Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
4.2. Трансфузионная терапия при операциях на аорте
141
4.2.5. Плазмаферез после операций на аорте и магистральных сосудах
И.Н. Соловьева, С.А. Порешина, М.А. Бабаев, А.А. Еременко
Универсальной реакцией организма на воздействие сильных повреждающих
факторов (травмы, хирургические операции, массивные гемотрансфузии, различ-
ные инфекции и др.) является системный воспалительный ответ. На поврежде-
ние любой этиологии в организме возникают два типа защитных реакций: акти-
вация нейроэндокринной системы и иммунно-воспалительный ответ, выражен-
ность которых зависит от степени и длительности повреждающего воздействия.
Оба процесса сопровождаются синтезом большого количества различных биоло-
гически активных веществ — продуктов воспаления. Большинство их участвуют
в адаптации организма, будучи природным защитным механизмом местного дей-
ствия. Продуцируемые в месте повреждения, эти медиаторы изменяют работу по-
раженного органа, воздействуют на макро- и микроциркуляцию, активируют лей-
коциты для лучшего заживления тканей. Однако чрезмерная активация этих про-
цессов или потеря контроля по механизму обратной связи приводит к переходу
местного воспаления в генерализованное с выбросом биологически активных ме-
диаторов в системную циркуляцию и повреждением отдаленных органов и систем,
то есть возникновением ССВО.
Основные причины так называемого «неинфекционного» ССВО — это разви-
тие циркуляторных расстройств во время или после операции, длительный пе-
риод искусственного кровообращения (ИК), гиповолемический (геморрагиче-
ский) шок, ДВС-синдром, инфаркт миокарда, трансплантация органов.
При этом происходит уменьшение перфузии тканей с последующим наруше-
нием кислородного метаболизма и накоплением продуктов анаэробного обмена.
ССВО проявляется при любых критических состояниях образованием множе-
ства биологически активных веществ, включая лактат, протеазы, токсические ра-
дикалы кислорода, катаболические гормоны, метаболиты арахидоновой кислоты
и цитокины. Развитие системной воспалительной реакции — каскадный процесс,
включающий, как указывалось, активацию нейроэндокринной, иммунной систем
и собственно системный воспалительный ответ.
В контроле за регуляцией жизнедеятельности тканей и органов нервная и эн-
докринная системы функционально тесно связаны между собой, что не позво-
ляет рассматривать их раздельно. Основными эффектами активации нейроэндо-
кринной системы являются развитие ответа острой фазы, усиление синтеза раз-
личных биологически активных веществ, активация симпатической нервной и
ренин-ангиотензиновой систем и, как следствие, возникновение различных на-
рушений метаболизма.
Системный воспалительный ответ при развитии полиорганной дисфунк-
ции после операций на сердце и магистральных сосудах
Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) относится к числу серьез-
ных осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде, и в течение мно-
гих лет остается основной причиной смерти больных в отделениях реанимации
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
142
и интенсивной терапии хирургических стационаров. В литературе СПОН харак-
теризуется как тяжелая неспецифическая стресс-реакция, обусловленная универ-
сальным поражением всех органов и тканей организма агрессивными медиато-
рами критического состояния с переменным преобладанием симптомов той или
иной органной недостаточности. У больных, перенесших оперативные вмеша-
тельства на сердце и магистральных сосудах, летальность при возникновении по-
лиорганной дисфункции превышает 50%.
По статистическим данным, тяжелые осложнения при проведении кардиова-
скулярных операций возникают в 3–5% случаев. Как правило, это — развитие цир-
куляторных расстройств во время и после операции, длительный период ИК, син-
дром массивной кровопотери и гемотрансфузии, острый внутрисосудистый ге-
молиз, синдром острого повреждения легких, респираторный дистресс-синдром
взрослых, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Таким образом, причины возникновения СПОН весьма многообразны, но в
основе механизмов его возникновения всегда лежит системный воспалительный
ответ.
Современные методы профилактики и терапии системного воспалитель-
ного ответа разделяют на медикаментозные (фармакологические) и методы транс-
фузиологической гемокоррекции. Последние занимают ведущее место в коррек-
ции гуморальных нарушений, присущих системному воспалительному ответу.
Методы трансфузиологической гемокоррекции (ТГК) подразделяются на:
• трансфузионно-инфузионные, осуществляющие коррекцию гомеостаза по-
средством внутрисосудистого введения компонентов крови и/или кровеза-
менителей,
• экстракорпоральные эфферентные, направленные на извлечение и последу-
ющее удаление из крови и других жидких сред организма различных суб-
стратов, задействованных в патогенезе того или иного заболевания. Эффе-
рентные методы гемокоррекции могут быть направлены на удаление:
– молекул газов (ИК);
– воды, электролитов (ультрафильтрация, гемодиализ и др. методы ЗПТ);
– биологически активных молекул и среднемолекулярных веществ (гемо-
сорбция, гемофильтрация и др.);
– крупномолекулярных соединений (иммуносорбция, реоаферез);
– компонентов жидких сред (гемаферез);
• неэфферентные методы гемокоррекции — экстра- и интракорпоральные
методы физического, химического или фармакологического воздействия на
кровь и другие жидкие среды организма или их компоненты, направленные
на стимуляцию собственных детоксикационных, иммунных, репаративных
и других ресурсов организма.
В целях профилактики и ранней терапии синдрома системного воспалитель-
ного ответа и полиорганной дисфункции в кардиохирургии на разных этапах пе-
риоперационного периода используются различные методы ТГК:
1) контур аппарата ИК с гепариновым покрытием;
2) удаление лейкоцитов из компонентов донорской крови;
4.2. Трансфузионная терапия при операциях на аорте
143
3) температурный режим проведения искусственного кровообращения;
4) пульсирующий поток;
5) бивентрикулярный метод (метод Drew–Anderson);
6) модифицированная ультрафильтрация (ультрафильтрационная гемокон-
центрация);
7) гемофильтрация, гемодиафильтрация;
8) плазмаферез.
При выборе метода экстракорпоральной гемокоррекции в каждом конкрет-
ном случае учитывается, удаление каких веществ будет способствовать разрыву
порочных кругов, образовавшихся при развитии патологического процесса. Раз-
личные технологии обработки крови обеспечивают выведение определенных па-
тологических или физиологических субстанций. В мембранных технологиях ве-
дущая роль отводится диффузии, ультрафильтрации, конвекции и осмосу, позво-
ляющим за счет вида мембраны, размера и количества пор, площади поверхности
осуществлять перенос белков, электролитов и газов. На этом основаны гемодиа-
лиз, гемо- и плазмофильтрация.
Сорбционная технология базируется на процессе поглощения веществ из био-
логических жидкостей путем образования связей с активными центрами на по-
верхности сорбента, при этом задействуются специфические и неспецифические
механизмы (адсорбция, абсорбция, хемосорбция, ионообмен и комплексообра-
зование).
Одним из наиболее широко применяемых методов детоксикации организма
является метод удаления различных объемов плазмы крови — плазмаферез.
Широкое использование плазмафереза при различных клинических состоя-
ниях, сопровождающихся экзо- или эндотоксикозами, легко объяснимо. Плазма-
ферез — это универсальный эфферентный метод, удаляющий, в отличие от дру-
гих эфферентных методов, самые разные субстраты, присутствующие в плазме,
независимо от их природы, свойств (способности растворяться в воде или жирах,
электрохимического заряда) и молекулярного веса (низко-, средне- и крупномо-
лекулярные соединения). В большинстве случаев в основе данного метода лежит
центрифужная технология, базирующаяся на различии удельной плотности кле-
ток и жидкой части крови.
Метод плазмафереза позволяет выделить и удалить из крови жидкую ее часть
(плазму) вместе со всеми содержащимися в ней компонентами. Таким образом,
удаляя плазму из организма, элиминируют медиаторы и метаболиты, задейство-
ванные в каскаде системного воспалительного ответа, а также различные патоген-
ные структуры, ставшие причиной развития СВО:
1) медиаторы воспаления (активированные компоненты комплемента, про-
стагландины, тромбоксан А2 и другие продукты метаболизма арахидоно-
вой кислоты);
2) циркулирующие иммунные комплексы;
3) прокоагулянты;
4) эндотоксины (включая токсины среднемолекулярной массы);
5) компоненты разрушенных и дефектных клеток;
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
144
6) циркулирующие ферменты, гормоны и пептиды различной молекулярной
массы;
7) токсины, в том числе фиксированные на альбумине и других молекулах.
В настоящее время в интенсивной терапии плазмаферез применяется при уже
развившейся дисфункции органов с преобладанием острой печеночной и началь-
ных стадий почечной недостаточности. В этом случае данный метод позволяет
снизить количество трансаминаз и нормализовать содержание желчных пигмен-
тов. Кроме того, некоторые авторы отмечают возможность коррекции нарушен-
ной белоксинтезирующей функции печени и частичную элиминацию азотистых
метаболитов. Использование плазмафереза дает возможность удалять вещества
большой молекулярной массы (белки, иммунные комплексы, эндотоксины) и свя-
занные с белком токсины, основной естественный путь удаления которых — си-
стема мононуклеарных фагоцитов.
Все экстракорпоральные методы оказывают комплексное воздействие на орга-
низм. Основными специфическими эффектами экстракорпоральной гемокоррек-
ции являются детоксикация, рео- и иммунокоррекция. Среди множества эффе-
рентных методов наибольшими детоксикационными свойствами обладают плаз-
маферез, гемофильтрация и гемодиализ. Наиболее выраженное реологическое и
иммунокорригирующие действие оказывает только плазмаферез.
Детоксикационный эффект плазмафереза связан не только с механическим
удалением компонентов, приводящих к общей интоксикации организма, из кро-
веносного русла, но и с дренирующим действием этого метода. Дренирование ин-
терстициального пространства, выраженное при применении повторных сеансов
ПАФ, позволяет осуществлять более полное «очищение» организма от токсиче-
ских субстратов и патогенных метаболитов.
Реокорригирующий эффект процедуры способствует не только нормали-
зации вязкости и улучшению микроциркуляции вследствие удаления грубых
крупномолекулярных субстратов, но и повышению пластичности мембран и
снижению агрегационных свойств эритроцитов за счет их деплазмирования.
Описано разбивание уже сформировавшихся эритроцитарных агрегатов в ре-
зультате сорбции фибрина и γ-глобулинов, повышения электростатического по-
тенциала клеток.
Использование ПАФ способствует элиминации циркулирующих иммунных
комплексов (устранение блокады ретикулоэндотелиальной системы), плазмен-
ных факторов, влияющих на тканевое повреждение (различные медиаторы вос-
паления, компоненты системы комплемента, фибриноген, белки «острой фазы»,
прокоагулянты, тромбоксан и продукты метаболизма арахидоновой кислоты),
а также содержащиеся в плазме связанные с белком эндогенные токсические суб-
станции.
Отмечено, что активное выведение вазоактивных веществ, направленное из-
менение газового состава крови при проведении эфферентной терапии способ-
ствуют вазодилатации и улучшению гемодинамических показателей. Положи-
тельная динамика реологических и гемодинамических показателей характеризу-
ется улучшением микроциркуляции, возрастанием транскапиллярного обмена,
4.2. Трансфузионная терапия при операциях на аорте
145
оптимизацией кислородного снабжения органов и тканей, нормализацией ткане-
вого метаболизма.
Наибольший эффект ПАФ наблюдается в случае, если токсины имеют неболь-
шой коэффициент распределения в организме, ограниченный в основном объемом
циркулирующей крови (ОЦК). Это объясняет тот факт, что наиболее выражен-
ных клинических результатов лечения или профилактики эндотоксикоза любого
генеза возможно добиться при возможно более раннем начале плазмафереза.
Эффективность удаления веществ при плазмаферезе зависит от объема эксфу-
зируемой плазмы (
рис. 4.8
). Зависимость носит экспоненциальный характер. При
удалении 50% объема циркулирующей плазмы (ОЦП) элиминируется около 40%
токсинов, при объеме плазмоэксфузии равном 1 ОЦП — 64%, при 1,5 ОЦП — 78%
веществ, присутствующих в плазме до процедуры.
Таким образом, плазмаферез в объеме, превышающем 150% ОЦП, имеет мень-
шую эффективность, если нет существенного поступления патологических суб-
станций из внесосудистого сектора и не наблюдается усиление их продукции.
Поэтому проведение очень высокообъемных процедур плазмафереза после
оперативных вмешательств целесообразно при развитии острого массивного вну-
трисосудистого гемолиза и ДВС-синдрома.
При использовании плазмафереза в комплексной терапии уже развившейся
дисфункции органов большое значение имеет дренирующий эффект процедуры.
В подобном случае ПАФ направлен на усиленное поступление плазмы, содержа-
щей эндотоксины, из тканей организма в кровеносное русло и ее последующую эл-
лиминацию. В организме существует равновесие концентраций веществ во вну-
триклеточном, интерстициальном и внутрисосудистом пространстве. Изменение
концентрации веществ в сосудистом русле ведет к перераспределению в осталь-
ных пространствах. Поэтому сразу после процедуры концентрация токсинов зна-
чительно снизится, но через несколько часов содержание их в крови вернется к ис-
ходному уровню или даже его превысит. Это будет происходить до выравнивания
концентрации во всех трех жидкостных пространствах организма.
Многолетний клинический опыт применения плазмафереза в РНЦХ им. акад.
Б.В. Петровского РАМН доказал целесообразность его применения в комплексе
лечебных мероприятий при серьезных хирургических осложнениях:
Рис. 4.8. Эффективность
удаления веществ при
плазмаферезе
100
80
60
40
20
0
0 50 100
Объем плазмоэксфузии, % ОЦП
Остаточная концентрация
веществ крови, % к исходной
150 200 250 300
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
146
1) остром внутрисосудистом гемолизе;
2) синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
3) анафилактических реакциях;
4) синдроме ишемии-реперфузии;
5) периоперационном инфаркте миокарда;
6) синдроме полиорганной недостаточности.
В клинической практике эти состояния зачастую наблюдаются одновременно,
сопутствуя и провоцируя друг друга. При этом в клинической картине могут пре-
обладать то одни, то другие симптомы. Тем не менее все перечисленные состояния
характеризуются выраженным эндотоксикозом, коагулопатией и, как следствие,
возникновением нарушения функций всех органов и систем организма, то есть
развитием СПОН. Перечисленные осложнения наиболее характерны для кардио-
и сосудистой хирургии вследствие их особенностей. Своевременная и адекват-
ная коррекция указанных осложнений является методом профилактики СПОН и
гнойно-септических осложнений, тем самым улучшает непосредственные и отда-
ленные результаты хирургического лечения.
Плазмаферез при развитии острого внутрисосудистого гемолиза. Ге мо-
лиз — это выход гемоглобина из разрушенных эритроцитов, который связыва-
ется с белками плазмы: альбумином, гемопексином и, в основном, гаптоглобином.
Образующееся соединение гемоглобина с гаптоглобином не проникает через гло-
мерулярный аппарат почек и удаляется из кровеносного русла клетками ретику-
лоэндотелиальной системы. Снижение уровня гаптоглобина в сыворотке может
служить показателем гемолиза, так как в этом случае расход гаптоглобина пре-
вышает синтез данного белка печенью. При превышении количества свободного
гемоглобина в плазме над гемоглобинсвязывающей способностью гаптоглобина
развивается гемоглобинурия. Появление темной мочи обусловлено содержанием
в ней как гемоглобина, так и метгемоглобина, а также продуктов распада гемогло-
бина — гемосидерина и уробилина.
Внутрисосудистый гемолиз — это разрушение эритроцитов в кровеносном
русле. При резком увеличении содержания свободного гемоглобина в плазме воз-
никает гемоглобинурия с возможным развитием острой почечной недостаточно-
сти и ДВС-синдрома.
При остром гемолизе любой этиологии (иммунный или неиммунный) причи-
ной развития эндогенной интоксикации является массивное внутрисосудистое
разрушение донорских или собственных эритроцитов пациента, накопление в
кровеносном русле стромы разрушенных клеток, свободного гемоглобина и про-
дуктов клеточного распада (биологически активные вещества, тканевый тромбо-
пластин и др.).
Плазмаферез представляет собой самый эффективный метод, положительно
влияющий практически на все звенья патологического процесса. Кроме удале-
ния патологических веществ проведение процедуры способствует поступлению
свежей плазмы из тканей организма, улучшению микроциркуляции и реологии.
Плазмаферез следует продолжать до полной ликвидации признаков гемолиза в
плазме и моче. Как правило, объем удаляемой плазмы определяется исходным
4.2. Трансфузионная терапия при операциях на аорте
147
уровнем свободного гемоглобина в плазме и активностью процесса. Если исход-
ный уровень свободного гемоглобина не превышает 1000 мг%, то в большинстве
случаев достаточным будет удаление 1 ОЦП. Если исходный уровень свободного
гемоглобина ~ 2000 мг%, то 2 ОЦП, а при более высоких цифрах — до 3 ОЦП.
Плазмаферез при ДВС-синдроме. Развитие ДВС-синдрома происходит вслед-
ствие хирургических осложнений, в том числе острого внутрисосудистого гемо-
лиза, массивной кровопотери, массивного кровозамещения и т.д. Массивная кро-
вопотеря с развитием циркуляторных расстройств, большая травматичность опе-
ративных вмешательств на сердце и магистральных сосудах могут способствовать
развитию ДВС-синдрома. При этом отмечается поступление в системный кровоток
большого количества тканевого тромбопластина, жиров, фосфолипидов и продук-
тов гемолиза. Нарушение транспорта кислорода, развитие гипоксии смешанного
типа обусловливают возникновение выраженной системной воспалительной реак-
ции, приводящей к массивному выбросу в кровь цитокинов. Большинство интер-
лейкинов оказывает прямое прокоагулянтное и антифибринолитическое действие.
В итоге отмечается генерализованное внутрисосудистое отложение фибрина, что
нарушает микроциркуляцию и приводит к развитию полиорганной недостаточ-
ности. В ряде случаев ДВС-синдром способствует возникновению внутрисосуди-
стого гемолиза. Это связано с фрагментацией эритроцитов нитями фибрина, когда
в кровоток пациента поступает большое количество продуктов распада эритро-
цитов и нейтрофилов. Наблюдается накопление биологически активных веществ
с развитием недостаточности собственных детоксикационных систем организма.
К особенностям возникновения ДВС-синдрома у кардиохирургических пациен-
тов, оперированных в условиях ИК, следует отнести остроту процесса (нередко ги-
покоагуляционная стадия сменяется гиперкоагуляционной еще в операционной);
развитие гемостазиологических осложнений, несмотря на проводимую терапию с
применением гепарина, свежезамороженной плазмы и ингибиторов протеаз.
Следует отметить, что при остром ДВС-синдроме при массивной кровопотере,
количество тромбоцитов обусловлено не только их потреблением в микросгуст-
ках и микроагрегатах, но и разведением вследствие инфузионной терапии.
Однако запуск патологического процесса возможен только при наличии опре-
деленных условий, главные из которых:
1) длительное или интенсивное активирование коагуляционного потенциала
крови эндогенными факторами — тканевым тромбопластином, продук-
тами распада клеток, лейкоцитарными протеазами, иммунными комплек-
сами, приводящими к срыву системы агрегатного состояния крови;
2) неполноценность или системное поражение сосудистого эндотелия, сниже-
ние его антитромботического потенциала.
Нарушения в системе гемостаза зависят не только от длительного ИК, но и
от объема оперативного вмешательства, так как травматичная операция сопрово-
ждается массивным поступлением тканевого тромбопластина в кровоток, акти-
визируя тромбоцитарное звено гемостаза. Немаловажную роль в расстройстве ре-
гуляции агрегатного состояния крови и микроциркуляции играет также кровопо-
теря с последующей трансфузионной терапией, особенно переливание донорской
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
148
крови и ее компонентов. По данным Института трансплантологии, у 10–15% боль-
ных, оперированных в условиях ИК, вследствие продолжающегося кровотечения
возникает необходимость повторной операции в целях гемостаза, при этом ин-
фузия крови нередко достигает больших величин (2,5–3 л). Существует мнение,
что трансфузию донорской крови следует рассматривать как тканевую транс-
плантацию, при которой существенно изменяется состояние внутренней среды
организма и происходит нарушение свертывающей системы крови. На практике
трудно разграничить осложнения, связанные с гемотрансфузией, и осложнения,
обусловленные собственно кровотечением, потребовавшим столь массивного пе-
реливания донорской крови.
Как правило, при остром развитии клинические проявления ДВС-синдрома
опережают лабораторные показатели. Это в особенности относится к интраопера-
ционному периоду лечения, когда при наличии геморрагического синдрома и на-
чинающейся дисфункции почек и легких в лабораторных показателях еще отсут-
ствуют растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК) и повышение про-
дуктов деградации фибриногена/фибрина.
К нарушениям в системе гемостаза при операционной кровопотере относятся
тромбоцитопения, снижение агрегации тромб оцитов, концентрации фибриногена
и уровня АТ III, последующее увеличение количества РФМК, продуктов деграда-
ции фибриногена (ПДФ) и т.п. Показано, что по мере увеличения объема крово-
потери изменения в системе гемостаза становятся более выраженными, и прояв-
ляются преимущественно в виде различных вариантов и стадий ДВС-синдрома.
Наиболее обоснованным экстракорпоральным методом при развитии ДВС-
синдрома является плазмаферез. Лечебный эффект процедуры реализуется за счет
элиминации из кровеносного русла микротромбов, агрегатов клеток и их фрагмен-
тов, биологически активных веществ, медиаторов воспаления, продуктов фибри-
нолиза и дериватов фибриногена. Это способствует оптимизации реологических
свойств крови, увеличению количества функционирующих капилляров и улучше-
нию микроциркуляторного кровотока. Эксфузия плазмы дает возможность введе-
ния большого объема свежезамороженной плазмы, содержащей необходимые для
нормализации свертывающей системы крови ферментные компоненты.
Плазмаферез при аллергических реакциях. Кардиохирургические пациенты
получают много разных медикаментов: анестезиологические препараты, коллоид-
ные и кристаллоидные растворы, антибиотики и компоненты крови, лекарствен-
ные средства, включая полипептиды (трасилол, гепарин, протамин), и др. Все это
может провоцировать развитие аллергических реакций, — грозных и опасных
осложнений.
В течение 10 лет в НГЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН сеансы высокообъ-
емного ПАФ были выполнены у 320 пациентов, оперированных на сердце и маги-
стральных сосудах и имевших серьезные периоперационные осложнения. Ранним
считали плазмаферез, проводившийся в течение 2–6 ч после операции. Объем уда-
ляемой плазмы в среднем составлял 60–70%, что, как правило, было достаточно,
о чем свидетельствовало уменьшение и прекращение кровотечения по дренажам,
увеличение почасового диуреза и улучшение оксигенирующей функции легких.
4.2. Трансфузионная терапия при операциях на аорте
149
Противопоказания и осложнения при проведении плазма- и гемофе-
реза. Абсолютным противопоказанием к проведению плазмафереза является
только агональное состояние больного. Перечень относительных противопока-
заний, которые можно устранить до начала процедуры или пренебречь кото-
рыми можно, если процедура выполняется по жизненно важным показаниям,
следующий:
• наличие источника хирургического кровотечения;
• возможность возникновения кровотечения (язвы, эрозии и опухоли
желудочно-кишечного тракта, легких и т.п.);
• несанированный очаг хирургической инфекции, острая стадия гнойно-
воспалительных процессов;
• крайние степени недостаточности кровообращения;
• угрожающие жизни нарушения ритма сердца (политопная желудочковая
экстрасистолия, тахиформа мерцательной аритмии).
Плазмаферез противопоказан при внешнем или внутреннем хирургическом
кровотечении, связанном с повреждением сосуда, и его не следует путать с коагу-
лопатическими кровотечениями.
Гемаферез противопоказан при заболеваниях, связанных с вероятностью воз-
никновения кровотечения на фоне изменений в системе гемостаза, вызванных
экстракорпоральным вмешательством. Это — кровоточащие и опасные в плане
кровотечения язвы и эрозии желудочно-кишечного тракта, наличие варикозно-
расширенных вен пищевода, кровоточащие геморроидальные узлы. К этой же ка-
тегории относятся и заболевания бронхолегочной системы: опухоли, специфиче-
ские и неспецифические воспалительные процессы, при которых вероятно воз-
никновение легочного кровотечения, и т.п.
Несанированный очаг хирургической инфекции также является противопо-
казанием к проведению плазмафереза, поскольку, обладая дренирующим эффек-
том, плазмаферез может способствовать генерализации инфекционного процесса.
Плазмаферез не следует проводить в острой стадии инфекционных и гнойно-
воспалительных процессов.
Возрастных ограничений для проведения гемафереза нет.
Послеоперационный плазмаферез проводился у крайне тяжелого контингента
кардиохирургических пациентов, у которых операции осложнились длительным
периодом искусственного кровообращения, большим объемом кровопотери, ана-
филактическими реакциями, интраоперационным инфарктом миокарда и коагу-
ляционными нарушениями. Все это способствовало развитию к концу оператив-
ного вмешательства выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и дис-
функции других органов.
У пациентов этой группы осуществлялся мониторинг следующих показателей:
1) ЭКГ и ЧСС;
2) пульсоксиметрия;
3) прямое измерение артериального давления;
4) гемодинамический профиль и показатели кардиореспираторного транс-
порта кислорода, определяемые с помощью катетера Свана–Ганса;
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
150
5) функции внешнего дыхания;
6) гемоглобин, гематокрит, газовый состав крови, КЩР, концентрация лактата
в артериальной и смешанной венозной крови;
7) свертывающей системы;
8) почасовой диурез;
9) темп выделения по дренажам.
Во многих литературных источниках упоминается, что плазмаферез опасен се-
рьезными гемодинамическими осложнениями. Как правило, проведение проце-
дуры возможно при уровне артериального давления не ниже 90/60 мм рт. ст. Сле-
дует отметить, что при необходимости состояние гемодинамики можно успешно
корригировать с помощью кардиотоников и адекватного своевременного возме-
щения.
Многолетний опыт применения плазмафереза у кардиохирургических пациен-
тов и трансплантационных больных во время и после оперативного вмешатель-
ства выявил гемодинамическую безопасность проведения процедуры.
Хирургия аорты — один из самых сложных разделов кардиохирургии. Осо-
бенности хирургических вмешательств на аорте и ее крупных ветвях часто слу-
жат предпосылками к интра- или послеоперационному развитию ДВС-синдрома
с исходом в раннюю послеоперационную полиорганную недостаточность. К та-
ким факторам относятся:
• массивная кровопотеря;
• массивное кровезамещение;
• глубокая интраоперационная гипотермия;
• длительное пережатие аорты и других крупных сосудов;
• использование синтетических пластических материалов;
• исходная коагулопатия (гиперкоагуляция, ДВС-синдром) на фоне основ-
ного заболевания (например, при расслоении аневризмы);
• большой объем и продолжительность операции, высокая степень травмати-
зации тканей;
• длительное искусственное или вспомогательное кровообращение и связан-
ные с ними осложнения (например, острый внутрисосудистый гемолиз);
• интраоперационные гемодинамические сдвиги, нарушения микроциркуля-
ции;
• прочие.
Полностью избежать патогенного действия указанных факторов, как правило,
невозможно. Степень выраженности ССВО после операции у таких больных вы-
сока. Операции на аорте, в особенности выполняемые в условиях искусственного
кровообращения, сопровождаются более выраженными нарушениями гемостаза,
чем при других кардиохирургических операциях. Таким образом, профилактика
и ранняя терапия ДВС-синдрома, синдрома СВО и ПОН у этой категории боль-
ных наиболее актуальна.
В НГЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН наблюдали 85 пациентов, опериро-
ванных по поводу аневризм различных отделов аорты, стенозов аорты и круп-
ных артерий (почечных, подвздошных), в послеоперационном лечении которых
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана