Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
7.1. Технические решения способов защиты спинного
мозга и висцеральных органов
Л.С. Локшин, Ю.В. Белов, Н.Е. Зацепина, М.В. Кириллов
Успешный результат операций на торакоабдоминальной аорте во многом зави-
сит от технологического обеспечения, включающего мониторинг жизненно важ-
ных функций и гемодинамических показателей, быстрого возврата объема крови,
а также адекватной защиты спинного мозга и висцеральных органов [1, 2]. Проб-
лема защиты органов привлекает внимание исследователей [8, 34, 41, 91, 100], так
как от успешного ее решения зависят ближайшие результаты операции и количе-
ство послеоперационных осложнений. Частота острой почечной недостаточно-
сти и парапареза в хирургии торакоабдоминальной аорты составляет 10–40% [34,
38, 58, 60, 108] и 6,7–17,6% [46, 50, 60, 83] соответственно.
При реконструктивных операциях на нисходящем грудном и торакоабдоми-
нальном отделе аорты возможно использование различных методов экстракорпо-
рального кровообращения. Некоторые авторы [39, 109] продолжают использовать
обычное пережатие аорты без перфузии, в то время как другие предпочитают ак-
тивную [17–19, 97, 99, 106, 131] или пассивную перфузию нижней части тела [30,
51, 57]. До сих пор нет единого мнения по поводу выбора оптимального метода
перфузиологического пособия.
В хирургии ТААА мы использовали практически все cуществующие в мировой
хирургической практике технические cпособы защиты висцеральных органов и
Глава 7
Защита спинного мозга
и висцеральных органов
при хирургической
коррекции ТААА
Глава 7. Защита спинного мозга и висцеральных органов при хирургической коррекции ТААА
332
спинного мозга: техника «без перфузии» с дренированием спинномозговой жид-
кости (БП + ДСМЖ), боковое отжатие аорты, левопредсердно-бедренный об-
ход (ЛБО), гипотермический циркуляторный аррест (ГЦА), обходное шунтиро-
вание (ОШ + ДСМЖ), искусственное кровообращение и умеренная гипотермия
(ИК + УГ) [2, 8]. Применение указанных способов защиты требует аккумуляции
достижений научного прогресса и высокой квалификации обслуживающего пер-
сонала.
Наиболее простое техническое решение — выполнение операции в условиях
простого пережатия аорты «без перфузии», однако частота осложнений при
данном способе значительна и не позволяет рекомендовать его к широкому при-
менению. При использовании данной методики хирург ограничен лимитом вре-
мени и стоит перед необходимостью быстрого, порой «торопливого», наложения
анастомозов.
Актуальной проблемой хирургии ТААА остается поддержание кровообраще-
ния в дистальном русле аорты и предупреждение нежелательных эффектов прок-
симальной гипертензии при пережатии аорты [34, 38, 41, 118]. В 1910 г. A. Car-
rel опубликовал данные экспериментальных исследований, в которых для профи-
лактики параплегии он проводил временное обратное нагнетание крови в аорту
[цит. по 10], тем самым подняв вопрос о необходимости временного шунтирова-
ния во время операции на грудной аорте и практического его воплощения, бурно
обсуждаемый в литературе. Неудовлет-
воренность результатами операций
«без перфузии» породила закономер-
ную необходимость применения мето-
дов, обеспечивающих дистальную пер-
фузию. Одним из первых методов стало
применение обходных шунтов на время
пережатия и реконструкции аорты, —
так называемых шунтов Готта [51].
Пассивное шунтирование в обход
пережатого участка аорты (шунт Готта)
(
рис. 7.1
) также относится к простым в
техническом плане методам защиты
спинного мозга и висцеральных орга-
нов. При этом для взятия крови можно
использовать верхушку левого желу-
дочка или дугу аорты, а кровь направ-
лять в бедренную артерию. В качестве
шунта удобно использовать аорталь-
ную магистраль аппарата ИК, предва-
рительно замоченную в растворе гепа-
рина (5000 ЕД гепарина на 1 л изото-
нического раствора хлорида натрия).
Магистраль длиной 1 м и диаметром
Рис. 7.1. Шунт Готта
7.1. Технические решения способов защиты спинного мозга и висцеральных органов
333
9 мм разрезают на 2 части, между которыми помещают тройник для удаления воз-
духа. Одним концом канюлируют бедренную артерию.
На другой конец магистрали надевают армированную детскую венозную ка-
нюлю для введения ее в левый желудочек, либо прямую/изогнутую канюлю для
введения в дугу аорты или восходящую ее часть. Наиболее практично и удобно ка-
нюлировать левые отделы сердца через верхушку левого желудочка. После частич-
ной гепаринизации больного (5000 ЕД гепарина) в общую бедренную артерию че-
рез ее поперечный разрез на половину окружности вводят канюлю и закреп ляют
в турникете. В левый желудочек канюлю вводят после наложения на верхушку
П-образного шва полипропиленовой нитью 2/0 на тефлоновой прокладке с рас-
стоянием между вколами 1,5 см и прокалывания стенки желудочка в центре шва
скальпелем. На дугу аорты накладывают два кисетных шва диаметром 2 см с рас-
стоянием друг от друга 1 мм. В центре их снимают адвентицию, прокалывают
аорту, вводят канюлю и зажимают ее двумя кисетными швами на турникетах. Из
бедренной артерии через тройник выпускают кровь для вымывания возможных
сгустков и сразу же восстанавливают кровоток в шунте. Шунт Готта функциони-
рует только при наличии градиента давления, то есть при пережатой аорте [2]. По
данным A. Verdant et al. [124], успешно использовавшим эту систему у 380 больных,
кровоток по шунту колебался от 300 до 4900 мл/мин. Давление в проксимальном
отделе аорты варьировалось в пределах 80–200 (146 ± 17) мм рт. ст., а среднее дав-
ление в дистальном отделе аорты составляло 64 ± 19 (15–150) мм рт. ст. [124]. Од-
нако нами констатировано, что управлять кровотоком в пассивном шунте невоз-
можно, он часто тромбируется [2], несмотря на кровоток от 1000 до 4500 мл/мин
и давление в дистальном отделе аорты в пределах от 15 до 120 мм рт. ст. (в сред-
нем 50–60 мм рт. ст.) и введение гепарина [10].
Способы частичного искусствен-
ного кровообращения с сохранением
функции легких больного применялись
благодаря простоте техники, историче-
ски предшествуя ЛБО. Применительно
к ТААА возможны два основных ва-
рианта ИК при сохраненной аутоок-
сигенации (
рис. 7.2
): частичный обход
левого сердца и параллельный обход
обеих половин сердца [14].
Принципиальная схема вариан-
тов обхода левого сердца была разра-
ботана в 1950-х гг. [25]. Исходя из этой
схемы, экстракорпоральная циркуля-
ция крови начинается по катетеру, вве-
денному через ушко в полость левого
предсердия. Далее следует пассивный
отток крови в резервный сосуд, откуда
она забирается насосом и нагнетается
Рис. 7.2. Варианты частичного ИК [14]
Глава 7. Защита спинного мозга и висцеральных органов при хирургической коррекции ТААА
334
в периферическую артерию или в аорту. При двустороннем обходе сердца кровь
дренируется из полых вен с последующим нагнетанием в русло легочной артерии.
После аутооксигенации кровь, поступающая в левое предсердие, вновь дрениру-
ется в экстракорпоральный круг, откуда насосом нагнетае тся в артериальное русло
[14]. У пациентов со значительно сниженной оксигенирующей функцией легких
для адекватного газообмена исторически была рекомендована методика частич-
ного экстракорпорального кровообращения с искусственной оксигенацией крови
ИК [47, 36]. Данная методика служит основным способом вспомогательного кро-
вообращения. Дренирование венозной крови в оксигенатор производится из по-
лых вен, а артериализированную кровь забирают насосом и нагнетают в бедрен-
ную артерию [14]. Способ позволяет поддерживать кровообращение путем ком-
бинированного воздействия на гемодинамику и метаболические процессы [47].
Частичное ИК с умеренной гипотермией (+31 °С) также может осуществляться че-
рез бедренные артерию и вену с использованием оксигенатора и при полной гепа-
ринизации пациента. Перфузия через бедренную артерию позволяет обеспечить
кровоснабжение нижних конечностей, спинного мозга и внутренних органов и
корригировать гипертензию в проксимальном сегменте аорты, развивающуюся
после пережатия последней. По данным некоторых авторов [31, 74], эта методика
позволяет предупредить развитие параплегии, а также почечной недостаточно-
сти. Недостатком частичного искусственного кровообращения является необхо-
димость полной гепаринизации больного, что значительно увеличивает частоту
послеоперационных кровотечений и летальность [40].
В 1957 г. D. Cooley et al. впервые применили активный левопредсердно-
бедренный обход [118], таким образом была создана реальная возможность кон-
троля давления проксимальнее и дистальнее пережатия. Преимущества актив-
ного обхода: отпадает необходимость в фармакологическом контроле давления,
коррекции ацидоза, появляется возможность умеренной гипотермии, уменьша-
ется частота геморрагических осложнений. Однако реальная возможность при-
менения в клинике новаторских систем типа BioPump появилась лишь в 1980-х гг.
[9] в результате бурного развития новых технологий при содружестве хирургиче-
ской и инженерной мысли.
В настоящее время в клинике относительно широко применяется лишь одна
система вспомогательного кровообращения на основе насоса центрифужного
типа. Данная система разработана фирмой «Medtronic Inc.» (США) и называется
Biomedicus Pump или сокращенно BioPump [9]. Данная система состоит из управ-
ляющего блока и сменной одноразовой головки с магистралями для подключе-
ния (
рис. 7.3
). Головка представляет собой гидродинамически оптимизирован-
ный акриловый конус, вращающийся в магнитном поле, создаваемом управляю-
щим блоком. В результате, по принципу водоворота, кровь втягивается внутрь
насоса по центру и выбрасывается по отводящей магистрали сбоку — при этом
кровоток непульсирующий. Частота вращения конуса может варьировать от
1000 до 4000 об/мин, изменяя соответственно скорость потока крови с максиму-
мом 10 л/мин у модели BioPump 80. Функционирование центрифужных насосов
зависит от преднагрузки, и при одной и той же частоте оборотов в минуту их
7.1. Технические решения способов защиты спинного мозга и висцеральных органов
335
производительность может быть различной, что позволяет автоматически под-
страиваться к притоку крови. Имеется зависимость и от постнагрузки: чем она
больше, тем меньше производительность насоса при одной и той же частоте обо-
ротов. Таким образом, при пережатии выходной магистрали экстракорпораль-
ного контура никогда не произойдет ее разрыв с разгерметизацией контура. Од-
нако при всех достоинствах у BioPump есть и недостатки: высокая стоимость, не-
возможность пульсового кровотока [9].
С помощью поддержки кровообращения с использованием центробежного
насоса на работающем сердце проводится адекватная защита органов брюшной
полости и нижней половины тела от ишемических повреждений, а также кон-
троль за пост- и преднагрузкой, при этом применяются более низкие дозы ге-
парина.
Для борьбы с массивной неконтролируемой кровопотерей, которая сопровож-
дает операции на аорте, в целях сохранения аутокрови в РНЦХ им. акад. Б.В. Пе-
тровского РАМН применяется аппарат Cell-Saver. Основными недостатками Cell-
Saver являются обработка цельной крови с удалением плазмы и находящихся в
ней факторов свертывания крови, удлинение времени обработки со снижением
объема циркулирующей крови и производительности обхода, задержка ретранс-
фузии. Для устранения этих проблем нами предложено включение в экстракорпо-
ральный контур левостороннего обхода системы для быстрого сбора и возврата
аутокрови. Система состоит из кардиотомического резервуара, теплообменника и
двух коронарных отсосов. Это позволило проводить раннюю ретрансфузию аспи-
рированной крови и ее сохранение, а также поддерживать гемодинамику на время
проведения обходного шунтирования и пуска кровотока по висцеральным вет-
вям аорты.
Нами выполнено 68 операций протезирования торакоабдоминального отдела
аорты с применением левопредсердно-бедренного обхода (
рис. 7.4
) насосом Bio-
Pump или Rota-Flow. Возраст больных составил в среднем 47 (от 15 до 65) лет,
мужчин было 81%. Основным этиологическим фактором заболевания являлся
Рис. 7.3. Схема головки BioPump (а) и потока крови в ней (б) [9]
б
а
Глава 7. Защита спинного мозга и висцеральных органов при хирургической коррекции ТААА
336
кистозный медионекроз, с сопутствующей гипертонической болезнью у 57%. Для
проведения обхода левого желудочка нами использован центробежный насос
BioРump фирмы «Bio-medicus» (США) или Rota-Flow фирмы «Jostra» (Германия).
По данным исследователей [124], при этой методике скорость кровотока под-
держивают от 1800 до 5200 (3340 ± 866) мл/мин. АД в проксимальном отделе аорты
составляет 118 ± 19 (90–200) мм рт. ст.; АД в дистальном отделе аорты колеблется
от 58 до 180 (95 ± 24) мм рт. ст. Применение в системе импрегнированных гепа-
рином магистралей исключает абсолютную необходимость использования гепа-
рина. Так, покрытие экстракорпорального контура Quadrox (Германия) выпол-
нено на основе синтетического белка, а на экстракорпоральном контуре Spiral
Gold (США) — молекулы гепарина фиксированы на инородной поверхности по-
средством ионной связи. Специальная обработка контура уменьшает такие неже-
лательные реакции, как разрушение тромбоцитов, образование тромбов, актива-
цию систем комплимента и гемостаза. При этом, по данным М.А. Чарной и соавт.,
преимуществ между белковым и гепариновым покрытием контура по влиянию на
активность антитромбина ІІІ не обнаружено [15].
Анестезиологу необходимо до операции произвести катетеризацию второй
бедренной артерии для контроля артериального давления в дистальном отделе
аорты. До начала канюляции больным водят внутривенно гепарин 100 ЕД/кг. АСТ
поддерживают не выше 400 с. Во время обхода регистрируют артериальное дав-
ление в лучевой и бедренной артерии, ЦВД, ЭКГ, ЭЭГ, диурез. Кислотно-основное
равновесие определяют перед началом обхода, через 5 мин после его начала, через
Рис. 7.4. Левопредсердно-бедренный обход цент-
рифужным насосом (а) и BioPump в работе (б)
б
а
7.1. Технические решения способов защиты спинного мозга и висцеральных органов
337
каждые 30 мин и после его окончания. Температуру тела поддерживают не ниже
34,5 °С.
Перикард вскрывают над ушком левого предсердия ниже диафрагмального
нер ва (
рис. 7.5 а, б
). На основание ушка помещают зажим Сатинского, выше ко-
торого расположен кисетный шов (выполненный полипропиленовой нитью 3/0),
который берут в турникет. По гребню ушка скальпелем рассекают предсердие, пе-
ресекают трабекулы и, раздвигая бранши зажима на высоте пробы Вальсальвы, в
предсердие вводят изогнутую Г-образную канюлю диаметром 7,2 мм (используют
также канюли диаметром 1,27 см). Последняя тотчас заполняется артериальной
кровью. На конец канюли накладывают зажим. Зажимают турникетом кисетный
шов. Турникет фиксируют на канюле лигатурой. Другой конец магистрали соеди-
няют с канюлированной бедренной артерией (
рис. 7.6
). После эвакуации воздуха
начинают ЛБО.
Рис. 7.5. Различные варианты проксимальной ка-
нюляции при использовании ЛБО:
а — топография ушка левого предсердия, б — канюляция
ушка левого предсердия, в — канюляция левой нижней
легочной вены, г — канюляция нисходящей аорты
б
г
в
а
Глава 7. Защита спинного мозга и висцеральных органов при хирургической коррекции ТААА
338
Аналогично канюляции ушка левого предсердия (чему мы отдаем предпочте-
ние) можно использовать левую верхнюю легочную вену подобно тому, как это
производится при дренировании левых отделов сердца во время вмешательства
на корне аорты. Разница состоит лишь в стороне канюляции. На вену наклады-
вают кисетный шов (выполненный полипропиленовой нитью 3/0), который берут
в турникет. На высоте пробы Вальсальвы (команда анестезиологу) рассекают вену
в центре кисета и в полость левого предсердия вводят канюлю, к которой фикси-
руют турникет. На момент канюляции возможно пережатие легочного конца пред-
варительно отмобилизованной по всей окружности вены сосудистым зажимом.
По нашему мнению, канюляция нижней левой легочной вены более безопасна в
сравнении с верхней, что обусловлено ее прямым анатомическим расположением
(см. рис. 7.5 в). Кроме того, при наличии спаечного процесса в полости перикарда,
а также при планировании дистального локального протезирования аорты, воз-
можна канюляция нисходящего отдела грудной аорты (см. рис. 7.5 г). Для этого
перед наложением швов пальпаторно контролируют стенку аорты во избежание
нахождения бляшки на месте канюляции. Накладывают два субадвентициальных
кисетных шва (полипропиленовой нитью 3/0) в непораженном участке аорты с
расстоянием между швами 1–2 мм и внутренним диаметром 1,5 см. Концы ни-
тей берут в турникеты. В центре кисетного шва ножницами иссекают адвентицию
аорты, затем остроконечным скальпелем поперечно вскрывают аорту, делая раз-
рез 5–6 мм. Далее вводят канюлю в аорту, фиксируя ее турникетами.
Производительность обхода у наших пациентов составила от 800 до
3500 мл/мин. При этом мы ориентировались на показания среднего артериаль-
ного давления выше и ниже места пережатия аорты. Среднее артериальное дав-
ление в дистальном отделе поддерживали выше 60 мм рт. ст., а проксимальное
давление — в пределах нормы. Пережатие аорты производили сразу же после
Рис. 7.6. Канюляция бедренной артерии:
а — схема канюляции, б — интраоперационное фото
б
а
7.1. Технические решения способов защиты спинного мозга и висцеральных органов
339
начала обхода. Для получения определенного объема крови из левого предсердия
среднее давление в легочной артерии поддерживают на уровне 15–20 мм рт. ст.
путем сбалансированного введения жидкостей. В целях предупреждения арте-
риальной гипертензии выше окклюзии аорты регулируют производительность
центрифужного насоса, крайне редко применяют нитраты (нитропруссид). Ме-
дикаментозное управление артериальным давлением при этом типе обхода тре-
буется в меньшей степени, чем при использовании шунта без насоса, а тем бо-
лее при операции «без перфузии» [2].
Мы провели сравненительную характеристику операций, выполненных в усло-
виях ЛБО, разделив пациентов на 2 группы. 1 группа — ЛБО + ДСЖ (дренаж спи-
номозговой жидкости) + Cell-Sаver на всех этапах. 2 группа — ЛБО + ДСЖ + си-
стема немедленной реинфузии на основном этапе операции (RIS) + Cell-Sаver. Все
операции выполнены при спонтанном охлаждении не ниже 34 °С. Во время обхода
регистрировали АД в лучевой и бедренной артериях, ЦВД, давление спинномоз-
говой жидкости, ЭКГ, ЭЭГ, диурез. В проведении обхода руководствовались арте-
риальным давлением выше и ниже места пережатия аорты. Время обхода в пер-
вой группе составило 50 ± 15 мин, во второй — 76 ± 28 мин.
В 1 группе во время обхода наблюдали снижение АД и ЦВД к концу обхода на
13–20%. Снижение АД требовало введение вазопрессоров. Выраженный гемоди-
намический провал приходился на момент пуска кровотока и требовал дополни-
тельной фармакологической поддержки и введения больших объемов дилюентов.
Снижение объемной скорости обхода к концу его проведения доходило до 70% от
расчетной.
У больных 2 группы наблюдали стабильность гемодинамических параметров
во время всего обхода без применения вазопрессоров. Важную роль в восполне-
нии кровопотери при этом играла система быстрого возврата аутокрови, соеди-
ненная при помощи шунта с системой обхода. Кроме того, реинфузия излившейся
крови через систему позволяла поддерживать гемодинамику на момент пуска кро-
вотока. Скорость возврата при этом доходила до 2 л/мин. В зависимости от этапа
операции возврат аутокрови осуществлялся в бедренную артерию или левое пред-
сердие. Скорость обхода оставалась стабильной на всех этапах обхода.
Диурез во время обхода в 1 группе со-
ставил 240 ± 167 мл, во второй группе —
501 ± 403 мл.
Использование системы для не-
медленной аутореинфузии необрабо-
танной крови имело решающее значе-
ние в поддержании стабильной гемо-
динамики не только на протяжении
всего обхода и на момент пуска крово-
тока, но и при массивных кровопоте-
рях (
рис. 7.7
). Совместное использова-
ние левопредсердно-бедренного обхода
и системы немедленной реинфузии
Рис. 7.7. Схема левопредсердно-бедренного об-
хода (красный цвет) с системой быстрого возврата
крови (синий цвет)
ИЗ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ
Коронарные отсосы
Роликовый насос
Теплообменник
Кардиотомический
раствор
В БЕДРЕННУЮ АРТЕРИЮ
Глава 7. Защита спинного мозга и висцеральных органов при хирургической коррекции ТААА
340
обеспечивали надежную защиту пациента во время реконструкции аорты, про-
филактику ишемического повреждения внутренних органов.
При исследовании газов крови были получены достоверные различия в пока-
заниях рО
2
и SО
2
венозной крови. У больных 1 группы насыщение венозной крови
кислородом было значимо ниже, чем у больных 2 группы (61,8 ± 13,3% против
73,0 ± 7,9%, р < 0,05). Напряжение кислорода в венозной крови также было значи-
тельно ниже в 1 группе по сравнению со второй (33,7 ± 5,9 мм рт. ст. против 38,9 ±
± 8,7 мм рт. ст., р < 0,05), что подтверждает преимущество использования метода
немедленной реинфузии излившейся крови.
Кровопотеря в обеих группах была практически одинакова. При использова-
нии Cell-Saver собрано от 1944 до 35 000 (в среднем 10 486) мл крови. Количество
отмытых эритроцитов составило от 1035 до 6200 (в среднем 2842) мл. Без отмывки
возвращали от 800 до 27 000 (в среднем 8631) мл. Использование системы для бы-
строй реинфузии позволило собирать излившуюся кровь с Нt 29–31% и возвра-
щать ее в том же объеме немедленно в количестве от 6500 до 34 500 мл. Возврат
осуществляли во время шунтирования в бедренную артерию экстракорпораль-
ного контура по мере поступления аутокрови в кардиотомный резервуар.
При сравнительном изучении АСТ отмечена статистически значимая разница
между I и II группой 379 ± 165,69 и 252 ± 57,17 с (р < 0,05). Это объясняется возвра-
том гепаринизированной крови через Cell-Saver. Такая тактика была вынужден-
ной и позволяла восполнить объем циркулирующей крови и поддерживать адек-
ватную гемодинамику на период проведения шунтирования.
Необходимо обратить внимание еще на одну проблему, которая возникает при
использовании Cell-Saver. Это обработка крови. Хотя анализ динамики показате-
лей гемокоагуляционного, иммунологического статуса, белков крови, свободного
гемоглобина нами не проводился, обработка таких больших объемов крови с уда-
лением плазмы всегда приводит к значительным сдвигам в гемокоагуляционном
статусе и повышает потребность в использовании препаратов крови и плазмоза-
мещающих растворов.
Включение в экстракорпоральный контур системы быстрого сбора и возврата
аутокрови предупреждает развитие синдрома снятия зажима с аорты. При восста-
новлении кровотока по висцеральным ветвям и пуску кровотока по аорте отме-
чается относительное и абсолютное уменьшение объема циркулирующей крови,
что сопровождается резким снижением АД. Для профилактики синдрома на мо-
мент пуска кровотока производили заполнение кардиотомного резервуара отмы-
тыми эритроцитами с кристаллоидными плазмозамещающими растворами. Соз-
данный дополнительный объем (в наших наблюдениях он составил от 2000 до
2500 мл и имел температуру 35 °С) нагнетали роликовым насосом через канюлю
в левом предсердии экстракорпорального шунта с объемной скоростью 1200–
2000 мл/мин под контролем давления в левом предсердии. Это позволило поддер-
живать гемодинамику без заметных отклонений на данном этапе операции.
Применение левопредсердно-бедренного шунтирования центробежным на-
сосом при операциях на торакоабдоминальном отделе аорты делает возможным
проводить их на работающем сердце при выключении данного отдела аорты из
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана