Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
2.1. Краткий исторический экскурс в хирургию аневризм аорты
31
с интимсохраняющим экзопротезированием при аневризмах тубулярной части
восходящей аорты среднего диаметра без расслоения [12, 22]. Операция обладает
рядом преимуществ за счет значимого сокращения времени ишемии миокарда,
искусственного кровообращения (ИК), удовлетворительных ближайших и отда-
ленных результатов. В единичных случаях данную операцию можно выполнять и
при аневризмах нисходящей грудной аорты (АНГА).
Расслоение аорты с разрывом, впервые описанное F. Nichols как «проникно-
вение крови между оболочками аорты» в 1760 г. [94], явилось причиной внезап-
ной смерти английского короля Георга ΙΙ. Однако термин «расслоение» был введен
J. Maunoir лишь в начале XVΙΙΙ в. [92]. R. Laennec определил склонность расслоен-
ной аорты к аневризматической трансформации [90]. Практически до первой по-
ловины XX в. расслоение аорты было лишь посмертным диагнозом.
Историческим этапом оперативного лечения расслаивающих аневризм аорты
(РАА) стала паллиативная операция создания дистальной фенестрации, суть ко-
торой состояла в декомпрессии слепого ложного канала аорты. В некоторых ред-
ких случаях в результате тромбоза ложного канала и развития рубцовой ткани,
данное вмешательство приводило к мнимому «излечению». Первыми данную опе-
рацию применил D. Gurin et al. [83] в 1935 г. Эта операция применялась до 1970-х гг.
В настоящее время описанный способ лечения практически не применяется.
В некоторых публикациях [75] термин «самопроизвольное излечение расслое-
ния аорты» встречается и по сей день. Естественно «излечением» данный процесс
назвать нельзя, так как даже при полном тромбозе ложного канала сохраняется
риск аневризматической трансформации и разрыва как пораженного, так и ин-
тактных отделов аорты.
Несмотря на то, что экспериментальное обоснование ИК было разработано в
России в 1925–1929 гг. С.С. Брюхоненко, С.И. Чечулиным и Н.Н. Теребинским [28],
лишь в 1953 г. американскому хирургу J. Gibbon удалось применить ИК в клинике
[78]. Радикальное хирургическое лечение острой РАА с применением ИК было
впервые предложено M.E. DeBakey et al. в 1955 г., и в настоящее время это один
из основных методов лечения данного состояния. В последующем M.E. DeBakey
et al. в 1982 г. предложили классификацию расслоений аорты исходя из локализа-
ции первичного разрыва интимы, эта классификация
наряду с классификацией рабочей группы универси-
тета Stanford во главе с P.O. Daily, основанной на есте-
ственном течении заболевания и прогнозе, на сегод-
няшний день используется большинством хирургов
[63, 64, 67, 68]. В нашей стране первую успешную опе-
рацию на восходящей аорте при ее расслоении выпол-
нил Б.В. Петровский (
рис. 2.1
) [39, 40].
Впервые линейное протезирование восходящей
аорты и замену аортального клапана механическим
протезом выполнили C. Hufnagel и P. Conrad в 1961 г.
[87]. Настоящий прорыв в хирургии восходящей
аорты наступил после выхода публикации лондонских
Рис. 2.1. Б.В. Петровский
Глава 2. Классификация, терминология и распространенность торакоабдоминальных аневризм аорты
32
хирургов H. Bentall и A. DeBono. Авторы описывали удачную операцию у пациента
33 лет с синдромом Марфана с АВА и аортальной недостаточностью. Суть опе-
рации заключалась в протезировании аортального клапана и восходящей аорты
клапаносодержащим кондуитом с реплантацией устий коронарных артерий в бок
сосудистого протеза без мобилизации последних от стенки аорты [51]. Описанная
операция определила целое направление в науке и практике и остается «золотым
стандартом» оперативного лечения АВА с аортальной недостаточностью по сегод-
няшний день. Авторы точно расставили все акценты на одном пациенте (вот уж
действительно, не объем публикации определяет ее весомость!). И сегодня их ра-
бота так же современна, как и 40 лет назад [30]. В России первую операцию по этой
методике выполнил Г.И. Цукерман в 1978 г. [29], а в РНЦХ им. академика Б.В. Пе-
тровского РАМН — Б.А. Константинов в 1979 г.
Хирургия АВА развивалась от техники простого укутывания аорты до полной
реконструкции или замены всего корня аорты с сохранением аортального кла-
пана. Прогресс в развитии хирургии АВА связан с именами D. Cooley и M.E. De-
Bakey (
рис. 2.2
), M. Wheat, H. Bentall и A. DeBono, C. Cabrol, H. Borst, T. David, M. Sar-
sam и M. Yacoub [22, 33]. Необходимо отметить огромный вклад в понимание фи-
зиологии корня аорты открытия № 292 1986 г. С.Л. Дземешкевича, А.С. Иванова,
В.М. Сагалевича, Б.А. Константинова и Н.Н. Завалишина: «Свойство клапанно-
аортального комплекса корня аорты человека открывать створки аортального
клапана при равенстве давлений в аорте и левом желудочке сердца» [30].
Хирургия торакоабдоминальной аорты и
АНГА в сравнении с АВА развивалась более
сложно, характеризуясь непрерывной разработ-
кой и применением различных технологических
приемов. Многие аспекты этой проблемы не ре-
шены и теперь. В 1947 г. H. Shumacker удачно
выполнил резекцию посткоарктационной анев-
ризмы с наложением анастомоза «конец в конец»
у ребенка 8 лет [101]. Пионером в хирургии АНГА
стал H. Swan, успешно осуществив протезирова-
ние посткоарктационной аневризмы аорты го-
мографтом у 16-летнего пациента в 1949 г. [107].
Пионером в разработке методов лечения анев-
ризм торакоабдоминального отдела аорты был
и H. Bahnson, впервые в 1952 г. успешно при-
менивший латеральную резекцию мешковид-
ной торакоабдоминальной аневризмы аорты с
последующей аорторрафией [49]. F. Ellis et al. в
клинике Mayo в 1955 г. первыми протезировали
аневризму торакоабдоминального отдела аорты
с вовлечением почечной артерии [71]. В 1957 г.
Е.Н. Мешалкин выполнил первую в СССР опе-
рацию протезирования АНГА. Первую в стране
Рис. 2.2.
Доктора D. Cooley и S.
Сrawford в клинике Baylor, 1957 г.
(приводится из Chiesa R., Melissa-
no G., Coselli J. et al. Aortic surgery and
anesthesia «How to do it» III S. Raffa-
ele, Italy 2008; 225)
2.1. Краткий исторический экскурс в хирургию аневризм аорты
33
успешную резекцию посттравматической аневризмы
перешейка аорты (ПТА) в условиях ИК выполнил
М.Н. Аничков в 1962 г. В 1965 г. в ИССХ им. А.Н. Ба-
кулева А.В. Покровским выполнено первое в стране
протезирование АНГА при расслоении. С 1955 г., по-
сле того как E. Etheredge первым выполнил протезиро-
вание ТААА гомографтом в условиях временного об-
ходного шунта [74], в хирургическом лечении данной
категории пациентов наметился значительный про-
гресс. В 1955 г. M. DeBakey, D. Cooley и O. Creech впер-
вые выполнили успешное протезирование аорты го-
мографтом у 4 пациентов с РАА В типа [67]. По мнению
M. Shepens [100], нет другой области хирургии, которая требовала бы от опериру-
ющего столько физических и моральных усилий, сколько одномоментная замена
нисходящей и брюшной аорты.
После первых удачных операций развитие хирургии ТААА тесно связано с
именем виртуозного хирурга S. Crawford, ученика M. DeBakey.
В 1965 г. S. Crawford впервые применил технику «включения» критических
межреберных артерий специальным «коброобразным» анастомозом. Необходимо
отметить это поистине революционное событие, так как данную технологию ис-
пользуют до настоящего времени все ведущие хирургические школы мира [106].
H. Borst (Germany) (
рис. 2.3
) в 1983 г. внедрил технологию «хобот слона» для этап-
ной замены всей аорты [55]. В 1984 г. в Baylor College of Medicine (Houston, Texas,
USA) S. Crawford впервые выполнил протезирование всей аорты в несколько эта-
пов (
рис. 2.4
). В 1993 г. в данном лечебном учреждении было выполнено первое в
мире одноэтапное протезирование всей аорты в условиях глубокой гипотермии
и остановки кровообращения [106]. В настоящее время Baylor College of Medi-
cine обладает крупнейшим мировым опытом (порядка 1000 операций при АНГА
и 2000 операций на ТААА) в хирургии торакоабдоминальной аорты.
Рис. 2.4. The Baylor College of Medicine Department of Surgery 1958 г. (Houston, Texas, USA). В центре M. DeBa-
key, второй справа в первом ряду S. Crawford (
приводится из Chiesa R., Melissano G., Coselli J. et al. Aortic
surgery and anesthesia «How to do it» III S. Raffaele, Italy 2008; 225)
Рис. 2.3. H. Borst
Глава 2. Классификация, терминология и распространенность торакоабдоминальных аневризм аорты
34
Первые операции при ТААА выполнялись при простом пережатии аорты. На-
ряду с развитием ИК исследователями применялись операции в условиях времен-
ного обходного пассивного шунтирования, популяризатором которых являлся
V. Gott [79, 80]. В дальнейшем использовались методики операций в условиях па-
раллельного ИК и умеренной гипотермии [61]. В настоящее время шунты Готта
практически оставлены, так как не обеспечивают адекватной дистальной перфу-
зии.
В 1957 году D. Cooley (
рис. 2.5
) впервые применил левопредсердно-бедренный
обход (ЛБО) в хирургии ТААА [106]. В дальнейшем метод активно развивался
S. Crawford et al. (1986), H. Safi (
рис. 2.6
) et al. (1994), J. Coselli (
рис. 2.7
) et al. (1999).
Методика прекрасно себя зарекомендовала и широко применяется по сей день,
развиваясь в направлении не только дистальной перфузии, но и селективной пер-
фузии всех висцеральных артерий.
Развитие хирургии аневризм и расслоений грудной аорты невозможно пред-
ставить без прогресса в области перфузиологии и методов проведения искус-
ственного и вспомогательного кровообращения, а также разработки C. Barnard
и H. Borst в начале 1960-х гг. методики глубокой гипотермии с остановкой кро-
вообращения, так называемого гипо-
термического циркуляторного арре-
ста (ГЦА) [50, 54]. Данная методика
стала следующим шагом в реконструк-
тивной хирургии аневризм грудной и
торакоабдоминальной аорты благо-
даря работам M. Shepens et al. (1994),
H. Safi et al. (1998) и других исследова-
телей. В России первая операция про-
тезирования ТААА с использованием
левопредсердно-бедренного обхода
(ЛБО) выполнена Ю.В. Беловым (
рис.
2.8
) в 1994 г., а с использованием ГЦА —
им же в 1995 г.
Рис. 2.5. D. Cooley
Рис. 2.6. H. Safi
Рис. 2.7. J. Coselli
Рис. 2.8. Ю.В. Белов и M. DeBakey
2.1. Краткий исторический экскурс в хирургию аневризм аорты
35
К наиболее раннему варианту ре-
конструктивной операции при ТААА
следует отнести методику M. DeBekey,
разработанную в 1955 г.: анастомози-
рование протеза с аортой «конец в бок»
с шунтированием ТААА и включением
в кровоток висцеральных ветвей с при-
менением многобраншевого протеза,
спинальные артерии при этом не ре-
плантировали (
рис. 2.9
).
C. Dubost et al. в 1970 г. предложил
аналогичную M. DeBakey операцию,
отличающуюся ретроградным фор-
мированием анастомозов. Единичные
сторонники шунтирующих операций
существуют и в настоящее время. Так
В.С. Аракелян и соавт. [2] применяют
модифицированный метод M. De-
Bakey: использование обходного протеза в качестве временного шунта с после-
дующим переводом его в постоянный. А.В. Покровским в 1980 г. было предло-
жено использовать при ТААА внутримешковое протезирование аорты много-
браншевым протезом. J. Coselli широко применял на практике многобраншевое
протезирование, в том числе четырехбраншевым протезом, названным его име-
нем [60]. При этом бранши протеза используются для анастомозирования с вис-
церальными артериями.
В современной хирургии наиболее широко применяются способы протезиро-
вания торакоабдоминальной аорты по методике S. Crawford и J. Сoselli (глава 5).
Начиная с 40-х гг. прошлого века в хирургии аорты проблема выбора материала
для замещения протезируемого участка аорты стала весьма актуальной. Все пер-
вые победы в протезировании восходящей аорты [59], дуги [66] и нисходящего от-
дела аорты [69] были связаны с использованием гомотрансплантатов (более пра-
вильно — трупных аллотканей аорты). Использование трупных материалов на-
ходит сторонников и в наши дни. Дакроновый синтетический протез в хирургии
аорты O. Julian впервые применил в 1952 г. [89]. Поиск оптимального материала
для замены аорты продолжается до настоящих дней. Особенно интенсивно ве-
дется разработка синтетических материалов.
По данным Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудковой за 2005–2006 г. [24, 25], к сожалению, в
России активно оперируют ТААА лишь в РНЦХ им. академика Б.В. Петровского
РАМН и НЦССХ РАМН им. А.Н. Бакулева РАМН, операции в других клиниках
носят единичный характер. Данные о хирургическом лечении аневризм аорты, по-
ступившие в НЦССХ из подавляющего большинства учреждений, имеющих отде-
ления этого профиля, представлены в
табл. 2.1
. Операции на грудном отделе аорты
малочисленны — 49 (за исключением трех случаев изолированных вмешательств
на дуге), со средним уровнем летальности на 2006 г. — 22,4% (в 2005 г. — 29,1%).
Рис. 2.9. Операция M. DeBakey
36
При их проведении у большинства больных в условиях ИК или ЛБО (69,4% всех
пациентов, в 2005 г. — 55,0%) летальность составила 17,6% при 33% у остальных
оперированных. Если исключить вмешательства, где указано расслоение аорты,
послеоперационная летальность снизится до 13,3% и 16,7% [25].
Количество вмешательств на ТААА в 2006 г. увеличилось, но летальность оста-
валась высокой (в среднем 27,4%). Три клиники выполнили около 55% всех опе-
раций у данного контингента больных (НЦССХ, РНЦХ, Ростовский ГМУ). Доля
пациентов, оперированных с ИК, снизилась с 59,5% в 2005 г. до 51,6%, причем ле-
тальность в случаях использования экстракорпоральной перфузии оказалась су-
щественно выше (34,4 и 20,0% соответственно), значительно превысив уровень
предыдущего года в обеих группах с почти равным числом больных [25].
Отдавая дань вкладу выдающихся российских уче-
ных в разработку современных принципов хирургии
торакоабдоминальной аорты, нельзя еще раз не упо-
мянуть имена наших соотечественников. Принято
считать, что «родоначальником» сосудистой хирур-
гии является русский хирург Н.В. Экк, предложивший
в 1877 г. метод неполного выключения функции пе-
чени, в 1892 г. успешно примененный И.П. Павловым.
Метод заключается в оперативном соединении ниж-
ней полой вены с воротной веной, которую одновре-
менно с этим перевязывают выше участка соединения.
Однако разработка детальной техники сшивания кро-
веносных сосудов «конец в конец» принадлежит фран-
цузскому хирургу А. Каррелю (
рис. 2.10
), за свои разра-
ботки удостоенному в 1912 г. Нобелевской премии по
физиологии и медицине. Эра хирургии аорты в России
началась с первого в мире успешного ушивания раны
восходящей аорты, выполненной Ю.Ю. Джанелидзе
(
рис. 2.11
) в Санкт-Петербурге в 1913 г. [48].
Несмотря на вышеуказанное, активно развиваться
хирургия аорты начала лишь во второй половине ХХ в.
В 1955 г. Е.Н. Мешалкин (
рис. 2.12
) выполнил пер-
вое протезирование аорты при ее коарктации (пер-
вая успешная резекция коарктации аорты выполнена
Таблица 2.1. Хирургическое лечение аневризм аорты (2004–2006 г.) [25]
Патология
Число операций Число клиник
2004 г. 2005 г. 2006 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г.
Аневризма восходящей аорты 399 388 477 41 41 42
Аневризма дуги и грудной аорты 93 60 52 21 21 17
ТААА 64 42 62 15 9 18
Аневризма брюшной аорты 1185 1289 1372 97 112 116
Всего 1741 1779 1963 104 121 136
Рис. 2.10. А. Каррель
Рис. 2.11. Ю. Джанелидзе
2.1. Краткий исторический экскурс в хирургию аневризм аорты
37
C. Crafoord в 1944 г.), а в 1957 г. — первую в стране опе-
рацию протезирования АНГА. В 1962 г. М.Н. Аничков
выполнил первую в России успешную операцию про-
тезирования ПТА с использованием ИК. В том же году
А.В. Покровский (
рис. 2.13
) впервые в мире разработал
торакофренолюмботомический доступ к торакоабдо-
минальной аорте (за рубежом использовали торакола-
поротомный доступ).
Первое шунтирование ТААА было выполнено
в 1965 г. Г.М. Соловьевым. А.В. Покровский в 1965 г.
произвел первое в стране протезирование нисходя-
щей аорты при РАА IIIb типа, а в 1981 г. — первую
успешную резекцию аорты при РАА IIIb типа (из до-
клада академика А.В. Покровского на 13 всероссий-
ском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва
25.11.2007, НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН).
Развитие хирургии грудной и торакоабдоминаль-
ной аорты сопровождалось «взлетами» и «падениями».
В настоящее время достигнуты определенные положи-
тельные результаты: снизилась частота послеопераци-
онной смертности и осложнений, постоянно растет
количество выполненных операций, разрабатываются
и внедряются новые технологии. Современными успе-
хами в данном сложнейшем разделе мы обязаны творческим поискам пионеров
(
табл. 2.2
). Ряд методик, предложенных десятилетия назад, сохранили свою акту-
альность по сей день.
Рис. 2.12. Е.Н. Мешалкин
Рис. 2.13. А.В. Покровский
Таблица 2.2. Этапы развития хирургии ТААА с параллелями современности [19]
Автор Год Методика
A. Cooper 1817 Попытка перевязки аневризмы брюшной аорты
при ее разрыве
R. Matas 1923 Окутывание разорвавшейся аневризмы брюшной
аорты тесьмой — экзопротезирование АВА/АНГА*
С.С. Брюхоненко, С.И. Чечулин,
Н.Н.Теребинский
1925–1929 Экспериментальное обоснование ИК
D. Gurin 1935 Операция создания дистальной фенестрации при РАА
H. Shumacker 1947 Резекция КоА с анастомозом «конец в конец»
H. Swan 1949 Протезирование КоА гомографтом
H. Bahnson 1952 Резекция мешковидной ТААА с аорторрафией
J. Gibbon 1953 Первое применение ИК в клинике
М.Н. Аничков 1962 Резекция ПТА в условиях ИК в СССР
А.В. Покровский 1965 Протезирование АНГА при расслоении в СССР
M. DeBekey 1955 Шунтирование ТААА многобраншевым протезом с выклю-
чением аневризмы без реплантации спинальных артерий
E. Etheredge 1955 Протезирование ТААА гомографтом в условиях ОШ
Глава 2. Классификация, терминология и распространенность торакоабдоминальных аневризм аорты
38
2.2. Определение и рабочая классификация ТААА
Под аневризмой аорты большинством авторов принято понимать локальное
или распространенное расширение просвета аорты в 2 и более раз по сравне-
нию с таковым в неизмененном ближайшем отделе [4, 29, 41, 53, 105]. The Ad Hoc
Committee on Reporting
Standards of the Society for Vascular Surgery and the North
American Chapter of the International Society for Cardiovascular Surgery опреде-
ляют аневризматическую трансформацию, как постоянное увеличение диаме-
тра аорты не менее 50% ожидаемого нормального диаметра [88]. В последние
годы в свете расширения показаний к оперативному лечению некоторые авторы
[77, 81, 102] придерживаются данных стандартов и понимают аневризму аорты
как дилатацию аорты, имеющую диаметр по крайней мере в 1,5 раза больше
нормального. Аневризмы аорты до 5 см диаметром считают «малой» аневриз-
мой аорты [31].
Термином «торакоабдоминальные аневризмы аорты» (ТААА) принято опреде-
лять аневризмы, захватывающие нисходящую грудную и брюшную аорту. Анев-
ризмы нисходящей грудной аорты поражают аорту от левой подключичной арте-
рии до диафрагмы.
Автор Год Методика
M. DeBakey, D. Cooley, O. Creech 1955 Протезирование аорты гомографтом при РАА В типа
D. Cooley 1957 Применение ЛБО в хирургии ТААА — широко
используется*
S. Crawford 1965 Техника «коброобразного» анастомоза — используют
все ведущие хирургические школы мира*
V. Gott 1963–1972 Операции в условиях обходного пассивного шунта
C. Barnard, H. Borst 1963–1964 Разработка методики ГЦА
C. Dubost 1970 Аналогичная M. DeBekey операция с ретроградным
формированием анастомозов — используют
единичные авторы*
А. Покровский 1980 Шунтирование ТААА многобраншевым протезом
(J. Coselli — наибольший опыт протезирования ТААА
многобраншевым протезом)*
H. Borst 1983 Внедрена методика «хобот слона» для этапной замены
всей аорты*
S. Crawford 1984 Этапное протезирование всей аорты
Baylor College of Medicine
(Houston, Texas, USA)
1993 Одноэтапное протезирование всей аорты в условиях ГЦА
M. Shepens, H. Safi 1994–1998 Применение ГЦА в реконструктивной хирургии
ТААА — способ используется по показаниям*
Ю.В. Белов 1994–1995 Протезирование ТААА с использованием ЛБО и ГЦА
в России — см. выше*
Ю.В. Белов 2001 Двухэтапное протезирование всей аорты человека
при мегааорте в России*
Примечание: * параллель современности.
2.2. Определение и рабочая классификация ТААА
39
Несмотря на значительный мировой
опыт оперативного лечения торакоаб-
доминальных аневризм аорты, до на-
стоящего времени не существует стан-
дартной тактики лечения. Клинико-
функциональное многообразие ТААА
определяет различную тактику лече-
ния, способы операции и защиты вис-
церальных органов и спинного мозга.
Известные классификации аневризм
и расслоений аорты не дают полной,
многогранной характеристики патоло-
гии и не всегда удовлетворяют требова-
ниям клиницистов.
Современные классификации анев-
ризм аорты построены с учетом лока-
лизации, этиопатогенеза, формы, тече-
ния заболевания, наличия или отсут-
ствия расслоения.
При рассмотрении локализации
(
рис. 2.14
) аневризм аорты использу-
ются классификации В.И. Бураков-
ского и Л.А. Бокерия (1989) [29], А.В. Покровского (1979) [42]. Авторы выделяют
аневризмы восходящей аорты (АВА), аневризмы дуги, нисходящей грудной аорты
(АНА), брюшной аорты (АБА) и торакоабдоминальные аневризмы. Известны
также наблюдения множественных аневризм в различных отделах аорты (при ате-
росклерозе, ревматизме, сифилисе, травмах) [1].
Этиология аневризм аорты чрезвычайно разнообразна:
1. Врожденные аномалии и заболевания стенки аорты (болезнь Марфана,
Элерса–Данлоса, фиброзная дисплазия, врожденная извитость дуги, коарктация
аорты).
2. Приобретенные заболевания:
а — воспалительные (специфические и неспецифические аортиты, микотиче-
ские аневризмы); б — невоспалительные, дегенеративные (атеросклероз); в — ме-
ханические (гемодинамические пре- и постстенотические, посттравматические);
г — идиопатические (медионекроз Эрдгейма, медионекроз во время беременно-
сти).
Отдельную группу составляют послеоперационные ложные аневризмы (анев-
ризмы анастомозов, микотические (инфекционно-воспалительные), а также все
посттравматические аневризмы).
Необходимо отметить, что понятие «врожденные» по отношению к ТААА
условно [45], так как при формировании аневризмы кроме «наследственного»
фактора заболевания стенки аорты важную роль играет гемодинамический и ме-
ханический фактор.
Рис. 2.14. Локализация аневризм аорты
Глава 2. Классификация, терминология и распространенность торакоабдоминальных аневризм аорты
40
При истинных аневризмах стенка аневризмы представлена всеми тремя слоя ми
аорты, а при ложных — фиброзной тканью.
По форме аневризм различают: сферические, веретеновидные, мешковидные,
полиморфные [1, 31, 45]; по размерам: небольшие, средние, большие, огромные
[45]. В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН особо выделяют гигантские анев-
ризмы аорты (диаметром ≥ 10 см) [6].
Общепризнанной классификацией истинных (хронических) (ТААА) является
классификация E.S. Crawford (1986) [62, 106], учитывающая распространенность
процесса и вовлечение магистральных ветвей аорты (
рис. 2.15
).
H.J. Safi et al. [98] особо выделяют V тип ТААА: продолжительностью от VI
межреберья до уровня чуть выше устий почечных артерий. Как правило ТААА
данной локализации классифицируют как ТААА Ι типа. Смысл выделения дан-
ного типа авторы видят в более детальном анализе аневризм этой локализации
с изучением причин неврологических и прочих расстройств после оперативной
коррекции ТААА [98], так как манипуляции именно на данном наиболее уязви-
мом участке аорты сопряжены с риском парапареза.
Расслаивающие аневризмы аорты (РАА) характеризуются расслоением
стенки аорты на различном протяжении с образованием двух каналов крово-
тока — истинного и ложного, сообщающихся друг с другом посредством перфо-
ративных отверстий, или фенестраций (раздел 1.2). В каждом из них существует
самостоятельный ток крови. Истинный просвет располагается внутри интималь-
ного слоя аорты. С течением времени ложный канал покрывается неоинтимой, по
Рис. 2.15. Классификация E.S. Crawford
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана