Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
5.1. Показания к оперативному лечению аневризм торакоабдоминальной аорты и расслоений аорты В типа
231
синдрома мальперфузии [127, 141]. Интерес к этим процедурам возобновлен из-за
высокой госпитальной летальностью пациентов с синдромом мальперфузии, до-
стигающей 60% [82]. Хирургическая фенестрация при мальперфузии снижает ле-
тальность до 20% [78, 105]. Баллонная фенестрация может потребоваться для соз-
дания соустья между каналами аорты или для предотвращения тромбоза ложного
канала, от которого могут отходить ветви аорты. Ранние результаты свидетель-
ствуют, что обе процедуры равнозначно безопасны и позволяют восстановить
кровоток в 90% случаев. Периоперационная летальность при этом колеблется от
10 до 25% [127, 141].
Несмотря на развитие анестезиолого-реанимационной службы и накопление
опыта хирургическими бригадами, периоперационная летальность при ТААА и
расслоениях III типа остается высокой. При острых расслоениях В типа перио-
перационная летальность составляет 29–65%, при хронических расслоениях и
ТААА — 6,1–15% [44, 75, 79, 120, 122, 133]. Имеются единичные публикации об
оперативном лечении без летальности. Так S.L. Lansman et al. [104] сообщают об
опыте экстренных операций у 34 пациентов с острыми осложненными РАА В типа
без летальности, однако частота осложнений при этом составила 47%.
В связи с тем, что основная причина смерти пациентов с расслоениями и анев-
ризмами аорты — прогрессирование заболевания с исходом в разрыв, при нали-
чии абсолютных критериев мы не отказывали пациентам в операции. Важным
моментом определения показаний к операции явилось прогнозирование леталь-
ного исхода. Мы стремились определить дооперационные факторы риска и про-
филактически воздействовать на них, не завышать объем операции (соблюдая по
возможности принцип локального протезирования), при наличии показаний ис-
пользовать эндоваскулярные вмешательства, при сочетанном поражении артери-
альных бассейнов использовать одномоментную либо этапную их коррекцию.
С увеличением опыта хирургической бригады увеличилось число операций у
больных, которым ранее отказывали в реконструкции. Здесь уместно заметить,
что, по-видимому окончательно стандартизировать методы хирургического ле-
чения нельзя, так как большинство операций и их обеспечение являются поиско-
выми. Почти каждая опера-
ция — уникальна, и сама по
себе представляет большой
интерес в выборе хирургиче-
ской тактики. Тактика опера-
тивного лечения достаточно
индивидуализирована, од-
нако некоторые принципи-
альные моменты, применя-
емые в настоящее время в
РНЦХ им. акад. Б.В. Петров-
ского РАМН, исходя из ра-
бочей классификации, пред-
ставлены на
рис. 5.1
.
Рис. 5.1. Тактика лечения ТААА и расслоений аорты В типа
РАА В тип
Стадия
Острая
Хроническая
Осложнения
Наблюдение
Плановая
операция
Экстренная
операция
Осложнения
Диаметр
≤ 5 см
–
–
+
+
> 5 см
Консервативная
терапия
ТААА
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
232
Таким образом, решение об оперативном лечении ТААА принимается на
основе сопоставления выживаемости без операции и операционного риска. По-
следний определяется оперирующим хирургом, возможностью реанимационно-
анестезиологического обеспечения клиники и пациент-зависимыми факторами.
Любая хирургическая технология лечения ТААА имеет сторонников и противни-
ков, обсуждается в литературе, однако наиболее значимым фактором, влияющим
на результат, оказывается опыт хирургической бригады [93].
5.2. Экспериментальное и клиническое обоснование
оптимального доступа к торакоабдоминальной аорте
Хирургические доступы к торакоабдоминальной аорте были разработаны од-
ним из пионеров хирургии аорты — E.S. Crawford. Имеющиеся публикации по-
следних лет [1, 15, 22, 46, 114], посвященные доступам, носят описательный харак-
тер и не отражают объективных критериев. В связи с этим мы провели критиче-
скую оценку доступов к торакоабдоминальной аорте, применяемых в клинике, а
также изучили их инструментальную характеристику, определив наиболее рацио-
нальный из них [10, 24, 30].
В исследование включен 61 больной (44 — РАА В типа и 17 — ТААА). По клас-
сификации M. DeBakey–Ю.В. Белова, IIIа тип был у 6 (13,6 ± 5,2%), IIIb — у 33
(75,0 ± 6,5%), IV тип — у 5 (11,4 ± 4,8%) больных. Средняя продолжительность опе-
рации при РАА IIIа типа составила 348 ± 48,85 мин, IIIb— 417,5 ± 33,5 мин, IV типа —
281 ± 8,6 мин. По классификации Crawford, І–ІІІ тип ТААА был у 8 (47,1 ± 12,1%)
больных. Средняя продолжительность операции составила 375,6 ± 56,4 мин. Опе-
ративное пособие при РАА В типа и ТААА
преимущественно включало протезирова-
ние нисходящей грудной либо брюшной
аорты. Тотальное протезирование тора-
коабдоминальной аорты с имплантацией
спинальных и висцеральных ветвей в про-
тез по типу Crawford выполнено у 12 (36,4 ±
± 8,4%) из 33 пациентов с РАА IIIb типа и 2
(11,8 ± 7,8%) из 17 больных ТААА.
Для определения объективных пара-
метров хирургического доступа произве-
дено экспериментальное измерение его
параметров по А.Ю. Созон-Ярошевичу
(
рис. 5.2
) [28]:
ось операционного действия (ООД) —
условная линия, соединяющая глаз хи-
рурга и объект операции (слои тканей и
органы);
Рис. 5.2. Основные параметры операционной
раны:
АВ — глубина раны (ГР), α — угол операционного
действия (УОД),
β — угол наклона оси операционного
действия (УНОД)
B
A
α
β
5.2. Экспериментальное и клиническое обоснование оптимального доступа к торакоабдоминальной аорте
233
глубина раны, АВ (ГР) — расстояния от поверхности кожи до наиболее глубо-
кой ее точки;
угол операционного действия, α (УОД) — образован краями операционной
раны и объектом вмешательства;
угол наклона оси операционного действия, β (УНОД) — образован осью опера-
ционного действия и поверхностью тела больного в области раны.
Доступы, применяемые в хирургии торакоабдоминальной аорты, характери-
зуются большой сложностью и травматичностью [1, 15, 16, 22, 46, 124]. Уровень
и направление разреза определяются с учетом скелетотопии и синтопии аорты
(
рис. 5.3
), но в большей степени эмпирически, так как проекционные ориентиры
органов брюшной и грудной полости, а также аорты весьма вариабельны и зави-
сят от многочисленных факторов.
Объем доступа может приводить к нарушению функции легких и выражен-
ному послеоперационному болевому синдрому [114], грыже и нейропатии [36].
В то же время доступ должен обеспечивать адекватную экспозицию аорты, давать
возможность свободно манипулировать в зоне операции.
При операциях на торакоабдоминальной аорте авторитетные авторы исполь-
зуют положение пациента на правом боку [1, 15, 22, 46], различающееся лишь
углом между плечевым поясом и столом от 60° [22, 46] до 80–90° [1], между тазом
пациента и столом — 30–40° с ротацией тазовой области кзади для свободного
доступа к бедренным сосудам [1, 46]. Левая рука пациента отводится вверх и за
голову с небольшой тракцией, чтобы лопатка продвинулась вверх и краниально.
Правое плечо под грудной клеткой рас-
полагается таким образом, чтобы оно
было свободно от давления (
рис. 5.4
).
Доступ должен обеспечивать адек-
ватную экспозицию аорты, давать воз-
можность свободно манипулировать в
зоне операции. Уровень и направление
разреза определяются с учетом скеле-
тотопии и синтопии аорты, но в боль-
шей степени эмпирически, поскольку
проекционные ориентиры органов
Рис. 5.3. Проекция торакоабдоминальной аорты на кожные покровы
Рис. 5.4. Положение пациента на операционном
столе
90°
30°
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
234
брюшной и грудной полости, а также
аорты весьма вариабельны и зависят от
многочисленных факторов. Направле-
ние и уровень доступа к торакоабдоми-
нальной аорте зависят от локализации
и протяженности аневризмы, а также
объема реконструкции. При ТААА І и
ІІ типов кожный разрез проходит по V
[1] либо VI–VII [22] межреберьям, пе-
реходя на реберную дугу и продолжа-
ясь в тотальную срединную лапарото-
мию либо параректально. При ІІІ типе
ТААА разрез кожи выполняют на одно
ребро ниже от лопаточной линии [1,
22] по VII–IX межреберьям [46]. ТААА
ІV типа предполагает торакопараректальный доступ по VII, VIII [1] или IX [22]
межреберьям, X–XI межреберьям [46]. В хирургии торакоабдоминальной аорты
в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН мы применяем как тораколапаротом-
ные, так и торакозабрюшинные доступы. Доступы проводятся в широком диапа-
зоне межреберий: от II до X, что определяется локализацией поражения и объе-
мом предполагаемого вмешательства. В хирургии РАА В типа наиболее часто ис-
пользован доступ по VII (22,7 ± 6,3%) и V (13,6 ± 5,2%) межреберьям; при ТААА
преимущественно (47,1 ± 12,1%) использован доступ по VII межреберью.
Опишем наиболее используемые доступы к торакоабдоминальной аорте
(
рис. 5.5
).
Классический торакофренолапаротомный доступ Сrawford [1, 15]. Кожный
разрез начинают от прямой мышцы спины медиальнее и на 3 поперечных пальца
выше нижнего угла лопатки, вокруг последнего и далее по V межреберью до пупка
при І типе ТААА или до лонного сочленения при ІІІв типе РАА, ТААА ІІ типа. Раз-
рез проводят слева и ниже мечевидного отростка, создавая тупой угол перехода с
грудной клетки на переднюю брюшную стенку, в противном случае кожа и мышцы
этой области, как правило, подвергаются некрозу [1, 46]. Для точного счета ребер
левую руку вводят под лопатку больного максимально вверх, вплоть до I ребра.
После рассечения широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы и пря-
мой мышцы живота выполняют резекцию VI ребра, что считается принципиаль-
ным [46]. Для улучшения условий проведения манипуляций на дистальном от-
деле дуги аорты пересекают V ребро ближе к его шейке после коагуляции меж-
реберных сосудов. Во избежание болей в послеоперационном периоде от трения
концов ребра можно иссечь часть (1–2 см) ребра в месте его пересечения [1]. За-
тем рассекают ткани (апоневроз и мышцы) передней брюшной стенки от ребер-
ной дуги вниз и брюшную полость вскрывают по средней линии. Под реберной
дугой пальцами создают туннель и пересекают дугу ножницами. Диафрагму рас-
секают коагулятором от VI ребра радиально и кзади к аорте после предваритель-
ной перевязки диафрагмально-селезеночной и диафрагмально-ободочной связок.
Рис. 5.5. Доступы к торакоабдоминальной аорте
(линии кожных разрезов). Красный — модифициро-
ванный торакофренопараректальный (МТФП), чер-
ный — классический торакофренолапаротомный
доступ Crawford (ТФЛ), коричневый — торакофре-
нопараректальный доступ (ТФП)
5.2. Экспериментальное и клиническое обоснование оптимального доступа к торакоабдоминальной аорте
235
Радиальное рассечение диафрагмы позволяет сохранить веточки диафрагмаль-
ного нерва и больший функциональный массив диафрагмы [1, 46]. Затем со сто-
роны брюшной полости коагулятором рассекают брюшину по левому боковому
каналу (
рис. 5.6
).
Оттягивая на себя левой рукой нисходящую ободочную кишку, правую руку
вводят в пространство между левой почкой и большой поясничной мышцей и
тупым путем отодвигают селезенку, поджелудочную железу, почку и нисходя-
щую ободочную кишку медиально. После этого мощными ретракторами разво-
дят грудную и брюшную стенки, после чего открывается обзор ко всему торако-
абдоминальному отделу аорты (
рис. 5.7
) [1].
Необходимо акцентировать внимание на применении специальных ранорас-
ширителей для удобства экспозиции аорты. Нами с успехом используется система
Рис. 5.6. Направление рассечения брюшины левого бокового канала
Рис. 5.7. Экспозиция аорты при доступе Crawford:
а — перешеек и нисходящая грудная аорта, n. vagus взят на держалку; б — торакоабдоминальная аорта и ее ветви
б
а
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
236
Omnitract® (Германия) (
рис. 5.8
), по-
зволяющая экспонировать грудную и
брюшную стенки в трех плоскостях.
При отсутствии последней полезными
могут стать отечественные расшири-
тели типа Сигала.
В клинике с успехом практикуется
торакофренопараректальный доступ
к ТААА [1]. Кожный разрез (
рис. 5.9
)
начинают от нижнего угла лопатки по
VI межреберью (ТААА І, ІІ типа) или
VII межреберью (ТААА ІІІ тип) с рас-
сечением широчайшей мышцы спины
и передней зубчатой мышцы. У ребер-
ной дуги разрез кожи проводят вниз в
соответствии с проекцией латерального края прямой мышцы живота и заканчи-
вают в 5 см от паховой складки.
Вскрывают плевральную полость. Затем пересекают хрящи реберной дуги и
апоневроз по латеральному краю влагалища прямой мышцы живота. Брюшину с
большой осторожностью отводят вместе с почкой и паранефральной клетчаткой
медиально. При отделении брюшины от диафрагмы следует помнить, что селе-
зенка фиксирована к последней селезеночно-диафрагмальной связкой, и нередко
именно в этой зоне подвержена повреждению. Диафрагму рассекают радиально
или циркулярно в направлении аорты [1].
Забрюшинный доступ может с успехом применяться при спаечном процессе
в брюшной полости [46]. При забрюшинном доступе отмечены плохая экспо-
зиция правой почечной и подвздошной артерий. Имеется также сообщение о
формировании интеркостальной грыжи, содержимым которой явилась толстая
кишка [36].
Рис. 5.9. Торакофренопараректальный доступ:
а — схема доступа; б — вид пациента
Рис. 5.8. Ранорасширитель Omnitract®:
а — система Omnitract® (Германия); б — торакотомия с ис-
пользованием Omnitract®
б
а
б
а
5.2. Экспериментальное и клиническое обоснование оптимального доступа к торакоабдоминальной аорте
237
При выраженном спаечном процессе
в плевральной полости важно войти
в слой между париетальным и висце-
ральным листками плевры с последую-
щим отделением легкого от аневризмы
и аорты. При повреждении легочной
ткани ушивание ран мы всегда выпол-
няем на коллабированном легком, в
противном случае возникает кровоте-
чение и обильное поступление воздуха,
что увеличивает интраоперационную
кровопотерю и риск осложнений.
Актуальной проблемой при любом
доступе является защита селезенки от
повреждения, так как травма ее обычно
сопровождается обильным кровотече-
нием и вынужденной спленэктомией. При циркулярном рассечении брюшина,
покрывающая диафрагму, мобилизуется ограниченно по линии ее рассечения,
при этом опасность повреждения селезенки минимальна. Последняя легко отво-
дится медиально вместе с внутренним листком диафрагмы. Однако циркулярное
рассечение диафрагмы в отличие от радиального приводит к большeй травмати-
зации ветвей диафрагмального нерва, сложнее восстанавливать ее целостность
из-за массивности мышечного пласта (
рис. 5.10
). Имеются рекомендации разделе-
ния лишь мышечной части диафрагмы, оставляя сухожильную часть интактной с
целью минимизации травмы веточек диафрагмального нерва [108].
Повреждение селезенки с последующей спленэктомией имело место в 6
(14,3 ± 5,4%) случаях из 42 торакофренопараректальных доступов. При использо-
вании доступа Crawford (торакофренолапаротомии) повреждений селезенки не
было. При забрюшинном доступе более частое повреждение селезенки в сравне-
нии с лапаротомией в хирургии брюшной аорты отмечено и по литературным
данным [142]. С накоплением опыта операций в последние годы повреждения се-
лезенки практически не наблюдалось.
Торакофренопараректальный доступ по сравнению с торакофренолапаротом-
ным предполагает заведомо большую ГР, меньший УОД и УНОД (так как прово-
дится на межреберье ниже) и, как следствие, худшие условия для манипуляций на
перешейке аорты. Недостаточная визуализация и неудобство манипулирования
на перешейке аорты и дистальной части дуги вынудили нас модифицировать то-
ракофренопараректальный доступ.
Модифицированный торакофренопараректальный доступ разработан в от-
делении хирургии аорты член.-корр. РАМН Ю.В. Беловым и д.м.н. А.Б. Степа-
ненко (2000) [15, 17] (
рис. 5.11, 5.12
). Кожный разрез при данном доступе начинают
от задней подмышечной линии с уровня III ребра и продолжают дугообразно вниз
по передней подмышечной линии и параректально. Широчайшую мышцу спины
при данном доступе не пересекают, она отводится дорсально. Большая грудная
Рис. 5.10. Направления рассечения диафрагмы.
Черный — радиальное рассечение. Коричневый —
циркулярное рассечение, n. frenicus мобилизован
и взят на держалку, в глубине раны мобилизована
нисходящая грудная аорта
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
238
мышца отводится кпереди. Выполняют торако-
томию по III межреберью с последующим пере-
сечением всех нижележащих ребер и реберной
дуги. При этом волокна передней верхней зуб-
чатой мышцы пересекаются частично.
В дальнейшем манипуляции схожи с торакоф-
ренопараректальным доступом. Данный подход
универсален при всех типах РАА, обеспечивает
доступ ко всем отделам аорты, а уровень тора-
котомии зависит от уровня поражения аорты и
объема предстоящей реконструкции (
рис. 5.13
)
[15]. Доступ применен нами в клинике у 7 паци-
ентов с РАА 3в типа. В некоторых случаях разрез
может быть проведен от V межреберья с моби-
лизацией кожно-мышечного лоскута, а грудная
клетка вскрыта по III межреберью, что способ-
ствует лучшей регенерации раневой поверх-
ности. Для удобства и безопасности манипули-
рования на перешейке аорты оправдана резек-
ция ребра или двойная торакотомия [16, 114].
Рис. 5.11. Патент на изобретение. Спо-
соб хирургического доступа ко всей
грудной аорте
Рис. 5.12. Схема моди-
фицированного тора-
кофренопараректаль-
ного доступа
Pectoralis major muscle
Serratus anterior muscle
Serratus anterior muscle
Third rib
Latissimus dorsi muscle
5.2. Экспериментальное и клиническое обоснование оптимального доступа к торакоабдоминальной аорте
239
Для манипуляций на нисходящей грудной аорте, как правило, достаточно
использовать левостороннюю торакотомию по III–VI межреберью. Разрез
кожи производят на 2 см ниже соска. Торакотомия выполняется по III или IV
межреберью в зависимости от локализации и распространенности аневризма-
тического процесса. Подкожная клетчатка с тканями молочной железы моби-
лизуется и отводится вверх на необходимый уровень. Однако данный доступ
позволяет манипулировать лишь на дистальных отделах дуги аорты, включая
левые сонные и подключичную артерии, а также на грудной аорте до уровня
VII ребра. Для облегчения манипуляций на
всей нисходящей грудной аорте член.-корр.
РАМН Ю.В. Беловым, д.м.н. А.Б. Степаненко,
к.м.н. Ч.Д. Раднаевым в 2003 г. предложен
способ двойной торакотомии [12]. При этом
по краю грудной мышцы от III межреберья
по задней аксиллярной линии до VI межре-
берья производят единый «S»-образный кож-
ный разрез с сохранением целостности блока
клетчатки и тканей молочной железы с после-
дующим проведением из этого разреза двой-
ной торакотомии по III, а затем по VI межре-
берьям (
рис. 5.14, 5.15
).
Предложенный доступ позволяет в значи-
тельной степени увеличить манипуляции в
грудной полости, расширить объем хирургиче-
ских манипуляций на грудной аорте и снизить
травматичность оперативного вмешательства
за счет уменьшения раневой поверхности груд-
ной стенки. Способ апробирован в сравнитель-
ном эксперименте на 22 трупах взрослых людей
Рис. 5.13. Экспозиция аорты при модифицированном торакофренопараректальном доступе:
а — перешеек аорты и нисходящая грудная аорта, n. vagus (справа) и n. frenicus взяты на держалки; б — экспозиция тора-
коабдоминальной аорты
Рис. 5.14. Патент на изобретение. Способ
хирургического доступа к нисходящей
грудной аорте
б
а
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
240
обоего пола на базе патанатомического отделения
НИИСП им. Н.В. Склифосовского (зав. отд. — д.м.н.
Г.П. Титова) [12].
Нашим пациентам при РАА В типа для проведе-
ния операции в объеме проксимального локального
протезирования аорты выполняли левостороннюю
торакотомию по III–VI межреберью у трети паци-
ентов, причем у некоторых потребовалось расши-
рение доступа до поперечной стернотомии или в
единичных случаях — до чрездвухплеврального до-
ступа. Мы выполняем данный вид доступа по жест-
ким показаниям: интраоперационное ретроградное
расслоение аорты с риском ее разрыва, в случае аб-
солютной необходимости расширения объема опе-
рации до реконструкции дуги и восходящей аорты.
В одном случае была использована «тройная» тора-
котомия по IV, VI и VIII межреберьям.
По литературным данным, используются также
другие доступы к торакоабдоминальной аорте. Пол-
ная срединная лапаротомия с ротацией внутренних
органов медиально при ІV типе ТААА (по Craw-
ford) позволяет избежать осложнений торакофре-
нотомии [74]. При необходимости лапаротомия может быть дополнена срединной
стернотомией, позволяя выделить ТААА и избежать вхождения в плевральную
полость при выраженном спаечном процессе [102]. Описан доступ «side-ways-τ
shaped» при РАА В типа по IV межреберью с продольной стернотомией нижней
половины грудины [117].
В конце операции независимо от применяемого доступа необходима ревизия
селезенки и кишечника. При торакофренопараректальном доступе для этого ис-
пользуется небольшой разрез брюшины. У некоторых больных ревизия необхо-
дима до основного этапа операции, особенно при подозрении на повреждение
селезенки (наличие продолжающегося кровотечения в ране, нестабильность ге-
модинамики) во время разведения раны ретракторами [1]. Отметим, что при вы-
полнении любого доступа при рассечении тканей всегда следует пользоваться
электроножом для предупреждения кровопотери.
Предельные параметры доступа с учетом глубины раны и УОД — понятия субъ-
ективные, но при УОД меньше 45° выполнение анастомоза с аортой сопровож-
дается значительными техническими трудностями либо невыполнимо, при вели-
чине же его 60° и более условия для хирурга становятся более комфортными [31],
а угол 90° обеспечивает уверенное выполнение оперативных приемов [28]. Опти-
мальные условия для хирурга создает УНОД равный 90° [28].
Для определения объективных характеристик торакофренолюмботомии и мо-
дифицированного торакофренопараректального доступа нами выполнены экспе-
риментальные исследования на трупах людей (n = 10) обоего пола, нормостеников
Рис. 5.15. Схема доступа к нисхо-
дящей грудной аорте путем «двой-
ной» торакотомии
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана