Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Ю.В. Белов, Р.Н. Комаров
МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО
МОСКВА
2010
Руководство по хирургии
торакоабдоминальных
аневризм аорты
Белов Ю.В., Комаров Р.Н.
Б43 Руководство по хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты. — М.:
ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. — 464 с.: ил.
ISBN 978-5-8948-1794-1
В руководстве представлены основные аспекты нормальной и патологической анато-
мии, вопросы патогенеза торакоабдоминальных и расслаивающих аневризм аорты В типа.
Предложена рабочая классификация аневризм аорты торакоабдоминальной локализа-
ции. Освещены вопросы диагностики патологии аорты. Подробно рассмотрены вопросы
анестезиолого-реанимационного обеспечения операций на нисходящей грудной и тора-
коабдоминальной аорте. Основное внимание уделено хирургическим методам лечения
больных с патологией торакоабдоминальной аорты. Разобраны показания к оперативному
лечению, подробно описаны как классические операции (Crawford, Сoselli), так и атипич-
ные вмешательства. Преимущества и целесообразность различного рода хирургических
вмешательств рассмотрены с позиций доказательной медицины на основе тщательной ста-
тистической обработки материала. Отдельно рассмотрены вопросы хирургического лече-
ния аневризматической болезни аорты в сочетании с ИБС. На основе изучения неблаго-
приятных исходов операции предложена система прогнозирования осложнений операции.
Представлено много клинических примеров. Изучены отдаленные (до 20 лет) результаты
хирургического лечения, а также качество жизни оперированных больных. Книга богато
иллюстрирована оригинальными рисунками и интраоперационными фотографиями.
Для сердечно-сосудистых и торакальных хирургов, ангиологов, анестезиологов, реани-
матологов, кардиологов, терапевтов, студентов, клинических ординаторов и аспирантов.
ISBN 978-5-8948-1794-1
© Белов Ю.В., Комаров Р.Н., 2010
© ООО «Медицинское информационное
агентство», 2010
Все права защищены. Никакая часть данной
книги не может быть воспроизведена в какой
бы то ни было форме без письменного раз-
решения владельцев авторских прав
УДК 616.132.-007.64
ББК 54.54
Б43
УДК 616.132.-007.64
ББК 54.54
Оглавление
Условные сокращения
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Предисловие
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Введение
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Глава 1. Анатомия и физиология нормальной и патологически измененной аорты
. . . . . . . 8
1.1. Краткие сведения о хирургической анатомии и физиологии торакоабдоминальной аорты . . . . . . . . . 8
1.2. Этиологические и патофизиологические аспекты аневризм и расслоений аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Глава 2. Классификация, терминология и распространенность
торакоабдоминальных аневризм аорты
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.1. Краткий исторический экскурс в хирургию аневризм аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.2. Определение и рабочая классификация ТААА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
2.3. Эпидемиология ТААА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.4. Функционально-анатомическая HBVL-классификация (применительно к ТААА) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Глава 3. Современные аспекты клиники и диагностики торакоабдоминальных
аневризм аорты
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
3.1. Клинические проявления торакоабдоминальных аневризм аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
3.2. Клинические маски дистальных расслоений аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
3.3. Инструментальная диагностика заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
3.4. Диагностическая стратегия и организация хирургической помощи больным ТААА . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
. . . . . . 94
4.1. Анестезия и обеспечение операций при хирургическом лечении аневризм
торакоабдоминальной аорты (М.Н. Селезнев) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
4.2. Трансфузионная терапия при операциях на аорте (А.А. Рагимов и соавт.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
4.2.1. Инфузионно-трансфузионная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
4.2.2. Гемокомпонентная терапия острой кровопотери при операциях на аорте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
4.2.3. Кровесберегающие технологии в хирургии торакоабдоминальной аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
4.2.4. Искусственное лечебное питание в хирургии аневризм и расслоений аорты
торакоабдоминальной локализации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
4.2.5. Плазмаферез после операций на аорте и магистральных сосудах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
4.3. Система гемостаза при операциях на аорте (И.И. Дементьева и соавт.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
4.4. Основы послеоперационной интенсивной терапии в хирургии аорты (А.А. Еременко) . . . . . . . . . . . . . . 186
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
. . . . 227
5.1. Показания к оперативному лечению аневризм торакоабдоминальной аорты
и расслоений аорты В типа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
5.2. Экспериментальное и клиническое обоснование оптимального доступа
к торакоабдоминальной аорте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
5.3. Техника оперативного вмешательства при ТААА/ АНГА, РАА В типа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
5.3.1. Операция Crawford, Сoselli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
5.3.2. Операции при паракоарктационных аневризмах и аневризмах перешейка аорты . . . . . . . . . . . . 266
5.4. Локальное протезирование аорты при расслаивающих аневризмах В типа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
5.5. Операция Борста и «гибридные» технологии в хирургии торакоабдоминальных
аневризм аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
5.6. Этапное лечение расслоений и аневризмы всей аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Глава 6. Хирургическое лечение сочетанной аневризматической болезни
торакоабдоминальной аорты
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
6.1. Пути оптимизации оперативного вмешательства при сочетанной аневризматической
болезни аорты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
6.2. Одномоментные и этапные реконструкции торакоабдоминальных аневризм аорты при ИБС . . . . . . 311
6.3. Расширение объема операции при сочетанном поражении — путь профилактики
кардиальных осложнений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Глава 7. Защита спинного мозга и висцеральных органов при хирургической
коррекции ТААА
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
7.1. Технические решения способов защиты спинного мозга и висцеральных органов
(Л.С. Локшин и соавт.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
7.2. Сравнительная оценка применяемых способов защиты органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
7.3. Новые технологии защиты висцеральных органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Глава 8 Осложнения в хирургии аневризм торакоабдоминальной аорты, факторы
риска и пути их снижения
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
8.1. Ранние послеоперационные осложнения у больных, оперированных
на торакоабдоминальной аорте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
8.2. Послеоперационная параплегия (М.Н. Селезнев) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
8.2.1. Прогнозирование неврологических осложнений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
8.3. Неудачи и пути снижения госпитальной летальности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
8.4. Прогнозирование госпитальной летальности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
8.5. Аортопищеводная фистула (А.Б. Степаненко и соавт.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Глава 9. Отдаленные результаты хирургического лечения
торакоабдоминальных аневризм аорты
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
9.1. Свобода от осложнений и выживаемость в отдаленном послеоперационном периоде . . . . . . . . . . . . . 430
9.2. Качество жизни оперированных пациентов (опросник SF-36) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
Глава 10. «Разбор полетов» или наш опыт 211 операций при аневризмах аорты
торакоабдоминальной локализации
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
5
АБА – аневризма брюшного отдела аорты
АВА – аневризма восходящего отдела аорты
АГ – аортография
АД – артериальное давление
АКШ – аортокоронарное шунтирование
АНГА – аневризма нисходящего отдела грудной аорты
ВИ – висцеральная ишемия
ГЦА – гипотермический циркуляторный аррест
ДСМЖ – дренирование спинномозговой жидкости
ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИК – искусственное кровообращение
КоА – паракоарктационная аневризма
КТ – компьютерная томография
ЛБО – левопредсердно-бедренный обход
ЛПА – локальное протезирование аорты
МРТ – магниторезонансная томография
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОПН – острая почечная недостаточность
ОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточность
ПП – парапарез
ПТА – посттравматическая аневризма
РАА – расслаивающая аневризма аорты
СА – спинальные артерии
СИ – спинальная ишемия
СПОН – синдром полиорганной недостаточности
ТААА – торакоабдоминальная аневризма аорты
ФК – функциональный класс
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ЧПЭХО – чреспищеводная эхокардиография
ЭХОКГ – эхокардиография
Условные сокращения
6
В представленном вниманию читателей руководстве обобщен многолетний опыт Рос-
сийского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской ака-
демии медицинских наук по хирургическому лечению аневризм торакоабдоминальной
аорты. Для специалистов, хоть раз столкнувшихся с необходимостью реконструкции то-
ракоабдоминальной аорты, актуальность и практическая направленность проблемы опти-
мального способа оперативного лечения данных пациентов несомненны.
По словам M. Shepens «нет другой области хирургии, которая требовала бы от опери-
рующего столько физических и моральных усилий, сколько одномоментная замена нисхо-
дящей и брюшной аорты». Действительно, бессилие перед разрушительным аневризмати-
ческим процессом, поразившим грудную и брюшную аорту, неудовлетворенность резуль-
татами многочасовых изнуряющих операций доказывают необходимость выхода в свет
«руководства к действию» в подобных ситуациях.
Практическая ценность монографии заключается в том, что на основании оценки непо-
средственных и отдаленных результатов авторы дают конкретные научно обоснованные
рекомендации о применении новых технологий в данном разделе сердечно-сосудистой хи-
рургии. В книге по главам даются «ответы на все вопросы», которые возникают или могут
возникнуть у специалистов, занимающихся проблемой диагностики и лечения больных с
торакоабдоминальными аневризмами аорты. Техника операций изложена «шаг за шагом»,
с акцентом на возможные ошибки и осложнения. Отраженные в монографии материалы
представляют особый интерес, так как они анализируются на основе собственного опыта.
Дается подробное описание некоторых операций, выполненных впервые в России.
Стиль изложения, огромный клинический материал ставят эту работу на один уро-
вень с лучшими руководствами по сердечно-сосудистой хирургии. Следует подчеркнуть,
что данное руководство является первой и единственной на сегодняшний день моногра-
фией в России, посвященной хирургии больных с аневризмами аорты торакоабдоминаль-
ной локализации.
Книга богато иллюстрирована и будет, без сомнения, полезна как для начинаю щих,
так и для опытных хирургов, кардиологов, анестезиологов и врачей других специально-
стей. Особый интерес должна вызвать у тех врачей, кто интересуется проблемой хирур-
гического лечения патологии торакоабдоминальной аорты и кто связал свою жизнь с
сердечно-сосудистой хирургией.
Академик РАМН,
лауреат Государственной премии СССР и Государственной премии РФ,
профессор, заведующий отделением сосудистой хирургии
Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН
А.В. Покровский
Предисловие
«– Да у вас аневризма аорты?
– Так точно. Я уже у края могилы»
Артур Конан Дойл.
«Этюд в багровых тонах»
7
Опыт хирургии торакоабдоминальной аорты имеет полувековую историю. Каждое де-
сятилетие данного труднейшего раздела хирургии характеризовалось значительным изме-
нением концепций и внедрением новых оперативных приемов, разработкой новых спосо-
бов защиты висцеральных органов и спинного мозга.
К сожалению, в современной литературе отсутствует монография, целиком посвящен-
ная данной проблеме. Имеющиеся публикации часто демонстрируют противоречивые ре-
зультаты.
В данной книге на основе анализа опыта мировых хирургических школ и собствен-
ного опыта мы хотим предложить читателю свое видение данной проблемы, описать, за-
чем необходимо оперировать данных пациентов, что мы делаем в хирургии торакоабдо-
минальной аорты, как и почему мы это выполняем, а также наметить пути улучшения
результатов лечения данной категории больных. К январю 2009 г. мы имеем опыт опера-
тивного лечения 211 пациентов с аневризмами аорты торакоабдоминальной локализации
с летальностью 16,6%. Необходимо отметить, что не все вопросы следует рассматривать
однозначно, в практической деятельности предпочтение следует отдавать проверенным
с позиций доказательной медицины методам с прогнозируемым ближайшим и отдален-
ным результатом.
Работая над монографией, мы старались осветить все вопросы, возникающие при ле-
чении аневризм аорты торакоабдоминальной локализации, ибо без таких знаний зани-
маться данным разделом хирургии крайне рискованно, а порой невозможно. Будем при-
знательны за любые критические замеча ния (belov@mail.med.ru, komarovroman@rambler.ru)
и надеемся, что книга послужит полезным подспорьем в первую очередь сердечно-
сосудистым хирургам, а также всем специалистам, занимающимся данной проблемой.
Авторы благодарны своим коллегам: сотрудникам отделения хирургии аорты и ее вет-
вей, кардиоанестезиологии, кардиореанимации, функциональной диагностики, экспресс-
диагностики и лаборатории искусственного кровообращения и ангиографии, без неоце-
нимой помощи которых невозможно было бы синтезировать полученный опыт в моногра-
фию. Ряд специальных разделов монографии написаны сотрудниками ряда подразделений
ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Особую признательность хочется выразить
сердечно-сосудистым хирургам докторам медицинских наук А.Б. Степаненко и А.П. Генсу,
принимавших активное участие в большинстве описанных в руководстве операциях. Не-
обходимо отметить непосредственную помощь Д.Д. Савичева в подготовке качественных
иллюстраций.
Член-корр. РАМН
Ю.В. Белов
Введение
1.1. Краткие сведения о хирургической анатомии
и физиологии торакоабдоминальной аорты
Аорта (aorta) — самый крупный непарный артериальный сосуд большого
круга кровообращения. Cлово «aorta» имеет греческое происхождение, впервые
упоминается в трудах Аристотеля, полагавшего, что главное назначение сосуда
состоит именно в том, что на нем «подвешено» сердце [86]. Интересно, что в
какой-то степени Аристотель был прав, так как одна из функций аорты — дей-
ствительно опорная, а уже следствием ее являются определенные механизмы
расслоения [13].
В данной главе мы не углублялись в детали нормальной и патологической ана-
томии и физиологии, а остановились лишь на некоторых принципиальных мо-
ментах, объясняющих патогенез заболевания и важных для хирургической прак-
тики.
Нормальная аорта имеет трубчатую структуру с незначительным колебанием
диаметра (
табл. 1.1
). Средний диаметр нисходящей грудной аорты равен 28 мм у
мужчин и 26 мм — у женщин, на уровне чревного ствола — 23 и 20 мм, инфра-
ренальный отдел — 19,5 и 15,5 мм соответственно
[77] и варьирует в зависимо-
сти от возраста, пола и площади поверхности тела. D.I. Aronberg et al. [33] в 1984 г.
на основании многочисленных исследований аорты у взрослых людей, по дан-
ным КТ, определили нормальные размеры аорты: восходящий отдел над аорталь-
ным кольцом — 36 мм, восходящая аорта — 35 мм, нисходящая грудная аорта —
26 мм, грудная аорта на уровне диафрагмы — 24 мм, под диафрагмой — 21 мм
с колебаниями диаметра ± 3 мм. Отмечено увеличение диаметра аорты с возрас-
том [44], при этом в разных возрастных периодах детства размер аорты не оди-
наков. Так, размер восходящей части аорты с возрастом увеличивается от 1,1 см
Глава 1
Анатомия и физиология
нормальной и патологически
измененной аорты
1.1. Краткие сведения о хирургической анатомии и физиологии торакоабдоминальной аорты
9
у новорожденного до 2,3 см — у подростка; нисходящей части 1,0 см и 2,1 см со-
ответственно [24].
Аорту подразделяют на три отдела: восходящую часть, дугу и нисходящую
часть аорты, которая, в свою очередь, делится на грудную и брюшную части.
Восходящая аорта (pars ascendens aortae) выходит из левого желудочка по-
зади левого края грудины на уровне III межреберья [22]. Восходящая часть (pars
asсendens aortae) начинается от фиброзного кольца аортального клапана значи-
тельным расширением в виде луковицы — bulbus aortae (25–30 мм в поперечнике)
[21]. Изнутри этому расширению, или так называемому «корню» аорты, соответ-
ствуют три синуса аорты (sinus aortae), располагающиеся между стенкой аорты и
створками ее клапана и заканчивающиеся синотубулярным сочленением. Длина
восходящей части около 6 см [21]. Вход в корень аорты ýже выхода на 15–20% [13].
Фиброзное кольцо аортального клапана считается узким, если его диаметр менее
21 мм, а площадь поверхности тела более чем 1,7 м
2
[12]. От коронарных синусов
восходящей части аорты отходят правая и левая коронарные артерии.
На уровне соединения II правого реберного хряща с грудиной аорта образует
дугу. Дуга аорты (arcus aortae) поворачивает влево и назад от задней поверхности
второго реберного хряща к левой стороне тела IV грудного позвонка, где перехо-
дит в нисходящую часть аорты. В этом месте имеется небольшое сужение — пере-
шеек аорты (isthmus aortae) [22]. В первой трети малой кривизны дуги аорты отхо-
дит короткое сухожильное образование, соединяющее ее с бифуркацией легочной
артерии — облитерированный артериальный проток. От вогнутой стороны дуги
аорты отходят артерии к бронхам и к вилочковой железе, а от выпуклой стороны
дуги идут вверх три крупных ствола: truncus brachiocephalicus, a. corotis communis
dextra и a. subclavia sinistra [21]. Начальная часть дуги аорты расположена в верх-
нем отделе переднего средостения, ее каудальная часть переходит в заднее средо-
стение. Общее направление дуги аорты — слева направо, спереди назад. Началь-
ная часть дуги аорты проецируется на уровне II грудинно-реберного сочленения
Таблица 1.1. Диаметр нормальной аорты у взрослых [5, 13, 71, 57]
Отдел аорты Диаметр, см Среднее значение Пол
Восходящая 2,86–3,60 3,03 м, ж
Нисходящая грудная 2,39–2,98
2,45–2,64
2,68
2,54
м
ж
Грудная аорта над диафрагмой 2,43–2,69
2,40–2,44
2,56
2,42
м
ж
Суправисцеральный отдел брюшной
аорты
2,50–2,72
2,10–2,31
2,61
2,2
м
ж
Проксимальный инфраренальный
отдел брюшной аорты
1,99–2,39
1,66–2,16
2,19
1,91
м
ж
Дистальный инфраренальный отдел
брюшной аорты
1,41–2,05
1,19–1,87
1,73
1,53
м
ж
Глава 1. Анатомия и физиология нормальной и патологически измененной аорты
10
и у правого края грудины. Переход дуги
в нисходящий отдел проецируется на
уровне тела IV грудного позвонка, а
наивысшая точка выпуклой части —
в центре рукоятки грудины. На перед-
нелевой поверхности дуги аорты лока-
лизуется левый диафрагмальный нерв
вместе с перикардо-диафрагмальными
сосудами и несколько кзади — левый
блуждающий нерв. На уровне пере-
шейка аорты от блуждающего нерва
отходит левый возвратный нерв, оги-
бая перешеек аорты сзади. К правой
же поверхности дуги аорты прилежит
частично верхняя полая вена, кзади —
трахея, пищевод и грудной лимфати-
ческий проток; вогнутая нижняя по-
верхность дуги аорты — к бифуркации
легочного ствола и к левому бронху.
Кпереди от дуги аорты и ее ветвей рас-
полагаются безымянные вены и вилочковая железа [16] (
рис. 1.1
).
Нисходящая часть аорты (pars desсendes aortae) — это наиболее протяженный
отдел аорты, проходящий от уровня IV грудного позвонка до IV поясничного, где
он переходит в бифуркацию (bifurсatio aortae), а затем — на правую и левую об-
щие подвздошные артерии. В нисходящей части выделяют грудную и брюшную
части.
Грудная часть нисходящей аорты (pars thoracica aortae) находится в грудной
части в заднем средостении, простираясь от уровня ΙV грудного позвонка до XΙ
грудного позвонка. В верхней половине своего протяжения она располагается ле-
вее позвоночника, в нижней половине приближается к средней линии (от VІІ до XI
Рис. 1.1. Топография дуги аорты [48]
краниально:
безымянная вена
подключичная артерия
спереди:
диафрагмальный нерв
вагус
легкое
Перешеек аорты
сзади:
пищевод
возвратный нерв
каудально:
легочная артерия
боталлов проток
возвратный нерв
главный бронх
Рис. 1.2. Топография перешейка аорты (cхема)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана