Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
5.3. Техника оперативного вмешательства при ТААА/ АНГА, РАА В типа
251
Способ профилактики хирургической кровопотери («ручка чемодана»). На-
ходясь в поисках хирургического пособия для минимизации хирургической кро-
вопотери, 18 октября 2007 г. нами применена оригинальная техника мобилиза-
ции нисходящей грудной аорты, названная нами «ручка чемодана» (уведомле-
ние о поступлении и регистрации заявки на изобретение от 17.04.2008, входящий
№ 016137, регистрационный номер 2008114609) [8]. Аналогичной техники в пуб-
ликациях мы не встретили.
За основу данного способа взята техника мобилизации внутренней грудной ар-
терии для коронарного шунтирования (
рис. 5.22
).
Данная техника предусматривает клипирование спинальных артерий метал-
лическими клипсами снаружи аорты с мобилизацией последней по всей окруж-
ности до вскрытия просвета аневризматического мешка (по аналогии с мобили-
зацией внутренней грудной артерии при реваскуляризации миокарда). Клипиро-
вать можно лишь спинальные артерии до нижнегрудного отдела аорты (уровень
локализации артерий Адамкевича) (
рис. 5.23
).
При этом после вскрытия просвета аневризматического мешка объем кро-
вопотери определяется лишь содержащейся в нем крови, и нет необходимости
в прошивании спинальных артерий. Для сведения кровопотери к абсолютному
минимуму перед наложением дисталь-
ного зажима на аорту выключаемый
участок аорты необходимо сжать ру-
кой, тем самым выдавив из него кровь в
дистальном направлении. После этого,
не освобождая рук, накладывают дис-
тальный зажим на аорту и пересекают
аорту на 2 см от зажима. Участок анев-
ризматически измененной аорты уда-
ляют. Методика особо актуальна при
острых дистальных диссекциях аорты,
позволяя расширить границы их опе-
рабельности, и малом диаметре анев-
ризмы. При аневризмах большого ди-
аметра в виду технической сложности
клипирования межреберных артерий
необходимость данной процедуры со-
мнительна.
Приводим клинические примеры.
Пациент К., 56 лет. Диагноз: Соеди-
нительнотканная дисплазия. Расслоение
аорты III B типа (по DeBakey), подострая
стадия. Аневризма нисходящей грудной
аорты. Расширение восходящей аорты. Ги-
пертоническая болезнь 3 ст. Кисты почек.
Рис. 5.22. Мобилизация внутренней грудной ар-
терии:
а — схема мобилизации a. mammaria; б — фото мобили-
зации a. mammaria из левосторонней торакотомии (опе-
рация одномоментного маммарокоронарного шунтирова-
ния и протезирования нисходящей аорты)
б
а
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
252
18.10.2007 оперирован: Линейное протезирование нисходящего грудного отдела аорты
от перешейка до уровня Th
9
синтетическим протезом Васкутек 20 мм в условиях ЛБО
с направлением кровотока в истинный канал. Мобилизация нисходящей аорты по типу
«ручки чемодана». Продолжительность операции 320 мин, ЛБО 56 мин, кровопотеря 2500
мл. Гладкое послеоперационное течение.
Рис. 5.23. Мобилизация и протезирование нисходящей аорты с использованием техники «ручка чемодана»:
а — схема мобилизации аорты (клипированы спинальные и пищеводные артерии); б — нисходящая аорта мобилизована
по всей окружности, взята на держалку; в — вид операционной раны после резекции нисходящей аорты; г — конечный
вид реконструкции; д — резецированная «ручка чемодана»
б
г
в
а
д
5.3. Техника оперативного вмешательства при ТААА/ АНГА, РАА В типа
253
Пациент Ш., 50 лет. Диагноз: Атеросклероз. Торакоабдоминальная аневризма аорты
III типа (по Crawford). Окклюзия чревного ствола. Синдром абдоминальной ишемии. Ги-
пертоническая болезнь 3 ст. Кисты почек.
05.02.2008 оперирован: Резекция аневризмы торакоабдоминального отдела аорты с
протезированием протезом Васкутек 26 мм от перешейка аорты до висцеральных ветвей
по типу Crawford с тромбэктомией из чревного ствола и верхней брыжеечной артерии в
условиях ЛБО. Мобилизация нисходящей аорты по типу «ручки чемодана». Продолжи-
тельность операции 500 мин. ЛБО 43 мин, кровопотеря 4000 мл. Гладкое послеопераци-
онное течение.
Помимо техники «ручка чемодана», в отделении с аналогичной целью
используется оригинальная методика наружного лигирования спиналь-
ных артерий (уведомление о поступлении и регистрации заявки на изобрете-
ние от 25.10.2007, входящий № 043184, регистрационный номер 2007139443).
Суть ее в том, что между мобилизованными по задней стенке аорты спиналь-
ными артериями (последовательно по 2 пары) подводят нерассасывающиеся
нити Этибонд 2/0, при завязывании которых лигируются межреберные ар-
терии до вскрытия просвета аневризматического мешка (
рис. 5.24
). Однако
считаем клипирование спинальных артерий более простой и перспективной
методикой.
Клинический пример.
Пациент Н., 58 лет. Диагноз: Соединительно-
тканная дисплазия. Торакоабдоминальная анев-
ризма аорты ІІ типа (по Crawford). Расслоение аорты
IIIb типа (по DeBakey). Состояние после протезиро-
вания дистальной части нисходящей и всей брюш-
ной аорты с реплантацией висцеральных и спиналь-
ных ветвей, правой почечной артерии, тромбэкто-
мии из подвздошных артерий с резекцией интимы
левой подвздошной артерии (2000 г.).
Оперирован 15.05.2007: Протезирование нисходя-
щего отдела аорты протезом Васкутек 28 мм в усло-
виях ЛБО. Применена методика наружного лиги-
рования спинальных артерий. Продолжительность
операции 250 мин, ЛБО 76 мин. Кровопотеря 800 мл.
Послеоперационный период осложнился развитием
хилоторакса, что потребовало дренирования плев-
ральной полости с переводом больного на паренте-
ральное питание. Выписан в удовлетворительном со-
стоянии.
Для наглядной оценки зависимости объема
кровопотери от применения оригинальной тех-
ники мобилизации нисходящей аорты «ручка
Рис. 5.24. Схема лигирования спиналь-
ных артерий при протезировании анев-
ризмы нисходящей аорты
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
254
чемодана» на объем кровопотери приведем пример классической операции при
АНГА.
Пациент М., 18 лет. Диагноз: Посттравматическая ложная аневризма нисходящей груд-
ной аорты. Коарктационный синдром.
07.02.2008 оперирован: Линейное протезирование нисходящего грудного отдела аорты
протезом Васкутек 18 мм в условиях ЛБО. Стандартная техника операции. Продолжи-
тельность операции 300 мин. ЛБО 72 мин. Кровопотеря 4000 мл. Гладкий послеопераци-
онный период.
Пациенту М. выполнена операция по объему в несколько раз меньше, чем боль-
ному Ш., однако кровопотеря при этом одинаковая. Основной объем кровопотери
(около 3 литров) у пациента М. составило кровотечение из множественных спи-
нальных артерий при вскрытии аневризматического мешка на протяжении всего
4,5 см. Возможно, применение техники «ручки чемодана» у больного М. могло бы
значительно снизить кровопотерю, так как условия выполнения операции (ЛБО)
у обоих пациентов одинаковые. Так, при применении описанной техники, крово-
потеря у пациентов К. и Н. минимальная.
Для объективизации наших суждений мы провели сравнительную характе-
ристику показателей травматичности операции и послеоперационной летально-
сти пациентов аневризмами торакоабдоминальной локализации, оперирован-
ных классически (n = 60) и с использованием оригинальной технологии «ручка
чемодана» (n = 4) к 2008 г. (
табл. 5.3
). Все пациенты оперированы в условиях ЛБО,
что позволило говорить об определенной репрезентативности анализа. Крово-
потерю оценивали на основании подсчета объема крови, прошедшего через ап-
парат Сell-Saver, крови, поступившей в «грязный» отсос и излившейся на опера-
ционное белье.
Необходимо констатировать, что применение техники «ручка чемодана» при
сравнимых показателях длительности оперативного вмешательства и продолжи-
тельности ЛБО позволяет уменьшить интраоперационную кровопотерю в 2,5 раза
(t = 2,93, p = 0,0047).
Авторитет данной технологии подорвало следующее наблюдение. В мае 2008 г.
нами оперирован мужчина 38 лет: протезирование нисходящего отдела грудной
аорты с использованием техники «ручка чемодана». На 4-е сутки после операции
Таблица 5.3. Показатели травматичности оперативного лечения и летальность пациентов, оперированных
с использованием различной техники
Техника операции
Длительность
операции, мин
ЛБО, мин Кровопотеря, мл Летальность*, %
Классическая, n = 60 381,0 ± 18,1 75,1 ± 3,6 6116,3 ± 849,8 19,6 ± 5,6%
«Ручка чемодана», n = 4 356,7 ± 74,5 58,3 ± 9,6 2433,3 ± 924,4 –
t 0,32 1,64 2,93 3,5
p 0,75 0,11 0,0047 0,0009
Примечание: * рассчитана без учета некорригируемой интраоперационной смерти (интраоперационное ретроградное
расслоение аорты, разрыв аорты и др.).
5.3. Техника оперативного вмешательства при ТААА/ АНГА, РАА В типа
255
у пациента диагностирована перфорация средней трети пищевода, потребовав-
шая его экстирпации с пластикой желудочной трубкой. Крайне тяжелый после-
операционный период с исходом в сепсис и полиорганную недостаточность на
фоне эмпиемы плевры. Пациент умер, несмотря на проведение санационной ре-
торакотомии и интенсивной терапии. Ретроспективно разобрав данный случай,
коллегиально мы пришли к мнению, что данному осложнению возможно способ-
ствовала излишняя коагуляция в зоне проекции пищевода или травматизация
слизистой находившимся в пищеводе датчиком ЧПЭХО, а не сама техника «ручка
чемодана» (так как клипация нескольких пищеводных артерий вряд ли вызвала
бы ишемию пищевода).
Таким образом, учитывая небольшое количество наблюдений, окончательные
выводы делать рано, хотя предварительный расчет объективных показателей по-
зволяет считать внедренную технику перспективным направлением.
Наложение дистального анастомоза при протезировании нисходящей ча-
сти грудного отдела аорты (
рис. 5.25
)
Если хирургическое вмешательство предусматривает только замену нисходя-
щей части грудного отдела аорты, то дистальный (нижний) анастомоз с аортой
выполняют, не снимая зажима с аорты и не прекращая обходное левопредсердно-
бедренное шунтирование насосом BioPump. Аорту лучше пересечь полностью.
Протез подтягивают к этому месту и пересекают его поперечно, либо косо, в за-
висимости от соотношения диаметров протеза и аорты. Формирование анасто-
моза начинают изнутри протеза и аорты, используя непрерывный обвивной шов
полипропиленовой нитью 3/0 на иглах 26 мм. При рыхлой стенке аорты лучше
Рис. 5.25. Протезирование нисходящей грудной аорты:
а — схема реконструкции; б — интраоперационное фото
б
а
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
256
применить тефлоновые полоски-прокладки снаружи по периметру аорты. Далее
сшивают боковые и передние стенки протеза с аортой. По завершению анасто-
моза больному придают положение Тренделенбурга, переднюю стенку протеза в
нескольких местах пунктируют иглой и, снимая зажим у нижнего анастомоза, на-
полняют протез кровью с одновременной эвакуацией воздуха из него. Снимают
верхний зажим с аорты, восстанавливая естественное кровообращение в ниж-
них отделах туловища. Если имеется кровотечение по линии анастомоза, то до-
полнительно накладывают ряд отдельных П-образных швов на тефлоновых про-
кладках. После восстановления естественного кровообращения в аорте и полной
герметизации анастомозов заканчивают работу насоса BioPump, одновременно
вводя больному протамин и эритроцитарную массу со скоростью 300–500 мл/мин.
Управление артериальным давлением осуществляют главным образом за счет бы-
строго восполнения объема циркулирующей крови, а не применением вазопрес-
соров. Лучше всего для этих целей использовать систему быстрой инфузии крови
(R.I.S.) с ее подогревом до температуры 37 °С.
Реплантация межреберных артерий в протез. При протезировании торако-
абдоминальной аорты для сохранения кровоснабжения спинного мозга необхо-
димо включить в кровоток несколько пар межреберных артерий на уровне Th
8
–
Th
12
и L
1
. Заканчивают левопредсердно-бедренный обход и снимают зажим с анев-
ризмы аорты на уровне нижней легочной вены. С этого момента у хирурга имеется
в распоряжении не более 40–45 мин во избежание развития необратимых ишеми-
ческих повреждений спинного мозга и внутренних органов, особенно почек при
операции «без перфузии» (глава 7). Для предотвращения ацидоза начинают по-
стоянную внутривенную инфузию раствора натрия гидрокарбоната из расчета
2–3 ммоль на 1 кг массы тела в час. Артериальное давление выше места пережатия
аорты поддерживают на уровне 120/80 мм рт. ст., регулируя производительность
левопредсердно-бедренного обхода.
Аорту рассекают продольно вниз до конца аневризмы. Прошивают пояснич-
ные артерии изнутри аорты. Ретроградный кровоток в висцеральных ветвях бло-
кируют окклюзионными баллонными катетерами 4F (либо детским катетером
Фолея), раздувая их изотоническим раствором хлорида натрия в объеме 1–1,5 мл.
При обильном поступлении крови из устьев нижнегрудных межреберных арте-
рий их обтурируют окклюзионными катетерами Фогарти 2F или 3F. У больных с
исходно низкой функцией почек желательно выполнить их защиту от ишемии од-
ним из методов. Можно осуществлять их перфузию через отдельную У-образную
магистраль от основного шунта, введя в почечные артерии специальные перфу-
зионные катетеры или детские катетеры Фолея, с объемной скоростью перфузии
250 мл/мин (тепловая кровяная перфузия). Можно произвести охлаждение почек,
вводя в каждую из них через перфузионный катетер по 400 мл ледяного раствора
Рингера-лактата, либо с использованием перфузии охлажденным до 4 °С раство-
ром «Кустодиол» (раздел 7.3).
Для восстановления адекватного кровоснабжения спинного мозга необхо-
димо включить в кровоток артерию Адамкевича, которая у большинства больных
5.3. Техника оперативного вмешательства при ТААА/ АНГА, РАА В типа
257
отходит от межреберных артерий на уровне Th
8
–L
1
. Как правило, на этом участке
задней стенки аорты удается найти от одной до трех пар межреберных артерий с
диаметром устья более 1,5 мм и плохим ретроградным кровотоком темной кро-
вью. Установить, какая из них является артерией Адамкевича чаще всего невоз-
можно. Поэтому все эти межреберные артерии необходимо включить в бок про-
теза на единой площадке, а остальные прошить и перевязать. В редких случаях
имеется одна пара артерий диаметром 2–3 мм. В этом случае можно с успехом
ограничиться реплантацией в протез участка аорты именно с этими (большими)
артериями. Если же артерии на указанном уровне не выражены или облитери-
рованны, то надо включить вышерасположенные артерии — на уровне Th
6
–Th
8
.
Протез подтягивают вниз и прикладывают к участку аорты с межреберными арте-
риями, подлежащему имплантации в протез. На этом месте боковую стенку про-
теза вырезают ножницами, создавая в нем овальное отверстие соответствующего
размера. Прикладывают задний срез протеза к аорте и непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 3/0 с иглами 26 мм сшивают протез с внутренней
стенкой аорты, отступив 10 мм от межреберных артерий. Сначала шьют заднюю
от хирурга стенку анастомоза изнутри протеза, делая вколы с аорты на протез. За-
тем шьют ближнюю стенку анастомоза также с аорты на протез. Закончив ана-
стомоз, промывают протез изнутри изотоническим раствором хлорида натрия,
освобождая его от сгустков. Больному придают положение Тренделенбурга, выпу-
скают 100 мл крови из протеза, перекладывают зажим с верхнего отдела протеза
на протез ниже анастомоза с межреберными артериями, восстанавливая крово-
обращение в спинном мозге как можно быстрее [88] (
рис. 5.26
).
Реплантация висцеральных ветвей в протез по Crawford. При ТААА ΙΙ и
ΙΙΙ типов висцеральные ветви имплантируют в бок протеза на единой площадке.
Обычно так удается имплантировать чревный ствол, верхнюю брыжеечную и
правую почечную артерии. Реже вместе с ними можно имплантировать и ле-
вую почечную артерию, если она находится близко от правой. Чаще всего ле-
вую почечную артерию вшивают в бок протеза отдельно. Если устья артерий
Рис. 5.26. Реплантация межреберных артерий в протез
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
258
стенозированы, то предварительно производят эндартерэктомию. «Окно» в про-
тезе соответствующего размера и формы вырезают напротив площадки аорты
с устьями артерий.
Рис. 5.27. а — этапы ре-
плантации висцераль-
ных ветвей в протез
аорты по Сrawford;
б —
схема реплантации ле-
вой почечной артерии в
протез;
в —
дистальный
анастомоз с висцераль-
ными ветвями сформи-
рован (интраоперацион-
ное фото)
б
в
а
5.3. Техника оперативного вмешательства при ТААА/ АНГА, РАА В типа
259
Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 2/0 длиной 120 см, соединяя «окно» в протезе с внутренней стенкой аорты,
отступив 10 мм от устьев артерий, вшиваемых на единой площадке. Расстояние
между стежками 5 мм. Стенку аорты необходимо прошивать обязательно через
все слои с расстоянием между вколом и выколом 10 мм. Лучше использовать шов-
ный материал с большими иглами — 31 мм. Перед затягиванием нитей и связыва-
нием их концов извлекают окклюзионные катетеры из артерий (
рис. 5.27а, в
).
Для реплантации левой почечной артерии ее мобилизуют с участком стенки
аорты 5 мм. Соответственно этому месту в протезе вырезают круглое отверстие и
вшивают в него артерию полипропиленовой нитью 4/0 с иглами 17 мм (
рис. 5.27б
).
Закончив анастомозы, временно снимают зажим с протеза и вымывают из него
возможные тромбы с одновременным удалением воздуха. После этого зажим пере-
кладывают ниже анастомоза и восстанавливают кровоток в висцеральных ветвях. За-
тем проверяют наличие пульсации всех висцеральных ветвей. Это необходимо для
быстрой ликвидации причин плохого кровотока, пока еще протез полностью не фик-
сирован. За одну минуту до пуска крови по висцеральным ветвям больному начинают
вводить эритроцитарную массу со скоростью 300–500 мл/мин, подогретую до 37 °С.
Лучше всего для этого использовать специальный аппарат быстрой инфузии крови
(R.I.S). Этим достигается стабилизация артериального давления за счет быстрого
восполнения объема циркулирующей крови. Одновременно внутривенно вводят ме-
тиленовый синий. Если появляется окрашенная моча в течение 15 мин, то функция
почек сохранена, если через 15–30 мин — функция нарушена, если более чем через
30 мин — сильно угнетена, и необходима ревизия устьев почечных артерий.
При торакоабдоминальной аневризме I типа операцию заканчивают наложе-
нием дистального анастомоза на уровне висцеральных ветвей брюшного отдела
аорты, то есть анастомозированием висцеральных ветвей брюшного отдела аорты
единым блоком в протез. Для этого протез косо обрезают, начиная с нижнего угла
продольно рассеченной аорты (обычно с
уровня устья почечной артерии до чрев-
ного ствола). Шить анастомоз начинают
с верхнего угла овального бокового от-
верстия в протезе, далее шьют заднюю,
затем переднюю стенку анастомоза.
При оперативном лечении РАА IIIb
типа по принципу «локального протези-
рования» (раздел 5.4) существует два ва-
рианта направления кровотока в брюш-
ной отдел аорты (с объединением или
направлением кровотока в оба канала):
1) «выключение» ложного канала с
направлением кровотока в истинный
канал (чаще при острых расслоениях),
при этом соединяют слои расслоенной
аорты (
рис. 5.28
);
Рис. 5.28. Наложение «прямого» дистального ана-
стомоза с «выключением» ложного канала. При не-
соответствии диаметров протеза и аневризмы ис-
пользовано дополнительное «выключение» с помо-
щью швов на тефлоновых П-образных прокладках
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
260
2) резекция мембраны расслоения с разъединением потоков крови (чаще при
хронических расслоениях) [11], при этом клиновидно иссекают внутреннюю мем-
брану в аорте в проксимальном и дистальном направлениях до мест пережатия
аорты (
рис. 5.29
).
Благодаря этой манипуляции потоки крови в истинном и ложном просветах
аорты объединяются перед вхождением в протез и разъединяются ниже протеза.
Благодаря этому предотвращается создание замкнутого ложного канала аорты,
потенциально опасного разрывом аорты.
Вариант формирования анастомоза определяется наличием дистальной фене-
страции и вариантами отхождения висцеральных ветвей. Так, вариант с «выклю-
чением» ложного канала применим в тех случаях, когда все ветви аорты отходят
от истинного канала, в противном случае наличие дистальной фенестрации обя-
зательно. Например, при расслоении часто наблюдается отрыв интимы левой по-
чечной артерии, при этом артерия отходит от ложного канала аорты. Если выклю-
чить ложный канал аорты, то создаются все предпосылки для мальперфузии ле-
вой почки с неопределенным прогнозом для нее.
Преимущество направления кровотока в истинный канал заключается в воз-
можном самопроизвольном тромбировании ложного канала с последующим «са-
моизлечением», наблюдаемом у некоторых больных.
Исходя из нашего опыта, используя «коброобразный» анастомоз по S. Craw-
ford обычно удается имплантировать чревный ствол, верхнюю брыжеечную и
правую почечную артерию. Левую почечную артерию чаще имплантируют или
протезируют в боковую стенку протеза отдельно. Последнее мероприятие пре-
следует своей целью предотвращение перегиба артерии при восстановлении
Рис. 5.29. Резекция интимы из нижележащего отдела аорты с разъединением кровотока по каналам аорты
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана