Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
4.4. Основы послеоперационной интенсивной терапии в хирургии аорты
201
отличающиеся друг от друга по молекулярной массе, степени замещения и дли-
тельности пребывания в плазме. Такие эффекты, как улучшение реологических
свойств крови, уменьшение капиллярной утечки за счет ингибирования актива-
ции эндотелиоцитов и «запечатывающего эффекта», снижение выброса ксанти-
ноксидазы после ишемии реперфузии, а также ослабление системной воспали-
тельной реакции, вследствие улучшения микроциркуляции со снижением акти-
вации эндотелиоцитов и повреждения эндотелия, позволяют использовать их
в качестве препаратов выбора при гиповолемии и шоке, особенно на фоне син-
дрома системной воспалительной реакции.
Растворы гидроксиэтилкрахмала отличаются большим диапазоном молеку-
лярного веса. Чем выше концентрация, молекулярный вес и степень замещения,
тем больше и продолжительнее увеличение ОЦК. С другой стороны, чем больше
степень замещения, тем выраженнее побочные эффекты.
Молекулы с молекулярной массой ниже 70 тыс. Да экстретируются почками.
Молекулы большей массы вначале гидролизируются α-амилазой (со скоростью,
прямо пропорциональной степени замещения), а через почки выводятся уже низ-
комолекулярные продукты этого гидролиза.
Препараты ГЭК нельзя применять при гиперволемии, состояниях гипергидра-
тации, тяжелой сердечной недостаточности, почечной недостаточности, а также
при содержании креатинина в сыворотке более 2,0 мг/дл, тяжелых геморрагиче-
ских диатезах и известной повышенной чувствительности пациента к гидрокси-
этилкрахмалу.
ГЭК 450/0,7/6% имеет волемический эффект в пределах 85–100% введенного
объема, сохраняющий 6–8 ч. Препарат оказывает на свертываемость крови такое
же выраженное неблагоприятное действие, как и декстраны. При одновременном
применении с антибиотиками группы аминогликозидов возможно потенцииро-
вание их нефротоксичности. При смешивании с другими инфузионными раство-
рами вероятна фармакологическая несовместимость.
ГЭК 200/0,5/6% увеличивает ОЦК на 85–100% от введенного объема раствора,
и волемический эффект сохраняется в течение 4–6 ч. Продолжительность дей-
ствия меньше, чем у ГЭК 450 из-за более быстрого гидролиза α-амилазой. Препа-
рат улучшает реологические свойства крови за счет снижения показателей гема-
токрита, а также уменьшает вязкость плазмы и агрегацию тромбоцитов и препят-
ствует агрегации эритроцитов. Депонируется в клетках ретикуло-эндотелиальной
системы, не оказывает токсического действия на печень, легкие, селезенку и лим-
фоузлы. При введении больших объемов может приводить к повышенной крово-
точивости. Способен повышать нефротоксический эффект антибиотиков группы
аминогликозидов.
ГЭК 200/0,5/10% представляет собой гиперонкотический препарат, обладает
волемическим действием в пределах 130–140% введенного объема раствора (за
счет привлечения жидкости из интерстициального пространства) и сохраняется
в кровеносном русле 4–6 ч.
ГЭК 130/0,4/6%, ГЭК 130,42/6% — среднемолекулярный гидроксиэтилиро-
ванный крахмал с молекулярной массой 130 тыс. Да. Осмолярность составляет
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
202
308 мосм/л. Его волемический эффект достигает 100% и длится около 4 ч, вме-
сте с тем после многократного применения кумуляции в плазме не отмечается,
а влияние на систему гемостаза незначительно даже при инфузии больших объ-
емов (75 мл/кг).
Доказано его явное преимущество по сравнению с другими растворами ГЭК в
отношении протективного действия на микроциркуляторное русло при эндоток-
семии. Отмечено положительное влияние на диаметр капилляров и увеличение их
функциональной плотности, уменьшение капиллярной утечки, предупреждение
липополисахаридиндуцированной адгезии лейкоцитов и, следовательно, умень-
шение выраженности системного воспалительного ответа.
Побочные эффекты, которые могут быть связаны с применением растворов
ГЭК — анафилактические реакции, зуд, влияние на систему свертывания крови
и экскреторную функцию почек. В соответствии с результатами, полученными в
нескольких крупных проспективных исследованиях, риск анафилактических ре-
акций при назначении ГЭК составлял 0,058%.
ГЭК может оказывать влияние на клинико-химические показатели крови (уро-
вень амилазы крови, глюкозы, белка, СОЭ, жирных кислот, холестерина, сорбит-
дегидрогеназы), изменять удельный вес мочи и результаты исследования мочи
методом электрофореза (псевдо-парапротеинурии). Введение ГЭК 130 в высоких
дозах влияет на реакцию агглютинации и в некоторых случаях дает ложнополо-
жительные результаты при определении группы крови.
Раствор модифицированного жидкого желатина (Ге л о ф у з и н ). Объемный эф-
фект эквивалентен количеству введенного раствора (100%), длительность —
3–4 ч. Увеличение объема циркулирующей крови приводит к повышению ве-
нозного возврата и сердечного выброса, нормализации АД и перфузии перифе-
рических тканей. Вызывая осмотический диурез, раствор МЖЖ обеспечивает
поддержание функции почек при шоке. Способствует снижению вязкости
крови, улучшает микроциркуляцию. Благодаря улучшению микроциркуляции
слизистой желудка приводит к снижению рН секрета, чем отличается от рас-
творов ГЭК. Средняя молекулярная масса находится ниже почечного порога
фильтрации, поэтому растворы МЖЖ относительно недолго циркулируют в
сосудистом русле. Период полувыведения сравним с таковым у декстрана 40,
но короче чем у декстрана 70 или гидроксиэтилкрахмала. В этой связи счи-
тается безопасным применение больших объемов, что имеет важное значение
при нарушении функции почек. Введение больших объемов препарата может
влиять на ряд лабораторных показателей: СОЭ, удельную плотность мочи, ре-
зультаты определения группы крови. Молекулярная масса растворов на основе
модифицированного желатина близка к идеальной, и показатель полидисперс-
ности более близок к белку плазмы крови, чем у других искусственных колло-
идов. Растворы 4%-ного МЖЖ не оказывают неблагоприятных воздействий
на коагуляцию крови, даже когда объемы инфузии превышают 4 литра в сутки.
Ограничений по объему введения нет. Частота анафилактических/анафилакто-
идных реакций при введении раствора 4%-ного модифицированного желатина
составляет 0,007–0,016%.
4.4. Основы послеоперационной интенсивной терапии в хирургии аорты
203
В связи с вышеописанными свойствами синтетических коллоидных растворов,
имеются ограничения по объему их введения, которые представлены в
табл. 4.13
.
Растворы человеческого альбумина. Альбумин — это естественный коллоид,
имеющий молекулярную массу около 69 тыс. Да. В нормальных условиях альбу-
мин обеспечивает до 75% всего онкотического давления плазмы. В организме
человека альбумин находится как в интерстициальном, так и во внутрисосу-
дистом пространстве. Альбумин — преимущественно внесосудистый белок:
примерно две трети его находится во внеклеточном пространстве. Время полу-
жизни альбумина во внутрисосудистом пространстве составляет от 16 до 18 ч,
скорость капиллярной утечки альбумина у здоровых людей равна 5% в час. Спо-
собность альбумина оказывать такие эффекты, как удаление свободных ради-
калов, связывание металлов, неконъюгированного билирубина и оксида азота,
модуляция генов воспалительной реакции, объясняет его клиническую эффек-
тивность.
Раствор 5%-ного альбумина имеет онкотическое давление около 20 мм рт. ст. и
при интактной капиллярной мембране весь введенный раствор остается в сосу-
дистом русле. 10- и 20%-ные растворы альбумина являются гиперонкотическими.
При их инфузии увеличивается объем циркулирующей плазмы за счет поступле-
ния воды из интерстиция. Продолжительность действия препарата колеблется от
24 до 36 ч.
Показания к применению
Гипопротеинемия. Основные клинические показания к применению 5, 10, 20%-
ного растворов альбумина — гипопротеинемия и гипоальбуминемия (снижение
содержания альбумина в плазме ниже 2,5 г/л, либо при снижении общего белка
ниже 5,0 г/л), сопровождающиеся уменьшением онкотического давления (ниже
15 мм рт. ст.) и сопутствующим отеком тканей или без него.
Гиповолемия. Введение растворов альбумина показано при выраженном сни-
жении объема циркулирующей крови (более 20%), дефиците циркулирующего
белка, торпидном шоке и в ситуациях, когда трансфузионная терапия вынуж-
денно начата с запозданием.
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). На стадии интерстици-
ального отека легких, при наличии признаков, указывающих одновременно на
Таблица 4.13. Ограничения доз синтетических коллоидных растворов
Синтетические
коллоиды
Дозы коллоидов
в первый день лечения
Дозы коллоидов
в последующие дни лечения
Декстран 40 1,2 г/кг/сут 0,6 г/кг/сут
Декстран 70 1,2 г/кг/сут 0,6 г/кг/сут
ГЭК 450/0,7 1,2 г/кг/сут 1,2 г/кг/сут
ГЭК 200/0,5
ГЭК 130/0,4 (0,42)
2,0 г/кг/сут
4,5 г/кг/сут
2,0 г/кг/сут
4,5 г/кг/сут
МЖЖ Нет Нет
Примечание: ГЭК — гидроксиэтилированный крахмал, МЖЖ — раствор модифицированного жидкого желатина.
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
204
гипопротеинемию и волемическую перегрузку, назначение альбумина совместно
с диуретиком является важнейшим звеном интенсиной терапии.
Острая печеночная недостаточность. При прогрессирующей быстрой потере
печеночной функции с развитием комы (печеночной энцефалопатии) примене-
ние альбумина имеет целью поддержание онкотического давления и связывание
билирубина плазмы.
Внутрисосудистый гемолиз. Альбумин назначают при использовании плаз-
мообмена с целью связывания свободного билирубина для уменьшения риска
осложнений, обусловленных гемолизом. Назначается в дозе 1 г/кг массы тела за
час до начала плазмафереза.
Искусственное кровообращение. Для заполнения аппарата искусственного кро-
вообращения при кардиохирургических операциях у пациентов с гипопротеине-
мией и у детей используют 10–20% растворы альбумина в дозе 3–5 мл/кг.
Удаление жидкостей, богатых белком. При удалении значительных объемов
жидкости при асците, перитоните, сердечной недостаточности, а также экссуда-
тивном плеврите для восполнения ОЦК и поддержании онкотического давления
плазмы крови.
Острый нефроз. При нарастании отечного синдрома во время терапии стеро-
идами возможно применение ежедневно 100 мл 20%-ного раствора альбумина и
диуретиков в течение 7–10 дней под контролем диуреза и концентрации калия в
плазме крови.
Гемодиализ. Альбумин не является обязательной частью протокола проведения
стандартного гемодиализа при хронической почечной недостаточности, но он мо-
жет быть показан при развитии шока или гипотонии у этих пациентов.
Отек мозга. Для лечения отека мозга используются гиперонкотические 10–
20%-ные растворы альбумина.
Побочные эффекты: выраженные отеки вследствие проникновения альбу-
мина в интерстициальное пространство при нарушении тканевой проницаемо-
сти, уменьшение скорости клубочковой фильтрации и диуреза. Частота анафи-
лактических реакций на растворы альбумина составляет 0,0123%. Перед введе-
нием растворов альбумина проводят биологическую пробу.
Эритроцитарная масса. Отрицательные последствия трансфузии донорской
крови хорошо известны, поэтому показания к ее использованию в хирургии ста-
раются максимально сузить.
Большинство авторов сходятся во мнении, что у больных, оперированных на
сосудах, оптимальный гематокрит составляет 30–35%. По нашему мнению, этот
показатель следует определять индивидуально с учетом величины артериаль-
ного транспорта кислорода и основной его детерминанты — сердечного индекса.
Согласно проведенным исследованиям, у оперированных больных снижение ге-
моглобина на 1 г% должно сопровождаться возрастанием СИ на 400 мл/мин/м
2
.
В противном случае наблюдаются признаки неадекватной тканевой оксигенации,
что требует трансфузии эритроцитарной массы или инотропной поддержки с по-
следующей гемотрансфузией. Таким образом, показания к переливанию цельной
крови или эритроцитарной массы определяют индивидуально. У большинства
4.4. Основы послеоперационной интенсивной терапии в хирургии аорты
205
больных гемотрансфузия показана при снижении Ht < 30%. У больных с низким
кардиореспираторным резервом оптимальный гематокрит определяют с учетом
артериального транспорта кислорода и состояния тканевой оксигенации.
В современной интенсивной терапии у оперированных больных широко ис-
пользуют кровесберегающие технологии. Для этого производят предоперацион-
ную заготовку аутокрови и аутоплазмы в предоперационном периоде, забор и ау-
тотрасфузию крови во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
При операциях, протекающих с планируемой массивной кровопотерей, приме-
няют аппарат Cell-Saver — сепаратор клеток крови, предназначенный для сбора и
трансфузии аутоэритроцитов. Аппарат транспортируют вместе с пациентом в от-
деление интенсивной терапии при продолжающейся послеоперационной крово-
потере. У больных, оперированных в условиях ИК, дренажи присоединяют к кар-
диотомному резервуару. При значительной кровопотере в течение первых 8 часов
собранную в нем кровь, после отмывания жидкой части, используют для гемо-
трансфузии. Поскольку при кровотечении происходит травма и разрушение ча-
сти эритроцитов, трансфузия цельной крови, излившейся по дренажам, может
сопровождаться внутрисосудистым гемолизом. Дренажную кровь можно реин-
фузировать без предварительного отмывания через специальные фильтры с диа-
метром пор до 10 мкм.
Нативная донорская плазма — продукт обработки крови, поэтому она содер-
жит в готовом виде многие ценные вещества, однако ей присущи и отрицатель-
ные свойства крови: цитратная токсичность, ацидоз, гиперкалиемия и др. При ин-
фузии нативной плазмы крови имеется риск заражения вирусным гепатитом или
ВИЧ-инфекцией, также высока вероятность анафилактических реакций. Нали-
чие в ней чужеродных лейкоцитов, когда не используются лейкоцитарные филь-
тры, может вызывать реакцию системного воспалительного ответа, особенно при
введении больших объемов. Поэтому применение ее у больных с небольшой кро-
вопотерей следует ограничить, заменив растворами кристаллоидных и синте-
тических коллоидных растворов. Применение нативной плазмы оправдано при
острой гипо- и диспротеинемии и отсутствии синтетических коллоидных раство-
ров и растворов альбумина.
Свежезамороженная плазма в отличие от нативной содержит факторы сверты-
вания: весь комплекс стабильных факторов гемостаза, фибринолиза, системы ком-
племента и пропердина, разномолекулярные белковые комплексы, обеспечиваю-
щие онкотическое давление, антитела, а также иммунологическую составляю щую
крови. В этой связи среди компонентов крови по объему применения в клинике
этот препарат занимает первое место. Показаниями к применению свежезаморо-
женной плазмы служат подготовка к операции больных с дефицитом факторов
свертывания, острый ДВС-синдром, послеоперационные кровотечения, связан-
ные с дефицитом факторов свертывания.
Криопреципитат — концентрированная смесь плазменных факторов сверты-
вания крови, полученная из свежезамороженной плазмы. Основным показанием
к использованию криопреципитата является дефицит факторов свертывания и
послеоперационные кровотечения.
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
206
Показания для переливаний препаратов плазмы:
• острый ДВС-синдром, осложняющий течение шоков различного генеза
(септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный дру-
гими причинами (обширные хирургические операции), синдром массив-
ных трансфузий;
• острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК) с развитием геморрагиче-
ского шока и ДВС-синдрома;
• недостаточность функции печени, сопровождающиеся снижением продук-
ции плазменных факторов свертывания;
• передозировка антикоагулянтов непрямого действия и антиагрегантов;
• выполнение терапевтического плазмафереза;
• коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических ан-
тикоагулянтов;
• синдром массивных гемотрансфузий.
Тромбоконцентрат. Стандартный тромбоконцентрат содержит в 50 мл не ме-
нее 55 × 10
9
тромбоцитов. Терапевтическая доза составляет не менее 50–70 × 10
9
тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела или 200–250 × 10
9
на 1 м
2
поверхности
тела.
Показания к применению — кровотечения и тромбоцитопения (массивная
кровопотеря, острый ДВС-синдром, дилюционная тромбоцитопения при син-
дроме массивных трансфузий, использовании искусственного и вспомогатель-
ного кровообращения). Нередко при этих обстоятельствах снижается не только
количество тромбоцитов, но и нарушается их функциональная способность, что
усиливает тяжесть кровотечения.
Периоперационный инфаркт миокарда
Периоперационный инфаркт миокарда — острый инфаркт миокарда, развив-
шийся в непосредственной связи с оперативным вмешательством.
Частота развития данного осложнения составляет от 0,9 до 6,2% в зависимости
от категории оперированных больных и наиболее часто встречается при аортоко-
ронарном шунтировании. У большинства больных инфаркт миокарда развива-
ется во время операции или в течение первых суток после ее окончания.
Диагностика периоперационного инфаркта миокарда основана на комплекс-
ной оценке клинической картины, ЭКГ, динамики сывороточных ферментов
крови и данных инструментальных исследований.
В 50–80% случаев периоперационный инфаркт миокарда связан с доопераци-
онной коронарной болезнью. Редкой причиной периоперационного инфаркта
мио карда является эмболия коронарных артерий материальными частицами (ате-
роматозными массами или частицами кальция) или воздухом.
Общепринятые клинические критерии инфаркта миокарда (боль, лейкоцитоз,
лихорадка) в периоперационном периоде малоинформативны. Первые проявле-
ния инфаркта миокарда у данной категории пациентов, как правило, — острая не-
достаточность кровообращения, упорные нарушения ритма, внезапная остановка
кровообращения. Более чем в 90% случаев периоперационный инфаркт миокарда
4.4. Основы послеоперационной интенсивной терапии в хирургии аорты
207
сопровождается нарушениями гемодинамики или комбинацией этих нарушений
с полиорганной дисфункцией.
Типичные изменения на ЭКГ с новыми зубцами Q наблюдаются у 72,5%
больных с крупноочаговым инфарктом миокарда. У 16,5% пациентов реги-
стрируют снижение амплитуды зубца R в отведениях, соответствующих лока-
лизации инфаркта миокарда, в 4,1% — изменения конечной части желудочко-
вого комплекса, а у 6,9% больных изменения в 12 отведениях стандартной ЭКГ
отсутствуют.
Точность диагностики при определении аспартатаминотрансферазы (АСТ),
лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинфосфокиназы (КФК) не превышает 75–80%.
У 52,5% больных с инфарктом миокарда после кардиоваскулярных операций МВ-
КФК находится в пределах 6–8%, у 45% — составляет более 8%, и у 2,5% пациен-
тов ее значения ниже 6%. Таким образом, точность диагностики при определении
МВ-КФК равна 97,5%. Точность диагностики с помощью тропонина Т и I дости-
гает 98%.
В сложных случаях диагноз инфаркта миокарда подтверждают с помощью эхо-
кардиографии (появление зон дискинезии стенок сердца) и радиоизотопных ме-
тодов исследования (сцинтиграфия с использованием Технеция и Талия).
Принципы лечения:
• поддержание адекватной функции кровообращения и дыхания;
• купирование болевого синдрома;
• введение препаратов, улучшающих коронарный кровоток (в/в инфузия изо-
кета, нитроглицерина);
• предупреждение и лечение опасных для жизни аритмий;
• мероприятия, направленные на ограничение зоны инфаркта (β-адрено-
блокаторы, антагонисты кальция), препараты, воздействующие на обмен-
ные процессы в миокарде — фосфокреатин, актовегин, цитохром С;
• антикоагулянтная и антиагрегантная терапия;
• профилактика и лечение сопутствующих осложнений.
Летальность при периоперационном инфаркте миокарда колеблется от 20
до 24%, однако если он протекает с клиникой кардиогенного шока, — достигает
60–90%.
Внутриаортальная балонная контрапульсация при операциях на торакоабдо-
минальных отделах аорты применяться не может, поэтому при возникновении
кардиогенного шока, рафрактерного к медикаментозной терапии применяют дру-
гие методы вспомогательного кровообращения (обход желудочков сердца, бивент-
рикулярный обход).
Нарушения ритма и проводимости сердца
Аритмии у оперированных больных могут представлять серьезную проблему.
Тахисистолическая форма мерцания и трепетания предсердий у больных после
кардиоваскулярных операций встречается с частотой 20–40% и приводит к сниже-
нию коронарного кровотока, сердечного выброса и развитию ишемии миокарда.
У больных с механическими клапанами тахиаритмия вызывает выраженные
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
208
нарушения функции клапана и падение производительности сердца. Антиарит-
мические препараты обладают потенциальным кардиодепрессивным эффектом,
что делает проблематичным их использование у пациентов с низкими функцио-
нальными резервами сердца и при сердечной недостаточности. Для профилак-
тики аритмий важное значение имеет коррекция водно-электролитного баланса
(К, Mg
2+
, Ca
2+
). Оптимальная стратегия для стабильных пациентов — это контроль
частоты сокращения сердца, так как в большинстве случаев ритм восстанавлива-
ется самостоятельно. Для контроля частоты сокращения желудочков сердца при-
меняют β-блокаторы или блокаторы Са
2+
-каналов внутривенно или перорально.
Пациентам с пароксизмами мерцательной аритмии в анамнезе профилактически
назначают амиодарон (400–600 мг/сут в/в) или пропафенон (150–300 мг 2 раза/
сут реr os). Этими препаратами проводят также формакологическую кардиовер-
сию. Амиодарон вводят в дозе 150 мг болюсно, затем 900–1200 мг/сут в/в капельно
2–3 суток под конторолем ЧСС и длительности QT. Пропафенон в таблетках на-
значают в дозе 300–600 мг, затем в дозе 150–300 мг 2 раза в сутки. Всем пациен-
там с фибрилляцией предсердий, продолжающейся более 24–48 ч, при отсутствии
противопоказаний должны быть назначены антикоагулянты. Пароксизм тахиси-
столической формы мерцания или трепетания предсердий может быть купиро-
ван сверхчастой стимуляцией предсердий (с частотой импульса 400–800 в мин),
а при неэффективности — с помощью электрокардиоверсии. У пациентов, опери-
рованных по поводу пороков митрального клапана сердца, имевших мерцатель-
ную аритмию до операции, отношение к кардиоверсии в раннем послеоперацион-
ном периоде и более сдержанно. При возврате аритмии после короткого периода
синусового ритма добиваются нормоформы мерцательной аритмии и кардиовер-
сию выполняют через месяц после операции, после уменьшения размеров левого
предсердия.
При возникновении брадиаритмии используют миокардиальные электроды,
которые пришивают к миокарду правого предсердия и правого желудочка во
время операции. Если при возникновении брадиаритмий миокардиальные элек-
троды отсутствуют, экстренно устанавливают эндокардиальный электрод. Для
проведения ЭКС необходим двухкамерный электрокардиостимулятор. При со-
хранной атриовентрикулярной проводимости целесообразно проводить пред-
сердную ЭКС. В противном случае применяют секвенциальную (предсердно-
желудочковую) ЭКС с подбором оптимального времени задержки между стимуля-
цией предсердия и желудочка. При невозможности применения вышеуказанных
режимов используют желудочковую ЭКС.
Артериальная гипертензия в послеоперационном периоде
После всех операциях на аорте протокольным мероприятием следует считать
исключение малейшего подъема артериального давления у больного. Гиперто-
нический криз может оказаться фатальным для оперированного пациента, по-
скольку швы на аорту накладываются как правило на измененную ее стенку (со-
единительнотканная дисплазия, атеросклероз и т.п.) и малейшее их прорезыва-
ние может привести к смертельному аортальному кровотечению. Мониторинг АД
4.4. Основы послеоперационной интенсивной терапии в хирургии аорты
209
при транспортировке больного из операционной в отделение реанимации обяза-
телен.
Гипертензию можно предупредить и устранить путем в/в инфузии нитропрус-
сида натрия, нитроглицерина, антагонистов β-адренорецепторов, блокаторов
кальциевых каналов. Эти препараты поддерживают сердечный выброс, уменьшая
АД и постнагрузку. Часто гипертензия развивается в течение 24–48 ч после опе-
рации. Если гипертензия сохраняется в период выздоровления, необходимо пе-
рейти от внутривенного к пероральному приему антигипертензивных препара-
тов. Предпочтительно применять β-блокаторы и ингибиторы АПФ, так как они
снижают летальность в отдаленном периоде. Если до операции не наблюдалось
повышения давления, длительная антигипертензивная терапия после операции
обычно не требуется.
Контроль за системой дыхания
При неосложненном течении послеоперационного периода переход к самостоя-
тельному дыханию через вспомогательные режимы осуществляют в короткий
промежуток времени. Помимо общепринятых критериев готовности к экстуба-
ции трахеи важно достижение стабильного состояния гемодинамики (допуска-
ется использование небольших доз вазопрессоров, кардиотоников или вазодила-
таторов). У пациентов, находившихся на длительной искусственной вентиляции
легких, — терапия причины, вызвавшей острую дыхательную недостаточность.
Вспомогательные режимы вентиляции можно применять с использованием
специальных назальных и носо-ротовых масок для неинвазивной респираторной
поддержки. Это позволяет сократить сроки вентиляции через интубационную
трубку, а у части больных с острой дыхательной недостаточностью, развившейся
на фоне самостоятельного дыхания, избежать интубации трахеи.
После экстубации трахеи важное значение имеет эффективная эвакуация мо-
кроты. Каждые 2 часа проводят дыхательную гимнастику — глубокое дыхание и
активное откашливание мокроты. Обязательно применение побудительной спи-
рометрии. При этом используют специальные спирометры. Тренировки больного
начинают до операции, и пациент самостоятельно контролирует величину макси-
мального вдоха в послеоперационном периоде, стремясь достигнуть должных его
значений. При отсутствии противопоказаний дважды в сутки выполняют массаж
грудной клетки.
Острая дыхательная недостаточность
Различают две основные формы острой дыхательной недостаточности (ОДН) —
гипоксемическую и гиперкапническую. ОДН может быть следствием нарушений
на следующих уровнях:
• центральная нервная регуляция дыхания;
• регуляция на уровне периферической нервной системы и нервно-мышечной
передачи;
• состоятельность дыхательной мускулатуры и каркаса грудной клетки;
• проходимость дыхательных путей;
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
210
• газообмен на уровне альвеоло-капиллярной мембраны (нарушения
вентиляционно-перфузионных соотношений и диффузии газов).
В раннем послеоперационном периоде ОДН может быть результатом комбина-
ции перечисленных факторов.
Причинами артериальной гипоксемии и гиперкапнии в послеоперационном
периоде могут быть:
• обструкция дыхательных путей бронхо-легочным секретом;
• смещение или перегиб интубационной трубки;
• разгерметизация дыхательного контура аппарата или его неисправность;
• интраоперационная травма легкого;
• исходные нарушения функции внешнего дыхания (ХОБЛ);
• формирование ателектазов и дислектазов;
• пневмоторакс, гемо- или гидроторакс;
• гиперволемия малого круга кровообращения в результате избыточного вве-
дения кристаллоидных растворов;
• левожелудочковая сердечная недостаточность;
• острое нарушение мозгового кровообращения, обусловленное поражением
ствола мозга;
• повышение внутрибрюшного давления;
• синдром острого повреждения легких (СОПЛ) и острый респираторный
дистресс-синдром (ОРДС);
• пневмония.
В первые часы после операции может наблюдаться центральное угнетение ды-
хания, проявляющееся заторможенностью сознания, снижением частоты и глу-
бины дыхания, гиперкапнией и гипоксемией в анализах артериальной крови,
снижением насыщения крови кислородом по данным пульсоксиметрии. Альтер-
нативой интубации трахеи в этих случаях служит неинвазивная масочная вспо-
могательная вентиляция.
Послеоперационная боль может быть причиной значительного угнетения ды-
хательной функции, в связи с чем адекватное обезболивание пациента имеет важ-
ное значение.
Наиболее часто к развитию СОПЛ и ОРДС приводят различные виды шока (ге-
моррагический, анафилактический, кардиогенный, септический), операционная
травма легкого, массивная кровопотеря и гемотрансфузия, обширные операции
и длительное искусственное кровообращение, острый панкреатит, сепсис и поли-
органная недостаточность.
Результаты интенсивной терапии СОПЛ и ОРДС во многом зависят от исхода
лечения того патологического состояния, на фоне которого развилось нарушение
дыхательной функции.
Искусственная вентиляция легких проводится с использованием принци-
пов протективной ИВЛ. При этом дыхательный объем устанавливают в преде-
лах 6–8 мл/кг, избегают высоких давлений на вдохе, используют минимальное эф-
фективное ПДКВ (не выше 10–15 см Н
2
О). Специальные режимы включают в себя
применение ИВЛ с регуляцией по давлению с инвертированным соотношением
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана