Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
4.3. Система гемостаза при операциях на аорте
171
Обращало на себя внимание достоверно (р = 0,01) большая активность XIIaКЗФ
у больных группы Б, хотя значимых различий в концентрациях D-димера и РФМК
зарегистрировано не было.
Через 6 ч после операции кровопотеря у больных группы А была достоверно
ниже, чем у группы Б (3,2 ± 0,4 и 8,3 ± 1,2 мл/кг/6 ч, соответственно; р < 0,05). При
этом в группе Б регистрировались достоверно меньшие ТВ (р = 0,035), концен-
трация Фг (р = 0,029), агрегация тромбоцитов (р = 0,014) и дальнейшая актива-
ция XIIaКЗФ (р = 0,023) по сравнению с группой А. Необходимо отметить, что в
группе Б по сравнению с концом операции через 6 ч выявлены относительная ги-
пофибриногенемия (р = 0,02) и тромбоцитопения (р = 0,012). Указанные измене-
ния в сочетании с повышенной кровопотерей по дренажам за 6 ч после операции
у больных группы Б могут свидетельствовать об активации ДВС крови с разви-
тием вторичного гиперфибринолиза.
На 1-е сутки после операции у пациентов группы Б по сравнению с группой А
отмечались значимо меньшие показатели ТВ (р = 0,016) и несмотря на проводи-
мую гепаринотерапию АЧТВ (р = 0,05). Также обращало на себя внимание мень-
шая активность АТ III в группе Б, которая могла быть причиной неэффектив-
ности гепаринотерапии в послеоперационном периоде. Несмотря на продолжаю-
щееся снижение количества тромбоцитов, в группе Б наблюдалось достоверное
по сравнению с предыдущим этапом увеличение их функциональной активности
(р = 0,05). Время XIIaКЗФ удлинялось (р < 0,05), что может свидетельствовать об
истощении пула активаторов фибринолиза.
Таким образом, операции на аорте в условиях искусственного кровообраще-
ния сопровождаются более выраженными изменениями гемостаза, чем при дру-
гих кардиохирургических операциях.
Выявленные изменения системы гемостаза у больных, оперированных на
аорте в условиях искусственного кровообращения, характеризуются тромбофи-
лическим состоянием, компенсируемым активацией фибринолитической актив-
ности крови уже в дооперационном периоде. После операции основной объем
кровопотери приходится на первые 6 ч. Длительное гипотермическое ИК и вы-
сокая интраоперационная кровопотеря (более 35 мл/кг веса) приводят к значи-
тельному снижению активности АТ III и протеина С, что выражается активацией
ДВС крови в раннем послеоперационном периоде и обусловливает неэффектив-
ность проводимой гепаринотерапии. Развивающийся вторичный гиперфибри-
нолиз и сочетание тромбоцитопении с дисфункцией тромбоцитов являются
основными причинами повышенной кровоточивости у больных после операций
на аорте в условиях ИК.
Особый интерес представляет проблема состояния системы гемостаза при опе-
рациях на аорте в условиях глубокой гипотермии и циркуляторного арреста. Низ-
кие температурные режимы ИК (13–16 °С) усиливают дисфункцию тромбоцитов
и недостаточность факторов свертывания крови, которые возникают при про-
ведении ИК. После окончания ИК отмечались выраженные нарушения функции
тромбоцитов (АДФ-агрегация 29,1 ± 10,0%) на фоне умеренной тромбоцитопе-
нии (174,7 ± 5,7 тыс./мкл). В дальнейшем агрегационная способность кровяных
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
172
пластинок оставалась сниженной (38,3 ± 10,1%), одновременно с этим степень
тромбоцитопении возрастала (до 135,0 ± 8,7 тыс./мкл через 12 ч после операции).
Гипотермия нарушает активность ферментов, участвующих в активации тром-
боцитов и коагуляционном каскаде. В результате образование фибринтромбоци-
тарного сгустка замедляется, нарушается его пространственная структура и свой-
ства. Повышение фибринолитической активности может стать причиной раство-
рения сгустка в хирургической ране и усиления кровотечения. Тем не менее, по
нашим данным, после операций в условиях глубокой гипотермии и циркулятор-
ного арреста регистрировалось удлинение времени XIIaКЗФ, сохранявшееся до
1 суток после операции. При этом отмечалось удлинение ТВ по сравнению с исхо-
дом и концом операции, что свидетельствовало о снижении генерации тромбина.
На этом фоне наблюдался рост концентрации ПДФ (D-димера и РФМК) с мак-
симумом через 6 часов после операции. Несмотря на это, активность протеина С
была в пределах нормы, а активность АТ III — умеренно сниженной на всех эта-
пах наблюдения. Мы считаем, что циркуляторный аррест приводит к истощению
как самого плазминогена, так и его активаторов. Это подтверждается и результа-
тами работы M. Wyss et al. (1982).
Выраженная гемодилюция (гематокрит 15–20%) при проведении глубокого
гипотермического ИК способствует значительному разведению факторов свер-
тывания, форсированный диурез после окончания ИК не восстанавливает пол-
ностью их концентрацию. Так, у больных, оперированных на аорте в условиях
циркуляторного арреста, по окончании операции отмечалось достоверное уве-
личение МНО до 1,92 ± 0,18 (по сравнению с исходными данными 1,20 ± 0,04),
что свидетельствовало о недостаточности факторов протромбинового комплекса.
Однако их содержание и активность были достаточными для создания гемостаза.
Аналогичного мнения придерживаются M. Wyss et al. (1982), которые также от-
мечают удлинение протромбинового времени, транзиторное снижение активно-
сти фактора V, значительное уменьшение концентрации факторов VII–X, увели-
чение фактора VIII.
Выявленные нами изменения системы гемостаза у данной категории больных,
которые характеризуют начальные стадии ДВС крови, требуют более тщатель-
ного мониторинга за адекватностью гепаринизации во время проведения ИК в
условиях глубокой гипотермии. S. Westaby (1999) считает, что недостаточная ге-
паринизация при таких операциях может приводить к тромботическим осложне-
ниям. Поддержание более высокой концентрации гепарина во время гипотерми-
ческого ИК, по данным К. Shirota еt al., предотвращает активацию внутрисосуди-
стого свертывания крови за счет ингибирования тромбина.
Послеоперационная кровопотеря составила в среднем 6,0 ± 1,2 мл/кг/12 ч, при-
чем ее темп за первые и вторые 6 ч после хирургического вмешательства был оди-
наковым и составлял 3,0 ± 0,6 мл/кг. Таким образом, несмотря на наличие в ран-
нем послеоперационном периоде лабораторных признаков ДВС крови, это не
реа лизовывалось в клинические его проявления. Повышенная кровоточивость в
послеоперационном периоде у больных была связана с тромбоцитопенией с вы-
раженной дисфункцией кровяных пластинок.
4.3. Система гемостаза при операциях на аорте
173
Причины повышенной кровоточивости после операций на аорте
Повышенный темп кровопотери по дренажам в раннем периоде после опера-
ций на сердце в условиях ИК, по данным РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, в
среднем отмечался у 11,8% больных. После операций на аорте с использованием экс-
тракорпорального кровообращения частота послеоперационных геморрагий, обу-
словленных различными нарушениями системы гемостаза, возрастает до 30%.
Роль нарушений плазменного звена гемостаза в генезе повышенной после-
операционной кровоточивости
В 39% случаев послеоперационную геморрагию могут вызывать различные на-
рушения коагуляционного звена гемостаза.
Недостаточность факторов свертывания вследствие гемодилюции является
одной из причин повышенной кровоточивости. По нашим данным, снижение ге-
матокрита менее 28% и концентрации Фг менее 1,00 г/л может вызывать избыточ-
ную кровопотерю после операций с ИК. Минимальное содержание Фг, необходи-
мое для адекватного гемостаза, должно быть более 1,00 г/л. Гипофибриногенемия
может быть фактором, определяющим геморрагию, особенно если она сопровож-
дается гемодилюцией.
Повышенная кровопотеря после кардиохирургических операций, как пра-
вило, отражает сочетание серьезных нарушений свертывающей системы крови,
связанных со значительной активацией гемостаза. Наблюдаемая активация как
внутреннего, так и внешнего пути свертывания на фоне послеоперационной
кровоточивости подтверждает важность этого процесса в генезе геморрагии.
Полученные нами достоверные корреляционные зависимости величины кро-
вопотери от ТВ и МНО (r = 0,68 и r = –0,49, соответственно) при длительном
(свыше 90 мин) ИК подтверждают мнение D.A. Evans et al. (1994) о том, что про-
должительность ИК — достоверный и независимый предиктор послеопераци-
онной кровопотери.
Методом дискриминантного анализа было получено, что достоверное влия-
ние на развитие повышенной послеоперационной кровопотери при длительном
(свыше 90 мин) ИК оказывают следующие факторы: низкая концентрация Фг
(р = 0,02), увеличенное ТВ (p = 0,04) и МНО (p = 0, 048).
Феномен «heparin-rebound» («рикошетный» эффект гепарина) — появление ге-
парина в кровеносном русле через 4–6 ч после его нейтрализации — рассматрива-
ется многими авторами как одна из причин геморрагии после операций на аорте
в условиях ИК. Данный эффект диагностируется по внезапному увеличению кон-
центрации гепарина в плазме и удлинению ВАС. Избыток гепарина особенно опа-
сен при тромбоцитопении, поскольку именно в тромбоцитах содержится фактор
4, обладающий антигепариновой активностью. По нашим данным, при анализе
причин повышенной кровоточивости рикошетный эффект гепарина отмечен у
3,4% больных.
Дефицит АТ III во время ИК возникает за счет гемодилюции, операционной
кровопотери, оседания и разрушения в ЭКК, неадекватной гепаринизации и нейт-
рализации гепарина протамина сульфатом.
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
174
В то же время, дефицит АТ III при ИК ведет к недостаточному подавлению
тромбина, что в свою очередь приводит к потреблению тромбоцитов, Фг и других
факторов свертывания крови, а также к усилению фибринолиза и, как следствие,
коагулопатии и послеоперационной геморрагии [35].
В некоторых случаях, при отсутствии лабораторных признаков при стандарт-
ном мониторинге состояния гемостаза отмечается повышенная послеоперацион-
ная кровоточивость, одной из причин которой может быть приобретенный дефи-
цит фактора XIII (фибриназы) после ИК.
На этом фоне значение приобретенного умеренного дефицита (20–60%) фиб-
ринстабилизирующего фактора в патогенезе кровоточивости остается малоизу-
ченным, в том числе и при сочетании с другими причинами, обусловливающими
эти расстройства. Фактор XIII представляет собой фермент, который на конеч-
ном этапе свертывания крови стабилизирует фибрин, в результате чего послед-
ний приобретает прочность и стойкость к действию фибринолитических аген-
тов.
В крови общее количество фактора XIII распределено примерно поровну между
плазмой и тромбоцитами. Однако учитывая то, что объем всего пула тромбоци-
тов во много раз меньше общего объема плазмы, в тромбоцитах концентрация
фактора XIII примерно в 100–150 раз выше. Ключевым регулятором активации
плазменного фактора XIII является фибриноген.
Гемостатическая функция фактора XIII в современной литературе объясня-
ется двумя свойствами: способностью 1) стабилизировать фибриновый сгусток;
2) препятствовать истечению крови за пределы сосудистой стенки за счет участия
в упрочнении межклеточного взаимодействия эндотелиального слоя. Механизм
действия основан на том, что циркулирующий в крови плазменный фактор XIII
стабилизирует фибрин, который становится более резистентным к действию фиб-
ринолитических агентов. Исследования P.H. Jansen et al. (1993) показали, что tPA-
индуцированный фибринолиз сгустка происходит быстрее в случае ингибирова-
ния фактора XIIIа специфическими антителами.
Второй аспект гемостатической функции фактора XIII связан c его важной ро-
лью в упрочнении межклеточного пространства эндотелия сосудов, а также с уча-
стием в обеспечении клеточной адгезии и миграции.
Динамическое снижение активности фактора XIII коррелирует с уровнем мар-
керов тромбинемии (повышением комплекса тромбин-антитромбин, фрагмен-
тов 1 + 2 протромбина, растворимого фибрина, увеличением фибринопептида А),
понижением концентрации физиологических антикоагулянтов, частотой и выра-
женностью геморрагического синдрома.
Контакт крови с чужеродной поверхностью и гемодилюция при операциях на
сердце с использованием аппарата ИК приводит, по данным некоторых авторов,
к резкому снижению активности (до 30–55% от нормы) фактора XIII. J.R. Shainoff
et al. (1994) выявили статистически достоверную корреляцию между уровнем
фактора XIII и объемом отделяемого по дренажам. В работе W.L. Chandler et al.
(2001) было показано, что кровопотеря после операций в условиях ИК определя-
лась тромбоцитопенией в сочетании со сниженной активностью фактора XIII. По
4.3. Система гемостаза при операциях на аорте
175
нашим данным, изолированное уменьшение активности фактора XIII (ниже 60%)
после ИК может сопровождаться повышенной кровоточивостью даже на фоне
нормальных количества и функции тромбоцитов [57].
Роль системы фибринолиза в развитии послеоперационной кровоточивости
Пусковым механизмом активации фибринолиза по внутреннему пути является
контакт с чужеродной поверхностью (например, экстракорпоральный контур), в
результате которого образуются фактор XIIa и калликреин. У 33% кардиохирур-
гических больных в раннем послеоперационном периоде на фоне выраженного
снижения активности АТ III (53,6 ± 3,6%) наблюдалось повышение фибринолити-
ческой активности (XIIaКЗФ 340,0 ± 12,8 с), тогда как у пациентов с нормальным
уровнем активности АТ III гиперфибринолиз отмечался лишь в 9% наблюдений.
Это сопровождалось и более высокой послеоперационной кровопотерей (7,4 ± 0,7
и 4,7 ± 0,5 мл/кг веса/12 ч, соответственно; р = 0,003).
При разрушении фибриногена образуются полипептиды, которые являются
не только антагонистами реакции тромбин–фибриноген, но также обладают ан-
титромбопластическим действием и подавляют агрегацию тромбоцитов. При-
нято считать, что повышенный уровень ПДФ свидетельствует о гиперфибри-
нолизе. Как показали наши исследования, увеличение концентрации D-димера
после операции с ИК не всегда сопровождается активацией фибринолиза. При-
обретенный дефицит фактора XIII, вызванный ИК, приводит к образованию бо-
лее рыхлого фибринового сгустка, который легко подвергается протеолитиче-
скому разрушению даже при отсутствии повышенной фибринолитической ак-
тивности [57].
ИК вызывает существенное повышение концентрации тканевого активатора
плазминогена, который, в свою очередь, приводит к усилению фибринолиза. Не-
которые исследователи полагают, что покрытие гепарином внутренней поверх-
ности ЭКК уменьшает выброс тканевого активатора плазминогена во время ИК.
Однако в других работах отмечено увеличение синтеза тканевого активатора плаз-
миногена независимо от наличия или отсутствия гепаринового покрытия ЭКК.
Мы считаем, что не только гепариновое, но и белковое покрытие препятствует ги-
перфибринолизу во время ИК [57].
Кровоточивость при первично повышенной свертываемости и вторичном фи-
бринолизе может привести к развитию ДВС крови. Клинические (геморрагии на
коже и слизистых) и лабораторные (снижение количества тромбоцитов до 80,0
тыс./мкл, концентрации Фг 0,9 г/л, нарастание в крови концентрации продуктов
деградации Фг до 30 мг%) признаки ДВС-синдрома мы наблюдали у 1,1% от об-
щего числа больных с повышенной кровопотерей. Данные о частоте ДВС син-
дрома крови после операций с ИК весьма противоречивы. Так, R.L. Bick наблю-
дал ДВС у 2 из нескольких тысяч пациентов, оперированных в условиях ИК. По
нашим данным, частота возникновения ДВС синдрома в раннем послеопераци-
онном периоде составляла 0,14%, а у 29% от общего числа пациентов с повышен-
ной кровопотерей изолированный гиперфибринолиз был причиной геморраги-
ческих осложнений.
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
176
Нарушения тромбоцитарного звена гемостаза как причина повышенной
кровопотери
Многие авторы считают, что наиболее общей причиной нехирургических кро-
вотечений после операций с ИК может быть тромбоцитопения или дисфункция
тромбоцитов.
В своем исследовании G.D. Williams et al. (1990) попытались выбрать лабора-
торный тест, имеющий наибольшую чувствительность и специфичность для про-
гноза послеоперационного кровотечения. Наиболее высокая корреляция была
выявлена между количеством тромбоцитов и интра- и послеоперационной кро-
вопотерей. Тромбоцитопения имела максимальную чувствительность (83%) и
специ фичность (58%) для прогноза развития кровотечения. По нашим данным, у
30% больных повышенная кровопотеря после операций на сердце в условиях ИК
обусловлена тромбоцитопенией, снижением агрегационной способности тромбо-
цитов или их сочетанием.
M.J. Ray et al. (1994) исследовали агрегацию тромбоцитов накануне операции
и через 1 час после окончания ИК и получили статистически достоверную корре-
ляцию между до- и послеоперационным функциональным состоянием тромбо-
цитов и величиной послеоперационной кровопотери. У пациентов с повышенной
кровопотерей агрегация тромбоцитов являлась высоко чувствительным (86%) и
специфичным (69%) лабораторным тестом. P.E. Greilich et al. (2002) считают, что
удлинение времени ИК приводит к более выраженному угнетению функции тром-
боцитов.
На тромбоцитарное звено гемостаза при ИК влияет наличие специального
покрытия на внутренней поверхности оксигенатора и трубок, феномен ин-
терфазы «газ–кровь», связанный с присутствием зон соприкосновения крови
и газовой среды, характер и изменения скорости потока внутри оксигенатора,
а также материал, из которого сделан теплообменник. Проведенные нами ис-
следования показали, что в количественном и качественном отношении тром-
боциты сохранялись лучше при использовании оксигенаторов со специальным
покрытием [57].
Наличие интерфазы «газ–кровь» существует в двух точках экстракорпораль-
ного контура: коронарный отсос и зона газообмена оксигенатора. Считается, что
интенсивность работы коронарного отсоса определяет степень повреждения
форменных элементов крови, однако мы не выявили зависимость между дли-
тельностью (не более 90 мин) работы коронарного отсоса и уровнем тромбоци-
топении.
На тромбоцитарную депрессию за период ИК влияет не только длительность
механической травмы при соприкосновении с синтетической поверхностью экс-
тракорпорального контура, но и глубина охлаждения. Наиболее сохранными в
количественном и качественном состоянии тромбоциты остаются при неглубо-
ком охлаждении.
Даже небольшое (на 1–2 °С) снижение температуры во время оперативного
вмешательства сопровождается нарушением функции тромбоцитов и уменьше-
нием активации коагуляционного каскада. Эти нарушения наиболее выражены
4.3. Система гемостаза при операциях на аорте
177
во время кардиохирургических операций, проводящихся в условиях гипотермии
и особенно циркуляторного арреста. Указанные выше нарушения проявляются
увеличением объема кровопотери и трансфузии аллогенной крови.
Мы изучили состояние тромбоцитарного звена гемостаза при различных опе-
рациях на аорте и его влияние на величину послеоперационной кровопотери.
Группу 1 составили больные, которым были выполнены операции по поводу
аневризмы торакоабдоминальной аорты III–IV типа по Крауфорду или истомпла-
стика коарктации аорты, группу 2 — больные, прооперированные по поводу анев-
ризмы аорты в условиях гипотермического ИК, группу 3 — больные, перенесшие
линейное протезирование аорты в условиях нормотермического ИК, группу 4 —
больные с операциями по поводу аневризмы аорты в условиях глубокой гипотер-
мии и циркуляторного арреста, группа 5 — больные с протезированием аорты в
условиях левопредсердно-бедренного обхода.
До операции все больные не имели значимых нарушений тромбоцитарного
звена гемостаза (количество тромбоцитов — 240,9 ± 12,1; АДФ-агрегация — 49,8 ±
± 5,3).
В конце операции у всех пациентов выявлялось уменьшение числа тромбоци-
тов в среднем на 15%. Указанные изменения не носили достоверный характер.
Значимое снижение АДФ-агрегации тромбоцитов по сравнению с исходом от-
мечалось в группах 2 и 4 (на 32 и 41%, соответственно). В группе 1 на этом этапе
регистрировалось незначительное увеличение функции тромбоцитов (на 12,7%),
тогда как в группах 3 и 5 она практически не изменялась.
Через 6 ч после операции количество тромбоцитов уменьшалось по сравне-
нию с предыдущим этапом у больных всех групп. Однако только в группах 2 и 4
оно носило достоверный характер (в среднем на 28 и 26%, соответственно). Необ-
ходимо отметить, что лишь в группах 2 и 4 регистрировалась тромбоцитопения
(136,7 ± 12,4 и 135,2 ± 9,8 тыс./мкл, соответственно). Снижение числа тромбоци-
тов компенсировалось увеличением их функциональной активности во всех груп-
пах (в среднем на 14,5%), причем в группе 2 повышение АДФ-агрегации в среднем
на 64% было значимым.
Через 12 ч после операции число тромбоцитов по сравнению с предыдущим
этапом практически не изменялось, за исключением достоверного их увеличения
на 23% в группе 3. Тромбоцитопения в группах 2 и 4 в этот период сохранялась
(140,0 ± 10,5 и 135,0 ± 8,8 тыс./мкл, соответственно). Функция тромбоцитов оста-
валась на том же уровне во всех исследуемых группах.
В группе 2 регистрировалась наибольшая (р < 0,05) по сравнению с остальными
группами послеоперационная кровопотеря (7,5 ± 0,4 мл/кг веса/12 ч). Объем от-
деляемого по дренажам у пациентов 4 группы был достоверно выше (6,4 ± 0,5 мл/
кг веса/12 ч), чем у больных групп 1, 3 и 5, у которых отмечалась послеоперацион-
ная кровоточивость менее 5 мл/кг веса/12 ч.
Необходимо отметить, что в группе 1 на протяжении всего периода наблюде-
ний изменения тромбоцитарного звена гемостаза находились в диапазоне нор-
мальных значений. Выявленное нами отсутствие значимых изменений количества
и функции тромбоцитов при операциях на аорте без ИК еще раз подтверждает
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
178
выраженное отрицательное воздействие факторов последнего на тромбоцитар-
ное звено гемостаза.
Не только гипотермия, но и неадекватная нейтрализация гепарина прота-
мина сульфатом может служить причиной нарушения функционального состоя-
ния тромбоцитов. Л.Г. Шестакова и соавт. (2004) выявили, что благодаря изме-
рению количества циркулирующего свободного гепарина удавалось уменьшить
дозу протамина сульфата, необходимого для адекватной нейтрализации. Это вело
к достоверному уменьшению послеоперационной кровопотери, снижению числа
рестернотомий по поводу геморрагий и сокращению гемотрансфузий в раннем
послеоперационном периоде.
Агрегационная способность тромбоцитов во многом зависит от их адгезии к
фактору Виллебранда за счет экспрессии GP Iβ/IX и высвобождения содержимого
тромбоцитарных гранул. Фактор Виллебранда является маркером повреждения
эндотелия сосудов, возникающего при различных хирургических вмешательствах.
Как показали наши исследования, снижение его активности после кардиохирур-
гических операций может быть предиктором повышенной кровоточивости, обу-
словленной нарушениями функционального состояния тромбоцитов [35].
Таким образом, суммируя вышесказанное, структуру нарушений системы ге-
мостаза как причину повышенной послеоперационной кровоточивости можно
представить в виде схемы (
рис. 4.10
).
Профилактика нарушений гемостаза и повышенной кровоточивости при
операциях на аорте
Как видно из рис. 4.10, основные факторы повышенной кровоточивости — это
нарушения тромбоцитарного звена гемостаза и гиперфибринолиз. Поэтому при
операциях на аорте для профилактики геморрагических осложнений целесооб-
разно использовать фармакологические препараты, влияющие одновременно на
эти две причины. Таким средством является апротинин (трасилол, «Байер», Гер-
мания).
Апротинин принадлежит к группе естественных ингибиторов, функция кото-
рых состоит в защите тканей от воздействия экзогенных и эндогенных протеиназ.
Рис. 4.10. Cтруктура нарушений системы гемостаза как причин повышенной послеоперационной кровото-
чивости
Сочетанные
10%
Тромбоцитарное звено
10%
21%
Плазменное
звено
29%
Гиперфибринолиз
3%
Heparin-rebound
?
2%
1%
ДВС
4.3. Система гемостаза при операциях на аорте
179
Для лечебных целей апротинин получают из легких крупного рогатого скота. Кон-
центрацию и активность его выражают в ЕИК (единицы инактивации калликре-
ина). Одна ЕИК определяется как количество апротинина, которое снижает ак-
тивность двух биологических калликреиновых единиц на 50%. 1 мг апротинина
эквивалентен 7,143 ЕИК, 1 ЕИК — 0,14 мкг, концентрация 1 мкмоль/л соответ-
ствует 46,5 ЕИК/л.
Апротинин обладает широким спектром действия: за счет ингибирования кал-
ликреина и трипсина вмешивается в кининовую систему; калликреина и факто-
ров свертывания — в свертывающую систему крови; плазмина — в фибринолити-
ческую систему; а благодаря ингиброванию калликреина и плазмина — в систему
комплемента. Он также способствует уменьшению отека, улучшению микроцир-
куляции, предупреждает или снижает другие неблагоприятные эффекты кининов.
Необходимым условием эффективного действия является относительно высокий
уровень препарата в плазме.
В настоящее время при операциях на сердце и аорте в условиях ИК апротинин
применяется интраоперационно в высоких (6 млн ЕИК) и низких (2 млн ЕИК)
дозах.
В основе антифибринолитической активности апротинина лежит процесс ин-
гибирования протеолитически активного плазмина, который осуществляется
двумя путями: непосредственно, благодаря инактивации плазмина, и косвенно,
посредством торможения активации плазмина. Оказывая влияние на плазмин,
апротинин предохраняет от лизиса не только фибрин и фибриноген, но и другие
факторы свертывания — факторы V, VIII, L
2
-глобулин.
Основной гемостатический механизм апротинина связан с защитой тром-
боцитов на молекулярном уровне. При использовании больших доз препарата
во время ИК содержание гликопротеина GPIb тромбоцитов не изменялось, что
свидетельствует об эффективной защите тромбоцитарных рецепторов. Также
возможен специфический эффект на мембрану тромбоцитов, что выражается
в сохранении функциональной активности (адгезии и агрегации) тромбоцитов.
Снижение кровопотери во время кардиохирургических операций с использо-
ванием апротинина может быть объяснено его непрямым влиянием на инги-
бирование активации тромбоцитов. Результаты исследования in vivo и in vitro
показали, что защита тромбоцитов происходит даже при низкой (10 ЕИК/мл)
концентрации апротинина, достаточной для ингибирования плазменного фиб-
ринолиза.
Использование апротинина при операциях на аорте
В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН при оперативных вмешательствах в
условиях ИК по поводу аневризм аорты различной локализации, сопряженных с
высоким риском интра- и послеоперационной кровопотери, апротинин исполь-
зуется по следующей схеме: 600 тыс. ЕИК инфузируется в течение первых 30 мин
после вводного наркоза; в первичный объем заполнения аппарата ИК — 600 тыс.
ЕИК апротинина; поддерживающая доза — 150 тыс. ЕИК/ч в течение всей опера-
ции, включая время ИК. Общая доза — 2 млн ЕИК.
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
180
Средний объем послеоперационной кровопотери при использовании
апротинина был достоверно ниже, чем в контрольной группе (4,3 ± 0,3 и
7,3 ± 1,3 мл/кг/12 ч, соответственно, р = 0,008). Не было выявлено значимых
различий в основных показателях свертывающей системы крови. При этом от-
мечалась тенденция к лучшей сохранности количества тромбоцитов и их функ-
циональной способности.
При операциях на аорте в условиях ЛПБО введение апротинина несколько
иное: 600 тыс. ЕИК вводилось внутривенно в первые 30 мин наркоза, оставша-
яся доза инфузировалась в течение всей операции, включая период обхода. Сред-
няя кровопотеря за 12 ч после операции при этом составила 3,9 ± 0,7 мл/кг, что
было достоверно ниже (р = 0,045) по сравнению с больными, которым апротинин
не вводился (12,3 ± 2,5 мл/кг). Тенденция к лучшей сохранности тромбоцитов и
их функциональной способности при использовании апротинина сохранялась и
при проведении ЛПБО.
G. Godet et al. (1994) отметили достоверное снижение времени ИК (р = 0,02) и
операции (р = 0,05), интраоперационной кровопотери (р = 0,008) в сочетании со
снижением объема трансфузий компонентов крови у больных с использованием
апротинина при операциях по поводу аневризм восходящего или торакоабдоми-
нального отдела аорты в условиях ИК.
Таким образом, использование низких доз апротинина при операциях по по-
воду аневризм аорты различной локализации позволяет существенно снизить
объем послеоперационной кровопотери.
Несмотря на то, что применение апротинина в хирургии аорты улучшает ге-
мостаз и снижает кровопотерю у пациентов с повышенным риском кровотечения,
вопрос об использовании апротинина при операциях в условиях глубокой гипо-
термии и циркуляторного арреста остается спорным. Исследования S.J. Rooney
et al. (1997) показали, что инфузия апротинина при операциях в условиях глубо-
кой гипотермии может приводить к парадоксальным случаям повышенной кро-
воточивости и внутрисосудистым тромбозам. По данным M.C.T. Mangano et al.
(2001), апротинин не решает проблемы с интраоперационной кровопотерей у
этой категории пациентов. Более того, во время операции больным, получившим
апротинин, потребовалось достоверно большее количество трансфузий компо-
нентов крови. S. Westaby et al. (1994) отмечают большее число кровотечений и ле-
тальных исходов, связанных с тромбозами у больных, получавших при операциях
с глубокой гипотермией апротинин. Авторы считают, что это происходит потому,
что при низкопоточной перфузии в условиях глубокой гипотермии и циркулятор-
ного арреста апротинин ингибирует протеазы, поддерживающие кровь в жидком
состоянии. Это приводит к развитию ДВС, нарушениям функции тромбоцитов, и,
как следствие, — кровотечениям и тромботическим осложнениям. A. Straub et al.
(2005) в своем исследовании пришли к заключению, что апротинин при глубокой
гипотермии не оказывает ни прокоагулянтного, ни протективного воздействия на
агрегационные свойства тромбоцитов.
При анализе показателей гемокоагуляции и системы фибринолиза у пациен-
тов, оперированных на аорте в условиях глубокой гипотермии и циркуляторного
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана