Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
5.4. Локальное протезирование аорты при расслаивающих аневризмах В типа
271
IIIb — 417,5 ± 33,5 мин, ΙV типа — 281 ± 8,6 мин. При оперативном лече нии РАА
IIIb типа в двух случаях операция сопровождалась протезированием дуги аорты,
в одном выполнена одномоментно с АКШ и с использованием методики дисталь-
ного «хобота слона» [4]. При оперативном лечении дистальных расслоений аорты
выполнены следующие операции (
рис. 5.36, табл. 5.4, 5.5
).
Протезирование аорты от перешейка до диафрагмы с клиновидным иссечением
интимы из брюшного отдела аорты — операция проксимального локального про-
тезирования (уведомление о поступлении и регистрации заявки на изобретение от
18.06.2007, входящий № 024659, регистрационный номер 2007122634) с гемодинами-
ческой коррекцией кровотока в брюшном отделе аорты. Операцию выполняли пре-
имущественно через задне-боковую торакотомию по III–V межреберью, а также ис-
пользуя модифицированный торакофренопараректальный доступ. Применяли как
простое пережатие аорты с дренажем спинномозговой жидкости (ПП + ДСМЖ), так
и левопредсердно-бедренный обход (ЛБО). При данной операции межреберные ар-
терии проксимальнее Th
5
прошивали. После резекции отслоенной внутренней мем-
браны из брюшного отдела аорты восстанавливается перфузия висцеральных арте-
рий и устраняется опасность их окклюзии флотирующей мембраной.
Таблица 5.4. Виды оперативных вмешательств при РАА В типа
Группы
пациентов
Вид оперативного
вмешательства
РАА В типа
ΙΙΙа ΙΙΙb ΙV
Количество пациентов (абс. число)
1 группа
n = 26
ПЛПА 5 9 –
ДЛПА – 7 5
2 группа
n = 12
Операция Crawford – 3 –
Операция типа
Сrawford
–9–
Прочие 1 5 –
Примечание: ПЛПА — проксимальное локальное протезирование аорты, ДЛПА — дистальное локальное
протезирование аорты.
Таблица 5.5. Характеристика оперативных вмешательств и осложнений при РАА В типа
Характеристика оперативных вмешательств
Группы
пациен-
тов
Длитель-
ность
операции,
мин
Крово-
потеря,
мл
СА
(абс.)
ПП +
ДСМЖ,
%
ЛБО,
%
ГЦА,
%
СИ*,
мин
ВИ*,
мин
ПА*,
мин
ПП,
%
СПОН,
%
1 группа
n = 26
335,5 ±
29,5
4250 ±
610
5,4 ±
0,7
53,8 ±
9,8
19,2 ±
7,7
15,4 ±
7,1
48,6 ±
5,9
47,5 ±
4,8
62,6 ±
4,4
11,5 ±
6,3
11,5 ±
6,3
2 группа
n = 12
502,5 ±
43,9
9370 ±
1690
3,8 ±
0,5
25 ±
12,5
41,7 ±
14,2
25 ±
12,5
29,1 ±
1,4
43,3 ±
5,5
74,4 ±
8,5
8,3 ±
8,0
50 ±
14,4
t 3,16 2,85 1,83 1,8 1,39 0,67 3,2 0,58 1,23 0,32 2,4
p 0,004 0,001 0,08 0,08 0,17 0,51 0,005 0,57 0,23 0,75 0,02
Примечание: * — кроме ГЦА, СА — количество включенных в кровоток спинальных артерий, ПП + ДСМЖ — простое
пережатие с дренированием спинномозговой жидкости, СИ — ишемия спинного мозга, ВИ — ишемия висцеральных
органов, ПА — общее время пережатия аорты, ПП — парапарез.
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
272
Протезирование аорты от дистального отдела нисходящей до бифуркации
брюшной аорты с включением в кровоток критических межреберных и висце-
ральных артерий — операция дистального локального протезирования с гемо-
динамической коррекцией кровотока (резекция отслоенной стенки аорты) в нис-
ходящей аорте. Операцию выполняли с использованием торакофренопарарек-
тального (ТФП) доступа по VII–VIII межреберью в условиях ПП + ДСМЖ. При
достаточно редком инфраренальном расслоении аорты применяли полную сре-
динную лапаротомию.
При протезировании аорты от перешейка до бифуркации брюшного отдела
аорты с реплантацией в протез критических межреберных и висцеральных арте-
рий на площадках аорты (операция Crawford в полном объеме), использовали
торакофренопараректальный/лапаротомный доступ и различные методики за-
щиты (ПП + ДСМЖ, ЛБО, ГЦА). В большинстве случаев применяли антеградную
последовательность формирования анастомозов с техникой сегментарного пере-
жатия аорты. Протезирование аорты от перешейка до висцеральных ветвей с
реплантацией висцеральных ветвей и межреберных Th
7
–L
1
артерий на единой
площадке по Crawford. При данной операции спинальные артерии до Th
7
проши-
вали. Интиму резецировали на всем протяжении аорты, включая уровень висце-
ральных ветвей. Оперативное вмешательство выполняли, как правило, исполь-
зуя ЛБО.
Прочие операции. Одному пациенту выполнена модифицированная опера-
ция Борста («хобот слона») и протезирование восходящей аорты и ее дуги в связи
с их расслоением, выключая ложный канал нисходящей аорты. Другому больному
выполнено атипичное аорто-аортальное шунтирование, двум — протезирование
почечных артерий в связи со стенозом последних интимой, двум — иссечение ин-
тимы из брюшного отдела аорты.
Хирургическое лечение дистальных расслоений аорты является сложным раз-
делом хирургии. Расслоение аорты в сравнении с хроническими ТААА рассматри-
вается авторитетными авторами [55, 97], как фактор, ухудшающий ближайшие
результаты операции. В отличие от хронических ТААА при дистальных расслое-
ниях аорты техника операции имеет принципиальные различия.
Оптимальный объем операции при РАА В типа — протезирование лишь ми-
нимального участка аорты [46, 57], что обеспечивает перфузию критических спи-
нальных артерий и минимизирует риск параплегии [57, 71]. Однако некоторые ав-
торы предлагают протезировать весь расслоенный участок аорты, считая остав-
ление расслоенной аорты при наличии перфузии ложного канала потенциальным
риском аневризматической трансформации [68, 91]. При хроническом РАА В
типа, как правило, выполняются операции большего объема, чем при остром [46].
Мы не являемся сторонниками операций при аневризмах торакоабдоминальной
аорты менее 5 см диаметром при отсутствии осложнений. При аневризматической
трансформации аорты диаметром ≥ 5 см резко возрастает риск разрыва, в связи с
чем абсолютно показано ее протезирование.
Частота послеоперационных осложнений зависит от длительности опера-
ции, времени пережатия аорты и объема кровопотери. Количество включенных
5.4. Локальное протезирование аорты при расслаивающих аневризмах В типа
273
в кровоток межреберных артерий влияет на частоту параплегий. Способ защиты
спинного мозга и висцеральных органов играет одну из ведущих ролей в возник-
новении послеоперационной полиорганной недостаточности. При этом класси-
ческая техника S. Crawford [63] предусматривает включение висцеральных вет-
вей на единой площадке без отсечения последних от стенки аорты, однако мы в
своих наблюдениях в связи с анатомическими условиями производили данную
манипуляцию.
Нами отмечена достоверно меньшая продолжительность операции (335,5 ±
± 29,5 мин) и объем кровопотери (4250 ± 610 мл) при локальном протезирова-
нии аорты в сравнении с операцией Crawford. Из пациентов первой группы опе-
ративное вмешательство в 38,5 ± 9,5% выполнено из торакотомного доступа,
что позволило сократить время операции и уменьшить кровопотерю, так как
торакофренопараректальный доступ сам по себе значительно травматичнее.
При операции Crawford время пережатия аорты было незначительно больше
(74,4 ± 8,5 мин). Количество включенных в кровоток межреберных артерий су-
щественно не отличалось. Частота параплегий в обеих группах сравнима. При
операции Crawford частота полиорганной недостаточности (связанной с ише-
мией и используемым способом защиты) составила 50 ± 14,4%, на ее возник-
новение влиял комплекс факторов, включая длительность и объем операции,
время ишемии, объем кровопотери, продолжительность гипотермического цир-
куляторного арреста.
У пациентов РАА В типа летальность при использовании локального протези-
рования аорты составила 15,4 ± 7,1% в сравнении с таковой при операции Craw-
ford (протезирование всей торакоабдоминальной аорты) — 25 ± 12,5% (t = 0,67,
p = 0,51). Летальные исходы у 3 больных при операции Crawford были обуслов-
лены следующими факторами: длительность операции 551,5 ± 62,5 мин, время пе-
режатия аорты 76,3 ± 3,3 мин, кровопотеря 11000 ± 2642 мл, продолжительность
остановки кровообращения 51,3 ± 8,1 мин при использовании глубокой гипотер-
мии у 42,8 ± 18,7% у пациентов второй группы.
К сожалению, проксимальное «локальное протезирование аорты» выполнимо
лишь при отсутствии аневризматического расширения брюшного отдела аорты,
а также при отсутствии окклюзии и тромбоза висцеральных ветвей расслоенной
интимой. Дистальное «локальное протезирование аорты» возможно при нор-
мальном диаметре нисходящей аорты и показано при аневризматическом расши-
рении брюшной аорты, тромбозе брюшной аорты и ее ветвей. Данных пациентов
необходимо активно наблюдать в послеоперационном периоде в связи с необхо-
димостью ранней диагностики аневризматической трансформации расслоенного
участка аорты (особенно при дисплазии соединительной ткани).
Таким образом, «локальное протезирование аорты» в хирургии ее дистальных
расслоений имеет значительное преимущество перед протезированием всего то-
ракоабдоминального отдела: выполняется через менее травматичный доступ, со-
кращается время проведения операции, уменьшается время ишемии спинного
мозга и внутренних органов, сохраняется радикальный характер вмешательства.
Данный принцип с успехом используется в различных клинических ситуациях
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
274
[4, 18, 32]. Изучение отдаленных результатов, качества жизни пациентов позво-
лит оценить практическую ценность данной операции.
Cчитаем «locus minoris resistencia» методом выбора в хирургии дистальных
расслоений аорты. При оперативном лечении РАА В типа локальное протезиро-
вание аорты позволяет уменьшить госпитальную летальность до 15,4%, частоту
парапареза и полиорганной недостаточности — до 11,5%.
5.5. Операция Борста и «гибридные» технологии
в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты
При наличии дисплазии соединительной ткани у пациентов с аневризмами
грудной и торакоабдоминальной аорты, с расслоениями аорты А и В типа (по Stan-
ford) необходимость оперативного лечения различных отделов аорты не вызывает
сомнений. Данная хирургическая проблема может иметь два решения: этапное [6,
37, 38] и одномоментное протезирование аорты [48, 112]. Наибольшей популяр-
ностью в мировой практике пользуется этапная методика, так как одномоментная
тотальная замена аорты весьма травматична. Необходимо отметить факт край-
ней сложности хирургического лечения данной категории больных, о чем мы со-
общали в ранней публикации (суммарная послеоперационная летальность при
этапном протезировании аорты составляет 29,4% [6]).
Идея последовательного выполнения двух этапных операций для тотальной
замены аорты предложил S. Crawford [65], широкое распространение методика
получила за счет использования технологии «хобот слона» [38]. Согласно класси-
ческой методике, предложенной H. Borst [37, 38, 89] в 1983 г., восходящая аорта и
ее дуга заменяются первым этапом через стернотомию, при этом свободный конец
протеза длиной 7–8 см остается флотировать в нисходящем сегменте аорты («хо-
бот слона»). Вторым этапом свободный конец протеза используется для рекон-
струкции нисходящей грудной или торакоабдоминальной аорты через левосто-
роннюю торакотомию. «Хобот слона» необходим для того, чтобы на втором этапе
операции не выделять аорту из рубцовых тканей.
Классический вариант использования операции Борста для тотальной за-
мены аорты приведен в следующем примере.
Больная П., 51 год (
рис. 5.37
) [14], поступила в отделение хирургии аорты и ее вет-
вей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 15.01.2001 с диагнозом: соединительноткан-
ная дисплазия, хроническая РАА I типа (по DeBakey), мегааорта, аортальная недостаточ-
ность (АН) 3 ст.
По данным cпиральной КТ и ЭХОКГ фиброзное кольцо аортального клапана (ФКАК)
28 мм, восходящая аорта (ВА) 82 мм, нисходящая аорта (НА) 56 мм, брюшная аорта (БА)
45 мм. Расслоение протяженностью от клапана аорты до подвздошных артерий.
24.01.2001 по абсолютным показаниям выполнена операция (член-корр. РАМН Ю.В. Бе-
лов): протезирование АК и ВА ксеноперикардиальным клапаносодержащим кондуитом с
5.5. Операция Борста и «гибридные» технологии в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты
275
Рис. 5.37. Вариант использования операции Борста
для тотальной замены аорты:
а — схема реконструкции; б — аневризма восходящей
аорты; в — инвагинация «хобота слона» в нисходящую
аорту; г — анастомоз протеза с брахиоцефальными арте-
риями; д — конечный вид реконструкции 1 этапа; е — экс-
понирована торакоабдоминальная аорта
б
г
е
д
а
в
Окончание рис. 5.37 на стр. 276 ▶
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
276
реплантацией устий коронарных артерий по методике Bentall–DeBono, протезирование
дуги аорты синтетическим протезом с реплантацией в бок протеза ветвей дуги аорты
на единой площадке и низведением части протеза в нисходящую аорту по типу «хобота
слона» в условиях периферического подключения аппарата искусственного кровообра-
щения (ИК), гипотермического циркуляторного арреста (ГЦА). Остановка кровообраще-
ния 50 мин, ИК 193 мин, ишемия миокарда (ИМ) 130 мин. Кровопотеря 2800 мл. Послео-
перационный период протекал гладко. Больная выписана из стационара на 14-е сутки по-
сле операции.
Рис. 5.37. Вариант использования
операции Борста для тотальной за-
мены аорты (окончание):
ж — «хобот слона» вынут из нисходящей
аорты; з — сформирован межпротезный
анастомоз; и — иссечена мембрана рас-
слоения; к — конечный вид реконструк-
ции 2 этапа; л — вид пациентки после
тотальной замены всей аорты (впервые
в России)
з
ж
и
к
л
5.5. Операция Борста и «гибридные» технологии в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты
277
11.09.2001 пациентка оперирована повторно в связи с формированием ложной анев-
ризмы ВА. Выполнена резекция ложной аневризмы аорты с тромбэктомией из ее поло-
сти, ушивание дефекта ксеноперикардиального кондуита в условиях полного перифери-
ческого подключения аппарата ИК, ГЦА. Гладкое послеоперационное течение. Через 2 нед.
у пациентки появились жалобы на ощущение слабости в ногах при ходьбе и периодически
возникающие опоясывающие боли в грудной клетке.
16.10.2001 выполнена операция (член-корр. РАМН Ю.В. Белов): протезирование ТААА
от перешейка до бифуркации по методике Сrawford в условиях ЛБО. ВИ 47 мин. Кровопо-
теря 1500 мл. Больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара на 14-е
сутки после операции.
«Хобот слона» значительно облегчает второй этап реконструкции за счет упро-
щения техники формирования проксимального анастомоза: межпротезный ана-
стомоз выполнить гораздо проще, чем анастомоз с измененной аортой. Акцен-
тируем внимание, что мы не извлекаем «хобот слона» на кровотоке сразу после
вскрытия аневризмы, как это рекомендовано L. Svensson [128], а предварительно
пережимаем аорту вместе с «хоботом», что снижает неоправданную кровопо-
терю.
Несмотря на простоту и быстроту доступа, срединная стернотомия имеет ряд
ограничений при выполнении этапной замены грудной аорты. Во-первых, име-
ются определенные трудности при шитье аорты в зоне перешейка в виду пло-
хой экспозиции последнего. Во-вторых, необходимость выполнения анастомозов
с перешейком аорты и с брахиоцефальными сосудами удлиняют время ИК и цир-
куляторного арреста, что увеличивает риск летального исхода [143]. Учитывая
данные обстоятельства, перспективным направлением является протезирование
грудной аорты с помощью так называемого реверсированного «хобота слона».
Методика впервые предложена J. Coselli [59] в 1998 г. При этом первым этапом
выполняют протезирование нисходящей грудной аорты из левосторонней тора-
котомии в условиях ЛБО, а вторым этапом через продольную стернотомию, вы-
ворачивая «хобот слона» протезируют дугу и восходящую часть аорты. При этом
зона перешейка аорты доступна для манипуляций практически всегда, время ИК
и циркуляторного арреста при втором этапе минимально, так как нет необходи-
мости выполнения дистального анастомоза [143].
Больной М., 55 лет (
рис. 5.38
), поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей ГУ
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 14.11.2006 с диагнозом: Соединительнотканная
дисплазия. ТААА I типа (по Crawford). РАА IIIb типа (по DeBakey), хроническая стадия.
Артериальная гипертензия 2 ст.
При поступлении предъявлял жалобы на боли в грудной клетке и межлопаточной об-
ласти, головокружения.
Диагноз подтвержден данными АГ, после проведения которой возник эпизод неэффек-
тивного кровообращения, что потребовало реанимационных мероприятий, включая де-
фибрилляцию и интубацию пациента. По данным МРТ восходящая аорта и ее дуга рас-
ширена до 4,1 см, перешеек аорты с кинкингом 4,8 см. На уровне бифуркации трахеи НА
4,8 см (истиный канал щелевидно сужен до 8 мм), уровень левого предсердия — 4,2 см,
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
278
Рис. 5.38. Методика реверсированного «хобота слона»:
а–б — схема операции у больного М. (впервые в России); в — экспонирована торакоабдоминальная аорта; г — вскрыт
просвет торакоабдоминальной аорты; д — сформирован дистальный анастомоз на уровне висцеральных ветвей; е —
сформирован «хобот слона»
б
г
е
д
а
в
5.5. Операция Борста и «гибридные» технологии в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты
279
на уровне ножек диафрагмы аорта 4,6 см. Грудной отдел аорты с S-образным кинкингом.
В инфраренальном отделе аорта до 2,8 см.
13.12.2006 по абсолютным показаниям выполнена операция (член-корр. РАМН Ю.В. Бе-
лов): протезирование торакоабдоминального отдела аорты от перешейка до уровня ниж-
ней брыжеечной артерии по методике Crawford с оставлением инвагинированного участка
протеза 10 см в области перешейка аорты (проксимальный «хобот слона») в условиях ЛБО.
Реплантация висцеральных ветвей на единой площадке в протез, реплантация спиналь-
ных артерий в протез. ЛБО 123 мин, ВИ 37 мин, спинальная ишемия 25 мин, крово потеря
1800 мл.
Рис. 5.38. Методика реверсированного «хобота сло-
на» (окончание):
ж — конечный вид реконструкции 1 этапа; з — мобили-
зована восходящая аорта; и — «хобот слона» извлечен из
нисходящей аорты; к — сформирован анастомоз с брахи-
оцефальными сосудами; л — формирование анастомоза
с корнем аорты
з
ж
и
л
к
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
280
Тяжелый послеоперационный период с явлениями энцефалопатии на фоне длительной
искусственной вентиляции легких. Выписан в удовлетворительном состоянии на 62-е по-
слеоперационные сутки.
В дальнейшем при динамическом наблюдении констатировано увеличение размеров
восходящего отдела и дуги аорты.
Поступил повторно 25.09.2007.
По данным ЭХОКГ: Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы 4,3 см, в восходя-
щем отделе 4,5 см, дуга аорты 4,5 см. Аортальная регургитация 1 ст.
КТ: На уровне коронарных синусов диаметр аорты — 4,1 см, на уровне синотубуляр-
ных гребней — 4,2 см, у устьев коронарных артерий — 4,1 см. Признаков контрастирова-
ния «двойного просвета» аорты не выявлено. Дистальнее отхождения левой подключич-
ной артерии аорта протезирована с внутренним диаметром просвета 3,1 см. Затеков кон-
траста в парааортальное пространство нет.
23.10.2007 оперирован (член-корр. РАМН Ю.В. Белов): протезирование восходящего
отдела и дуги аорты с реимплантацией ветвей дуги аорты в бок дезинвагинированного
участка проксимального «хобота слона» в условиях умеренной гипотермии и антеградной
бигемисферальной перфузии головного мозга. ИК 189 мин, ИМ 87 мин, селективная пер-
фузия брахиоцефальных артерий 53 мин, ишемия головного мозга 9 мин, циркуляторный
аррест внутренних органов 66 мин, кровопотеря 10 500 мл.
Тяжелый послеоперационный период, сопровождающийся длительным геморрагиче-
ским отделяемым по дренажам, обусловленный коагулопатией. Больной выписан в удов-
летворительном состоянии на 44-е послеоперационные сутки.
В данном наблюдении наличие расширенного перешейка аорты (до 4,5 см)
определило целесообразность применения методики проксимального «хо-
бота слона», так как необходимость второй операции на дуге и ВА была не-
оспорима. Удобство реконструкции обусловливала техника обратного фор-
мирования анастомозов (висцеральные артерии, спинальные артерии, пе-
решеек аорты). Реверсия «хобота слона» позволила упростить второй этап
реконструкции.
Для этапной замены аневризм торакоабдоминальной аорты можно исполь-
зовать методику, названную нами дистальный «хобот слона». Дистальный
«хобот слона» применим при наличии у больного абсолютных показаний к про-
тезированию нисходящей грудной аорты (диаметр аорты ≥ 5 см), но при от-
сутствии показаний к замене нижерасположенной аорты (например, при рас-
слоении брюшной аорты небольшого диаметра без нарушения кровотока в
висцеральных органах). В данной ситуации прогнозируем второй этап рекон-
струкции при увеличении диаметра брюшной аорты, что делает оправданным
использование дистального «хобота» для последующих реконструкций.
Больной Л., 52 лет (
рис. 5.39
) [4], поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 10.05.2001 с жалобами на боли за грудиной при
минимальной физической нагрузке и в покое, периодические боли в животе, повышение
АД до 180/100 мм рт. ст.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана