Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
6.2. Одномоментные и этапные реконструкции торакоабдоминальных аневризм аорты при ИБС
311
T. Mihaljevic et al. [58] успешно оперировали двух пациентов с торакоабдоминаль-
ными аневризмами и однососудистым АКШ в условиях частичного бедренно-
бедренного обхода и реваскуляризации миокарда на работающем сердце. M. Na-
kai et al. [59] располагают опытом 23 одномоментных операций АКШ и протези-
рования грудной аорты с летальностью 4%.
При этапном хирургическом лечении больных аневризмой аорты и ИБС боль-
шинство осложнений связано с отсутствием коррекции патологических измене-
ний артериальных бассейнов (ишемия и инфаркт миокарда при протезировании
аорты без реваскуляризации миокарда и разрыв аневризмы при шунтировании
коронарных артерий без реконструкции аорты) [14, 18]. Основным осложнением
у больных, оперированных одномоментно на торакоабдоминальной аорте и коро-
нарных артериях, является кровотечение во время операции и в ближайшем по-
слеоперационном периоде (20% наблюдений). Все летальные исходы (7,4%) при
одномоментных операциях обусловлены массивным кровотечением, приводя-
щим к фатальной полиорганной недостаточности [18].
Следует отметить, что хирургический метод — единственно оптимальный в ле-
чении больных аневризмой аорты и ИБС [9, 14, 18, 22, 51, 60]. Коронарные артерии
со значимым стенозом по данным КГ ≥ 50% необходимо шунтировать одномо-
ментно с реконструкцией аорты. Противопоказанием может быть только тяжелое
общее состояние больного, не позволяющее перенести такой объем хирургиче-
ского вмешательства. Это прежде всего больные с тяжелыми сопутствующими и
сочетанными заболеваниями, сопровождающиеся почечной, печеночной и сер-
дечной недостаточностью, а также онкологические больные [14, 18].
Наличие сопутствующей патологии — определяющий фактор как для исхода
операции резекции аневризмы аорты, так и для отдаленных результатов. Каче-
ство жизни пациентов улучшается только после адекватной коррекции сочетан-
ных поражений артериальных бассейнов [43]. Одномоментное хирургическое
лечение аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты с шунтиро-
ванием коронарных артерий позволяет добиться положительного результата ле-
чения у 93,6% больных [18]. Стремление к полной реабилитации больных за ко-
роткий промежуток времени, экономическая целесообразность, положительный
опыт хирургической бригады в ряде случаев дают возможность расширять пока-
зания к одномоментным вмешательствам.
Таким образом, вопрос хирургического лечения больных сочетанной аневриз-
матической болезнью аорты является чрезвычайно актуальным и требует даль-
нейшего изучения.
6.2. Одномоментные и этапные реконструкции
торакоабдоминальных аневризм аорты при ИБС
Лечение сочетанных ТААА и АНГА — один из сложнейших разделов сер-
деч но-сосудистой хирургии. Сообщения по одномоментному или этапному
Глава 6. Хирургическое лечение сочетанной аневризматической болезни торакоабдоминальной аорты
312
хирургическому лечению грудных и торакоабдоминальных аневризм аорты в со-
четании с ишемической болезнью сердца единичны [5, 17, 52, 58]. E. Crawford et al.
[50], J. Coselli [48], H. Safi et al. [63], обладающие наибольшим опытом хирурги-
ческого лечения ТААА, являются сторонниками одномоментного аортокоронар-
ного шунтирования (АКШ) и протезирования аорты по методике Крауфорда.
Приводим наши наблюдения выполнения одномоментного и этапного АКШ
и протезирования ТААА и АНГА [16].
Пациент Е., 49 лет, поступил в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 28.04.1998 с жа-
лобами на боли в левой половине грудной клетки, одышку при незначительной физиче-
ской нагрузке, повышение температуры до 37,7 °С, подъемы АД до 160/100 мм рт. ст. Об-
следован. Компьютерная томография (КТ): дуга аорты в средней части несколько расши-
рена, в этом участке над сердцем определяется дополнительное полостное образование,
сообщающееся с дугой аорты (ложная аневризма), диаметром около 4 × 4,5 см. При внут-
ривенном введении контрастного вещества одновременно контрастируется дуга и выше-
описанное образование, примыкающее к ней. При аортографии с коронарографией вы-
явлено незначительное расширение восходящей аорты, а в месте перехода дуги в нисхо-
дящую аорту округлое образование по нижнему контуру, выходящее за границы аорты, с
турбулентным кровотоком в полости (ложная аневризма). При сбалансированном типе
кровоснабжения сердца определяются неровные контуры передней межжелудочковой ар-
терии (ПМЖА) и правой коронарной артерии (ПКА) на всем протяжении без сужения
просвета. Стеноз 75% заднебоковой ветви (ЗБВ) огибающей артерии (ОА). Диагностиро-
вано сочетание аневризмы дистальной части дуги и перешейка аорты с ИБС.
14.05.1998 оперирован (
рис. 6.1
): протезирование дистальной части дуги и перешейка
аорты в условиях ЛБО и аутовенозное АКШ ЗБВ огибающей артерии от нисходящей аорты
на работающем сердце (член-корр. РАМН Ю.В. Белов) [3].
Торакотомия по IV межреберью слева с одномоментной мобилизацией бедренной ар-
терии и вены и забором аутовены с правой
голени. Обнаружена «вколоченная» анев-
ризма перешейка аорты размером 8 см в диа-
метре. Вскрыт перикард. При мобилизации
дуги аорты, находившейся в инфильт рате,
произошел разрыв аневризмы. Место раз-
рыва прижато, кровотечение остановлено.
Выполнена канюляция левого предсердия
с последующим обходом левого желудочка
по схеме «левое предсердие — бедренная
артерия» с помощью насоса BioPump с ок-
сигенатором. Пережатие дуги аорты между
левой общей сонной артерией и левой под-
ключичной артерией, а также нисходящей
аорты дистальнее аневризмы. На задней
стенке аорты обнаружен дефект размером
2 × 3 см с образованием ложной аневризмы,
Рис. 6.1. Схема операции у больного Е.
протез АНГА
шунт ЗБВ
6.2. Одномоментные и этапные реконструкции торакоабдоминальных аневризм аорты при ИБС
313
полость которой частично заполнена тромбами. Прошиты две межреберные артерии. На
уровне левой подключичной артерии сформирован косой анастомоз аорты с протезом
Vascutek Gelseal 20 мм нитью Пролен 2/0. Далее наложен дистальный анастомоз с нисхо-
дящим отделом аорты на уровне Th
5
–Th
6
. Отключение аппарата BioPum». Продолжитель-
ность ЛБО — 56 мин. Пуск кровотока. На работающем сердце выполнено аутовенозное
АКШ ЗБВ диаметром 2,5 мм. Проксимальнее разреза артерии четко определяется кальци-
нированная бляшка с непроходимым просветом для бужа 1 мм. Сформирован дисталь-
ный анастомоз с аутовеной полипропиленовой нитью 6/0, затем проксимальный анасто-
моз с нисходящей аортой при боковом ее отжатии. Длина шунта 3 см. Пуск кровотока по
шунту. Контрольная ЧПЭХО.
Послеоперационный период без осложнений, выписан с выздоровлением.
В приведенном наблюдении применен вариант атипичного АКШ от нисходя-
щей аорты на работающем сердце при поражении ЗБВ ОА.
Больной Л., 52 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад.
Б.В. Петровского РАМН 10.05.2001 с жалобами на боли за грудиной во время физической
нагрузки, периодические боли в животе,
повышение АД до 180/100 мм рт. ст.
Обследован. Аортография: расслоение
аневризмы аорты от перешейка до левой
общей подвздошной артерии. Коронаро-
графия: cбалансированный тип кровоснаб-
жения сердца, стеноз ПМЖА в средней
трети 80%, стеноз ПКА 55%. Диагностиро-
ваны болезнь Эрдгейма, атеросклероз, хро-
ническое расслоение аорты IIIb типа (по De-
Bakey). Аневризма нисходящей аорты. ИБС.
Стенокардия напряжения, ФК 4.
22.05.2001 выполнено одномоментное
АКШ и протезирование нисходящей аорты
по методике дистального «хобота слона» в
условиях глубокой гипотермии (ГГ) и оста-
новки кровообращения (ОК) (член-корр.
РАМН Ю.В. Белов) (
рис. 6.2
, раздел 5.5) [2].
Боковая торакотомия с поперечной стерно-
томией по IV межреберью в условиях одно-
легочной вентиляции с одновременным за-
бором сегмента большой подкожной вены
с левой голени. Продольно вскрыт пери-
кард.
Подключен аппарат искусственного
кровообращения (ИК) по схеме «восхо-
дящая аорта — полые вены». Охлаждение
Рис. 6.2. Схема операции у больного Л.
«Хобот
слона»
АКШ ПКА
АКШ
ПМЖА
Глава 6. Хирургическое лечение сочетанной аневризматической болезни торакоабдоминальной аорты
314
больного до 28 °С, фармакохолодовая кардиоплегия. Выполнено аутовенозное АКШ
ПМЖА и ПКА. Продолжено охлаждение больного до 15 °С, циркуляторный аррест. Про-
должительность ИК до остановки кровообращения 69 мин. При ревизии обнаружено
аневризматическое расширение аорты от уровня отхождения левой подключичной арте-
рии (диаметр аорты 80 мм) до среднегрудного отдела (диаметр аорты 30 мм). Продольно
вскрыты истинный и ложный просветы аорты на протяжении верхне- и среднегрудного
отдела нисходящей аорты, иссечена отслоенная интима, прошиты и перевязаны 3 пары
верхнегрудных межреберных артерий. Из просвета аорты выполнена клиновидная резек-
ция интимы на протяжении нижнегрудного отдела, а также на уровне висцеральных вет-
вей. Сформирован дистальный анастомоз инвагинированного протеза Vascutek GelSoft
диаметром 24 мм с нижнегрудным отделом аорты полипропиленовой нитью 3/0. В рану
выведена большая часть инвагинированного протеза и сформирован проксимальный ана-
стомоз с аортой на уровне перешейка двухрядным швом аналогичной нитью. Таким обра-
зом, в просвете нерасширенного нижнегрудного отдела аорты оставлен инвагинирован-
ный участок протеза длиной 7 см («хобот слона»). Продолжительность циркуляторного
арреста 67 мин. Положение Тренделенбурга. Эвакуация воздуха из протеза. Согревание и
переход на режим ИК. Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно. Продол-
жительность ИК после арреста — 110 мин. Кровопотеря — 2500 мл. Деканюляция. Дрени-
рованы полости перикарда и левая плевральная полость. Шов раны.
Тяжелый послеоперационный период с явлениями полиорганной недостаточности.
Выписан в удовлетворительном состоянии.
В данном наблюдении ИБС сочеталась с расслаивающей аневризмой аорты IIIb
типа. Применение клиновидной резекции интимы и методики Борста обеспечило
радикальность и меньшую травматичность вмешательства.
Пациент Т., 61 год, поступил в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 08.04.2002 с
жалобами на подьемы АД до 280/130 мм рт. ст., периодически возникающие боли в обла-
сти сердца, нехватку воздуха. Обследован. Коронарография: правый тип кровоснабжения
сердца, ствол ЛКА не изменен, ПМЖА стенозирована в среднем сегменте до 80%. ОА без
признаков стенозирования. ПКА имеет неровность контуров в среднем сегменте. Задняя
межжелудочковая ветвь стенозирована в устье до 45%. Аортография: локальное расшире-
ние аорты размером 4,9 см на уровне 5 см ниже устья левой подключичной артерии. Диа-
гностирована атеросклеротическая аневризма нисходящей аорты, ИБС. Стенокардия на-
пряжения, ФК 2.
05.05.2002 оперирован (
рис. 6.3
): дозированная резекция аневризмы с экзопротезиро-
ванием аорты, маммарокоронарное шунтирование ПМЖА на работающем сердце (член-
корр. РАМН Ю.В. Белов).
Торакотомия по V межреберью слева. Выделена внутренняя грудная артерия диамет-
ром 3 мм. Перевод на однолегочную вентиляцию. Нисходящая аорта расширена до 5 см
с неровным контуром. Аорта мобилизована по задней стенке с клипированием 3 межре-
берных артерий, пережата проксимально и дистально. Вскрыт просвет аневризмы. Стенки
утолщены до 5 мм. Резецирован эллипсовидный участок аорты длиной 6 см. Продольный
шов аорты полипропиленовой нитью 2/0 с восстановлением ее нормального диаметра. Пуск
6.2. Одномоментные и этапные реконструкции торакоабдоминальных аневризм аорты при ИБС
315
кровотока. Время пережатия аорты 11 мин.
Экзопротезирование аорты протезом Се-
вер диаметром 30 мм пятью П-образными
узловыми швами с дополнительной моби-
лизацией и клипированием межреберных
артерий. Вскрыт перикард, пересечена вну-
тренняя грудная артерия в дистальном от-
деле. Сформирован маммарокоронарный
анастомоз с ПМЖА (2 мм с хорошим дис-
тальным руслом) на работающем сердце.
Время пережатия ПМЖА — 12 мин. Пуск
кровотока по шунту. Гемостаз. Дрениро-
вание перикарда и плевральной полости.
Шов раны. Кровопотеря — 1200 мл.
Послеоперационный период сопровож-
дался явлениями острой почечной недо-
статочности. Выписан в удовлетворитель-
ном состоянии.
В данном наблюдении для шунтиро-
вания ПМЖА на работающем сердце
использована внутренняя грудная ар-
терия. Применение экзопротезирования аорты возможно при наличии анев-
ризмы диаметром до 8 см [2] и показано при сочетанной аневризме аорты. В по-
следние годы мы сузили показания к экзопротезированию и выполняем его при
наличии аневризмы аорты (в подавляющем большинстве случаев восходящей) до
6 см. Указанный способ позволяет сохранить собственную интиму, минимизиро-
вать хирургическую агрессию.
Больная Б., 58 лет, госпитализирована в отделение хирургии аорты и ее ветв ей РНЦХ им.
акад. Б.В. Петровского РАМН 15.05.2008 с жалобами на умеренной интенсивности боли в
грудной клетке, одышку, практически постоянный сухой кашель. Длительное время стра-
дает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 240/110 мм рт. ст.
09.03.2008 на фоне неконтролируемых цифр АД возникла резкая боль в межлопаточной
области с иррадиацией в обе руки, госпитализирована в НИИ СП им. Н.В. Склифосов-
ского. Диагностировано острое расслоение нисходящего отдела грудной аорты. По дан-
ным выполненной там же коронарографии — стеноз ПМЖА 90%. 19.04.2008 ухудшение
состояния с появлением загрудинных болей и депрессией сегмента ST в отведениях AVL,
V
5
–V
6
.
При поступлении в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского на ЭКГ — недостаточность кро-
воснабжения миокарда в области передне-боковой стенки ЛЖ. 22.05.2008 выполнена спи-
ральная компьютерная томоангиография. Дуга аорты 2,8 см, восходящий отдел 3,6 см, нис-
ходящий — 7,6 × 6,1 см. Аорта между устьями брахиоцефальных артерий 3,2 см. От устья
левой общей сонной артерии до бифуркации аорты на подвздошные артерии с переходом
Рис. 6.3. Схема операции у больного Т.
Глава 6. Хирургическое лечение сочетанной аневризматической болезни торакоабдоминальной аорты
316
на правую общую подвздошную артерию определяется циркулярная отслойка интимы
аорты с наличием в ложном канале циркулярных тромботических масс. Проксимальная
фенестрация определяется на уровне бифуркации трахеи, размером до 1,5 см, дистальная
четко не визуализируется. Аорта на уровне перешейка диаметром 6,8 см. На уровне ле-
вого предсердия нисходящая аорта 6,9 × 4,7 см с кинкингом влево, диаметр истинного ка-
Рис. 6.4. Одноэтапное протезирование нисходящей аорты в сочетании с МКШ:
а — экспонирована нисходящая грудная аорта; б — вскрыта нисходящая аорта. Визуализируются два канала кровотока;
в — наложение дистального анастомоза с «выключением» ложного канала; г — наложение проксимального анастомоза;
д — конечный вид протезированного нисходящего грудного отдела аорты; е — маммарокоронарный шунт
б
гв
а
д
е
6.2. Одномоментные и этапные реконструкции торакоабдоминальных аневризм аорты при ИБС
317
нала 1,1 см, ложного — 5,2 см. На уровне ножек диафрагмы аорта 3,6 × 4,9 см с наличием
расслоения и тромботических масс в просвете ложного канала.
Клинический диагноз: соединительнотканная дисплазия. Синдром Эрдгейма. Расслаи-
вающая аневризма аорты IIIb типа (по DeBakey). ТААА I тип (по Crawford). Атеросклероз.
ИБС. Стеноз ПМЖА 90%. Артериальная гипертензия 2 ст.
Оперирована 28.05.2008 (
рис. 6.4
): линейное протезирование нисходящего отдела груд-
ной аорты от перешейка до Th
10
протезом Vascutek GelSoft 20 мм в условиях ЛБО с пласти-
кой дистального анастомоза и выключением ложного канала. МКШ ПМЖА на работаю-
щем сердце (член-корр. РАМН Ю.В. Белов).
Стандартным доступом в верхней трети левого бедра выделена общая бедренная ар-
терия диаметром 10 мм. Левосторонняя задне-боковая торакотомия по V межреберью.
Легкое коллабировано и отведено кпереди. Мобилизована внутренняя грудная арте-
рия из рубцовых тканей диаметром 2,5 мм. Дистальнее устья левой подключичной арте-
рии определяется аневризма нисходящего грудного отдела аорты неправильной формы
с максимальным диаметром до 6 см, распространяющаяся до купола диафрагмы. Дис-
тальный диаметр аорты 26 мм. Аорта мобилизована из рубцовых тканей между левой
общей сонной и подключичной артериями и на протяжении аневризмы. Часть спиналь-
ных артерий на уровне от перешейка до нижнегрудного отдела клипирована и пере-
сечена. Гепаринизация. Канюляция левой общей бедренной артерии. Вскрыт перикард,
взят на держалки. Канюляция левого предсердия через его ушко. Начало ЛБО. Легкое
отведено кпереди. Аорта пережата между левой общей сонной и подключичной арте-
риями и на уровне X грудного позвонка у купола диафрагмы. Пережата левая подклю-
чичная артерия. Аорта продольно вскрыта на протяжении до уровня Th
9
. Стенка аорты
2 мм толщиной, атероматозно изменена. Истинный канал по латеральной стенке анев-
ризмы, диаметром 3 см. Удален тромб из просвета ложного канала, размером 10 × 5 ×
× 4 см. Резекция отслоенной мембраны на протяжении аневризмы. Прошиты оставши-
еся межреберные артерии. Сформирован дистальный анастомоз аорты с протезом Vas-
cutek GelSoft 20 мм непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 с ис-
пользованием тефлоновой полоски-прокладки с пуском кровотока в истинный канал
и выключением ложного канала. Избыток ложного канала ликвидирован путем уши-
вания двумя отдельными полипропиленовыми швами 3/0 на тефлоновых прокладках.
Профилактика воздушной эмболии. Зажим переложен на протез выше анастомоза. Ана-
стомоз герметичен. Сформирован проксимальный анастомоз между аортой и сосуди-
стым протезом непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 ниже под-
ключичной артерии. Избыток ложного канала также ликвидирован путем ушивания
двумя отдельными швами 3/0 на тефлоновых прокладках. Пуск кровотока. Анастомоз
герметичен. Пульсация на протезе и ниже его отчетливая. Остановка ЛБО. ПМЖА экс-
понирована стабилизатором миокарда. Вскрыт просвет ПМЖА в проксимальном сег-
менте. Артерия диаметром 3 мм, атеросклеротически изменена в проксимальном сег-
менте, с кальцинозом. Констатировано расслоение стенки внутренней грудной артерии.
Сформирован анастомоз между левой внутренней грудной артерией и ПМЖА по типу
«конец в бок» непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 7/0. Пуск кро-
вотока по шунту. Протамин. Деканюляция. Тщательный гемостаз. Протез окутан остат-
ками аневризматического мешка. Раны послойно ушиты с оставлением дренажа в левой
Глава 6. Хирургическое лечение сочетанной аневризматической болезни торакоабдоминальной аорты
318
плевральной полости. Пережатие ПМЖА 18 мин. ЛБО 100 мин. Кровопотеря 3500 мл.
Гладкое послеоперационное течение.
Принцип операции у больной Б. аналогичен с вышеописанными операциями у
больных Е. и Т. Учитывая наличие РАА IIIb типа (по M. DeBakey), операция про-
ведена по принципу «локального протезирования» с использованием пластики
дистального анастомоза и «выключения» ложного канала (раздел 5.3, 5.4). Послед-
нее мероприятие предусматривает последующее тромбирование ложного канала
с «самоизлечением».
Больной К., 64 лет, поступил 14.11.1995 в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с
жалобами на боли в икроножных мышцах, больше справа, перемежающуюся хромоту при
ходьбе 50 метров, онемение правой стопы.
Обследован. УЗИ: ТААА размерами 13 × 6,3 см с тромботическими массами в просвете
начиная от чревного ствола до бифуркации, стеноз подвздошных артерий. Ультразвуковая
допплерография: окклюзия правой общей подвздошной артерии, стеноз правой общей бе-
дренной артерии 70%, стеноз левой поверхностной бедренной артерии до 60%. Лодыжечно-
плечевой индекс справа — 0,41, слева — 0,54. Диффузный атеросклероз брахиоцефаль-
ных артерий без выраженного нарушения гемодинамики. Коронарография: сбалансиро-
ванный тип кровоснабжения сердца, стеноз ПМЖА — 75%, ЗБВ1 — 50%, окклюзия ПКА
с хорошим заполнением по коллатералям. Гипокинезия передне-верхушечного сегмента.
Аортография: ТААА IV тип (по Crawford), окклюзия правой общей подвздошной артерии,
стеноз левой поверхностной бедренной артерии. Диагностирован мультифокальный ате-
росклероз с поражением брахиоцефальных, коронарных и артерий нижних конечностей
в сочетании с ТААА IV типа (по Crawford).
20.11.1995 первым этапом выполнено аутовенозное АКШ ПМЖА, ЗБВ1, ПКА (член-
корр. Ю.В. Белов) (
рис. 6.5
). Срединная стернотомия с забором аутовены с правой ниж-
ней конечности. Вскрыт перикард. Подключение ИК по схеме «аорта — полые вены».
Ревизия коронарных артерий, решено шунтировать ПМЖА, ЗБВ1, ПКА проксималь-
нее бифуркации. Переход на режим ИК, охлаждение до 28 °С. Кардиоплегия. Дисталь-
ный анастомоз с ПМЖА наложен в сред-
ней трети, где диаметр артерии составил
1,5 мм, анастомоз с ЗБВ1, диаметр сосуда
2 мм, дистальный анастомоз с ПКА у ее
бифуркации, где диаметр 2,5 мм. Согрева-
ние больного, снят зажим с аорты. ИМ —
41 мин. Сердечная деятельность восстано-
вилась самостоятельно. При боковом от-
жатии сформировано 3 проксимальных
анастомоза полипропиленовой нитью 5/0.
Гемостаз. Отключение аппарата ИК. ИК —
81 мин. Деканюляция. Дренирование пе-
рикарда и ретростернального простран-
ства. Шов раны.
Рис. 6.5. Схема операции у больного К.
6.2. Одномоментные и этапные реконструкции торакоабдоминальных аневризм аорты при ИБС
319
06.02.1996 вторым этапом выполнено протезирование брюшного отдела аорты с ре-
плантацией висцеральных ветвей в протез на единой площадке по методике Crawford,
включение в кровоток глубокой бедренной артерии справа и наружной подвздошной ар-
терии слева (член-корр. Ю.В. Белов) (рис. 6.5). Одновременно доступ на правом бедре и то-
ракофренопараректальный доступ слева по VIII межреберью. Правые общая, поверхност-
ная артерия окклюзированы на всем протяжении. Также окклюзирован основной ствол
глубокой бедренной артерии, но на границе 2 и 3 порядка артерия проходима диаметром
4 мм с мелкими пристеночными бляшками.
Диафрагма широко рассечена и мобилизована вместе с селезенкой, брюшина с орга-
нами отведена медиально. Аневризма начинается на уровне верхней брыжеечной артерии,
в устье которой пальпируется кальцинированная бляшка. Чревный ствол мягкий на всем
протяжении, хорошо пульсирует, в устье небольшая бляшка. Левая почечная артерия с
бляшкой в устье. Аневризматическое расширение веретенообразной формы распростра-
няется до подвздошных артерий. Правая подвздошная артерия в виде жгута, левая — в
устье с бляшкой, извита по своему ходу. Аорта пережата над чревным стволом. Пережаты
обе подвздошные артерии. Аневризма рассечена на всем протяжении, удалено большое
количество тромботических масс, лигированы 2 пары люмбальных артерий, поочередно
пережаты висцеральные ветви, устья последних при ревизии проходимы. Бифуркацион-
ный лавсановый протез 18 × 9 × 9 мм скошен конусообразно и сформирован проксималь-
ный анастомоз с реплантацией висцеральных ветвей на единой площадке полипропиле-
новой нитью 2/0 по методике Crawford. Пуск кровотока по висцеральным ветвям. Вис-
церальная ишемия — 32 мин. Подвздошные артерии в проксимальном отделе прошиты
и перевязаны. Слева проведено шунтирование наружной подвздошной артерии по типу
«конец в бок» нитью 4/0. Правая бранша протеза проведена забрюшинно и выведена на
бедро к глубокой бедренной артерии, где анастомозирована по типу «конец в бок» нитью
5/0. Пуск кровотока по реконструкции — пульсация отчетливая на всех уровнях. Гемо-
стаз. Дренирование плевральной полости и забрюшинного пространства. Шов ран. Кро-
вопотеря 3500 мл.
Гладкий послеоперационный период.
Больной Е., 46 лет, госпитализирован в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
08.11.2001 c жалобами на жгучие боли за грудиной при нагрузке, повышение АД до 150/100
мм рт. ст. В мае 1997 г., январе 2000 г. перенес инфаркт миокарда. 25.01.2000 выполнена бал-
лонная ангиопластика диагональной ветви и стентирование ПКА. Обследован. Коронаро-
графия: сбалансированный тип кровоснабжения сердца. Ствол ЛКА не изменен, ПМЖА
в среднем сегменте стенозирована 65%, ОА окклюзирована после крупной ВТК, дисталь-
ные отделы хорошо заполняются по системным коллатералям. ПКА стенозирована до 85%
перед отхождением ЗМЖВ. Гипокинез переднебокового отдела левого желудочка. Аорто-
графия: в грудном отделе на уровне Th
6–11
определяется аневризма аорты размерами 11 ×
× 6,5 см. Диагностирована атеросклеротическая АНГА в сочетании с ИБС, стенокардией
напряжения ФК2. Постинфарктный кардиосклероз.
20.11.2001 первым этапом оперирован (член-корр. РАМН Ю.В. Белов): Маммарокоро-
нарное шунтирование ПМЖА, тройное аутовенозное аортокоронарное шунтирование
(ЗМЖВ, ВТК, ДВ) (
рис. 6.6
).
Глава 6. Хирургическое лечение сочетанной аневризматической болезни торакоабдоминальной аорты
320
11.12.2001 вторым этапом выполнено
протезирование нисходящей аорты в усло-
виях ЛБО (член-корр. РАМН Ю.В. Белов)
(см. рис. 6.6). Выделена левая общая бед-
ренная артерия диаметром 4,5 мм. Арте-
рия канюлирована после гепаринизации
больного с подключением артериальной
магистрали. Одновременно выполнена ле-
восторонняя торакотомия по VII межре-
берью. На расстоянии 5 см от перешейка
аорты — аневризматическое расширение
по передней поверхности аорты почкоо-
бразной формы, размером 6 × 10 см с плотными стенками. Рассечен перикард над левым
предсердием и взят на держалки. На ушко левого предсердия наложен кисет, введена ка-
нюля. После пережатия аорты выше и ниже аневризмы начат ЛБО. Аневризма вскрыта на
всем протяжении продольно. Пять межреберных артерий прошиты и перевязаны. Произ-
ведено протезирование нисходящей аорты на протяжении 9 см протезом Vascutek GelSoft
диаметром 20 мм обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 и укрепление анастомо-
зов отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках. Пуск кровотока. Пере-
жатие аорты 52 мин. Гемостаз. Окончание обхода (длительность — 57 мин). Деканюляция.
Дренирование плевральной полости. Кровопотеря 1200 мл.
Послеоперационное течение гладкое, выписан с выздоровлением.
Аналогично описанному в двух предыдущих наблюдениях принципу опериро-
ван следующий больной.
Больной Л., 55 лет, госпитализированный в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
10.03.2003 с диагнозом: Соединительнотканная дисплазия, РАА III тип (по Сrawford). Ате-
росклероз. ИБС, стенокардия напряжения, 4 ФК. АГ 3 ст.
Рис. 6.6. Схема операции у больного Е.
Рис. 6.7.
а, б —
коронарография больного Л.
б
а
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана