Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
4.2. Трансфузионная терапия при операциях на аорте
131
ный фильтр в кардиотомный резервуар. Центрифугирование крови и отделение
эритроцитов от примеси плазмы, частиц тканей, осуществляется в центрифуге,
встроенной в аппарат для реинфузии крови. Разделение крови в центрифуге осно-
вано на разнице в скоростях оседания различных клеточных элементов, в зави-
симости от их плотности: наибольшей относительной плотностью обладают эри-
троциты, ретикулоциты, поэтому они оседают на дне центрифуги. Надосадочную
жидкость помимо плазмы составляют разрушенные клетки, свободный гемогло-
бин, растворы, которые применяются для промывания операционного поля. По-
сле центрифугирования и сепарации крови, надосадочная жидкость удаляется, а
в колокол центрифуги поступает отмывающий раствор — 0,9%-ный раствор NaCl,
который вытесняет загрязненную плазму. Процесс может повторяться неодно-
кратно согласно с целевыми установками и необходимой степени очистки ауто-
эритромассы, которая после завершения процесса отмывки подается в отдельный
контейнер и реинфузируется. Во многом длительность процесса отмывания опре-
деляется конкретной клинической ситуацией и экстренностью реинфузии.
При фильтрационном методе реинфузии аутокровь разделяется на плазменную
и клеточную части при прохождении через мембранный фильтр при малом давле-
нии. Кроме того, кровь во время фильтрации перемешиваясь, подается в опреде-
ленном направлении через микропористую пластиковую мембрану, снижая адге-
зию клеток к поверхности мембраны, что уменьшает силу трения, испытываемую
клеточными компонентами, и практически устраняет любые повреждения кле-
ток. Кровь, собранная и фракционированная при помощи системы Наеmосеll 350
во время или после операции, компенсирует кровопотерю аутоэритроконцентра-
том, что позволяет избежать осложнений, связанных с переливанием донорской
крови, а также с переливанием не отмытой аутокрови.
Аппарат Наеmocell ABT System 350 имеет два режима обработки:
1) Только концентрация (8 мин) — при этом способе обработки кровь прохо-
дит через фильтр только один раз, в результате чего обеспечивается быстрое по-
лучение отфильтрованной взвеси эритроцитов.
2) Полное отмывание (14 мин) — при этом режиме кровь проходит через
фильтр мембраны и концентрированные эритроциты, взвешенные в физиоло-
гическом растворе (0,9%-ный раствор NаСl), промываются до полного удаления
плазмы фрагментов эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, фрагментов тканей
при повторном прохождении через мембрану фильтра. Реинфузат имеет гемато-
крит 35–65%, при этом удаляется 80% свободного гемоглобина, присутствую щего
в собранной крови. В процессе фильтрации удаляется раствор антикоагулянта,
85–90% активированного комплемента и факторов свертывания крови, а также
липиды плазмы. Для уменьшения травматизации клеток во время сбора крови
постоянно поддерживается значения аспирации не выше 75 мм рт. ст. (средняя
величина давления в аспирационной помпе составляет 50–70 мм рт. ст.).
Аппараты для реинфузии подразделяются по принципу работы на две группы:
аппараты прерывисто-поточного метода работы (например, Cell-Saver, «Haemon-
etics»; STAT, «Dideco/Shilay/Sorin»; BRAT, «Cobe») и непрерывного действия (на-
пример, CATS, «Fresenius»).
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
132
Аппараты прерывисто-поточного
принципа действия выполняют весь
процесс реинфузии последовательно:
собираемая раневая кровь после стаби-
лизации и фильтрации подается в коло-
кол, центрифугируется. Затем в колокол
центрифуги поступает физиологичесий
раствор и происходит отмывание ауто-
эритроцитов, цикл отмывания повто-
ряется, аутоэритромасса реинфузиру-
ется, после чего начинается новый цикл
сбора раневой крови. Стабилизация
крови производится непосредственно
в ране в момент сбора при помощи на-
конечника оригинальной конструкции,
подсоединенного к магистрали отсоса.
Гемоконсервант подается в рану со ско-
ростью 40–60 капель в минуту (
рис. 4.5
).
Существенным недостатком аппа-
ратов данного типа является медлен-
ная обработка аутокрови, что в случаях
профузного кровотечения приводит к
быстрому наполнению колокола цент-
рифуги — аппарат не успевает обрабатывать аутоэритромассу и опорожнять ре-
зервуар. Кроме этого, аппарат снабжен одним роликовым насосом, который про-
изводит как подачу собранной крови в центрифугу, так и возврат отмытых ауто-
эритроцитов пациенту через одну и ту же магистраль, что может снизить качество
реинфузата. Аппараты данного типа снабжаются штатными центрифугами, рассчи-
танными на различные объемы крови, при этом выбор комплектации может быть
значительно затруднен в экстренных ситуациях. В стандартных ситуациях приме-
няется малообъемный режим, при котором используют центрифугу минимального
объема; подобный режим применяют также в педиатрии.
К преимуществам работы аппаратов прерывисто-поточного действия относят
возможность контроля врачом качества реинфузата: при этом применяется ре-
жим ручного и/или повторного отмывания.
Аппараты для реинфузии непрерывного действия (CATS, «Fresenius») работают
в постоянном режиме сбора и отмывания эритроцитов вне зависимости от объ-
ема и скорости интраоперационной кровопотери, обеспечивая при этом высокое
качество реинфузата. Разделение крови на плазму, содержащую нежелательные
примеси, и аутоэритроциты и отмывание их происходит в разделительной спи-
ралевидной камере. Особое устройство камеры позволяет получить минимально
травматизированные, более жизнеспособные эритроциты. Аппарат имеет разные
режимы непрерывного отмывания реинфузата. Кроме этого, данный прибор по-
зволяет заготовить аутокровь больного и фракционировать ее на этапе вводного
Рис. 4.5. Аппарат для реинфузии крови прерывисто-
поточного метода работы, Cell-Saver 5 «Haemo-
netics», США
4.2. Трансфузионная терапия при операциях на аорте
133
наркоза, а также отмывать криоконсервированную донорскую и аутологичную
эритроцитарную массу. Процесс сбора, обработки и реинфузии аутокрови обе-
спечивается тремя роликовыми насосами, осуществляющими непрерывный цикл,
что существенно ускоряет процедуру.
Таким образом, преимущества аппаратов непрерывного действия следую-
щие: высокая скорость обработки реинфузата; за счет раздельных магистралей
для сбора и реинфузии крови обеспечивается более высокое качество реинфу-
зата (риск бактериальной контаминации минимален); полная автоматизация
процесса. Недостаток — невозможность изменить режим процедуры оператором
вследствие полной автоматизации про-
цесса (
рис. 4.6
).
В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского
РАМН все операции на грудном и то-
ракоабдоминальном отделе аорты про-
водятся с использованием аппаратной
реинфузии, в большинстве случаев с
применением аппаратов непрерыв-
ного действия, которые достаточно
безопасны для пациентов и сокращают
объем гемотрансфузий.
Сравнительная оценка эффективно-
сти различных аппаратов для интраопе-
рационной реинфузии крови показала,
что в условиях неосложненных пла-
новых хирургических вмешательств с
ожидаемой кровопотерей более 15–20%
ОЦК можно применять аппараты с не-
высокой производительностью — Cell-
Saver («Haemonetics»), STAT («Dideco/
Shilay/Sorin»), BRAT («Cobe»).
При отсутствии соответствующего
аппаратного оснащения альтернатив-
ной методикой при операциях на ма-
гистральных сосудах и аорте может
служить следующий вариант реинфу-
зии — сбор излившейся крови в кар-
диотомный резервуар (Autotrans, «Hae-
monetics»), в котором кровь стабили-
зируется (при помощи консервантов
крови растворов Sodium Citrat 4%, глю-
гицира) и фильтруется (
рис. 4.7
). За-
тем собранная кровь в стерильных
условиях переливается в пластико-
вые гемоконтейнеры, сепарируется и
Рис. 4.6. Аппарат для реинфузии крови непрерыв-
ного действия CATS, «Fresenius»
Рис. 4.7. Сбор раневой крови в кардиотомный ре-
зервуар (Autotrans, «Haemonetics»)
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
134
отмывается при помощи физиологического раствора «ручным способом» в цент-
рифугах (ЦЛП 3–3,5, НПО «Биофизаппаратура») от 2 до 3 раз в зависимости от по-
ставленных целей и экстренности процедуры. Стоимость данного метода интра-
операционной реинфузии существенно ниже аппаратного способа.
Недостатки данного метода:
• возможность перекрестного переливания аутокрови при одновременной
работе в нескольких операционных;
• возможность бактериальной контаминации в процессе отмывания (процесс
реинфузии производится в незамкнутой системе: сбор крови — в операци-
онной, отмывание — в помещении, в котором установлены центрифуги);
• процесс ручного отмывания достаточно длителен (на каждый цикл отмыва-
ния аутоэритроцитов требуется от 10 мин). Качество реинфузата также как
и при аппаратной реинфузии улучшается за счет увеличения кратности от-
мывания.
Осложнения интраоперационной аппаратной реинфузии крови:
• бактериальная контаминация реинфузируемой крови, что возможно не
только при попадании в реинфузат кишечного содержимого, но и при попа-
дании инфицированного раневого содержимого в реинфузируемую кровь,
а также реинфузия крови во время операций у септических больных. При
этом режим максимально тщательного отмывания не гарантирует стериль-
ность реинфузата. Отчасти эту проблему решает лейкодеплеция и массив-
ная антибиотикотерапия;
• воздушная эмболия: встречается в экстренных ситуациях при реинфузии
неотмытой крови под давлением. Данное осложнение возможно также при
неисправности воздушных сенсоров на линии возврата крови;
• осложнения, вызванные реинфузией не отмытой или некачественно от-
мытой аутокрови: реинфузия гемолизированной крови приводит к воз-
никновению гемоглобинурии, развитию почечной дисфункции, а в тя-
желых случаях — острой почечной недостаточности. Среди причин
гемолиза: разрежение вакуума отсоса > 150 мм рт. ст.; применение трав-
матичных металлических наконечников отсоса с небольшими отверсти-
ями; попадание в реинфузат большого количества воздуха (во многом это
зависит от внимательности и квалификации оператора). Кроме этого ка-
чество реинфузата значительно снижается при некачественном отмыва-
нии и при использовании укороченного цикла аппаратного отмывания
эритроцитов;
• синдром возвращенной крови, коагулопатия.
Установлено, что массивная реинфузия, в том числе не качественно отмытой
аутокрови, в некоторых случаях сопровождается гипотензией, фебрилитетом,
острой дыхательной недостаточностью. Попадание в циркуляцию в результате
реинфузии аутокрови биологически активных веществ — IL-1β, IL-6, TNF-α, се-
риновых протеаз, в том числе полиморфонуклеарной эластазы (polymorfhonuclear
PMN elastase) — приводит к развитию «синдрома возвращенной крови», который
клинически проявляется симптомокомплексом, включающим острый дистресс-
4.2. Трансфузионная терапия при операциях на аорте
135
синдром взрослых, ДВС-синдром, сердечно-сосудистую недостаточность, син-
дром системного воспалительного ответа.
Во многом на развитие нарушений гемостаза во время или после операций на
аорте влияет наличие интраоперационных осложнений: геморрагического шока,
массивной кровопотери и гемотрансфузий, сопровождаемых дилюционной коа-
гулопатией. Необходимо отметить, что аппаратная реинфузия отмытых эритро-
цитов приводит к потере плазмы и требует коррекции гипокоагуляции трансфу-
зией донорской СЗП и тромбоцитарной массы.
Попадание инородных веществ и биологических материалов. Не отмытая
кровь также может содержать костные фрагменты, жир, некротизированные
ткани, местные гемостатические, цементирующие материалы, лекарственные пре-
параты, жидкости, применяемые для обработки операционного поля (перекись
водорода и т.п.), микрочастицы операционного белья, тальк. Примесь этих ве-
ществ в реинфузате требует тщательного отмывания и фильтрации через лейко-
цитарные фильтры.
Абсолютные противопоказания к интраоперационной реинфузии крови в соот-
ветствии с решением, принятым на 25 съезде Международного общества транс-
фузиологов (Oslo, 1998):
• бактериальная контаминация (наличие в реинфузате гнойного содержи-
мого);
• примесь кишечного содержимого;
• наличие веществ, недопустимые для внутривенного введения (дистиллиро-
ванная вода, перекись водорода, лекарственные препараты).
В методических рекомендациях «Аутогемотрансфузии в клинической прак-
тике» (2001 г.) указано, что относительным противопоказанием является реинфу-
зия не отмытой раневой крови; абсолютные противопоказания сформулированы
следующим образом:
• массивный гемолиз аутокрови (более 2,5 г/л);
• бактериальное загрязнение;
• инфекции, сепсис;
• наличие повреждения полых органов;
• выраженная почечная и печеночная недостаточность;
• ДВС-синдром.
Реинфузия в послеоперационном периоде
После завершения операции и перевода пациента в отделение реанимации воз-
можно кровотечение по дренажам, достигающее в некоторых случаях значитель-
ных объемов. Кровопотеря более 8 мл на 1 кг массы тела и темп кровотечения бо-
лее 150 мл в час создают угрозу жизни пациента и значительно увеличивают риск
повторной операции. Таким образом, реинфузия дренажной крови, собранной в
стерильных условиях в течение 4–5 часов после операции, — необходимое усло-
вие поддержания объема циркулирующей крови, нормальных показателей гемо-
глобина и гематокрита. Наиболее оптимальным решением является сбор дренаж-
ной крови в резервуар аппарата для реинфузии, что позволит при необходимости
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
136
реинфузировать всю дренажную кровь после отмывания. Осуществление реин-
фузии в послеоперационном периоде дает время на выяснение причин повы-
шенной кровоточивости из операционной раны, позволяет провести клинико-
лабораторные исследования, предпринять необходимые лечебные мероприятия
и произвести дифференциальную диагностику хирургического кровотечения от
кровотечения коагулопатического характера. При отсутствии аппарата Сell-Saver
реинфузия дренажной крови возможна при сборе в стерильный кардиотомный
резервуар с последующим ее отмыванием «ручным» методом.
Таким образом, кровопотеря — неизбежный спутник аортальной хирургии,
и особенно хирургии торакоабдоминального отдела аорты, объем кровопотери и
аллогенной гемотрансфузии во многом определяется наличием современных ин-
струментальных и медикаментозных средств кровесбережения.
В хирургии аорты, что само собой очевидно, применима схема аутодонорства,
которая используется при других видах хирургических вмешательств: 1-й этап —
предоперационная заготовка аутокрови и/или аутоплазмы под контролем лабора-
торных показателей; 2-й этап — интраоперационная аутогемотрансфузия: резер-
вирование аутокрови на фоне острой нормоволемической гемодилюции в сочета-
нии с аппаратной реинфузией крови; 3-й этап — послеоперационная реинфузия
крови. Программа аутогемотрансфузии требует индивидуального подхода, осо-
бенно на этапе предоперационной подготовки пациентов.
Кроме этого в интра- и послеоперационные периоды применяются медика-
ментозные препараты, которые обладают выраженным гемостатическим эффек-
том: апротинин, трансэксамовая кислота, рекомбинантный фактор VIIа, вазо-
прессин, эпсилон-аминокапроновая кислота. Большую роль в уменьшении объ-
ема кровопотери играет применение местных гемостатических препаратов, таких
как фибриновый клей.
Дальнейшая разработка и внедрение современных хирургических техноло-
гий, планомерное применение мер по кровесбережению позволит «оптимально
использовать донорскую кровь в соответствии с принципами ее сбережения как
редкого и ценного вещества, с которым нельзя обращаться расточительно», о чем
указано в материалах Европейской Конвенции по правам человека и биомедицине
(1997 г.) [Методы сбережения крови в хирургии. Материалы и тезисы 1 Балтий-
ского симпозиума, 1997].
4.2.4. Искусственное лечебное питание в хирургии аневризм
и расслоений аорты торакоабдоминальной локализации
Г.Н. Щербакова, А.А. Рагимов, Г.А. Джасим
Хирургическое вмешательство, подобно другим стрессовым ситуациям (ожог,
травма и др.), вызывает существенные изменения в метаболических процессах.
Резкое повышение энергетических потребностей организма приводит к истоще-
нию запасов гликогена, жира, распаду внутриклеточных белков.
4.2. Трансфузионная терапия при операциях на аорте
137
Нарушения углеводного обмена сопровождаются спонтанной гипергликемией
и повышением окисления глюкозы в тканях. При этом, несмотря на увеличение
выработки глюкозы в печени, отмечается глюконеогенез, устойчивый к введению
экзогенной глюкозы, сочетание активного глюконеогенеза с толерантностью пе-
риферических тканей (мышц) к глюкозе, повышение уровня инсулина (развитие
диабетического обмена веществ).
Расстройства белкового обмена, характеризующиеся ускоренным распадом
протеинов, вызывают мобилизацию аминокислот из миоцитов скелетной муску-
латуры для активного печеночного глюконеогенеза и синтеза острофазных бел-
ков. Возрастающий катаболизм мышечных и висцеральных белков приводит к от-
рицательному азотистому балансу, дефициту незаменимых аминокислот.
Активация мобилизации жира связана с повышением в крови пациентов кон-
центрации свободных жирных кислот и кетоновых тел.
Весь этот комплекс нарушений в обменах белков, жиров и углеводов, иници-
ируемый активацией комплемента, каскадом калликреин-кининовой системы и
выбросом медиаторов объединяется в единый синдром гиперметаболизма.
Синдрому гиперметаболизма отводится ведущая роль в патогенезе критиче-
ских состояний и органной дисфункции. Течение синдрома гиперметаболизма,
его коррекция или прогрессирование определяют исход критического состояния.
Важное значение в патогенезе гиперметаболизма и органных расстройств при
критических состояниях, вплоть до формирования ПОН, имеют постагрессив-
ные нарушения функций желудочно-кишечного тракта, определяемые в настоя-
щее время понятием — «синдром кишечной недостаточности». Сочетанные нару-
шения двигательной, секреторной, переваривающей и всасывательной функций
тонкой кишки, выраженные нарушения мезентериального кровотока вследствие
перераспределения и централизации кровообращения вызывают ишемию, гипо-
ксию, атрофию слизистой кишки и повышенное внутриполостное давление, угне-
тая моторику и выключая кишку из межуточного обмена. Нарушение барьер-
ной функции стенки кишки и транслокация бактерий и эндотоксинов из толстой
кишки в тонкую замыкают порочный круг формирования и поддержания гипер-
метаболизма и органной дисфункции.
Таким образом, современные представления об интенсивной терапии крити-
ческих состояний основываются прежде всего на необходимости проведения на-
правленной коррекции остро возникающих в результате агрессии (травма, ране-
ние, ишемия, кровопотеря) метаболических расстройств и адекватного обеспече-
ния энерго-пластических потребностей организма.
К числу ранних послеоперационных осложнений в хирургии торакоабдоми-
нальной аорты относится кровотечение, которое возникает не только вследствие
собственно хирургического вмешательства, но и в результате коагулопатий с раз-
витием дессиминированного внутрисосудистого свертывания.
Но кровотечение связано не только с проблемами гемостаза. Нарушение кро-
вообращения в зоне микроциркуляции, образование микротромбов (вплоть до
микронекрозов) по всему желудочно-кишечному тракту, нарушение барьерной
функции эпиталиальных покровов [7] приводит к полиорганной недостаточности
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
138
со всем набором ее проявлений: ослабление перистальтики, почечная, печеноч-
ная, дыхательная недостаточности и др. Поэтому вопрос нутритивной поддержки
больных в послеоперационный период стоит достаточно остро.
Накопленный мировой опыт позволяет дифференцировано подойти к назна-
чению различной нутритивной поддержки — полного парентерального питания
(ППП), смешанного или энтерального питания (ЭП).
Полное парентеральное питание (ППП) применяется только в тех случаях,
когда естественное питание через рот невозможно или должно быть ограни-
чено. Следует считать неправильным назначение ППП при сохранной функции
желудочно-кишечного тракта.
Если энтеральное питание возможно, но недостаточно, то следует рассмотреть
возможность проведения дополнительного парентерального питания (ПП).
При этом следует помнить, что современные инфузионные растворы для ПП
обладают широким спектром фармакологического действия на системном, орган-
ном, клеточном и субклеточном уровнях, что позволяет использовать их для ре-
гуляции метаболических процессов.
Учитывая существенную роль нарушений функции желудочно-кишечного
тракта в формировании полиорганной недостаточности, восстановление функци-
онального состояния кишечника путем наиболее раннего питания больных явля-
ется обязательным условием успешного лечения критических состояний. При от-
сутствии противопоказаний, к которым относятся шок любой этиологии, ишемия
и перфорация кишечника, острое желудочно-кишечное кровотечение, механиче-
ская кишечная непроходимость, острый панкреатит, — нутритивная поддержка
пациентов с первых суток может осуществляться средствами энтерального пита-
ния — в основном стандартными полимерными смесями, при наличии фермен-
тативной или билиарной недостаточности — полуэлементными смесями. Высоко-
калорийные питательные смеси с их более высокой осмолярностью во избежание
осложнений и побочных эффектов, связанных с перекармливанием в этот период,
не приветствуются.
Массивное кровотечение с уровнем сывороточного лактата более 3–4 ммоль/л,
гипоксией (рО
2
< 50 мм рт. ст.) и ацидозом (рН < 7,2; рСО
2
> 80 мм рт. ст.) требует
стабилизации пациента по основным жизненно важным системам организма (ге-
модинамика, водно-электролитный баланс, кислотно-щелочное равновесие, лик-
видация гипоксии) и только после этого введения полного парентерального пи-
тания.
Стандартная программа ППП включает растворы аминокислот (10 и 15%), 20%-
ный раствор глюкозы, жировую эмульсию, основные электролиты, водо- и жиро-
растворимые витамины, микроэлементы в соответствии с состоянием пациента.
Потребность в жидкости при проведении ППП составляет 1500 мл плюс 20 мл
на каждый последующий килограмм свыше 20 кг, если нет противопоказаний.
Увеличивается на 10% при повышении температуры на каждый градус свыше
37 °C. При сердечной недостаточности, респираторном дистресс-синдроме взрос-
лых, почечной недостаточности, циррозе печени объемы жидкости должны быть
снижены.
4.2. Трансфузионная терапия при операциях на аорте
139
У тяжелой категории больных суточная потребность в энергии может состав-
лять 3000–3500 ккал. Однако современная концепция нутритивной поддержки
исходит из того, что при определении необходимых энергетических потребно-
стей следует учитывать не только затраты, но и способность пациента правильно
метаболизировать субстраты. У большинства госпитализированных пациентов
энергетические затраты оказываются меньше значений, полученных с помощью
классических уравнений, и не превышают 2000 ккал/день. Следует отказаться от
стремления достичь положительного или нулевого азотистого баланса с помощью
гиперкалорийной поддержки пациента.
Соотношение по калорийности между углеводами и жирами в настоящее время
в зависимости от показаний считается оптимальным 70:30% или 60:40%.
Кровотечения, массивные гемотрансфузии их сопровождающие, искусствен-
ное кровообращение и глубокая гипотермия создают условия для развития ре-
спираторного дистресс-синдрома взрослых, где ведущей причиной формирова-
ния легочного повреждения служит нарушение метаболических функций легких
агрессивными медиаторами системного воспалительного ответа. Повреждая все
слои альвеоло-капиллярной мембраны и увеличивая ее проницаемость, они вызы-
вают также спазм легочных вен и инактивируют сурфактантную систему легких.
При этом отмечается дефицит сурфактанта в легких и нарушение питания альвео-
лярной ткани. Увеличенная работа дыхательных мышц усиливает дыхательную
недостаточность. В таких условиях резко возрастают белково-энергетические по-
требности организма, а ограниченные возможности поступления и усвоения пи-
тательных веществ приводят к питательной недостаточности, которая оказывает
прямое влияние на функцию легких, длительность ИВЛ и возможность перевода
пациента на самостоятельное дыхание.
В связи с этим адекватная нутритивная поддержка в целях коррекции ме-
таболических нарушений и обеспечения энерго-пластических потребностей
должна занимать существенное место в комплексе терапии РДСВ. К особен-
ностям нутритивной поддержки этой категории больных относят специфику
влияния некоторых питательных веществ на функциональное состояние дыха-
тельной системы. Известно, что использование глюкозы связано с увеличением
образования углекислого газа, аминокислоты увеличивают потребление кисло-
рода, липиды меняют тонус легочных сосудов и реакцию системного воспали-
тельного ответа.
Развитие РДСВ рассматривают как показание для проведения полного парен-
терального питания. Чтобы ограничить гиперпродукцию углекислого газа при-
близительно 50% небелковых калорий достигается введением липидов, объем
вводимой глюкозы стараются ограничить количеством, обеспечивающим работу
центральной нервной системы (~150 г сухой глюкозы в сутки). С современных
позиций эффективными считают жировые эмульсии 2-го поколения, содержа-
щие МСТ/LCT, и особенно 3-го поколения, содержащие сбалансированное соот-
ношение ω-3- и ω-6-жирных кислот, что способствует восстановлению равнове-
сия между SIRS и CARS. Вместе с тем при отсутствии функциональной недоста-
точности желудочно-кишечного тракта предпочтительнее раннее энтеральное
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
140
питание с использованием стандартных полимерных смесей либо специальных
питательных смесей с повышенной липидной энергетической составляющей (Ну-
триен пульмо).
Одно из традиционных осложнений ТААА и РАА В типа — почечная недо-
статочность, представляющая собой компонент синдрома полиорганной недоста-
точности. Выраженное катаболическое состояние при почечной недостаточности
вызывает выход внутриклеточных электролитов (калия, фосфора, магния) и ами-
нокислот в кровоток, что утяжеляет электролитные нарушения и азотемию. Поэ-
тому режимы ПП следует модифицировать следующим образом:
• количество белка снизить до 0,7–0,8 г/кг/сут (специализированные амино-
кислотные растворы Аминостерил Нефро, Нефротек);
• в связи со сниженным при уремии усвоением углеводов 50% калорийных
потребностей обеспечить жировыми эмульсиями;
• учитывать потерю питательных веществ из крови во время диализа.
При проведении гемодиализа парентеральное питание подключается за 40–60
мин до окончания сеанса. Данный режим ПП способствует анаболизму и возвра-
щению белка и электролитов в клетку, приводит к положительному азотистому
балансу и снижению уровня азота мочевины в крови. Программа энтерального
питания с возможным использованием специализированных питательных смесей
типа Нутрикомп ренал или Нутриен нефро определяется динамикой патологи-
ческого состояния, проведением ультрагемодиафильтрации и плазмафереза, сте-
пенью питательной недостаточности, функциональным состоянием желудочно-
кишечного тракта.
Торакоабдоминальные аневризмы аорты сопровождаются патологией почек.
Поскольку дооперационная почечная недостаточность часто ассоциируется с рис-
ком послеоперационной почечной недостаточности и оперативной смерти, кор-
рекция ее показана на предоперационном этапе. Современный уровень искус-
ственного лечебного питания позволяет осуществлять это не только с помощью
специальных лекарственных препаратов, но и средствами направленной метабо-
лической нутритивной коррекции. Как уже сказано, специальные продукты для
внутривенного и энтерального питания в комплексе с лекарственной терапией
позволяют снизить уровень шлаков в крови пациента.
При возникновении гастроинтестинальных осложнений в хирургии ТААА
(холецистогепатит, желудочно-кишечные кровотечения, панкреонекроз, язва же-
лудка, кишечная непроходимость, ишемический колит) ППП (белки, жиры, угле-
воды, электролиты, витамины и микроэлементы) должно осуществляться в со-
ответствии с индивидуальными потребностями и выбором питательных ком-
понентов в зависимости от клинической ситуации. Язва желудка, кишечная
непроходимость, ишемический колит — ППП с применением стандартных рас-
творов аминокислот; холецистогепатит, панкреонекроз — специализированные
аминокислотные растворы (Аминостерил Гепа 8%, Аминоплазмаль Гепа 10%). Воз-
можно более раннее энтеральное питание — обязательное условие восстановле-
ния функционального состояния кишечника и успешного лечения критического
состояния.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана