Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
2.2. Определение и рабочая классификация ТААА
41
своим свойствам не отличающейся от первичной. Истинный и ложный каналы от-
делены друг от друга внутренней мембраной, которую часто некорректно назы-
вают отслоившейся интимой (интимальной мембраной, флотирующей интимой
и др.). Данные термины неточны в связи с тем, что расслоение происходит, как
правило, на границе между внутренними двумя третями и наружной третью ме-
дии — при этом внутренняя мембрана содержит не только интиму, но и большую
часть медии [33]. Необходимо оговориться, что в отечественной литературе давно
устоялось словосочетание «расслаивающие аневризмы аорты», пришедшее к нам
из французской школы в начале XΙX в. (anewrisme dissequant). Однако данный тер-
мин не всегда корректен, так как довольно часто расслоение не сопровождается
расширением диаметра аорты [9].
Выделяют полное и неполное расслоение аорты [33]. При полном расслоении
отмечаются проксимальная и дистальная фенестрации (разрыв интимы), при не-
полном — процесс расслоения не завершен и имеется лишь одна, как правило,
проксимальная фенестрация (при этом образуется так называемый «слепой ме-
шок»). Чаще расслоение идет в соответствии с током крови — в антеградном на-
правлении, гораздо реже расслоение направлено назад к корню аорты — в ретро-
градном направлении. В данной ситуации проксимальная фенестрация может об-
разоваться позже дистальной.
Классификации РАА более сложны и многообразны, чем классификации анев-
ризм без расслоения. В основе наиболее распространенных в мире классифика-
ций РАА лежит принцип локализации фенестрации, направления и стадии рас-
слоения: Стенфордская классификация P.O. Daily et al. (1970) [64], классификации
М. DeBakey et al. (1965) [65] c дополнениями Ю.В. Белова (2000) [4], F. Robicsek
(1984) [97].
По Стенфордской классификации, предложенной P. Daily et al. в 1970 г., рас-
слоения, включающие АВА и дугу, относятся к типу А (проксимальные), все
остальные — к типу В (дистальные) [64]. Данная классификация — одна из
наиболее простых и универсальных и подходит для определения показаний к
операции при остром расслоении аорты. Так А тип по современным канонам
предполагает экстренность оперативного вмешательства обязательно в усло-
виях ИК, кардиоплегии. Показания к экстренной операции при РАА В типа бо-
лее строгие.
На практике разрыв интимы чаще происходит в одном из трех наиболее уяз-
вимых сегментов, в которых аорта плотно фиксирована: 1 — на уровне корня, 2 —
на уровне перешейка, 3 — на уровне диафрагмы. На данном факте основана клас-
сификация M. DeBakey et al. (1965) [65].
РАА в зависимости от локализации начала расслоения и его протяженности
разделены на три типа. При І типе расслоение начинается в восходящем отделе
аорты и распространяется на грудной и брюшной отделы, ІІ тип предполагает рас-
слоение только восходящего отдела аорты. При ІІІ типе расслоение захватывает
нисходящий грудной отдел аорты (ІІІа) или торакоабдоминальный сегмент (ІІІb).
Ю.В. Белов в 2000 г. дополнил классификацию M. DeBakey ІV типом, когда РАА на-
чинается от диафрагмы или ниже [4, 9] (
рис. 2.16
).
Глава 2. Классификация, терминология и распространенность торакоабдоминальных аневризм аорты
42
Необходимо отметить, что по классификации M. DeBakey к одному типу отно-
сятся отличающиеся друг от друга РАА, требующие различных оперативных вме-
шательств и разных методов защиты органов. Так, расслоение нисходящей аорты
с ретроградным кровотоком и переходом на дугу аорты считается расслоением
І типа [33].
Учитывая указанные выше данные, F. Robicsek в 1984 г. [97] предложил свою
модификацию классификации M. DeBakey. Автор выделил в І типе два варианта:
Іа и Іb тип — соответственно неполному и полному расслоениям. ІІІ тип расслое-
ния разбит на 4 варианта: ІІІа, ІІІb соответствуют неполному расслоению тех же
типов по M. DeBakey, ІІІс — неполное расслоение нисходящей аорты и ретроград-
ное — дуги, ІІІd — полное расслоение торакоабдоминальной аорты. Выделение
Іа типа необходимо для того, чтобы подчеркнуть высокий риск разрыва аорты
и необходимости безотлагательной операции. Іа, ΙΙ и ІІІс типы представляют
наибольшую опасность в связи с возможностью развития смертельных ослож-
нений (см. рис. 2.13). В некоторых случаях распространение расслоения проис-
ходит интраоперационно при грубых тракциях, наложении зажимов и т.д. Осо-
бенно неблагоприятна ситуация при возникновении ретроградного расслоения
дуги аорты во время операции по поводу РАА ΙΙΙb типа (фатальность при данной
ситуации крайне высока). У трех пациентов в такой ситуации нами предпринято
расширение объема операции до поперечной стернотомии в условиях полного ИК
Рис. 2.16. Классификация расслаивающих аневризм аорты по М. DeBakey–Ю.В. Белову
2.2. Определение и рабочая классификация ТААА
43
и протезирования восходящей аорты после реконструкции нисходящей грудной
аорты, однако огромная операционная травма и кровопотеря определили фаталь-
ный исход (раздел 8.1).
Отдельно выделяют следующие формы РАА [57]: интрамуральная гематома,
пенетрирующая атеросклеротическая язва, intimointimal intussusception. РАА мо-
гут осложняться гемоперикардом, гемотораксом, медиастинальной гематомой,
острой ишемией спинного мозга и висцеральных органов [57].
В литературных публикациях встречается отождествление РАА І и ІІІ типов с
истинными торакоабдоминальными аневризмами аорты [11]. Данные аневризмы
различаются по этиологическим признакам, патогенетическим факторам. Мы
считаем неправомочным такое отождествление в связи с разной тактикой лече-
ния.
Для определения клинической стадии расслоения используется классифика-
ция M.W. Wheat (1965) [110], согласно которой острая стадия определяется про-
должительностью расслоения до 2 нед., подострая — до 3 мес., хроническая —
свыше 3 мес.
В современных условиях недопустимо не учитывать сочетание аневризмати-
ческой болезни аорты с окклюзионными поражениями других артериальных бас-
сейнов. В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с 1992 г. применяется клинико-
функциональная классификация окклюзирующих поражений артериальных
бассейнов [32]. За основу взяты признанные классификации недостаточности ар-
териального кровообращения: для оценки коронарного кровообращения — Ка-
надская классификация (1976) [38], мозгового кровообращения — классифика-
ция J.E. Thompson (1976) [109] и А.В. Покровского (1979) [42], висцерального кро-
вотока и вазоренальной гипертензии — классификация ИССХ им. А.Н. Бакулева
(1989) [29] и работа Н.А. Ратнера (1965) [43], кровообращения в нижних конечно-
стях — классификация R. Fontaine (1972) [76]. Соответственно условно выделен-
ным сосудистым бассейнам классификация имеет в своем названии английское
отображение первых букв: HBVL (H — сердце, B — головной мозг, V — висцераль-
ные сосуды, L — нижние конечности). С каждой буквой указывается функцио-
нальный класс (ФК) артериальной недостаточности: 1 ФК — отсутствие клиники
заболевания при стенозе, 2 ФК — стадия субкомпенсации, 3–4 ФК — декомпен-
сация кровообращения. Цифра 0 показывает отсутствие стеноза артерии. HBVL-
классификация поражения артериального русла исключает узколокальный под-
ход, что отмечено в публикациях последних лет [36, 44].
Очевиден факт, что, несмотря на большое количество различных классифика-
ций ТААА и РАА В типа, в литературе не существует универсальной хирургиче-
ской классификации, которая позволила бы хирургу четко определить показания
к операции и определить тот или иной метод реконструкции и способ защиты вис-
церальных органов и спинного мозга.
По нашему мнению, исходя из практической направленности, в рабочей клас-
сификации ТААА необходимо учитывать следующие основные моменты [17, 18].
1. Этиология. Этиология аневризмы важна в оценке прогноза заболевания. Так,
у пациентов с дисплазией соединительной ткани после радикальной операции
Глава 2. Классификация, терминология и распространенность торакоабдоминальных аневризм аорты
44
может потребоваться повторная реконструкция в связи с образованием аневризм
в других, предрасположенных к этому отделах аорты. При расслоении І типа в
ряде случаев необходимо протезирование торакоабдоминальной аорты вторым
этапом после протезирования восходящей аорты.
2. Размер. Разделения аневризм по размеру необходимо с целью определения
тактики лечения. Согласно закону Лапласа чем больше диаметр аневризмы, тем
более высокий риск разрыва аорты. При определении показаний к операции не-
обходимо оценивать операционный риск, сопоставляя последний с риском раз-
рыва аорты при естественном течении заболевания. Так, оперативному лечению
подлежат, как правило, аневризмы диаметром ≥ 5 см. При аневризмах до 6 см в
некоторых случаях может быть выполнен вариант резекции с экзопротезирова-
нием (ранее мы выполняли экзопротезирование при АВА диаметром до 8 см [3]).
При гигантских аневризмах часто необходимо периферическое подключение ап-
парата ИК.
3. Тип. Знание типов ТААА необходимо при планировании оперативного вме-
шательства. В настоящее время мы являемся сторонниками принципа хирургиче-
ского вмешательства на locus minoris resistencia, то есть протезирования наиболее
измененного и склонного к разрыву участка аорты.
4. Стадия. В острой стадии расслоения ІІІ типа операция рискованна и произ-
водится при прогрессировании расслоения и резкой дилатации аорты с компрес-
сией и расстройством функции жизненно важных органов, разрыве аорты, при
аорто-пищеводных, аорто-легочных свищах. При стабильной гемодинамике и от-
сутствии осложнений операцию лучше производить в хронической стадии.
5. Функциональная недостаточность артериальных бассейнов. HBVL-
характеристика позволяет определить необходимость одномоментной/этапной
реваскуляризации артериальных бассейнов в целях профилактики послеопера-
ционных осложнений после протезирования аорты.
Учитывая вышеизложенное, мы предлагаем рабочую классификацию анев-
ризм ТААА (
табл. 2.3
).
Постановка диагноза согласно классификации позволит систематизировать
диагностический и лечебный процесс, определить тактику лечения.
Для иллюстрации применения рабочей классификации приводим клиниче-
ский пример.
Больной Л., 52 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад.
Б.В. Петровского РАМН 10.05.2001 г. С учетом предлагаемой рабочей классификации по-
ставлен диагноз: болезнь Гзеля–Эрдгейма, атеросклероз. Хроническая, полная РАА ІІІb
типа, размером 8 см. ИБС, стенокардия напряжения 4 фк. H4B0V0L0. 22.05.2001 выпол-
нено одномоментное АКШ и протезирование РАА по методике дистального «хобота
слона» в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения. Выписан в удов-
летворительном состоянии.
В данном наблюдении РАА ІІІb типа сочеталась с ИБС. Применение клиновид-
ной резекции интимы на уровне висцеральных ветвей аорты и методики Борста
2.3. Эпидемиология ТААА
45
обеспечило радикальность и меньшую травматичность вмешательства по прин-
ципу locus minoris resistencia, а одномоментное АКШ позволило избежать коронар-
ных осложнений.
Представленный нами материал не претендует ни в коей мере на «последнюю
инстанцию», а служит лишь попыткой создания руководства к действию.
2.3. Эпидемиология ТААА
Несмотря на достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, по-
следние продолжают оставаться главной причиной заболеваемости и смертности
в мире, унося ежегодно 17 млн жизней [26, 37]. России не удается избежать эпиде-
мии сердечно-сосудистых заболеваний, от которой ежегодно умирает 1 млн 300
тыс. человек, причем значительная доля смертей приходится на сравнительно мо-
лодой возраст. Так, в возрасте 25–64 лет умирают от ССЗ 36% мужчин и 40,5%
женщин [37].
Таблица 2.3. Рабочая классификация ТААА [17, 18]
Торакоабдоминальные аневризмы
Этиология Врожденная
Приобретенная
Болезнь Марфана, Элерса–Данлоса, фиброзная диспла-
зия, врожденная извитость дуги, коарктация аорты
Воспалительные (специфические и неспецифические
аортиты, микотические аневризмы), невоспалительные,
дегенеративные (атеросклероз), механические (гемоди-
намические пре- и постстенотические, посттравматиче-
ские, ложные послеоперационные), идиопатические
(медионекроз Эрдгейма, медионекроз во время бере-
менности)
Размер Малая, средняя,
гигантская
< 5 см, 5–10 см, ≥ 10 см
Тип Истинные
( хронические) ТААА
(по Crawford)
РАА В тип
(по Daily)
І, ІІ, ІІІ, ІV тип
ІІІа, b, ІV тип
(по DeBakey–Ю.В. Белову)
Полное и неполное расслоение, ретроградное
расслоение
Стадия По Wheat Oстрая (до 2 нед.), подострая (до 3 мес.),
хроническая (> 3 мес.)
Осложнения Геморрагические
Ишемические
Прочие
Гемоперикард, гемоторакс,
медиастинальная гематома
Острая ишемия органов
Аорто-пищеводные (легочные) соустья и др.
Недостаточность
артериальных
бассейнов
HВVL
(РНЦХ им. акад. Б.В. Пе-
тровского РАМН)
1 ФК — асимптомный стеноз
2 ФК — субкомпенсация кровотока
3–4 ФК — декомпенсация кровотока
Глава 2. Классификация, терминология и распространенность торакоабдоминальных аневризм аорты
46
Среди публикаций по хирургии аневризм аорты имеется незначительное ко-
личество работ, посвященных эпидемиологии данной проблемы. Частота анев-
ризм аорты всех локализаций составляет 42,4/100 тыс. населения в год [11]. Наи-
более часто встречаются аневризмы аорты ниже почечных артерий. АВА состав-
ляют 45% случаев, нисходящего отдела — 35%, дуги — 10%, ТААА — 10% случаев
[27]. Аневризмы грудной аорты составляют 5,9/100 тыс. населения в год, более
60% этих находок включают восходящую и дугу аорты [52]. Частота ТААА среди
всех аневризм аорты составляет 2–10% [86, 96, 105, 108]. По данным ВОЗ (1999),
частота АНГА составляет 1,6/100 тыс. населения в год, ТААА — 2,4/100 тыс. насе-
ления в год.
Частота РАА составляет от 0,5–10/100 тыс. населения в год [53, 73, 99, 105], в
первые 2 нед. от дебюта заболевания умирает 74% больных [53]. Однако приве-
денные цифры имеют лишь оценочное значение в характеристике РАА, так как по
данным аутопсий только у 15% пациентов выставляется правильный диагноз при-
жизненно, что доказывает большое количество недиагностированных фаталь-
ных исходов [73]. Острое расслоение аорты диагностируется своевременно лишь
в 15% случаев из-за стремительного клинического течения и неминуемой смерти
[82]. Расслоение аорты — наиболее опасное ее состояние из-за возможного разви-
тия летального исхода и встречается в США в три раза чаще, чем разрывы абдоми-
нальной аорты [58]. По данным L. Svensson, E. Crawford [105], в 65% наблюдений
разрыв интимы происходит в восходящей аорте, обычно над клапаном, приводя
к формированию РАА А типа; при формировании РАА В типа разрыв происходит
в 20% случаев в зоне перешейка, в 10% — в дуге аорты, в 5% — в брюшном отделе.
Среди острых РАА В тип составляет 37,7–54,5% случаев [84, 99, 104].
Необходимо подчеркнуть, что статистические данные различных лечебных
учреждений по обращаемости некорректны и не могут дать точного представ-
ления о частоте аневризм и расслоений аорты, так как львиная доля пациентов
умирает до госпитализации или не диагностируется вовсе [14, 33]. В свете дан-
ной позиции представляет интерес исследование Ф.В. Кузнечевского и соавт. [35],
посвященное данным патологоанатомических вскрытий в одной из крупнейших
скоропомощных больниц г. Москвы за 10 лет. Так, аневризмы и расслоения аорты
были самой частой патологией аорты и обнаружены в 1,53% всех вскрытий, бу-
дучи в 77,3% непосредственной причиной смерти. Правильный диагноз или пред-
положение о наличии страдания были высказаны лишь в 11% случаев до наступле-
ния смерти [35]. Данные обзора литературы по результатам патологоанатомиче-
ских вскрытий подтверждают вышесказанное [33] — примерно в 1–2% причиной
смерти являются аневризмы и расслоения/разрывы аорты.
Какое же число пациентов в г. Москве и России нуждается в оперативном ле-
чении ТААА и РАА В типа с применением кардиохирургических технологий? По
данным Всероссийской переписи населения (октябрь 2002 г.), в Российской Феде-
рации проживает 145,2 млн человек, из них постоянно — 144,3 млн. При этом чис-
ленность населения Москвы с учетом всех потоков миграции достигает 13–14 млн
человек, при постоянной численности — 10,4 млн. Нами произведен ориентиро-
вочный арифметический расчет заболеваемости ТААА и РАА В типа на душу
2.4. Функционально-анатомическая HBVL-классификация (применительно к ТААА)
47
населения РФ и г. Москвы на основании вышеперечисленных статистических
данных о частоте встречаемости нозологии (
табл. 2.4
). На основании расчета еже-
годно в РФ заболевает ТААА и РАА В типа 32 582 пациентов. Однако в России в
год выполняется не более 70 операций на всей грудной и торакоабдоминальной
аорте [23], что составляет лишь (стыдно сказать!) 0,21% от числа заболевших. По
данным Л.А. Бокерия [23, 24], значимая тенденция к росту подобных оператив-
ных вмешательств на рубеже XXΙ века отсутствует. При этом необходимо отме-
тить, что оперативные вмешательства производят в России лишь в трех центрах
г. Москвы (максимальное количество в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН,
НЦССХ им. акад. А.Н. Бакулева РАМН, НИИТ и ИО МЗ РФ), единичные в прочих
учреждениях, количество хирургов, владеющих на современном уровне техникой
оперативного лечения, крайне недостаточно. Мало фундаментальных исследова-
ний, посвященных изучению проблемы защиты органов и тканей человека при
прекращении кровотока по аорте, не решены вопросы этиологии патогенеза анев-
ризм аорты.
Представленные данные выглядят как нельзя более убедительными — ТААА
встречаются гораздо чаще, чем это может казаться на первый взгляд.
2.4. Функционально-анатомическая
HBVL-классификация (применительно к ТААА)
Высокая частота сочетанного окклюзирующего поражения артериального
русла заставляет хирурга настороженно относиться к больным аневриз мой аорты.
Частота поражения коронарного русла и аневризмы грудной аорты составляет
12,5–30% [10, 34], аневризмы брюшной аорты (АБА) — 47,9–84,9% [7, 46, 47], ка-
ротидного бассейна и АБА — 36,9–54% [46, 47].
Клинически дифференцировать проявления сочетанной патологии очень
сложно [8]. При хирургическом лечении большинство осложнений связано с от-
сутствием коррек ции патологических изменений артериальных бассейнов [8, 11].
Наибольшую сложность для хирургического лечения представляют сочетанные
ТААА. Публикации по данной проблеме малочисленны [13, 72, 93, 95].
В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с 1992 г. успешно применяется
клинико-функциональная классификация окклюзирующих поражений артери-
альных бассейнов [32], дополненная в 1995 г. разделом А (аневризма), примени-
тельно к аневризме брюшной аорты [21]. Структура данной классификации под-
робно описана нами в разделе 2.2.
Таблица 2.4. Заболеваемость ТААА и РАА В типа в Российской Федерации
Тип аневризмы аорты (абсолютное число/год)
ТААА + АНГА РАА В типа Всего
Российская Федерация 27 532 5050 32 582
Москва 1984 364 2348
Глава 2. Классификация, терминология и распространенность торакоабдоминальных аневризм аорты
48
В современной хирургии оптимален унифицированный подход к артериаль-
ным бассейнам [36]. Эта позиция основана на определении критического сте-
ноза в кардиохирургии. При стенозе ≥ 75% магистральной артерии любого арте-
риального бассейна возникает декомпенсация кровотока [44], что определяет не-
обходимость реваскуляризации. Однако в некоторых авторитетных источниках
(American Heart Association [70, 85], ИССХ им. А.Н. Бакулева [29], РНЦХ им. акад.
Б.В. Петровского РАМН [4]) приводятся сведения о том, что значимые измене-
ния кровотока в ветвях аорты могут быть при стенозе ≥ 50%. В своем исследова-
нии «критический» стеноз» ≥ 75% любой из ветвей аорты мы определили третьим
ФК, рассматривая данных пациентов как потенциальных кандидатов для рекон-
струкции. В связи с этим мы модифицировали клинико-функциональную клас-
сификацию HBVL с учетом анатомической степени стеноза, назвав последнюю
функционально-анатомической [15, 16] (
табл. 2.5
).
Необходимость данной модификации определяется в первую очередь невоз-
можностью проведения функциональных (гемодинамических) проб у пациен-
тов с ТААА с целью определения коронарного и цереброваскулярного резервов в
Таблица 2.5. Функционально-анатомическая HBVL-классификация [15]
Артериальный
бассейн
ФК
Клинико-функциональная
характеристика
Анатомическая характеристика
Heart 1 Асимптомный стеноз, СН 1 ФК Стеноз одной магистральной коронарной
артерии < 60%
2 СН 2 ФК
3 СН 3 ФК Стеноз одной магистральной коронарной
артерии ≥ 60%
4 СН 4 ФК (покоя,
нестабильная стенокардия)
Окклюзия одной магистральной коронар-
ной артерии, стеноз ≥ 50% при двух (трех)-
сосудистом поражении
Brain 1 Асимптомный стеноз Стеноз БЦА < 75%
2 Транзиторные ишемические атаки
3 Цереброваскулярная
энцефалопатия
Стеноз БЦА ≥ 75% (обусловленный бляш-
кой или расслоением)
4 Инсульт и его последствия Окклюзия БЦА
Visceral 1 Асимптомный стеноз Стеноз висцеральных артерий < 75%
2 Боли после приема пищи; ВРГ, АД
нормализуется
медикаментозно
3 Постоянный болевой синдром
ВРГ, АД < 220/120 мм рт. ст.
Стеноз висцеральных артерий ≥ 75% (обу-
словленный бляшкой или расслоением)
4 Наличие патологии кишечника
(язва)
ВРГ, АД > 220/120 мм рт. ст.
Окклюзия висцеральных артерий
Low extremites 1 Асимптомный стеноз, ХАН 1 ст. Стеноз АНК < 75%
2 ХАН 2а,б ст.
3 КИНК, ХАН 3 ст. Стеноз АНК ≥ 75%
4 ХАН 4 ст. Окклюзия АНК
Примечание: АНК — артерии нижних конечностей, БЦА — брахиоцефальные артерии, ВРГ — вазоренальная гипертен-
зия, КИНК — критическая ишемия нижних конечностей, СН — стенокардия напряжения, ХАН — хроническая артериаль-
ная недостаточность; курсивом выделены дополнения к классификации 1992 г.
2.4. Функционально-анатомическая HBVL-классификация (применительно к ТААА)
49
связи с опасностью разрыва (расслоения) аневризмы. Во-вторых, если учитывать
лишь клинико-функциональную характеристику (например, асимптомный сте-
ноз), то мы можем встретиться с ошибкой тактики, когда при отнесении больного
к 1 ФК реваскуляризация не производится, и в послеоперационном периоде воз-
можны осложнения (инфаркт миокарда, ишемический инсульт). В-третьих, при
наступлении критического стеноза ≥ 75% резко ограничиваются компенсаторные
возможности артериального русла и, как правило, показано восстановление ма-
гистрального кровотока [44]. При поражении хотя бы одной магистральной ар-
терии сердца ≥ 60%, при двух- и трехсосудистом поражении ≥ 50% даже в одной
проекции коронарограммы необходима реваскуляризация миокарда [4]. 3–4 ФК
предполагает реваскуляризацию пораженного бассейна. Однако следует отметить
ситуации, когда при наличии H4 необходимость реконструкции артерий сердца
не является абсолютной (например окклюзия правой коронарной артерии при ле-
вом типе кровоснабжения сердца, либо окклюзия магистральной коронарной ар-
терии в зоне постинфарктного рубца). В то же время при В2 встречаются ситуа-
ции, когда показания к реконструкции абсолютны (например, при стенозе менее
75% и нестабильной атерогенной бляшке, при стабильной бляшке со стенозом 60%
и клинике ишемии мозга). При L3–4 необходимость реконструкции определяется
не только на основании факта критического стеноза, но и на основании дистан-
ции «безболевой» ходьбы. Аналогично при V3–4 показания к реконструкции вис-
церальных артерий должны определяться с учетом совокупности клинических и
анатомических данных. Так, вазоренальная гипертензия развивается при суже-
нии просвета почечной артерии не менее чем на 75%, однако если АД повышено в
течение 5 лет, коррекция стеноза эффективна только в 25% случаев [5].
На основании клинико-функциональной классификации и модифицирован-
ной нами HBVL-классификации проведена оценка 99 наших пациентов, опериро-
ванных в период с 1986 по 2005 г. [27].
Таким образом, считаем стеноз ≥ 75% (обусловленный бляшкой или расслое-
нием) брахиоцефальных артерий, висцеральных и артерий нижних конечностей
третьим ФК, окклюзию — четвертым ФК даже при отсутствии клиники. При на-
личии стеноза ≥ 60% одной коронарной артерии больного относим к 3 ФК, при
двух- и трехсосудистом окклюзирующем поражении ≥ 50% и/или наличии пе-
ренесенного инфаркта миокарда в анамнезе, либо нестабильной стенокардии к
4 ФК (т.к. при нестабильной стенокардии либо перенесенном инфаркте миокарда
отсутствуют выраженные стенотические изменения коронарных артерий лишь
у 5% пациентов [29]). По нашим данным, практически у каждого пятого боль-
ного ТААА имеется декомпенсация кровотока в том или ином артериальном бас-
сейне, 3–4 ФК НВVL-бассейнов составляет от 4 до 19,2% (
табл. 2.6, 2.7
). У больных
ТААА (в этиологии заболевания преобладал атеросклероз) отмечались преиму-
щественно 3–4 ФК H и B бассейнов по сравнению со всеми пациентами (t = 2,19,
p = 0,03 и t = 2,06, p = 0,04 соответственно).
При оценке больных ТААА лишь с учетом клинико-функционального прин-
ципа (оригинальная классификация 1992 г.) (см. табл. 2.5) мы получили досто-
верно меньшие показатели в H и V бассейнах, что подтверждает правильность
Глава 2. Классификация, терминология и распространенность торакоабдоминальных аневризм аорты
50
подхода к модификации классификации, позволяющей дать более многогранную
оценку состояния артериального русла при сочетанной ТААА, определить одно-
моментность или этапность оперативного вмешательства.
Недооценка значений функционально-анатомической классификации при рас-
смотрении показаний к реконструкции ТААА приводит к послеоперационным
ишемическим осложнениям со стороны некорригированных бассейнов [20].
Пример. Больной К., 66 лет, поступил в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с жа-
лобами на периодические подъемы АД до 180/100 мм рт. ст., наличие болезненного пуль-
сирующего образования в животе.
Из анамнеза известно, что несколько месяцев назад в одном из лечебных учрежде-
ний г. Москвы пациенту выполнена каротидная эндартерэктомия с пластикой заплатой
(у больного имелась нестабильная атерогенная бляшка внутренней сонной артерии со сте-
нозом 75%). Послеоперационный период протекал тяжело, с явлениями дыхательной не-
достаточности, ларингоспазмом, потребовавшим трахеостомии. По представленным до-
кументам согласно модифицированной классификации состояние артериального русла
пациента до операции оценено как H4B3V3L1, из чего видна абсолютная необходимость
коррекции трех артериальных бассейнов.
При инструментальном обследовании в РНЦХ обнаружены стенозы артерий нижних
конечностей менее 50%, стеноз левой почечной артерии 80%, правой — 70%. При корона-
рографии: сбалансированный тип кровоснабжения сердца, стеноз левой коронарной арте-
рии 40%, артерии тупого края 50%, передней нисходящей 30%, окклюзия правой коронар-
ной артерии. При аортографии — ТААА ІІІ тип (по Crawford) диаметром 7 см.
Учитывая тяжелое состояние пациента, сбалансированный тип кровоснабжения
сердца и асимптомную ИБС, фракцию выброса левого желудочка 72%, а также стеноз опе-
рированной сонной артерии 30% решено воздержаться от одномоментной операции, не-
смотря на H4B1V3L1.
В октябре 2000 г. выполнено протезирование ТААА ІІІ типа по методу Крауфорда, эн-
дартерэктомия из почечных артерий и реплантация их в протез, имплантация нижней бры-
жеечной артерии в протез. Тяжелое послеоперационное течение. Полиорганная недоста-
точность, острая сердечно-сосудистая недостаточность. При выписке АД 130/80 мм рт. ст.,
Таблица 2.6. Общая характеристика ТААА (%) [16]
ФК
ТААА (n = 99)
HBVL
1 6,1 16,2 – 11,1
2 4,0 1,0 6,1 4,0
3 4,0 – 12,1 2,0
4 15,1 6,1 2,0 2,0
3–4 19,2 ± 3,9 6,1 ± 2,4 14,1 ± 3,5 4,0 ± 1,9
3–4* 6,1 ± 2,4
(t = 2,84, p = 0,005)
5,0 ± 2,2
(t = 0,31, p = 0,76)
–
(t = 3,7, p = 0,003)
1,0 ± 1,0
(t = 1,37, p = 0,17)
Примечание. ФК — функциональный класс, * — 3–4 ФК согласно клинико-функциональной классификации 1992 г.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана