Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
5.3. Техника оперативного вмешательства при ТААА/ АНГА, РАА В типа
261
топографических соотношений во
время закрытия торакофренопара-
ректальной раны [1].
Вариант операции с реплантацией
висцеральных артерий на отдельных
площадках. В ряде случаев, при анев-
ризматической трансформации более
5 см, устья висцеральных артерий мо-
гут быть расположены на достаточном
расстоянии друг от друга, что не позво-
ляет осуществить их имплантацию на
«единой» площадке. Кроме того, у па-
циентов с диспластической этиологией
заболевания (синдром Марфана, Эрд-
гейма, Элерса–Данлоса), при грубом
дегенеративном изменении «площадки» техника Crawford может привести к даль-
нейшей аневризматической трансформации имплантируемой «площадки» аорты
[50, 73]. В таких ситуациях показана раздельная имплантация устьев висцераль-
ных ветвей (
рис. 5.30
). При данном варианте операции анастомозирование устьев
висцеральных артерий проводят раздельно «одно за одним» полипропиленовой
нитью 4/0, последовательно перекладывая зажим на аорте дистальнее и включая
кровоток в ее ветвях, как описано в нашей публикации [3].
С 2007 г. мы стали активно имплантаровать висцеральные ветви на единой
«мобильной» площадке (
рис. 5.31
), прооперировав 6 больных. При этом отсекаем
стенку аорты с устьями всех висцеральных артерий с 10-миллиметровым борти-
ком. Площадку мобилизуем из окружающих тканей и имплантируем отдельно
в бок протеза.
Данный подход оправдан для минимизации включенной в кровоток диспла-
стичной ткани аорты, что уменьшает риск аневризматической трансформации
Рис. 5.30. Реплантация висцеральных артерий на
отдельных площадках. Этап реплантации левой по-
чечной артерии (интраоперационное фото)
Рис. 5.31. Техника реплантации висцеральных ветвей на единой «мобильной» площадке:
а — «мобильная» площадка мобилизована от стенки аорты; б — этап формирования анастомоза с «мобильной» пло-
щадкой
б
а
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
262
зон анастомоза. В случае планируемого вторым этапом стентирования нисходя-
щей аорты, для облегчения работы рентгенхирургов, на проксимальный конец
протеза и устье чревного ствола должны быть установлены рентгеноконтраст-
ные метки (клипсы), а длина «свободного» конца протеза от чревного ствола
должна быть не менее 5 см (раздел 5.5). При этом проксимальный анастомоз
должен быть сформирован «конец в конец» с аортой прямо (скошенный вари-
ант недопустим).
Протезирование висцеральных ветвей аорты по Coselli. Альтернативой
классической имплантации висцеральных ветвей аорты по S. Crawford в по-
следние годы стала сравнительно «молодая» методика включения висцеральных
артерий многобраншевым протезом по J. Coselli. У данного протеза имеются две
10-миллиметровые бранши для анастомозирования с чревным стволом и верхней
брыжеечной артерией и две 8-миллиметровые бранши для почечных артерий со-
ответственно [52]. Методика предложена для реконструкции ТААА и снижения
частоты отдаленных осложнений, связанных с техникой анастомозирования вис-
церальных ветвей на единой площадке аорты: формирования псевдоаневризм
анастомозов, аневризматической трансформации «остающихся» отделов аорты,
стенозирования устьев висцеральных артерий в связи с прогрессированием ате-
росклероза [73, 116] за счет полного выключения ткани аорты из кровотока [52].
При этом, несмотря на прекрасные ближайшие результаты данной операции, не-
обходимо изучение отдаленных результатов для того, чтобы подтвердить способ-
ность этой методики снизить частоту реопераций по поводу аневризматической
трансформации устий висцеральных ветвей [52].
При данной операции после вскрытия аневризматического мешка производят
мобилизацию устьев висцеральных артерий (чревный ствол, верхняя брыжеечная
артерия, обе почечные артерии), отсекая их от стенки аорты с «бортиком» 5 мм.
Затем, после формирования проксимального анастомоза с аортой, при наложен-
ном зажиме ниже последнего, формируют анастомозы «конец в конец» с бран-
шами протеза полипропиленовой нитью 4/0, последовательно включая их в кро-
воток. Таким образом последовательно имплантируют чревный ствол, верхнюю
брыжеечную артерию, правую и левую почечные артерии. После окончания каж-
дого анастомоза, зажим на аорте перекладывают ниже, включая в кровоток при-
шитую браншу (
рис. 5.32 а–г
).
Исходя из нашего опыта, операцию можно сделать проще, если не мобилизо-
вывать устья висцеральных ветвей от аорты, а прямо имплантировать конец про-
теза в устья изнутри аорты (
рис. 5.32 д
).
По окончании этой процедуры для обеспечения лучшей герметизации жела-
тельно применять один из видов биоклея. Формирование дистального анастомоза
ничем не отличается от классического.
Поскольку методики имплантации висцеральных артерий с использованием
многобраншевого протеза Coselli и имплантация устьев висцеральных ветвей на
отдельных площадках в линейный протез вошли в практику сравнительно не-
давно, требуется детальное изучение отдаленных результатов данных операций
для оценки их преимущества или недостатков.
5.3. Техника оперативного вмешательства при ТААА/ АНГА, РАА В типа
263
Рис. 5.32. Реконструкция по Coselli:
а — схема операции [11]; б — многобраншевый протез J. Coselli; в — реплантация
висцеральных ветвей в бранши протеза; г — конечный вид реконструкции по J. Co-
selli; д — схема варианта реконструкции J. Coselli (устья висцеральных артерий им-
плантируются в протез без мобилизации от аорты [11])
б
г
в
а
д
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
264
Наложение дистального анасто-
моза на уровне бифуркации аорты
при торакоабдоминальном протези-
ровании. При ІІ, ІІІ и ІV типах ТААА
дистальный анастомоз с аортой выпол-
няют по типу «конец в конец» на уровне
бифуркации аорты (
рис. 5.33
) либо с об-
щими подвздошными артериями. По-
ясничные ветви не имплантируют, од-
нако на уровне дистального анастомоза
желательно включить пару всегда нахо-
дящихся там сакральных ветвей.
Вопрос об имплантации нижней
брыжеечной артерии решают индиви-
дуально. Если у больного нет стенозов чревного ствола и верхней брыжеечной
артерии, устья их широкие, то нижнюю брыжеечную артерию перевязывают без
каких-либо последствий для больного. В противном случае ее анастомозируют в
бок протеза, предварительно вырезав устье артерии из аорты с частью (5–10 мм)
стенки аорты по периметру.
При расслоении аорты с переходом на подвздошные и бедренные артерии без
расширения последних анастомоз накладывают, обеспечив кровоток только в ис-
тинном канале. Для этого аорту перед бифуркацией лучше пересечь полностью,
а сам анастомоз формировать с применением тефлоновой ленты-прокладки для
надежного выключения ложного канала аорты.
Если ложный канал тромбирован и за счет тромбов истинный канал отдав-
лен с формированием его стеноза, то необходимо выполнить тромбэктомию из
ложного канала методом «выдавливания» тромбов. Для этого у места окончания
расслоения подвздошной артерии (легко пальпируется) артерию сжимают между
большим и указательным пальцами и пальцы продвигают по артерии в сторону
аорты, тем самым выжимая тромбы.
При аневризматическом изменении подвздошно-бедренного сегмента или его
стенозировании операцию завершают бифуркационным аортобедренным проте-
зированием с перевязкой устьев общих подвздошных артерий. Для этого конец
линейного протеза аорты анастомозируют с концом бифуркационного протеза.
При необходимости реконструкции в зоне аорто-подвздошного сегмента необ-
ходимо «включение» хотя бы одной внутренней подвздошной артерии с целью
снижения риска ишемического повреждения дистальной части спинного мозга,
пояснично-крестцового сплетения и тазовых органов.
Завершение операции. Проводят дополнительную ревизию всех анастомо-
зов при АД не менее 150 мм рт. ст. В случае малейшего сомнения в герметич-
ности какого-либо участка анастомоза на него дополнительно накладывают
П-образный шов (швы) на тефлоновых прокладках. Также осматривают межре-
берные и поясничные артерии, при необходимости прошивая их еще раз. Удаляют
Рис. 5.33. Наложение дистального анастомоза с би-
фуркацией аорты (интраоперационное фото)
5.3. Техника оперативного вмешательства при ТААА/ АНГА, РАА В типа
265
канюлю из левого предсердия, завязывая кисетный шов на ушке с последующим
наложением лигатуры на основании ушка. При операции у пациента с диспла-
зией соединительной ткани вместо наложения дополнительной лигатуры целе-
сообразно наложить на ушко дополнительный П-образный шов на тефлоновой
прокладке. Перикард не ушивают и не дренируют. Одновременно удаляют арте-
риальную магистраль из бедренной артерии, сшивая ее стенки. После проведения
гемостаза и коагуляции краев рассеченной аневризмы аневризматический мешок
сшивают над протезом непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью
2/0. При этом не должно быть большого пространства между протезом и стен-
кой аорты во избежание образования парапротезной гематомы и ее нагноения
в будущем. Не должно быть деформаций висцеральных ветвей. Сшивание анев-
ризматичского мешка над протезом необходимо также для профилактики «про-
лежня» протеза с последующим образованием свищей между висцеральными ор-
ганами и легким [88]. После сшивания стенки аорты над протезом еще раз опре-
деляют пульсацию висцеральных и подвздошных артерий. Плевральную полость
и забрюшинное пространство дренируют толстыми дренажами с множеством бо-
ковых отверстий. Непрерывным обвивным либо узловыми швами толстой нитью
сшивают диафрагму. Послойно ушивают операционную рану, сближая ребра 5–6
полиспасными швами.
Паллиативные вмешательства.
У па циентов крайне высокого риска
оперативного вмешательства при на-
личии синдрома мальперфузии в не-
которых случаях возникает необходи-
мость проведения экстраанатомиче-
ского шунтирования, техника которого
описана в известных руководствах [22,
27], либо проведения операции по соз-
данию дистальной фенестрации (при
неполном расслоении). Аналогичная
ситуация может возникнуть в отдален-
ном периоде после оперативного лече-
ния расслаивающих аневризм аорты
при окклюзии магистральных арте-
рий, спровоцированной прогрессиро-
ванием расслоения (
рис. 5.34
).
Хирургическая фенестрация может
быть выполнена через срединную лапа-
ротомию, через боковой забрюшинный
разрез по левому флангу с экспозицией
инфраренальной аорты [87]. Проце-
дура фенестрации, обеспечивая созда-
ние общего потока крови по истинному
Рис. 5.34. СКТ аорты и магистральных артерий по-
сле подвздошно-бедренного перекрестного шун-
тирования в отдаленном периоде после операции
типа Crowford
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
266
и ложному каналам, может восстановить перфузию компрометированных ветвей
аорты (нижних конечностей, почечных и висцеральных артерий), что может спа-
сти жизнь больному, нивелируя фатальные осложнения.
Эндоваскулярная процедура по созданию фенестрации проводится путем бал-
лонной дилатации или разреза интимы специальным инструментом. Это вмеша-
тельство достаточно безопасно, не требует применения ИК, пережатия и мобили-
зации аорты, сопровождается меньшей летальностью в сравнении с другими вме-
шательствами [40].
5.3.2. Операции при паракоарктационных аневризмах
и аневризмах перешейка аорты
В данном разделе опишем технические аспекты оперативного лечения анев-
ризм нисходящей аорты, локализующихся в зоне перешейка: посттравматических
и паракоарктационных аневризмах (
рис. 5.35
) [1].
Диагноз посттравматической и паракоарктационной аневризмы — абсолют-
ное показание к оперативному лечению, независимо от диаметра аневризмы [1,
29, 22].
Необходимо акцентировать внимание читателя на неоправданно большом
числе диагностических ошибок (до 70%), а также недостаточно четкое определение
показаний к срокам и методам хирургических вмешательств при травматических
повреждениях грудной аорты. При этом нам представляется наиболее приемли-
мой тактика А.А. Завражнова и соавт. [23]. При поступлении пациента с угрожаю-
щими жизни последствиями травмы аорты, проявляющимися внутриплевраль-
ным кровотечением или тампонадой сердца, показано экстренное хирургическое
вмешательство, наряду с проведением реанимационных мероприятий. При этом
единственно возможное хирургическое вмешательство — резекция поврежден-
ной грудной аорты с последующим ее протезированием. Морфология травмы не
позволяет ограничиться обычным ушиванием аорты, приводит к ее расслоению и
в большинстве случаев заканчивается гибелью пострадавшего на операционном
столе. При сочетанной травме необходимы вмешательства на соответствую щих
анатомических областях. При стабильной гемодинамике, при остром «децелера-
ционном синдроме» так же, как и при асимптомных посттравматических анев-
ризмах, больных необходимо оперировать в специализированных стационарах в
условиях защиты внутренних органов [23].
Доступ к аорте (
рис. 5.35 г
). Хирургическое вмешательство в данном случае вы-
полняют в положении пациента на правом боку с отведенной вверх и вправо ле-
вой верхней конечностью. Доступ осуществляют с помощью задне-боковой тора-
котомии слева по IV межреберью с пересечением III ребра ближе к его шейке. При
этом кожный разрез ведут, огибая нижний угол лопатки, далее под соском и за-
канчивая на уровне средне-ключичной линии. Применяют однолегочную венти-
ляцию для коллабирования левого легкого.
5.3. Техника оперативного вмешательства при ТААА/ АНГА, РАА В типа
267
Рис. 5.35. Протезирование аневризмы перешей-
ка аорты:
а, б — схема операции; в — КТ аневризмы перешейка аор-
ты; г–е — этапы операции (интраоперационное фото)
б
г
в
а
д
е
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
268
Плевральную полость вскрывают очень осторожно, учитывая, что у большин-
ства больных с данной патологией имеется выраженный спаечный процесс. По-
сле мобилизации легкого вдоль торакотомной раны на одно ребро выше и ниже,
в рану устанавливают ранорасширитель и разводят ее края, стараясь не порвать
легкое. Затем острым и тупым путем максимально мобилизуют легкое от парие-
тальной плевры. Дальнейшие действия хирурга таковы.
Во-первых, необходимо подключить аппарат BioPump для последующего
обеспечения левопредсердно-бедренного обхода (ЛБО). Это обезопасит боль-
ного от катастрофы при возможном внезапном разрыве аорты. Хирург пол-
ностью мобилизует легкое в сторону сердца, а точнее к месту проекции ушка
левого предсердия на перикард. В этом месте вскрывают перикард и канюли-
руют ушко левого предсердия. Полностью налаживают систему ЛБО, не на-
чиная последнего.
Во-вторых, мобилизуют верхушку левого легкого и отводят ее в бок, тем са-
мым осуществляя экспозицию дуги аорты. Острым путем мобилизуют ниж-
нюю часть дуги аорты и участок дуги между левой общей сонной и подключич-
ной артериями. Пальцем осторожно мобилизуют заднюю стенку дуги аорты,
полностью подготавливая аорту для пережатия между левой общей сонной
и подключичной артериями. Подключичная артерия, как правило, интимно
прилегает к аневризме и часто недоступна для выделения. Ее впоследствии
можно обтурировать детским катетером Фолея непосредственно из просвета
аорты.
В-третьих, мобилизуют легкое по задней поверхности в зоне его корня, по
направлению к нисходящей аорте. Далее по аорте поднимаются как можно
выше и ближе к аневризме. Аорту мобилизуют пальцами по всей окружности,
либо с помощью диссектора берут на держалку.
В-четвертых, пытаются выйти непосредственно на саму аневризму аорты.
Если сращения легко разделяются и аневризма без особых проблем мобилизу-
ется по передне-левой поверхности, то хирургу можно сказать повезло. Хуже,
если аневризма окружена очень плотными сращениями или легкое вообще
сращено с аневризмой. При таком варианте продвижение к аневризме необхо-
димо приостановить. Начинают ЛБО, пережимают дугу и нисходящую аорту.
Скальпелем проходят через сращения или даже через ткань легкого в полость
аневризмы, расширяют рану аорты вверх и вниз. Пальцами удаляют внутри-
аневризматический тромб и пережимают или обтурируют подключичную ар-
терию.
Пережатие аорты. Перед пережатием аорты необходимо определиться с
объемом операции и в соответствии с этим предусмотреть способы защиты
организма. При ушивании дефекта аорты или пластики ее заплатой возможно
применение техники «простого пережатия». При протезировании аорты не-
обходимо применение ЛБО. При «вколоченных» в купол плевры аневриз-
мах, когда технически абсолютно невозможно выполнить доступ к дуге аорты
для ее пережатия или когда аневризма переходит на саму дугу аорты, необхо-
димо применение гипотермического циркуляторного арреста. Использование
5.3. Техника оперативного вмешательства при ТААА/ АНГА, РАА В типа
269
данной методики оправдано также в экстренных ситуациях (разрывы аорты,
кровотечение в плевральную полость), когда необходима инициация пери-
ферического подключения ИК еще до торакотомии, либо параллельно с ней
(глава 7).
Начинают ЛБО. В первую очередь пережимают дугу аорты, для чего, по-
местив зажим между левой общей сонной и подключичной артериями, мед-
ленно смыкают бранши зажима, при этом производительность ЛБО увели-
чивают. При работе BioPump центральное АД должно поддерживаться на
нормальных цифрах. Важное значение придается контролю анестезиоло-
гом наличия пульса на левой сонной артерии, как показателю адекватности
положения зажима на аорте. Затем пережимают подключичную артерию и
аорту ниже аневризматического мешка.
Протезирование аорты (
рис. 5.35 д, е
). Аневризматический мешок вскры-
вают продольно скальпелем в наиболее выступающем месте, как правило, по
передне левой поверхности. Проводят эвакуацию крови аппаратом Cell-Saver
или системой возврата крови при работе коронарного отсоса. Аневризму рас-
секают вверх и вниз до неизмененной аорты. У верхнего конца разреза аорту
пересекают поперечно и мобилизуют от пищевода на протяжении 2 см. У ниж-
него конца разреза аорту полностью пересекают. Изнутри аорты Z-образными
швами прошивают все обильно кровоточащие межреберные артерии. Фор-
мируют проксимальный анастомоз одним из указанных выше способов (раз-
дел 5.3.1). Затем протез пережимают под анастомозом и проверяют последний на
герметичность. При необходимости накладывают дополнительные П-образные
швы на тефлоновых прокладках. Восстанавливают кровоток в подключичной
артерии. После отсечения необходимой длины протеза формируют дистальный
анастомоз с аортой, используя аналогичную технику шитья. Восстанавливают
кровоток в аорте.
При непротяженных аневризмах (до 4–5 см) целесообразно протезировать
большую часть аорты, применяя протез длиной 8–10 см. Как мы поняли из сво-
его опыта, работать с более длинным протезом удобнее, чем «мучиться» с ко-
ротким протезом в небольшой по длине ране аорты.
После завершения этапа протезирования аорты сам протез укутывают стен-
кой аневризматического мешка, сшивая последний над аортой непрерывным
обвивным швом. При этом не должно оставаться свободного пространства
между протезом и стенкой аневризмы. Плевральную полость дренируют тол-
стым дренажом с множеством отверстий.
Боковая пластика аорты. При наличии у пациента мешковидной аневризмы
аорты можно, не пережимая аорты, выполнить ее пристеночное отжатие вместе
с аневризмой и, после удаления последней, ушить дефект аорты (на практике вы-
полняется редко). При дефекте стенки аорты от 1 до 3 см диаметром возникает
желание закрытия его заплатой из ксеноперикарда, либо сосудистого протеза. Од-
нако эта методика в настоящее время признана порочной и не рассматривается
хирургической общественностью как метод выбора в лечении больных с аневриз-
мами аорты.
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
270
5.4. Локальное протезирование аорты
при расслаивающих аневризмах В типа
Несмотря на полувековую историю реконструктивной хирургии дистальных
расслоений аорты, вопросы хирургической техники и тактики остаются актуаль-
ными, так как летальность при оперативном лечении расслаивающих аневризм
аорты (РАА) В типа достигает 65% [79]. В литературе не прекращаются споры по
поводу тактики хирургического лечения дистальных расслоений аорты В типа.
Одни авторы [68, 91] считают, что необходимо протезировать аорту на всем про-
тяжении расслоения, аргументируя свой подход радикальностью операции, дру-
гие [51, 57, 123] протезируют только аневризматически измененные сегменты,
объясняя объем меньшей травматичностью и лучшими результатами.
Известная тактическая концепция локального протезирования восходящей
аорты при РАА Ι типа подразумевает собой протезирование участка аорты в об-
ласти ее наибольшего первичного повреждения (расслоения) [63, 87]. Ю.В. Белов
в 2000 г. впервые ввел в хирургическую практику термин locus minoris resistenciae
(место наименьшей сопротивляемости,
лат.) при ее дистальном расслоении, то
есть протезирование наиболее изменен-
ного участка аорты [20]. При этом вари-
анты оперативного лечения могут быть
самыми разнообразными и радикаль-
ными [7].
В связи с этим нами поставлены за-
дачи: оценить технику «локального
протезирования аорты» (ЛПА) в хирур-
гии РАА В типа, определить ее преиму-
щества и недостатки [7]. Были проана-
лизированы 44 больных РАА В типа в
возрасте от 15 до 65 лет (средний воз-
раст — 49,1 ± 1,5 лет). Основную группу
составили мужчины (81,8 ± 5,8%). В эти-
ологии заболевания преобладали син-
дром Эрдгейма (40,9 ± 7,4%) и атеро-
склероз (29,5 ± 6,8%). В острой стадии
заболевания оперировано 6,8 ± 3,8%
пациентов, в хронической и подострой
стадии — 93,2 ± 3,8%. По классификации
M. DeBakey–Ю.В. Белова ΙΙΙа тип был
у 6 (13,6 ± 5,2%), IIIb у 33 (75,0 ± 6,5%),
ΙV тип — у 5 (11,4 ± 4,8%) больных.
Средняя продолжительность операции
при РАА ΙΙΙа типа была 348 ± 48,85 мин,
Рис. 5.36. Основные виды оперативных вмеша-
тельств:
1 — ПЛПА, 2 — ДЛПА, 3 — операция Crawford, 4 — патент
на изобретение
Примечание: ПЛПА — проксимальное локальное протези-
рование аорты, ДЛПА — дистальное локальное протези-
рование аорты.
1
2
3
4
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана