,
1998. — 43 с.
24. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2005: Болезни и врожденные аномалии
системы кровообращения. — М.: НЦССХ, 2006. —114 с.
25. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2006. Болезни и врожденные аномалии
системы кровообращения. — М.: НЦССХ, 2007. —118 с.
26. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Хирургическая помощь при заболеваниях сердца:
некоторые аспекты организации, доступности, эффективности // Грудная и сердечно-сосудистая
хирургия. — 2006. — Т. 5. — С. 4–12.
27. Бунятян А.А., Трекова Н.А. Руководство по кардиоанестезиологии. — М., 2005. — 688 с.
28. Бураковкий В.И. Первые шаги. Записки кардиохирурга. — М., 1988. — 240 с.
29. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. — М., 1989. — 766 с.
30. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили В.В. Болезни аортального клапана. — М.,
2004. — 325 с.
31. Казанчян П.О., Попов В.А. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты. — М., 2002. — 304 с.
32. Константинов Б.А., Белов Ю.В. Клинико-функциональная классификация сочетанных окклюзи-
рующих поражений артериальной системы // Хирургия. — 1995. — Т. 5. — С. 50–53.
33. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Кузнечевский Ф.В. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты. —
М., 2006. — 335 с.
34. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Степаненко А.Б. и соавт. Хирургическая тактика у больных с аневриз-
мами восходящего отдела аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004. — Т. 3. — С. 81–88.
35. Кузнечевский Ф.В., Осипов А.Х., Евсиков Е.М. и соавт. Распространенность и природа аневризм
и расслоений аорты по данным анализа последовательных патологоанатомических вскрытий в
течение 10 лет в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова // Российский кардиологический журнал. — 2004. —
Т. 6. — С. 5–13.
36. Миролюбов Б.М. Система классификаций сосудистой недостаточности органов и частей тела // Ан-
налы хирургии. — 2006. — Т. 3. — С. 62–65.
37. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — реальный путь
улучшения демографической ситуации в России // Кардиология. — 2007. — Т. 1. — С. 4–7.
Глава 2. Классификация, терминология и распространенность торакоабдоминальных аневризм аорты
54
38. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. — М., 2002. — Т. 6. — С. 464.
39. Петровский Б.В. Наш опыт в экстренной хирургии сосудов // Хирургия. — 1975. — Т. 4. — С. 9–17.
40. Петровский Б.В., Малиновский Н.Н., Константинов Б.А. и соавт. Хирургическая тактика при рас-
слаивающих аневризмах грудной аорты // Хирургия. — 1983. — Т. 10. — С. 10–16.
41. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. — М.: Медицина, 1979. — 324 с.
42. Покровский А.В. Клиническая ангиология. — М., 1979. — 368 с.
43. Ратнер Н.А. Болезни почек и гипертония. — М., 1965.
44. Соловьев Г.М. О понятии критического стеноза в кардиохирургии // Кардиология. — 2003. — Т. 1. —
С. 4–6.
45. Спиридонов А.А., Аракелян В.С., Тутов Е.Г. и соавт. О классификации аневризм аорты и перифери-
ческих артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2000. — Т. 1. — С. 28–35.
46. Хубулава Г.Г., Сазонов А.Б., Хлебов В.Ф. и соавт. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты у
больных с генерализованным атеросклерозом // Вестник хирургии. — 2003. — Т. 2. — С. 72–74.
47. Хубулова Д.А., Думпе А.Н., Сухарева Т.В. и соавт. Качество жизни пациентов после резекции анев-
ризмы брюшной аорты // Анналы хирургии. — 2005. — Т. 5. — С. 19–23.
48. Alexi-Meskishvili V.V., Konstantinov I.E., Djanelidze Yustin Y. . А surgeon who first repaired the wound of
the ascending aorta // Texas Heart J. — 1999.
49. Bahnson H.T. Definitive treatment of saccular aneurysms of the aorta with excision of sac and aortic su-
ture // Surg. Gynecol. Obstet. — 1953. — Vol. 96. — P. 383.
50. Barnard C.N., Schrire V. The surgical treatment of acquired aneurysm of the thoracic aorta // Thorax. —
1963. — Vol. 18. — Р. 101.
51. Bentall H., DeBono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta // Thorax. — 1968. —
Vol. 23. — P. 338–339.
52. Bickerstaff L.K., Pairolero P.C., Hollier L.H. et al. Thoracic aortic aneurysms: a population-based stady //
Surgery. — 1982. — Vol. 92. — Р. 1103–1109.
53. Borst H.G., Heinemann M.K., Stone C.D. Surgical treatment of aortic dissection. — Churchill Livingstone
Inc., 1996. — 357 р.
54. Borst H.G., Schaudig A., Rudolph W. Arteiovenous fistula of the aortic arch: repair during deep hypothermia
and circulatory arrest // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1964. — Vol. 9. — P. 591.
55. Borst H.G., Waherbusch O., Schaps D. Extensive aortic replace ment using «elephant trunk» prosthesis //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1983. — Vol. 31. — Р. 37–40.
56. Brock R.C. The life and work of sir Astley Cooper // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1969. — Vol. 44. — P. 1.
57.
Castañer E., Andreu M., Gallardo X. et al.
CT in nontraumatic acute thoracic aortic disease: typical and
atypical features and complications //
Radiographics.
— 2003. — Vol. 23. — P. 93–110.
58. Coady M.A., Rizzo J.A., Goldstein L.J. et al. Natural history, pathogenesis, and etiology of thoracic aortic
aneurysms and dissections // Cardiol. Clin. — 1999. — Vol. 17. — P. 615.
59. Cooley D.A., DeBakey M.E. Resection of the entire ascending aorta in fusiform aneurysm using cardiac
bypass // JAMA. — 1956. — Vol. 162. — P. 1158.
60. Coselli J.S. Open surgery for type Ι and ΙΙ thoracoabdominal aortic aneurysms with the branched Coselli
graft // In: Chiesa R., Melissano G., Alferi O. Aortic surgery «How to do it». — ΙΙ Italy 2006; 80–81.
61. Cox G.S., O’Hara P.J., Hertzer N.R. et al. Thoracoabdominal aneurysm repaire: а representative experience //
J. Vasc. Surg. — 1992. — Vol. 15. — Р. 780–788.
62. Сrawford E.S., Crawford J.L., Safi H.J. et al. Thoracoabdominal aortic aneurysms: preoperative and intraop-
erative factors determining immediate and long-term results of operation in 605 patients // J. Vasc. Surg. —
1986. — Vol. 3. — Р. 389.
63. Creech O., DeBakey M.E., Cooley D.A. Surgical treatment of dissecting aneurysm of the aorta // Texas State
J. Med. — 1956. — Vol. 52. — P. 287.
64. Daily P.O., Trueblood W., Stinson E.B. et al. Management of acute aortic dissections // Ann. Thorac. Surg. —
1970. — Vol. 10. — P. 237–247.
65. DeBakey M.E., Henley W.S., Cooley D.A. et al. Surgical management of dissecting aneurysms of the aorta //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1965. — Vol. 49. — P. 130–149.
66. DeBakey M.E., Cooley D.A., Crawford E.S. et al. Successful resection of fusiform aneurysm of aortic arch
replacement by homograft // Surg. Gynecol. Obstet. — 1957. — Vol. 105. — P. 656–664.
Литература
55
67. DeBakey M.E., Cooley D.A., Creech O. Surgical considerations of dissecting aneurysm of the aorta // Ann.
Surg. — 1955. — Vol. 142. — P. 586–612.
68. DeBakey M.E., McCollum C.H., Crawford E.S. et al. Dissection and dissecting aneurysm of the aorta: twenty-
year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically // Surgery. — 1982. — Vol. 92. —
P. 1118.
69. Dubost C., Allanz M., Oeconomos N. Resection of an aneurysm of thoracoabdominal aorta: reestablishment
of the continuity by a preserved human arterial graft, with results after five months // Arch. Surg. — 1952. —
Vol. 64. — Р. 405.
70. Eagle K.A., Guyton R.A., Davidoff R. et al. ACC/AHA guidelines for сoronary artery bypass graft surgery:
executive summary and recommendations //
Circulation.
— 1999. — Vol. 100. — P. 1464–1480.
71. Ellis F.H.Jr., Helden R.A., Hines E.A.Jr. Aneurysm of the abdominal aorta involving the right renal artery:
report of case with preservation of renal function after resection and grafting // Ann. Surg. — 1955. —
Vol. 142. — P. 992.
72. Ener S., Yagdi T., Posacoglu H. et al. Combined thoracoabdomi nal aneurysm repair and off-pump coronary
artery surgery // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2001. — Vol. 49, № 5. — P. 313–315.
73. Erbel R., Alfonso F., Boileau C. et al. Diagnosis and management of aortic dissection: Recommendations of
the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology // Eur. Heart J. — 2001. — Vol. 22. —
P. 1642.
74. Etheredge S.N., Yee J., Smith J.V. et al. Successful resection of a large aneurysm of upper abdominal aorta and
replacement with homograft // Surgery. — 1955. — Vol. 38. — P. 1171.
75. Flohlich H., Scheppokat K.D. Thespontaneous regression of a dissection of the descending aorta // Rontgen-
blatter. — 1990. — Vol. 43, № 12. — Р. 533–555.
76. Fontaine R. Femoral and popliteal arterial obstruction of arteriosclerosis origin // J. Chir. — 1972. —
Vol. 104, № 6. — Р. 505–524.
77. Fuster V., Andrews P. Deseases of the aorta. Medical treatment of the aorta // J. Cardiol. Clin. — 1999. —
Vol. 17, № 4. — Р. 697–715.
78. Gibbon J.H.Jr. Application of a mechanical heart and lung apparatus to cardiac surger // Minn. Med. —
1954. — Vol. 37. — P. 171.
79. Gott V.L. Heparinised shunts for thoracic vascular operations // Ann. Thorac. Surg. — 1972. — Vol. 14. —
P. 219–220.
80. Gott V.L., Whiffen I.D., Dutton R.S. Heparin bonding on colloidal graphit surfaces // Science. — 1963. —
Vol. 142. — P. 1297.
81. Gowda R.M., Khan I.A. Thoracoabdominal aortic aneurysm: diagnosis and management // Curr. Treat.
Options Cardiovasc. Med. — 2006. — Vol. 8, № 2. — P. 175–179.
82. Green G.R., Kron I.L. Aortic dissection // In: Cohn L.H., Edmunds L.H. Cardiac surgery in the adult. — N.-Y.,
2003. — P. 1095–1122.
83. Gurin D., Bulmer J.W., Derby R. Dissecting aneurysm of aorta: Diagnosis and operative relief of acute arterial
obstruction due to this case // N. Engl. J. Med. — 1935. — Vol. 35. — Р. 1200.
84. Hagan P.G., Nienaber C.A. Isselbacher E.M. et. al. The International Registry of Acute Aortic Dissection
(IRAD) // JAMA. — 2000. — Vol. 283, № 7. — P. 897–903.
85. Hirsch A.T., Haskal Z.J. Hertzer N.R. et al. ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of patients with
peripheral arterial disease // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2006. — Vol. 47. — P. 1239–1312.
86. Huber T.S. Case 35. Thoracoabdominal aortic aneurysm // In.: Upchurch G.R., Henke P.K. Clinical scenarios
in vascular surgery. — Philadelphia: Lipprincott Williams & Wilkins, 2005. — P. 173–179.
87. Hufnagel C.A., Conrad P.W. Dissecting aneurysms of the ascending aorta: direct approach to repaire // Sur-
gery. — 1962. — Vol. 51. — P. 84–89.
88. Johnson K.W., Rutherford R.B., Tilson M.D. et al. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms //
J. Vasc. Surg. — 1991. — Vol. 13. — P. 452.
89. Julian O.C., Dye W.S., Olwin J.H. et al. Direct surgery of arteriosclerosis // Ann. Surg. — 1952. — Vol. 136. —
P. 459.
90. Laennec R. Traite dél Ausculattion Mediate. — 1826. — Vol. 2. — P. 693.
91.
Matas R. Aneurysm of the abdominal aorta at its bifurcation into the common iliac arteries // Ann.
Surg. — 1960. — Vol. 112. — Р. 990.
Глава 2. Классификация, терминология и распространенность торакоабдоминальных аневризм аорты
56
92. Maunoir J.P. Memoires Physiologiques et Practiques sur l’Aneurysme at la Ligature des Arteres. — Geneva:
J.J. Paschoud, 1802.
93. Mihaljevic T., Tonz M., von Segesser L.K. et al. Combined coronary artery bypass grafting and repair of an-
eurysm of the descending aorta // Ann. Thorac. Surg. — 1999. — Vol. 67, № 5. — P. 1497–1499.
94. Nichols F. Observations concerning the body of his late majesty, оctober 26, 1760 // Philos. Trans. R. Lond.
(Biol.). — 1761. — Vol. 52. — P. 265–274.
95. Okamoto H., Ito T., Niimi T. et al. Surgery of thoracoabdominal aortic aneurysm associated with coronary
artery disease // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. — 1995. — Vol. 43, № 12. — P. 1953–1957.
96. Pupka A., Pawlowski S., Szyber P. et al. The sergery and endovascular surgery of thoracoabdominal aortic
aneurysms with the use of vascular prostheses // Polim. Med. — 2006. — Vol. 36, № 1. — P. 55–59.
97. Robicsek F. Aneurysms of the thoracic aorta // In: Haimovici H. (ed.). Vascular Surgery. — Appleton-Centu-
ry-Crofts, E. Norwalk, CT, 1984.
98. Safi H.J., Charles C.M., Campbell M.P., Iliopoulos D.C. Thoracoabdominal aortic aneurysm repaire // In.:
Сalligaro K.D., Dougherty M.J., Hollier L.H. Diagnosis and treatment of aortic and peripheral arterial aneu-
rysms. — Philadelphia: W.B. Saunders Со, 1999. — P. 75–85.
99. Sato F., Kitamura T., Kongo M. Newly diagnosed acute aortic dissection: characteristics, treatment modifica-
tions, and outcomes // Int. Heart J. — 2005. — Vol. 46, № 6. — P. 1083–1098.
100. Schepens M.A. The surgical treatment of thoracoabdominal aortic aneurysns. — Netherlands: BENDA
drukkers Nijmegen, 1995. —150 р.
101. Shumacker H.B.Jr. Coarctation and aneurysm of the aorta: report of a case treated by excision and end-to-
end suture of aorta // Ann. Surg. — 1948. — Vol. 127. — P. 655.
102. Silverstein M.D., Pitts S.R., Chaikof E.L., Ballard D.J. Abdominal aortic aneurysm (AAA): cost-effectiveness
of screening, surveillance of intermediate-sized AAA, and management of symptomatic AAA // Bayl. Univ.
Med. Cent. — 2005. — Vol. 18. № 4. — P. 345–367.
103. Staney G. A history aneurysm surgery // In: Greenhalg R.M., Mannick J.A., Powell J.T. (eds.). The cause and
manegemant of aneurysms. — London: W.B. Saunders, 1990. — P. 1–18.
104. Suzuki T., Mehta R.H., Ince H. et. al. Clinical profiles and outcomes of acute type B aortic dissection in the
current era: lessons from the international registry of aortic dissection (IRAD) //
Circulation.
— 2003. —
Vol. 108. — P. 312.
105. Svensson L.G., Crawford E.S. Cardivascular and vascular desease of the aorta. — London: W.B. Saunders
Company, 1997. — 472 р.
106. Svensson L.G., Сrawford E.S., Hess K.R. et al. Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal
aortic operations // J. Vasc. Surg. — 1993. — Vol. 17. — P. 357–370.
107. Swan H., Maaske C., Johnson M., Crover R. Arterial homografts: Resection of thoracic aortic aneurysm using
sternal human arterial transplant // Arch. Surg. — 1950. — Vol. 61. — Р. 732.
108. The Mastrand Workshop-group: Thoracoabdominal aortic aneurysms with special reference to technical
problems and complication // Eur. J. Vasc. Surg. — 1993. — Vol. 7. — P. 725–730.
109. Thompson J.E., Talkington C.M. Carotid endarterectomy // Ann. Surg. — 1976. — Vol. 1. — P. 1–15.
110. Wheat M.W., Palmer R.F., Bartley T.D., Seelman R.C. Treatment of dissecting aneurysms of the aorta without
surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1965. — Vol. 50. — P. 364–369.
3.1. Клинические проявления
торакоабдоминальных аневризм аорты
Клиническая картина РАА В типа и хронических ТААА отличается крайним
полиморфизмом и непостоянством [6]. Выраженность клинических проявлений
зависит от размера аневризмы, локализации, остроты процесса и прочих факто-
ров.
В отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского
РАМН с 1986 по 2007 г. у 177 пациентов выполнено 183 операции по поводу анев-
ризм нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты. У 11 боль-
ных дополнительно выполнены этапные операции на восходящей аорте и ее дуге.
29 больных пролечены консервативно.
Структура типов аневризм у оперированных пациентов следующая: 56,3% —
РАА В типа (n = 103), 12,6% — хронические ТААА (n = 23), 14,2% (n = 26) — пост-
травматические аневризмы (ПТА), 10,9% (n = 20) — аневризмы нисходящей груд-
ной аорты (АНГА), 6,0% (n = 11) — паракоарктационные (КоА). Лица мужского
пола cоставили 87,9%. По размерам: аневризмы до 5 см (малые) определены у
18,4% больных, 5–10 см (средние) у 65%, более 10 cм (гигантские) — у 16,6% паци-
ентов (
рис. 3.1
).
В представленной ниже диаграмме (
рис. 3.2
) четко прослеживается превалиро-
вание атеросклеротического генеза хронических ТААА, а РАА В типа — в основ-
ном диспластического характера. С данным фактом перекликается преобладание
в группе хронических ТААА пациентов более старшего возраста в сравнении с
РАА В типа (средний возраст 57,3 и 50,5 лет соответственно) (
табл. 3.1
).
Глава 3
Современные аспекты клиники
и диагностики
торакоабдоминальных
аневризм аорты
Глава 3. Современные аспекты клиники и диагностики торакоабдоминальных аневризм аорты
58
Основную группу заболевших (80,8% РАА В типа и 95% хронические ТААА) со-
ставляли мужчины. РАА В типа часто встречаются у лиц наиболее трудоспособ-
ного возраста 40–49 лет (34%), при ТААА 40% — лица 60–69 лет. Отметим, что чем
ближе патологический очаг находится к корню аорты, тем чаще встречается врож-
денный патогенетический фактор и молодой возраст пациента. Среди наших па-
циентов с поражением восходящей аорты и пациентов с дистальным расслоением
аорты изолированный синдром Марфана отмечен у 40% и 8,5% соответственно.
Характеристика сопутствующих заболеваний представлена на
рис. 3.3
, из кото-
рого четко определяется преобладание цереброваскулярных заболеваний и ИБС
Таблица 3.1. Распределение больных РАА В типа и хронических ТААА по полу и возрасту
Тип ТААА
Возраст пациентов, лет
10–19 20–39 40–49 50–59 60–69 Более 70
РАА В тип, % 2,2 10,6 34 34 14,9 4,3
Хронические ТААА, % – – 15 45 40 –
Рис. 3.1. Типы аневризм
торакоабдоминальной
аорты с учетом рабочей
классификации, %
Рис. 3.2. Распределение
пациентов РАА В типа
и хроническими ТААА
по этиологии заболева-
ния, %
Рис. 3.3. Сравнительная
характеристика сопут-
ствующих заболеваний у
пациентов РАА В типа и
хроническими ТААА (%)
Примечание: ХНЗЛ — хро-
нические неспецифические
заболевания легких, ЦВЗ —
цереброваскулярные забо-
левания, ХПН — хрониче-
ская почечная недостаточ-
ность.
РАА В типа
РАА В типа
РАА В типа
Эрдгейма + Марфана
Атеросклероз
Прочее
ХНЗЛ
ЦВЗ
ИБС
ХПН + болезни почек
Прочие заболевания
Хронические
ТААА
Хронические ТААА
Хронические
ТААА
ПТА
АНА
КоА
10,9
6
12,6
56,3
4,2
3.1. Клинические проявления торакоабдоминальных аневризм аорты
59
у пациентов с хроническими ТААА, что объяснимо атеросклеротическим гене-
зом данной патологии.
Расслоения III типа выявлены у 83% больных (IIIb тип у 76,6%). По сроку острое
и подострое расслоение (давность заболевания до 3 мес.) выявлено у 36,2%, хро-
ническое (более 3 мес.) — у 63,8% пациентов. Необходимо отметить, что срок воз-
никновения болевого синдрома, связанный с фактом расслоения, определялся па-
циентами с точностью от нескольких минут до 5 лет. 55% больных с ТААА считали
себя заболевшими в течение года, анамнез ряда больных составил более 5 лет.
Частота основных клинических симптомов у пациентов РАА В типа и хрониче-
скими ТААА представлена в
табл. 3.2
.
В клинике дистального расслоения аорты нами определены три относительно
постоянных симптома: боль — 78,7% пациентов, гипертензия — 87,2% и тахикар-
дия — 46,8%, что соответствует данным многочисленных литературных источни-
ков.
По данным литературы, интенсивная боль в грудной клетке — наиболее ча-
стый симптом расслоения аорты [94, 102, 115, 129], иногда единственный [73].
Болевой синдром отмечают 86–98,2% пациентов с острыми РАА [24, 83, 94, 107,
115], мигрирующий характер болей имеет место у 25% [115], гипертензия — до
88,1%, тахикардия — до 82,5% [24]. При РАА наиболее часто встречается по-
стоянный интенсивный болевой синдром, возникающий в большинстве слу-
чаев в дневное время, преходящие боли менее характерны [102], внезапное
начало отмечено у 84% больных [83]. Безболевые формы острого РАА состав-
ляют 6,4–15% [94, 113]. Клиника безболевого острого расслоения аорты наи-
более часто дебютирует обмороком, острой сердечной недостаточностью и ин-
сультом [94].
Болевой синдром при РАА В типа и ТААА обусловлен сдавлением окружающих
нервных структур аневризматическим мешком либо дилатированной аортой.
При РАА В типа у наших пациентов болевой синдром иррадиировал чаще всего
по ходу межреберных нервов — в межлопаточную область, плечи — 21,3%, го-
раздо реже в область шеи. В некоторых случаях боли носили разлитой характер.
Таблица 3.2. Частота основных клинических симптомов у пациентов РАА В типа и хроническими ТААА, %
Клинический симптом/объективные данные
РАА В тип Хронические ТААА
Частота, %
Боль в грудной клетке 78,7 25
Боль в животе, паху, пояснице, наличие
пульсирующего «образования»
63,8 75
Гипертензия 87,2 75
Тахикардия (≥ 70 уд./мин) 46,8 20
Одышка 19,1 5
Кашель 4,2 -
Головокружение, обморок 4,2 -
Дисфагия 2,1 5
«Перемежающаяся хромота» 12,8 30
Глава 3. Современные аспекты клиники и диагностики торакоабдоминальных аневризм аорты
60
Клиническая картина РАА В типа, в отличие от РАА А типа более скудная. РАА
В типа иногда могут проявляться незначительным числом симптомов: болью в
паховой области [114], клиникой перемежающейся хромоты [67], болью в спине
и клиникой ишемии висцеральных органов [126]. Около 75% аневризм брюшной
локализации асимптомны [96].
При наличии болевого синдрома в грудной клетке диагноз РАА либо ТААА
необходимо доказать, отвергнуть прочие заболевания, обусловливающие данную
клинику: инфаркт миокарда, острую недостаточность левого желудочка при от-
рыве створок клапана аорты, радикулоальгию при остеохондрозе, тромбоэмбо-
лию легочной артерии, острую хирургическую патологию брюшной полости и
др. Так, у 31,9% пациентов РАА В типа, то есть фактически у каждого третьего,
расслое ние аневризмы аорты В типа обретало клинические маски инфаркта ми-
окарда, опухолей грудной клетки, острого живота, патологии почек [7] (см. раз-
дел 3.2). Клинические маски встретились у 20% пациентов с ТААА, а асимптом-
ные формы у 15%. Например, у единичных больных ТААА дебютировала клини-
кой «перемежающейся хромоты», одному пациенту была напрасно произведена
лапаротомия по поводу «острого панкреатита», у одного больного ТААА III типа
диагностирована случайно при рентгенографии легких по поводу бронхита.
Артериальная гипертензия служит одним из ведущих факторов в этиопатоге-
незе РАА, последние же являются наиболее тяжелым осложнением АГ [102]. Так,
при систолическом артериальном давлении ≥ 150 мм рт. ст. в 71% случаев возни-
кает расслоение аорты В типа [102], а при систолическом давлении ≤ 150 мм рт. ст.
происходит 64% РАА А типа [102], диастолическому давлению более 100 мм рт. ст.
отводится роль решающего гемодинамического фактора в возникновении раз-
рыва аорты [24]. Гипертензию отмечают у 49–69% больных острым расслоением
аорты [83, 115].
Наиболее часто, по нашим данным, при РАА В типа уровень АД при поступле-
нии составил от 160/100 до 210/120 мм рт. ст. (53,7%), у некоторых пациентов АД
достигало ≥ 210/120 мм рт. ст. (41,5%). Необходимо корректное замечание, что у
пациентов, поступающих в состоянии гипотензии и глубокого шока, при остром
расслоении/разрыве аорты АД может снижаться. Кроме того, может наблюдаться
«псевдогипотензия» при сдавлении подключичных артерий расслоенной мембра-
ной либо при возникновении внезапной застойной сердечной недостаточности,
возникающей при острой некомпетентности клапана аорты или при возникнове-
нии катастрофы в коронарном русле [20].
При остром расслоении аорты наблюдается самая высокая летальность, при-
чем частота данной патологии превышает частоту разрыва аневризм брюшного
отдела аорты. Заблуждение о большем количестве пациентов с разрывами брюш-
ной аневризмы в сравнении с расслоениями аорты вытекает из того факта, что па-
циенты с аневризмой брюшной аорты долгое время наблюдаются врачами, а рас-
слоения аорты возникают внезапно, приводя к внезапному летальному исходу с
частой мимикрией диагноза (в большинстве случаев — инфаркт миокарда). При
этом наиболее часто разрыв аорты при ее расслоении происходит в полость пе-
рикарда или левую плевральную полость. Наибольший риск ранней смерти от
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана